Relato de Caso: Trabalho de Parto Prematuro

Prévia do material em texto

Internato de Ginecologia e Obstetrícia 
 
 Relato de caso: Trabalho de Parto Prematuro
 
 Interna Karen Lourenço
Foi atendida, pelo serviço de urgência da maternidade do Hospital Santa Isabel às 18h do dia 20/04/2023, gestante 19 anos, com 33s3d. Relatava dor em baixo ventre associada a contrações regulares, iniciado 02 horas antes de sua admissão. Primigesta, sem comorbidades, compareceu em 9 consultas de pré-natal, realizando todos exames trimestrais. A admissão apresentava pressão arterial sistêmica de 90x60 mmHg, contrações regulares sendo 3 de 35 segundos durante 10 minutos, batimento cardíaco fetal 136bpm, ausência de sangramento vaginal, colo uterino com dois centímetros de dilatação, grosso e posterior. A hipótese diagnóstica foi de trabalho de parto prematuro, sendo assim, foi realizada tócolise com nifedipino 30mg via oral em dose de ataque com manutenção de 10mg 4/4h por 48h, associado após 4h a terbutalina 10 mcg/min (20gotas/min) mantida por 36h. Foi feito concomitantemente betametasona 12mg IM 24/24h em dois ciclos. Ao ser reavaliada 12h após a admissão, paciente apresentava contrações irregulares e dolorosas. Foi reavaliada novamente, decorrido mais 24h e não apresentava contrações. Foi então suspensa a tocólise e solicitada verificação pela equipe de enfermagem de sinais de trabalho de parto de 4/4h e vitalidade fetal por um período de 24 horas, para avaliação de alta hospitalar. 
ANAMNESE
QP: “ Dor e contração”
HDA: Paciente refere que apresentou dor em baixo ventre cerca de 02 horas antes de sua admissão no serviço de saúde, sem sangramentos ou perdas vaginais. Concomitantemente à dor, referiu ter tido contrações não sabendo precisar ao certo, mas acreditando ser de 3/35”/10’. Sem qualquer outra queixa.
HPP: Bronquite asmática, com interrupção de tratamento medicamentoso com Clenil HFA 200mcg e Aerolin 100mcg, por conta própria, por acreditar que poderia comprometer a saúde fetal.
Hmed: Em uso de Natazy, somente.
Hábitos: Nega tabagismo, nega uso de drogas ilícitas, nega etilismo.
HG: GIP0A0. 33s3d. DUM: 10/09/2022. Antes da concepção não fazia uso de nenhum método contraceptivo. Gravidez não planejada, porém bem aceita pelo progenitor e pela família da paciente. Pré-natal devidamente realizado, com 9 consultas. Realizou todos exames laboratoriais trimestrais, USG obstétrico e morfológico. Nega uso de drogas durante a gestação. Sem qualquer alteração em níveis glicêmicos e pressóricos no decorrer da gestação. Exames de terceiro trimestre realizado dia 05/04/223 sendo:
Hb: 10,9 
Ht: 33,2%
Plaquetas: 202.000
LG: 9000
O+ e CI negativo
CMV: IgG + IgM - ; Toxoplasmose IgG + IgM -; VDRL negativo ; Anti HIV negativo 
EAS e urocultura sem alterações 
Rastreio infeccioso (?)
D1 IH 
 IG: 33s4d
Paciente avaliada em leito de enfermaria, queixando somente de contrações irregulares e dolorosas, durante a madrugada.
Estava deambulando sem auxilio e não apresentava aumento das contrações, aceitando dieta oral proposta, com hábitos excretores fisiológicos. 
Em uso de nifedipino 10mg oral e terbutalina 10 mcg/min 20gotas/min (REAVIALIADA 2x)
Realizada primeira dose de betametasona 12mg IM a noite, no dia anterior, segunda dose programada para noite (?)
Dados da enfermagem das últimas 24h: normotensa ( 100x60mmHg) , afebril ( Taxilar: 36 °C), diurese espontânea, bolsa íntegra.
Ao exame físico paciente cooperativa, lúcida orientada em tempo e espaço, eupneica, normocorada, hidratada
Abdome gravídico, com tônus uterino normal, presença de contrações irregulares 1/25”/10’ 
BCF: 144bpm
Mantida tocólise, monitoramento de sinais vitais 4/4h, indicado segunda dose de corticoide.
D2 IH
 IG:33s5d
Paciente avaliada em enfermaria, sem qualquer queixa no momento da avaliação. Relata não ter tido contração desde às 15h do dia anterior.
Estava deambulando sem auxilio, aceitando dieta oral proposta, com hábitos excretores fisiológicos.
Em uso de nifedipino 10mg oral e terbutalina 10mcg/min
Dados da enfermagem das últimas 24h (realizado às 22h e 04h): normotensa ( 100x60mmHg) , afebril ( Taxilar: 36 °C), diurese espontânea, bolsa íntegra.
Tônus uterino normal, ausência de dinâmica uterina, BCF: 150bpm
Suspensa tocólise, monitoramento de sinais vitais, contrações uterinas e vitalidade fetal, para avaliação de alta hospitalar.
Qual hipótese diagnóstica?
O quadro sugere se tratar de Trabalho de Parto Prematuro.
DD: Falso trabalho de parto.
Qual conduta ?
Na admissão descartou quadro infeccioso? Foi solicitado LG, PCR, urocultura, eas (?)
Houve acompanhamento do quadro clínico paciente?
Dinâmica uterina foi avaliada na admissão e posteriormente por mim no D1 e D2 (?)
Conduta inicial com nifedipino em dose de ataque e reavaliação em curto espaço de tempo, se controlada as contrações manter esquema de manutenção.
Poderia ter sido tentada a inibição nesse momento, e se não inibiu após reavaliação, fazer corticoide
O ideal seria ter feito uma reavaliação em curto período de tempo, porque se paciente evolui saberíamos qual assistência prestar.
Não há necessidade de associação de agentes tocolíticos, caso a escolha feita não iniba o trabalho de parto, devemos escolher outro tocolítico. Nesse caso, ninfedipino poderia ter sido usado sem concomitância com a terbutalina. Além disso, a terbutalina poderia causar efeitos maternos indesejáveis, como dor torácica e hipotensão.
Poderia ter sido feita prevenção?
A avaliação cervical realizada entre 22 e 24 semanas, é um rastreio populacional, em pacientes que não apresentam nenhum fator de risco para TPP, na mesma ocasião em que se realiza a ultrassonografia morfológica fetal de segundo trimestre, poderia ter sido indicada, neste caso, uma vez que o colo curto nessa ocasião deveria ser visto como um fator de risco a ser pesquisado. Quando o comprimento do colo for inferior a 20 mm ou 25mm a depender da referência adotada, a gestante tem risco significativo de parto prematuro espontâneo. Dessa forma, a progesterona natural poderia ter sido utilizada entre 16 e 36 semanas.
Manejo final
Após avaliação pela equipe de enfermagem dos sinais de trabalho de parto e vitalidade fetal, fora visto que não haviam contrações, nem sinais de comprometimento fetal. Dessa forma, paciente recebeu alta e seguiu para acompanhamento em pré-natal, visando adiar o mais possível o parto para termo.