Cuidados Paliativos

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Gustavo Moreno T19
Aula 26: Cuidados Paliativos:
Introdução:
-A morte no século passado era causada geralmente por infecções, parto e acidentes
-Atualmente o final de vida é por doenças crônicas, como doenças neurológicas, cardiovasculares, câncer e doenças respiratórias
-Muitos profissionais são treinados em curar e não de dar conforto no final de vida
-Mesmo nos países desenvolvidos, poucos incorporam o paliativismo na sua política geral de saúde
-Equipe multiprofissional que oferece qualidade de vida aos pacientes e familiares, pela prevenção, pelo alívio do sofrimento não apenas físico, mas também psicossocial e espiritual.
-Discutir sempre com o paciente e familiares como será a sua vontade em termos de terminalidade
-85% dos pacientes com ICC, DPOC, DRC não foi descuido seus cuidados futuros e que desconhecem o curso progessivo e a possibilidade  de morte pela doença
-Lei do estado de São Paulo 10.241/1999: “Recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida”.
-Kluber Ross:
Defende a ideia de uma boa morte, com respeito a autonomia do paciente e suas decisões
“Uma boa morte significa ter ao lado alguém que escute e que não o coloque na última enfermaria do hospital, longe de todos e sozinho”.
“Morrer com dignidade significa ter permissão de morrer com seu caráter, com sua personalidade, com seu estilo”.
-Testamento vital → respeita a autonomia do paciente ou do seu representante legal
-A maneira como quer proceder a sua finitude e o local, prevalece sobre qualquer outro parecer não médico e até dos seus familiares.
Eutanásia:
Antecipação da morte de paciente incurável, geralmente terminal e em grande sofrimento, movido por compaixão para com ele → morte antes de seu tempo
Distanásia:
Manutenção da vida por meio de tratamento desproporcionais / obstinação terapêutica que vai além de qualquer esperança de beneficiar o doente ou promover seu bem estar, levando a um processo de morrer prolongado e com sofrimento físico ou psicológico → morte depois do tempo.
Ortotanásia:
Não prolongamento artificial do processo de morrer, prover os cuidados paliativos, sem interferir no momento da morte, sem encurtar o tempo natural de vida → morte chegue na hora certa.
Hipodermóclise:
70% Dos pacientes em fase final da vida necessitarão de uma via alternativa para administração.
Indicação:
1. Via parenteral mais acessível e confortável que a venosa
2. Pode ser feita em qualquer ambiente
3. Complicações locais raras
4. Baixo risco de efeitos adversos sistêmicos – hiponatremia, hipervolemia
5. Redução da flutuação das concentrações plasmáticas dos opióides
6. Baixo custo
7. Fácil inserção e manutenção do cateter
Desvantagem:
1. Volume e velocidade de infusão limitados – até 1500 ml/24 horas por sítio de punção
2. Absorção variável, influenciada por perfusão e vascularização
3. Limitação de eletrólitos e medicamentos
4. Evitar áreas com lesões de pele, úlceras infectadas, incisão cirúrgica e áreas submetidas a radioterapia.
Contraindicação:
1. Recusa do paciente
2. Risco de danos ao paciente, como sangramento local ou hematoma nos casos de doenças hematológicas.
3. Reposição imediata de volume
4. Anasarca
Sítios de punção:
1. A punção deve seguir o sentido da drenagem linfática, para reduzir o risco de edema
2. As mais usadas são o tórax e lateral do abdômen
3. A região interescapular, menos utilizada, mais em idosos com demência ou delirium
4. Respeitar a distância de 5 cm para nova infusão
Obs: nesses pacientes pode aplicar → morfina, midazolam
Medicações por hipodermóclise:
-Cefepima, ceftriaxona, dexametasona, diclofenaco, dipirona
-Ertapenem, escopolamina, fenobarbital, fentanil, furosemida
-Haloperidol, meropenem, metadona, metoclopramida, midazolam, morfina, ondansetrona, ranitidina, tramadol
-Soro fisiológico 0,9%, soro glicofisiologico, soro glicosado 5%
Alimentação:
-A alimentação tem um papel preventivo, reduzindo eventos adversos dos tratamentos, retardando a síndrome anorexia caquexia
-Muitas vezes a alimentação artificial no final da vida traz mais malefícios do que benefícios
-Pacientes com doenças avançadas podem ter náuseas, vômitos, alterações do paladar, saciedade precoce, anorexia, caquexia, fraqueza e dispnéia
-Xerostomia
-Uso de suplementos alimentares
-Sondas para alimentação
-Uso de medicações: dexametasona, megestrol, buclina, mirtazapina
-Não tem sentido tratar nas últimas semanas de vida
Nausea e vomitos
-Ocorre em 60% dos pacientes com cancer avançado
-Induzido por opioides: metoclopramida, haloperidol
-Induzido por quimioterapia: ondasentron, dexametasona, lorazepam
-Estase gástrica: metoclopramida
-Hipertensão craniana: dexametasona
Sialorréia:
-Pode ser causada por medicamentos, doenças neuromusculares, tumores cerebrais
-Colírio de atropina (2 gotas – 1 a 2x/dia - diminuição da sialorréia) / + usado (língua)
-Hioscina
-Furosemida
-Amitriptilina
Soluço:
-Pode ser causado por distensão gástrica, irritação frênica, lesão cerebral, uremia ou elevação do diafragma
-Clorpromazina
-Baclofeno
-Metoclopramida
-Dexametasona
Disfagia:
-Frequente em neoplasias orofaríngeas e esofágicas, demências, mucosite secundária à radioterapia ou quimioterapia, massas extrínsecas
-Uso de sondas
-Dexametasona oral ou parenteral (+ secundário, diminuição de edema do tumor por exemplo)
Dispneia e tosse:
-Obs: normalmente na fase final/morte (dispneia)
-Medidas de umidificação do ambiente, oxigênio, elevação da cabeceira da cama
-Ansiolíticos – midazolam, lorazepam, clorpromazina (diminuir a ansiedade)
-Morfina (diminuição da dispnéia, principalmente de causa cardíaca)
-Corticosteróides – obstrução de vias aéreas 
-Crise aguda de dispneia – mordida e/ou benzodiazepínicos (principalmente midazolam)
-Na tosse – descartar medicamentos, refluxo GI, ICC → Usar codeina
Dor:
-Origem neoplásica: nunca prescrever se necessário!! deve ser contínuo
-Fracos – codeína, tramadol
-Fortes – metadona, fentanil, morfina, oxicodona
-Começar com os opióides de ação imediata, que posteriormente pode migrar para liberação prolongada
-Obs: de origem neoplásica, normalmente começa com 30 mg
-Efeitos colaterais mais comuns: náusea, vômito, tontura, xerostomia, obstipação, -depressão respiratória
-Adjuvantes – antidepressivos como amitriptilina, nortriptilina, trazodona, venlafaxina
-Miorrelaxantes
-Anticonvulsivantes
-Calcitonina
-Bifosfonatos
Estertores pré morte:
-Ruídos percebidos com os movimentos respiratórios de pacientes terminais, devido o acúmulo de secreções
-Normalmente quando o paciente está assim usa-se hioscina ou furosemida por via inalatória.
Sedação:
-Indicada para pacientes em vigência de terminalidade da doença com sofrimento intolerável, como hemorragia maciça, dispneia terminal grave, delirium hiperativo e dor intensa
-Deve ser conversado com a família e com o paciente muito antes da terminalidade
-A finalidade é tirar a consciência do final de vida em grande sofrimento
-Midazolam, propofol, fenobarbital e clorpromazina.
Quando indicar sedação paliativa:
1. A doença é irreversível e a morte é esperada em horas ou dias
2. Os sintomas são intoleráveis ao pacientes
3. Quando foram realizados todos os esforços diagnósticos para identificar potenciais causas reversíveis dos sintomas
4. Quando foram utilizados todos os recursos terapêuticos e com multiprofissionais disponíveis para o controle adequado dos sintomas
5. Os sintomas são refratários às medidas realizadas.
Livro ⇒ A morte é um dia que vale a pena viver!!