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ENFERMAGEM PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA POSTAGEM 3 RELATÓRIO FINAL EXAME SOLANIELLY CHESE CONCEIÇÃO DIAS RA: 0551795 Docente: Debora 2022 RELATORIO FINAL EXAME INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO – SAÚDE DA MULHER Histórico e exame físico Data: 08 / 12 /22 1. Identificação Siglas do nome B.P.B Número do prontuário: 00000001111 Idade: 24 Data de nascimento: 02 / 12 / 1997 Endereço: avenida Ribeirão Pires n. Complemento: Bairro: Ribeirão Pires Telefone celular: (11) (Ensino Fundamental, Médio, Superior): (X) Completo ( ) Incompleto ( )Cursando Fixo: ( ) Escolaridade Profissão: ENFERMEIRA Religião/Crença: UMBANDISTA Estado civil: CASADA N. 2 de moradores na residência: Filhos? (X) Não ( ) Sim, quantos? Condições de moradia (X ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: Recursos de saúde ( ) Sistema Único de Saúde ( X) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros Unidade de Saúde de referência: 1. Motivo da consulta ROTINA 1. História de saúde 1. Terapia medicamentosa – Usa medicação de rotina: (X ) Sim ( ) Não Medicamento Dose Quantidade (vezes) ao dia Horários (M/T/N) Refere ter prescrição médica? Ação do fármaco/ indicação 1.Clortalidona 12,5mg 1x ao dia M ( x ) Sim ( ) Não DIURÉTICO 2.Omeosartana 40mg 1x ao dia M (x ) Sim ( ) Não Anti hipertensivo 3.Elani ciclo 3+003 1x ao por 21 dias pausa 7 dias M (x ) Sim ( ) Não Anticoncepcional 4. ( ) Sim ( ) Não 5. ( ) Sim ( ) Não 1. Hábitos de vida Tabagismo ( ) Sim ( ) Não (X ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde Etilismo ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinas por dia Desde ( ) Sim ( ) NÃO( ) Esporádico – Quantos por dia Desde Sono e repouso Período de sono à noite 5 horas Dorme de dia ( ) Sim, horas (X ) Não Insônia ( ) Sim (X ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (X ) Não Acorda várias vezes à noite ( ) Sim (X) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim (X ) Não O que atrapalha seu sono? Eliminação urinária (X ) Normal (>5x/dia; 1 a 2 L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400 ml/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 3 L/24h) Disúria ( ) Sim (X ) Não hematúria ( ) Sim (x)Não, polaciúria ( ) Sim (X ) Não Nictúria ( ) Sim (X ) Não Eliminação intestinal (X) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia especto: Atividade sexual/reprodutiva Tem vida sexual ativa? (X ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? (X ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim (X) Não Utiliza método contraceptivo? (X ) Sim ( ) Não Qual? ELANI CICLO Alimentação Considera sua alimentação saudável (X) Sim ( ) Não Costuma “beliscar” entre as refeições (X) Sim ( ) Não Número de refeições diárias 3 Tem alguma preferência ou dieta específica? ( ) Sim,qual? (X ) Não Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (X ) NãoEspecifique: ( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados Sal: quantidade/dia quantidade/mês Obs. Utiliza pouco sal devido a hipertensão arterial Menstruação: 1. Menarca: Ano 2010 Idade 12 anos 1. Menopausa: Ano Idade - DUM: 29 /09/2022 1. Fluxo menstrual: intensidade, NORMAL , duração 5 dias , intervalo 21 DIAS 1. Dismenorreia: ( ) 1. Paridade ( G P A) Data do último parto (DUP) Tipo de parto Você amamentou? ( ) Sim, duração: ( ) Não Exclusivamente ( ) Obs.: ANTECEDENTES SEXUAIS: 1. Sexarca: 1° relação sexual Idade: 18 anos 1. N. de parceiros sexuais: 3 1. Método contraceptivo: anticoncepcional Métodos de Barreira ( ) Qual? Método Hormonal (X) Qual? anticoncepcional Método Comportamental ( ) Qual? Tempo de uso , 1. Dispareunia: ( ) Sim (X) Não (profundidade/penetração) 1. ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( ) 1. Sexualidade: libido (X)Sim ( )Não Orgasmo (X) Sim ( ) Não SINTOMAS MAMÁRIOS: 1. Nodulações: (X) Não ( ) Sim Local 1. Mastalgia: (X ) Não ( ) Sim Local 1. Descarga papilar: (X ) Não ( ) Sim Local CORRIMENTO: 1. Quantidade: (X )aumento discreto/( )moderado/ ( )intenso 1. Cor: ( ) branco, ( ) amarelado, ( ) acinzentado, (X ) branco-amarelado, () sanguinolento, ( ) amarronzado, ( ) esverdeado 1. Odor: ( ) presente (X) ausente 1. Aspecto: ( ) fluido, (X) mucoide, ( ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso 1. Sintomas associados: ( ) dor pélvica, ( ) prurido, ( ) ardência 1. Data da última coleta de CO: 9 meses 1. Resultado: NORMAL SINTOMAS URINÁRIOS: 1. Infecção urinária ( X) não ( ) sim Quantas vezes? 1. Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, ( ) dor em baixo ventre (pélvica) 1. Incontinência urinária (X) não ( ) sim SINTOMAS INTESTINAIS: 1. Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio (X ) não ( )sim 1. Ritmo de evacuação: 2x ao dia, semana: 5x 1. Aspecto das fezes: coloração: marrom, textura: Pastosa 1. Uso de medicação: Não Dados antropométricos Peso 115kg Altura 1,60m IMC 40.3 ( ) risco para desnutrição ( ) normal ( ) sobrepeso(X) obesidade grau 3° Circunferência abdominal cm ( ) risco cardiovascular (X) alto risco cardiovascular ( ) normal Sinais vitais PA 130x70 (mmHg) FC 107 (BPM) FR 18 (irpm) Temp. 36,2(ºC) Dor 0 Glicemia capilar 80 (mg/dl) Classificação (X)Normotens o( )Hipertenso ( ) Hipotenso ()Normocárdico (X)Taquicardíaco ( ) Bradicárdico (X ) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Bradipneico (X ) Afebril ( ) Hipotérmico ( ) Hipertérmico Escala numérica 0-10 ( ) Jejum (X) Casual Domínio Funcional Atividade (X ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula Obs.: Domínio Fisiológico Integridade Tissular (X) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma ( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( )Lesões na pele, especificar: Turgor (X) normal ( ) diminuído Mucosas (X ) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões( ) Higiene física adequada( ) Higiene física inadequada Obs.: Mamas Inspeção estática Inspeção dinâmica NORMAL Palpação NORMAL Aréola e papila NORMAL Axila e fossas NORMAL Genitália externa Palificação Lábios Clitóris Glândula de Bartholin/Skene Meato uretral Estática pélvica Lesões Simetria obs: NORMAL Genitália interna Vagina Colo localização Muco cervical OBS: NORMAL Função neurológica (X ) Consciente (X ) Orientado ( ) Confuso () Agitado (X ) Pupilas isocóricas ( ) anisocorias ( ) Mióticas( ) Midriáticas ( ) Pupilas foto reagentes ( ) Não foto reagentes (X ) Calmo (X ) Equilíbrio(X) Coordenação Obs.: Cabeça e pescoço (x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em courocabeludo ( ) Crânio com cicatriz (x ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique:(x ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato (x ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: (x ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique: ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico (x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada ( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical (x ) Linfonodos móveis e indolores Obs.: Função pulmonar Inspeção (x ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax( ) lesões de pele ( ) dispneico Palpação (x ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente Percussão (x ) som claro pulmonar Ausculta (x ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores Obs.: Função cardíaca Inspeção (x ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular Ausculta (x ) BRNF 2T (x ) sem sopro ( ) com sopro, foco( ) Arrítmico Obs.: Trato gastrointestinal Inspeção ( ) Plano (x ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental ( ) lesões de pele(x ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento Ausculta (x ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local: Percussão (x ) timpânico ( ) maciço em Palpação (x ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/ dolorido ( ) Indolor Obs.: MMSS Inspeção (x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado(x) Pulsos periféricos palpáveis (X) Boa perfusão periférica Obs.: Inspeção (X ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes Palpação (X ) Força muscular preservada (X ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis em MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet (X) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans Avaliação dos pés Sensibilidade: (X) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal( ) alteração na sensibilidade Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades (X) higiene adequada ( ) higiene inadequada Obs.: Diagnóstico de enfermagem – Nanda RISCO DE DÉBITO CARDIACO Resultados esperados – NOC ADERIR DIETA SAÚDAVEL ATIVIDADE FISICA ACOMPANHADA DE UM EDUCADOR FÍSICO CONTROLE DE PESO Indicadores 1 2 3 4 5 Meta FREQUENCIA CARDIACA REALACIONADO A ALTERAÇÃO DÉBITO CARDIACO. X NA COMPORTAMENTO SEDENTARIO + 2HRS DIA X NA AUMENTO DE PESO NA INFÂNCIA X NA COMPORTAMENTO ALIMENTAR INADEQUADO X NA Intervenções de enfermagem – NIC ESTIMULAR ALIMENTAÇÃO ALIMENTAR Atividades ESTIMULAR Á MODIFICAR COMPORTAMENTO ALIMENTAR REDUZIR FATORES QUE PRÉ DISPONHA ANSIEDADE CONTROLAR NUTRIÇÃO, ACOMPANHADO DE UM PROFISSIONAL INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA PRÉ-NATAL – CONSULTA Data:14/02 /2022 N. de consulta: 02 ESUS: CNS: IDENTIFICAÇÃO Nome: L.O.S Idade: 27 A Telefone: DUM 10/01/22 DPP 11/10/22 IG/DUM semanas ULTRASSONO GRAFIA Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado Hemograma completo NORMAL Anti-HIV 1 e 2 NEGATIVO ABO RH A+ HBsAg NEGATIVO Hb/Ht 12 Sorologia para Toxoplasmose IGG e IGM NEGATIVO Coombs indireto NEGATIVO Streptocoocus beta hemolítico (grupo B) NEGATIVO GLICEMIA EM JEJUM 80 Ultrassom obstétrico Sorologia de sífilis (VDRL) NEGATIVO Outros Urina rotina/Urocultura 7mil Leuco/uro negativo QUEIXAS GESTACIONAIS Dor abdominal (X ) sim ( ) não Cólicas intestinais / Gases / Constipação ( ) sim (X ) não Cãibras ( ) sim ( X) não Náuseas e vômitos (X ) sim ( ) não Dor lombar (X ) sim ( ) não Sangramento nas gengivas ( ) sim (X ) não Cefaleia ( ) sim (X ) não Falta de ar / Dificuldade para respirar ( ) sim (X ) não Cloasma gravídico ( ) sim (X ) não Fraqueza / Tontura / Desmaios ( ) sim (X ) não Hemorroidas ( ) sim (X ) não Pirose (X ) sim ( ) não Sialorreia ( ) sim (X ) não Aceitação da gravidez : BOA ACEITAÇÃO IMUNIZAÇÕES Imunização de dT: ( ) 1º d ( ) 2º d ( ) 3º d (X ) reforço Hepatite B: ( ) 1º d ( ) 2º d ( ) 3º d JÁ IMUNIZADA Influenza: (X ) sim ( ) não – Quando 03 / 05 / 2022 Urina: normal (X ) ou Fezes: normal (X) ou Sangramento: ( ) NÃO Perdas vaginais: ( ) NÃO Atividade física ( ) Sim (X ) Não Qual(ais) Uso de medicamentos VITAMINA REGENESES PREMIUM EXTREMIDADES Edema ( ) sim (X ) não. Varizes ( ) sim (X ) não. Outros Perfusão capilar menor que 2s ( ) sim (X ) não. Outros Sinais vitais: PA: 130x70 mmHg. GC: 80 mg/dl. Peso: 90kg. Altura:1,63cm. IMC: 33,9 AU: 22 BCF: 140 MF: PRESENTE VERIFICAR Imunização, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exame citológico, acompanhamento pela odontologia, curvas de acompanhamento da gestação, alimentação, hidratação oral, queixas gestacionais, atividade física orientada, entre outros. Conclusão: Paciente orientada sobre a importância das consultas pré natal, orientada a procura de um profissional nutricionista para prescrever uma dieta adequada para seu ganho de peso durante a gestação. 22 semanas de gestação, altura uterina normal para idade gestacional IMC acima de 30kg/m. O Resultado 33.9kg obesidade grau1 1: DESCREVA NAS LINHAS ABAIXO, DETALHADAMENTE, O CALENDARIO VACINAL COMPLETO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA, INFORMANDO , ALÉM DOS ESQUEMAS VACINAIS, AS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO, A FINALIDADE E O TIPO DE ATUAÇÃO. Nas primeiras 24 horas de vida Uma vacina é feita a partir da amostra enfraquecida ou inativa do causador da doença. A da hepatite B, uma das primeiras vacinas do bebê, é um vírus inativado. Ao ser aplicada, o organismo começa a trabalhar no seu combate por meio da memória imunológica e o desenvolvimento de anticorpos. Sendo assim, caso a criança seja afetada pela doença, o próprio sistema imunológico começa a batalha pela eliminação. Nas primeiras 24 horas de vida, a criança deve tomar duas vacinas: · BCG, que atua na prevenção da tuberculose; · Hepatite B, doença que provoca fadiga, mal-estar, dor de cabeça, dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e, em sua forma mais grave, pode causar infecções ou tumores no fígado Ambas devem ser aplicadas ainda na maternidade, sendo que a BCG demanda segunda dose após seis meses. No caso da Hepatite B, o esquema é aplicado em quatro doses: · a do nascimento; · após os 2 meses; · ao completar 4 meses; · e por fim, aos 6 meses de vida. Entretanto, o calendário pode ser cumprido em três doses, eliminando a vacina dos quatro meses — exceto no caso de prematuros, que devem obedecer as quatro doses. Mas lembre-se sempre de contar com o auxílio e seguir as orientações dos obstetras e pediatras. Efeitos colaterais A BCG é a vacina que deixa a famosa cicatriz que a maioria de nós apresentamos no braço, sendo geralmente no direito. Já a Hepatite pode causar dor no local, e pode fazer com que o indivíduo apresente febre baixa, mal-estar, dores de cabeça e fadiga. Aos dois meses O calendário de vacinas do bebê que devem ser aplicadas aos dois meses contempla quatro imunizações: pentavalente, VIP, rotavírus e pneumocócica. Pentavalente Previne difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e demais infecções causadas pela bactéria Haemophilus influenzae. Deve ser aplicada a partir dos dois meses de idade, com três doses com um intervalo de 60 dias entre cada uma. Depois, são necessários dois reforços com a vacina DTP. O primeiro, aos 15 meses de idade, e o segundo quando a criança completa 4 anos. Mas, atenção: crianças com mais de 7 anos não podem tomar! Entre os efeitos colaterais, podemos citar: · vermelhidão no local da vacina; · febre; · choro; · irritabilidade. VIP Destinada à proteção da poliomielite ou paralisia infantil, causada por um vírus que vive no intestino e causa uma inflamação na medula espinhal. A vacina é a famosa “gotinha” que contém o vírus vivo e enfraquecido. A aplicação também deve ser feita em três doses, obedecendo 60 dias de intervalo. Já os reforços devem ser feitos entre os 15 e os 18 meses e depois aos quatro anos de idade. No entanto, é possível tomar anualmente em campanhas de vacinação até que a criança atinja essa idade. Não estranhe se a famosa gotinha for, na realidade, injetável. As duas primeiras doses são dadas por meio da injeção e só passa a ser oral a partir da terceira. A VIP tem efeitos colaterais considerados leves. Quando acontecem, vem na forma de dor, febre ou vermelhidão discretas. Pneumocócica A pneumocócica é a primeira das vacinas do bebê contra a meningite, otite e pneumonia, causadas pela bactéria Pneumococo. São três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de um mês entre cada uma e um reforço aos 12 meses e outro aos 15 meses. A criança que toma essa vacina pode apresentar sonolência, irritabilidade e perda deapetite. Rotavírus humano O famoso rotavírus é um dos causadores da diarreia, e a vacina é oferecida em dois tipos: 1. Monovalente (VRH1): composta por um tipo de rotavírus vivo enfraquecido, oferece proteção cruzada contra outros sorotipos de rotavírus e é oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS); 2. Pentavalente (VR5): composta por cinco tipos de rotavírus vivos enfraquecidos e está disponível apenas na rede particular. Três meses de vida Uma das mais importantes vacinas do bebê deve ser tomada aos três meses, a chamada Meningocócica C, que atua na prevenção da meningite, um dos fantasmas de quem tem filhos. A doença é bastante grave, podendo causar paralisia e até mesmo levar à morte. A primeira dose deve ser aplicada aos 3 meses, e a segunda, aos 5 meses. Pode ainda ser feita com intervalo mínimo de 30 dias e, depois, com um reforço aos 12 meses. Efeitos colaterais mais comuns são: · vermelhidão; · edema e inchaço; · endurecimento e dor na região de aplicação; · febre; · irritabilidade; · choro intenso; · dores musculares. Quatro, cinco e seis meses A partir de agora, é a hora de iniciar as doses extras das vacinas já listadas. É importante sempre lembrar que cada vacina tem a sua forma de aplicação e funciona como um treinamento para fortalecer as nossas células a combater casos de infecções reais. Aos quatro meses, devem ser aplicadas a segunda dose das vacinas: · pentavalente; · VIP; · pneumocócica; · rotavírus. Já aos cinco meses, é a vez da segunda dose da meningocócica. Aos seis, temos a terceira dose das quatro vacinas listadas acima. Nove meses Quando a criança atinge os nove meses de vida, é preciso tomar a vacina contra a febre amarela, uma grave doença infecciosa transmitida pelo mesmo mosquito transmissor da dengue e causadora de icterícia e hemorragia. Alguns países exigem a apresentação do certificado de vacinação para a febre amarela, como alguns do continente Africano, Oceania e das Américas Central e do Sul. Nesse caso, é preciso apresentar um certificado internacional. Esse documento é válido por 10 anos, com início 10 dias após a data de vacinação. Ou seja, se você decidir fazer uma viagem em família para a Austrália quando o seu filho tiver 11 anos de idade, será necessário tomar uma nova dose com pelo menos 10 dias de antecedência. Um ano de vida Por fim, temos a primeira dose da Tetra Viral, reforço da Pneumocócica e a Hepatite A que devem ser aplicadas quando a criança completa 12 meses de vida. · tetra viral: proteção contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela; com segunda dose a ser aplicada aos 15 meses; · hepatite A: previne a hepatite A e deve ter a sua segunda dose aplicada seis meses depois da primeira. É sempre importante lembrar que, além das obrigatórias, também são realizadas vacinas sazonais como a da gripe. É importante se manter atento às vacinas anuais até completar cinco anos e acompanhar campanhas conduzidas pelo Ministério da Saúde para jovens entre 12 a 20 anos de idade. Manter as vacinas do bebê em dia é recomendado para a saúde das crianças e para o bem-estar da sociedade. A aplicação dos agentes imunizadores é importante para o controle de doenças e para a saúde pública do país. 2 : DESCREVER E JUSTIFICAR CINCO CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM A REDE DE FRIOS E A ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLOGICOS 3: DESCREVA CINCO PONTOS FACILITADORES DA TECNICA ENVOLVIDA NA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLOGICOS PARA QUE ELA POSSA SER FEITA COM QUALIDADE 4: DESCREVA CINCO PONTOS DIFICULTADORES DA TECNICA ENVOLVIDA NA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLOGICOS PARA QUE ELA POSSA SER FEITA COM QUALIDADE
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