Doencas da paratireoide

Prévia do material em texto

Angie Martinez – MED – UFRJ 
Fisiopatologia 
Quando há uma queda do cálcio plasmático, detectada 
pelos receptores que liberam o PTH, há aumento da 
produção deste para compensar a queda dos níveis de 
cálcio. 
O PTH age em vários locais por meio dos quais leva ao 
equilíbrio no metabolismo. 
• O PTH “raspa’ o osso, retirando cálcio e joga para o 
sangue. Logo, aumenta a reabsorção óssea. 
• No rim, ele vai estimular a reabsorção de cálcio e a 
excreção de fósforo. Além disso, o PTH também 
ativa a enzima que ativa a vitamina D (ele a produz). 
A vitamina B3 utilizada como suplemento precisa 
sofrer a ação dessa enzima para funcionar. O 
paciente renal crônico, que se encontra em diálise 
(estágio 5), recebe calcitrion (vitamina D ativa). 
• No intestino, ele vai levar à absorção de cálcio, 
sendo que essa via é intermediada pela ação da 
vitamina D. Ela que auxilia na absorção. 
Todas essas ações levam ao aumento dos níveis de 
cálcio. 
Questionamento: cálcio iônico ou cálcio total? O cálcio 
total é mais influenciável em relação à dosagem de 
albumina. O iônico tende a ser mais fiel. Contudo, às 
vezes não é possível dosar o iônico e utiliza-se como 
parâmetro o total. 
Hipocalcemia 
Para que o paciente apresente sintomas, o cálcio deve 
estar abaixo de 7 mg/dL (o nível normal é entre 9,5-
11,5/12). 
Possíveis sintomas: 
• Tetania, espasmos musculares. [comum com valor 
de 6 ou 6,5], 
Outros sintomas observados: 
• Irritabilidade, ansiedade, psicose, alucinação, 
letargia, parestesias, fraqueza muscular, arritmias 
cardíacas, convulsões. 
Alguns sinais: 
• Trousseau [espasmo na mão, após inflar o manguito 
20 mmHg acima da PA sistólica, mão de parteira] e 
Chvostek [contração da musculatura após percussão 
do membro facial]. 
 
Principais causas de hipocalcemia: 
• Hipoparatiroidismo; 
• Hipomagnesemia (o magnésio altera a ação do 
paratormônio e por isso também deve ser avaliado 
nesses pacientes); 
• Deficiência de vitamina D; 
• Síndrome de fome óssea: complicação que acontece 
após retirada de adenoma de paratireoide. Nesses 
casos, a paciente que tem o adenoma produz muito 
paratormônio, então esse excesso vai retirando cálcio 
do osso e joga no sangue. Quando o tumor é 
retirado, em torno de 15 min há uma queda abrupta 
do PTH (porque sua meia vida é muito curta). Com 
isso, o osso não sofre mais a reabsorção e fica ávido 
por cálcio do sangue. 
• Hipercalciúria; 
• Sepse; 
• Pancreatite; 
• IRC; 
Tratamento da hipocalcemia: 
• Quando o paciente chega na emergência com esse 
quadro, podem ser feitas 2 ampolas de gluconato de 
cálcio diluído. Com essa medida, não haverá 
excesso. Há a chance do paciente de que o cálcio 
Doenças das paratireoides e metabolismo 
ósseo 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
fique um pouco elevado temporariamente (é melhor 
isso do que uma hipocalcemia grave). 
• No tratamento crônico é utilizado o carbonato de 
cálcio com doses em torno de 2000 a 3000 mg de 
cálcio por dia com a vitamina D3 (mais acessível) ou 
pode ser utilizado o sigmatriol/vitamina D ativa (de 
20000 a 50000 por dia). 
Hipercalcemia 
Há a elevação dos níveis séricos de cálcio iônico, o que 
gera a diminuição da liberação do PTH; como 
consequência há maior reabsorção tubular renal de 
fósforo e menor reabsorção tubular renal de cálcio. 
Além disso, a nível ósseo, cessa o estímulo da 
reabsorção óssea, diminuindo a densidade óssea. 
Ainda, há menor absorção intestinal de cálcio e fósforo. 
Sinais e sintomas: 
• Hipotonia muscular, fadiga, letargia, irritabilidade, 
ansiedade, psicose, depressão, confusão mental, 
coma, arritmias cardíacas, encurtamento do intervalo 
QT, parada cardíaca, constipação e nefrolitíase. 
Os sintomas psiquiátricos são raros. 
Importante saber que a hipercalcemia leva a constipação, 
porque é comum dar cálcio para pacientes pós bariátrica 
(que têm diarreia), para auxiliar a ressecar o paciente e 
segurar o piriri (não ia repetir a palavra por vigésima vez). 
Principais causas: 
Posso tem hipercalcemia com paratormônio baixo? Há 
alguns pacientes que tem neoplasias que produzem uma 
substância similar ao PTH (o PTHrP), atuando nos seus 
receptores, levando ao processo de hipercalcemia. 
• Neoplasias: Metástases invadindo osso (visíveis no 
rx) e altera a secreção de PTH pelas células tumorais 
(com rarefação óssea difusa). Nesse contexto, há 
aumento do cálcio sérico e diminuição do PTH. 
• Hiperparatireoidismo primário: aumenta a absorção 
intestinal de cálcio mediada pela ??, aumentando a 
reabsorção óssea. Ocorre aumento do cálcio sérico e 
aumento do PTH. 
• Outras causas: mieloma, insuficiência adrenal e 
intoxicação por vitamina D. 
Tratamento: 
• Diuréticos (furosemida); 
• Hidratação; 
• Bifosfonatos são utilizados em casos específicos; 
• Glicocorticóides: utilizados nas doenças que causam 
hipercalcemia, ligadas à imunidade. 
Patologias 
Hiperparatireoidismo primário 
Há hiperfunção autônoma de uma ou mais paratireoides, 
acarretando a elevação do PTH no soro e hipercalcemia. 
Tem uma maior incidência na população maior ou igual 
a 50 anos, com frequência (m3:1h). 
As principais causas são: 
• Adenoma único (tumor benigno e solitário) (80%); 
• Hiperplasia difusa; 
• Menos de 1% associado a carcinoma; 
Como suspeitar de hiperparatireoidismo primário? 
• Hipercalcemia em exames de rotina (pacientes 
assintomáticos, em 70% dos casos). Por conta do 
excesso de exames feitos atualmente, o diagnóstico 
acontece no início do quadro); 
• Investigação de nefrolitíase cálcica; 
• Densidade mineral óssea (BMD) muito reduzida em 
relação à idade (jovens com osteopenia ou 
osteoporose); 
• Osteíte fibrosa cística vista ao Rx (é uma doença 
causada por conta do hiperpara, é muito comum em 
pacientes com DRC avançada); 
• Manifestação clínica com sintomas de 
hipercalcemia; 
Apresentações – 3 fenótipos clínicos: 
• Paciente com envolvimento evidente dos órgãos-
alvo (exemplos: osteoporose, já há lesão e não 
apenas alteração metabólica); 
• Hipercalcemia assintomática leve (a mais comum); 
• Altos níveis de PTH com valores persistentemente 
normais de cálcio sérico ionizado e corrigido à 
albumina; 
 
Esquerda: Reabsorção subperiosteal nas falanges distais 
por conta do hiperpara 
Direita: presença de tumor marrom 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
É importante saber que o HPT acomete 
preferencialmente osso cortical, representado pelo fêmur 
e rádio. Tanto que na suspeita de HPT, pede-se a 
densitometria óssea e análise do rádio distal. O osso 
cortical é um osso de sustentação, relacionado a força 
mecânica. 
Já o osso trabecular, está mais relacionado às pessoas 
com menopausa ou andropausa, pacientes com uso de 
glicocorticoides. A ausência dos esteroides sexuais ou 
excesso de glicocorticoides vai acometer a coluna 
lombar. O pcte entra na menopausa e deve ser vista a 
coluna, porque a maior chance de osteopenia é na 
lombar, não em fêmur. Fêmur tem mais acometimento 
em idosos. 
Na densitometria avalia-se a coluna lombar e fêmur. Se 
há suspeita de HPT, o médico deve pedir a 
complementação para a análise de raio distal. 
Exames laboratoriais: 
• PTH elevado; 
• Hipercalcemia (pode haver HPT com cálcio ainda 
normal); 
• Hipofosfatemia; 
• CTX aumentado (índice de absorção óssea); 
• Hipercalciúria (em quadros muito avançados); 
Na suspeita do HPT primário, a conduta é pedir uma 
cintilografia marcada com tecnécio. 
Outros exames: 
• US, TC, Cintilografia TC-Sestamibi; 
• PAAF do nódulo diluindo aspirado em 1 mL de soro 
fisiológico (caso houver alguma dúvida); 
• PTH no aspirado acima de níveis séricos é igual a 
adenoma; 
Confirmação da cura cirúrgica: 
• PTH intra-operatório (critério de sucesso a queda 
maior que 50% após 20 min); 
 
Imagem única de um adenoma de PT 
Tratamento: 
O tumor é benigno, mas deve ser retirado. Logo, o 
tratamentode primeira opção é a cirurgia. 
Indicações de paratireoidectomia: 
• HPT sintomático (com lesão tipo nefrolitíase de 
repetição, a osteíte fibrosa cística) 
• Paciente assintomático com – cálcio sérico acima do 
normal, cálcio urinário acima de mg/ h, clearance de 
creatinina reduzido em 30% ou mais, idade menor 
que 50 anos, densidade mineral óssea com escore 
menor que -2,5 (indica osteoporose). 
Há situações em que o paciente não quer operar, então é 
preciso conduzir o paciente para outro tratamento. 
Ainda, outros que não tenham a indicação para cirurgia. 
O principal objetivo do suplemento clínico nos pacientes 
que não vão operar é evitar piora da condição óssea do 
paciente, evitando alguma fratura no futuro. Ainda, 
combater a hipercalcemia que pode trazer danos. 
Fármacos: 
• Bifosfonatos: inibidor de reabsorção óssea; 
• Terapia de reposição hormonal após a menopausa, 
para tentar uma melhora de qualidade óssea para a 
paciente, evitando os riscos de fratura. 
• Cinacalcet (calcimiméticos) é uma medicação cara. 
Ela aumenta a afinidade dos receptores das células 
da paratireoide pelo cálcio, para inibir a secreção de 
PTH. Ela não é conseguida fácil no estado. 
• Importante monitorizar o paciente. 
Hiperparatireoidismo secundário 
É mais comum a deficiência de vitamina D. Quando ela 
é reposta, os níveis de PTH normalizam. Ainda, há 
situações – como no raquitismo, osteomalácia, IRC, 
hipercalciúria, nas quais há resistência à vitamina D 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
causando a deficiência. Nesses casos é preciso repor a 
vitamina D de forma contínua para evitar a piora. 
Em pacientes com doença renal crônica avançada há um 
envolvimento ósseo mais grave, por conta do aumento 
dos níveis de PTH para tentar compensar o cálcio e 
fósforo. Perde-se o controle dessa excreção e a glândula 
vira “autônoma”. Logo, ele começa como hiperpara 
secundário e vira terciário. Finalmente, com o avançar, 
será necessário retirar as paratireoides desse paciente. 
Níveis de PTH normais: até 75 
Hiperparatireoidismo terciário 
Como já foi explicado acima, o hiperpara terciário 
acontece quando o HPT2 não é tratado adequadamente e 
há a secreção autônoma de PTH (por proliferação 
nodular das células). Inclusive, mesmo após transplante 
renal em pct com IRC, há a permanência de altos níveis 
do PTH. 
Pacientes com doença renal crônica com hiperpara 
terciário chegam no ambulatório com 1500 de PTH. 
Nesses casos é preciso retirar as paratireoides, deixando 
a implantação de uma só. 
Hipoparatiroidismo 
Trata-se de uma patologia onde há deficiência ou 
diminuição da produção de PTH. A principal causa é pós 
cirúrgica, mas existem outras situações de doenças 
infiltrativas como hemocromatose, doença de wilson, 
amiloidose, tumores metastáticos e a irradiação de 
pescoço. 
Existe, ainda, a resistência ao PTH, que pode acontecer 
na hipomagnesemia e na doença genética do 
pseudohipoparatireoidismo. 
Em geral, os sintomas de hipocalcemia são bem 
evidentes. Então o diagnóstico se faz por meio deles. 
O quadro laboratorial, quando avaliado, apresenta 
hipocalcemia, hiperfosfatemia (com função renal 
normal), PTH baixo ou indetectável, diminuição da vit. 
D. 
Para tratamento, pode-se utilizar um PTH sintético, que 
é o Teriparatide. Contudo, essa medicação é bem cara (é 
difícil, mas consegue pedir pelo SUS). Ainda, realiza-se 
a suplementação de cálcio e vitamina D. Em geral, 
utilizam-se altas dosagens da vitamina D3 e o 
sigmatriol/calcitriol que é a vitamina D ativa. 
A Osteodistrofia de Albright 1A – há uma sinalização à 
resistência ao PTH. Ocorre aumento dos níveis de PTH, 
porém, os níveis de cálcio continuam baixos, já que o 
PTH não atua. Logo, pode haver níveis de PTH elevado 
com níveis de cálcio baixo. Isso ocorre pelo pseudo-
hipoparatireoidismo. Basicamente, o PTH não está 
atuando onde deveria. 
Osteoporose 
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica 
caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da 
microarquitetura do tecido ósseo, levando a um aumento 
de fragilidade óssea e, consequentemente, a maior risco 
de fraturas. A importância dessa doença é que ela pode 
levar ao aumento da morbi-mortalidade dos pacientes. 
Exemplo: o idoso tem uma fratura grave e desenvolve 
complicações, podendo resultar em óbito. 
Fatores de risco: 
• Sexo feminino; 
• Baixo peso (IMC <19); 
• História de fratura prévia; 
• Uso de glicocorticoides (quanto? Doses altas 
continuamente, de corticoides potentes); 
• Outros fatores: idade maior que 65 anos, etnia 
branca e oriental, menopausa, sedentarismo, 
tabagismo, álcool, doenças secundárias, desnutrição, 
má absorção intestinal, hereditariedade, imobilização 
prolongada, hipogonadismo, baixa de vitamina D e 
baixa ingestão de cálcio, intolerância à lactose, baixa 
densidade óssea, cirurgia bariátrica; 
O mecanismo mais comum é a osteoporose primária. Em 
geral, por conta da menopausa, andropausa em menor 
proporção e envelhecimento. Há um aumento da taxa de 
remodelação óssea, o que gera a perda óssea. Existe um 
desequilíbrio entre a formação. Diminui a massa óssea, 
pelo desequilíbrio entre osteoblastos e osteoclastos. 
No envelhecimento, além da queda de níveis hormonais 
pela idade, há alteração na absorção de vitamina d, 
cálcio, má alimentação etc., o que piora o quadro de 
perda óssea. 
Há causas secundárias, como por exemplo o uso crônico 
de glicocorticoides em doses suprafisiológicas. Existem 
outras drogas que levam a perda óssea (algumas com 
mecanismo fisiopatológico desconhecido) – tiroxina, 
lítio, anticonvulsivantes, álcool, ciclosporina, warfarina. 
Também (dentro das secundárias) podem ser causadas 
por outras patologias – gastrectomias (principalmente), 
hipertiroidismo, síndrome da má absorção, 
hipogonadismo... 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
O diagnóstico por meio da densitometria óssea pode ser 
pelo T score ou Z score. O T score é calculado em 
devios-padrão, com referência a DMO média do pico da 
massa óssea – até – 1,0 DP é normal; até -2,4 DP 
significa osteopenia e menor ou igual a -2,5 DP é a 
osteoporose. Essa classificação é utilizada em mulheres 
com menopausa, homens acima de 50 anos e idosos. 
A classificação de Z score é utilizada em nível de -2,0 
DP. Abaixo de -2,0, o paciente tem baixa massa óssea, 
acima desse valor é normal. Esse score é utilizado para 
indivíduos jovens, homens entre 20-50 anos e crianças, 
além de mulheres pré-menopausa. 
 
Quais são as indicações para DMO? 
• Mulheres após 65 anos e homens acima de 70 anos; 
• Mulheres acima de 40 anos que estão em transição 
menopausal, com reposição hormonal e 
acompanhamento; mulheres que fizeram a terapia e 
interromperam; 
• Homens acima de 50 anos com fatores de risco; 
• Adultos com antecedentes de fraturas, condição 
clínica ou uso de medicamentos associados a baixa 
massa óssea ou perda óssea. 
• Pacientes pós bariátrica (1 ano após); 
• Monitorizar resposta ao tratamento; 
É só paciente com osteoporose que devo tratar? Não. 
Pcte com osteopenia também pode ter indicação para 
tratamento. A história clínica também pode servir como 
critério para tratamento. 
A tabela a seguir serve para calcular a probabilidade de 
fratura nos pacientes, mesmo sem valores de 
densitometria óssea. 
 
Pode ser utilizada em homens e mulheres que tenham 
osteopenia ou osteoporose. 
Quando o paciente tem osteopenia, só dar cálcio e 
vitamina D está bom? “não sei”. Essa tabela guia, mas o 
histórico clínico do paciente que vai definir. 
Para fazer a dosagem de vit d, é a 25-hidroxi-vitamina D, 
não é nenhum outro subtipo. Essa 25-bláblá vai avaliar a 
reserva da vitamina D. 
Obs: segundo a professora, tomar sol não é muito 
efetivo, até porque há a questão de nevos, melasma... 
Em relação ao tratamento/prevenção: 
A reposição de vitamina D3 não precisa ser diária, 
podendofazer semanal (pela meia vida longa). 
Pode-se utilizar magnésio, que ajuda na estabilização do 
fosfato de cálcio na hidroxiapatita – a dose recomendada 
é de 320 mg. Contudo, o mais comum é repor o cálcio 
com pílulas que já trazem magnésio no comprimido, o 
que facilita a absorção pelos ossos. 
A vitamina K2 é encontrada nos alimentos verdes e 
auxilia na mineralização óssea, além de diminuir a 
calcificação vascular. 
Os suplementos proteicos, como whey protein, também 
auxiliam no ganho de massa muscular e óssea. O idoso 
que faz musculação reforça o próprio esqueleto, tendo 
menor chance de cair e maior amortecimento. 
Como tratamento da osteoporose, tem sempre que se 
adequar a reposição de cálcio (800 a 1200mg/dia) e a 
vitamina D3 (1000 a 2000 Ui/dia). Mas qual devo usar? 
Para os pacientes que precisam uma rápida reposição, 
devo utilizar o que tiver maior porcentagem de cálcio 
presente – exemplo, carbonato de cálcio em paciente 
com DRC. 
 
Os outros, que tem menos efeito no TGI, são utilizados 
para paciente pós cirurgia bariátrica (+ comum o citrato 
de cálcio, é mais digerível e menos efeitos colaterais). 
Em relação às marcas, deve-se atentar às concentrações 
de cálcio e outros nutrientes que têm de fato no 
multivitamínico – e se ela será necessária para a 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
suplementação. 1 mcg de vitamina D tem 40 unidades de 
vitamina D – em relação a ela, deve ser convertido para 
saber se está sendo suficiente ou se deve complementar. 
Além da suplementação, o tratamento específico para 
tratar a osteoporose é: 
• Drogas anti-reabsortivas: estrogênio, moduladores 
seletivos do receptor de estrogênios – tamoxifeno, 
raloxifeno (SERMS), calcitonina, bifosfonatos, 
denosumabe. 
1. Bifosfanatos: 
Os bifosfonatos têm como função inibir a reabsorção 
óssea. O maior problema é que deve ser tomado em 
jejum e o paciente não pode se deitar após ingerir, já que 
ela reflui e dá bastantes efeitos colaterais. Atualmente 
existe o bifosfonato em dose oral mensal, com preço 
acessível – antes isso não era possível. Sua meia vida 
biológica é de até 10 anos, sendo que até 3 anos é o 
máximo de ação dele – se questiona, inclusive, se deve 
ser retirado ou não após esse tempo, para avaliar o pcte. 
Caso o pcte apresente clearance de creatininca menor 
que 3,5 ml por minuto, interromper o uso. 
Formas orais: 
• Alendronato 
• Risedronato 
• Ibandronato (não é eficaz para fratura no quadril). 
Formas IV (infusão venosa anual): 
• Pamidronato 
• Ácido Zoledrônico (Aclasta) – mais utilizado da 
classe, contudo, é muito caro (aproximadamente 
1500 reais). 
O principal efeito colateral é a síndrome gripal (flu-like 
syndrome) devido à liberação de citocinas na fase aguda, 
causando febre e dores musculares. 
2. Estrogênios: 
Também são uma opção de tratamento. Ela é realizada 
até que o paciente esteja controlado, não tem mais 
duração definida do tratamento. O problema é que uma 
vez terminada a terapia, não há mais proteção óssea. Em 
geral, ao parar a terapia, é receitado um inibidor de 
reabsorção. 
3. Calcitonina: 
Não é muito utilizada, medicação de segunda linha. 
Denosumabe 
Seria uma alternativa do tratamento inicial, o problema é 
que a medicação é caríssima. Mesmo sendo a cada 6 
meses, são 1000 reais a dose. É o primeiro tratamento 
biológico aprovado para tratar osteoporose. Atua na 
diferenciação em osteoclastos. Tem aumento progressivo 
da DMO por até 10 anos, sem efeito residual. É um 
fármaco sem efeito colateral nenhum, a não ser local da 
aplicação (SC). 
• Drogas anabólicas: 
1. Tem o PTH sintético, o teriparatida: 
É uma opção, porém pouco usado. 
2. Anabolizantes hormonais: 
Tem os derivados sintéticos da testosterona, que estimula 
a formação óssea com aumento de massa muscular. 
Usada em casos de hipogonadismo ou idosos frágeis 
com musculatura reduzida. 
3. Abaloparatida: 
É análogo do PTH, forma SC diária. 
4. GH recombinante: 
Tem ação em osteoblastos, com uso SC. Estimula a 
formação óssea. Ela não trata a osteoporose, a não ser 
que haja deficiência desses hormônios. 
• Romosozumabe: 
É um anticorpo monoclonal humano anti-esclerostina. 
Uso SC mensal. Vai inibir uma proteína chamada 
esclerostina, que é mediadora da atividade osteoblástica. 
Com isso, é um agente formador de osso com o duplo 
efeito de aumentar a formação óssea e diminuir a 
reabsorção óssea. Ela tem maior potência para fortalecer 
os ossos em um tempo menor que os outros fármacos. 
Uma boa DMO tem: 
• Deve ser visível de L1 a L4; 
• Último par de costelas T12; 
• Cristas ilíacas 
• Parte da L5. 
• Área do trocânter e abaixo do ísquio devem ser 
equivalentes. 
• A porção proximal da diáfise do fêmur alinhada.