MODELO ESTUDO DE CASO INDIVIDUAL

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UNIVERSIDADE PAULISTA
Instituto de Ciências da Saúde
de ESTUDO DE CASO CLÍNICO
Bloqueio Atrioventricular Total
SÃO PAULO
2019
RA:
ESTUDO DE CASO
Bloqueio Atrioventricular Total
Apresentação do Estudo de Caso referente ao estágio supervisionado no t
Vergueiro, sob orientação dos supervisores
1 0 semestre de 2019.
SÃO PAULO
2019
SUMÁRIO
1 ESTUDO DE CASO...4
2 FISIOPATOLOGIA BAVT..5
3 MEDICAÇÕES EM USO6
4 SAE...8
REFERÊNCIAS..10
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1. ESTUDO DE CASO J.C.S
J.C.S, 74 anos, masculino, pardo, católico, hipertenso diagnosticado há 7 anos, casado, aposentado, 7 filhos, deu entrada no Pronto Socorro do HSPM no dia 05/03/2019, acompanhado de sua esposa, apresentando náuseas, fraqueza, dificuldade para respirar e desconforto torácico com início há 2 meses. Solicitado ECG e encaminhado ao choque para monitorização e investigação do caso. Aos exames laboratoriais resultaram com alteração em: Bilirrubina total 1,30 mg/dL (valor de referência 0,10-1 ,00 mg/dL) e eletrocardiograma com alteração na frequência das ondas P maiores que os complexos QRS. Paciente diagnosticado com BAVT e com indicação de marca-passo. Ao longo da internação demonstra choro excessivo, ansiedade e fadiga.
Histórico clínico: HAS em uso de captopril e hidrocloritiazida.
Histórico familiar: mãe falecida e hipertensa e diabética, pai falecido, hipertenso com histórico de IAM aos 71 anos.
Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientado em tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, crânio simétrico, cabelo com aspecto seco, sem lesões ou deformidades aparentes, pupilas isocóricas e fotoreagentes, nariz sem lesões, septo simétrico, mucosa corada e hidratada, presença de prótese dentária, língua rosa com presença de rachaduras. Linfonodos cervicais, submandibulares e retro auriculares não palpáveis, traquéia com boa mobilidade. Tórax simétricos, boa expansibilidade, MV+ sem ruídos adventícios e som claro pulmonar. Boa perfusão periférica menor que 2 segundos, bradicardio, hipertenso, BRNF2TS/S. Abdome rígido, globoso, RHA+, timpânico à percussão, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Extremidades sem sinais de TVP, teste de homans bandeira +, godet Mantém SVD, débito concentrado 2+/4+. Relata algia nível 4 pela escala numérica em tórax. CVP em MSD pérvio, sem sinais flogísticos e com bom refluxo. Evacuação +. Sinais vitais: TAX 35,7 o c; PA 172x55 mmHg; FC 32 bpm; FR 22 rpm.
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3. MEDICAÇÕES EM USO
· Ranitidina 1 amp. EV 12/12h — a ranitidina é indicada no tratamento de úlcera duodenal e úlcera gástrica benigna. Também é usada na prevenção de úlceras duodenais associadas a agentes anti-inflamatórios não-esteroidais, incluindo ácido acetilsalicílico, especialmente em pacientes com história de doença ulcerosa péptica, úlcera duodenal relacionada à infecção por H. pylori, úlcera pós-operatória, esofagite de refluxo, alívio dos sintomas de refluxo gastroesofágico e dispepsia episódica crônica, caracterizada por dor que está associada às refeições ou distúrbios do sono mas não associada às condições citadas anteriormente. O princípio ativo da ranitidina é um antagonista do receptor histamínico H2 dotado de alta seletividade e rápido início de ação. Inibe a secreção basal e estimula a secreção de ácido gástrico, reduzindo tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e de pepsina da secreção.[2]
Simeticona 75mg/ml 20 gts 8/8hVO — a simeticona está indicada para o alívio dos sintomas no caso de excesso de gases no aparelho gastrintestinal constituindo incômodo, motivo de dores ou cólicas intestinais. A simeticona atua no estômago e no intestino, diminuindo a tensão superficial dos líquidos digestivos.[3]
· Enalapril 10mg Icomp.VO - O maleato de enalapril é indicado para o tratamento de todos os graus de hipertensão essencial, tratamento da hipertensão renovascular e todos os graus de insuficiência cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, maleato de enalapril também é indicado para aumentar a sobrevida, retardar a progressão da insuficiência cardíaca e reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca. Depois da absorção, o enalapril é hidrolisado a enalaprilato, o qual inibe a enzima conversora da angiotensina. A inibição da ECA resulta na diminuição da angiotensina II plasmática, o que aumenta a atividade da renina plasmática (em razão da remoção do feedback negativo da liberação de renina) e diminui a secreção de aldosterona. A enzima conversora da angiotensina é idêntica à cininase II, portanto o enalapril pode também bloquear a degradação de bradicinina, um potente vasopressor peptídico.[4]
· Dipirona Ig EV —A dipirona é indicado como analgésico e antipirético. A Dipirona atua no SNC e periférico, inibindo a cicloxigenase, enzima fundamental para a produção de prostaglandinas, que por sua vez contribuem no processo álgico e pirético. As reaçóes adversas são: reações anafiláticas (prurido,
· Plasil/ metoclopramida 4mg EV - Este medicamento é destinado ao tratamento de alterações da movimentação do sistema digestivo como em enjoos e vômitos de origem cirúrgica, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a medicamentos. A metoclopramida,
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antagonista da dopamina, estimula a motilidade muscular lisa do trato gastrintestinal superior, sem estimular as secreções gástrica, biliar e pancreática. Seu mecanismo de açãoé desconhecido, parecendo sensibilizar os tecidos para a atividade da acetilcolina. As reações adversas são: sonolência, sintomas extrapiramidais, depressão, diarréia.[6]
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Diagnóstico de Enfermagem:
· Ansiedade, relacionado a estressores, caracterizado por inquietação e
desamparo.[7]
Intervenções de Enfermagem ao técnico:
Encorajar a verbalização e expressão dos sentimentos e o apoio familiar;
· Oferecer suporte psicológico;
· Proporcionar ambiente calmo e confortável tanto no ambiente hospitalar quanto em casa.
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REFERÊNCIAS
1. Ramos EC, Lessa E. Rev de Trabalhos Acadêmicos — Universo Recife, Vol. 3, No 3 (2016). Disponível http://revista.universo.edu.br/index.php?iournal=l UNI CARECIFE2&pa
2. Ranitidina:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila bula/frmVisualizarBula.asp?pNu
3. Simeticona:
http://www.anvisa.qov.br/datavisa/fila bula/frmVisualizarBula.asp?pNu
4. Enalapril:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila bula/frmVisualizarBula.asp?pNu
5. Dipirona:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila bula/frmVisualizarBula.asp?pNu
6. Plasil: http://bula.medicinanet.com.br/bula/4127/plasil.htm
7. Diagnósticos de enfermagem da NANDA — Definições e Classificação. 2015-2016