Anatomia Macroscópica e Funções do Cerebelo

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Eletiva de Neuroanatomia Lísia Nádia Leão – Med XVIII
Cerebelo
ANATOMIA MACROSCÓPICA DO CEREBELO
· Denominado com pequeno cérebro, o cerebelo possui 10% do peso do encéfalo e 50% de todos os neurônios. 
· Situa-se dorsalmente ao bulbo e à ponte, formando o teto do IV ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do osso occipital e está separado do lobo occipital pelo tentório do cerebelo. 
· É atrelado à parte rostral da medula por três pedúnculos (superior, médio e inferior). Assim, com o inferior se liga à medula e o bulbo e com o médio e superior liga à ponte e ao mesencéfalo.
· Importante para a manutenção da postura, equilíbrio, coordenação dos movimentos e aprendizagem de habilidades motoras. 
· Possui centralmente uma estrutura denominada vérmis, o qual está ligado aos dois hemisférios cerebelares
· Apresenta sulcos de direção predominantemente transversal denominados folhas do cerebelo, as quais delimitam lóbulos. 
· Os sulcos, fissuras e lóbulos aumentam sua superfície sem grande aumento de volume
· É constituído centralmente por substância branca (corpo medular do cerebelo) de onde irradiam suas lâminas e externamente é constituído por substância cinzenta (córtex cerebelar)
· Pode ser totalmente destruído sem causar a morte
· Dentro do corpo medular estão os núcleos centrais do cerebelo: denteado, interpósito (emboliforme e globoso) e fastigial. A partir deles saem todas as fibras nervosas eferentes 
· LOBOS E FISSURAS 
· Recebem nomes diferentes no vérmis e nos hemisférios
· A cada lóbulo do vérmis correspondem dois nos hemisférios
· 17 lóbulos e 8 fissuras Lóbulos importantes: nódulo, flóculo e tonsila. Fissuras importantes: posterolaterais e primas
· Nódulo – último lóbulo do vérmis e situa-se acima do teto do IV ventrículo
· Flóculo – lóbulo do hemisfério, alongado transversalmente, situado atrás do pedúnculo cerebelar inferior. Liga-se ao nódulo pelo pedúnculo do flóculo --> lóbulo flóculo-nodular (manutenção do equilíbrio), separado do corpo do cerebelo pela fissura posterolateral 
· Tonsilas – evidentes na face anterior, com projeção sobre a face dorsal do bulbo. Pode se deslocar formando uma hérnia de tonsila, que penetra o forame magno, comprimindo o bulbo e assim sendo fatal.
· DIVISÃO ANATÔMICA 
· Os lóbulos podem ser agrupados em estruturas maiores – separados pelas fissuras posterolateral e prima 
· Fissura psoterolateral divide em lobo flóculo-nodular e corpor do cerebelo
· Fissura prima divide o corpo do cerebelo em lobo anterior e posterior
· PEDÚNCULOS CEREBELARES 
· Pedúnculo superior – cerebelo ao mesencéfalo 
· Pedúnculo médio – cerebelo à ponte. Ponto de emergência do nervo trigêmio
· Pedúnculo inferior – cerebelo à medula
ESTRUTURA E FUNÇÕES DO CEREBELO
· Centro de substância branca com massas de substância cinzenta
· CITOARQUITETURA DO CÓRTEX CEREBELAR
· Composto por três camadas, de fora para dentro: molecular, células de purkinje e granular
· Molecular – fibras paralelas, axônios das células granulares; contém as células estreladas e em cesto.
· Purkinje (camada média) – células piriformes grandes com numerosos dendritos que se ramificam na camada molecular, e um axônio que termina nos núcleos centrais do cerebelo onde exercem ação inibitória. Eles são as únicas fibras eferentes do córtex do cerebelo
· Granular – células granulares (as menores), vários dendritos e um axônio que atravessa as células de Purkinje e ao atingir a camada molecular bifurca em T. Os ramos resultantes são fibras paralelas que fazem sinapse com as células de Purkinje. Ainda tem as células de Golgi.
· CONEXÕES INTRÍNSECAS DO CEREBELO 
· Fibras que penetram o cerebelo e vão para o córtex -> musgosas e trepadeiras (axônios de neurônios do complexo olivar inferior)
· As fibras são glutamatérgicas
· As trepadeiras terminam se enrolado nos dendritos de Purkinje exercendo função excitatória
· Circuito cerebelar básico – fibras musgosas --> penetra cerebelo --> ramos colaterais --> sinapses excitatórias com neurônios dos núcleos centrais --> camada granular --> ramificam --> sinapses excitatórias axodendríticas com células granulares --> pelas fibras paralelas ligam a Purkinje
· União de Purkinje + células granulares é modulado pelas células de Golgi, células em cesto e as células estreladas. Elas agem pela liberação de GABA. Mas a granular não, ela age liberando glutamato (única excitatória) 
· Purkinje recebe sinapses diretas das trepadeiras e indiretas das musgosas 
· Vias de saída do cerebelo – núcleos centrais ou vestibular (lóbulo fóculo-nodular) 
· NÚCLEOS CENTRAIS E CORPO MEDULAR DO CEREBELO
· Núcleo denteado, emboliforme, globoso e fastigial
· Fastigial – próximo ao plano mediano, em relação ao ponto mais alto do teto do IV ventrículo, recebe informações do flóculonodular 
· Denteado – maior, localizado mais lateralmente, recebe projeções dos hemisférios cerebrais laterais 
· Emboliforme e globoso – entre o fastigial e o denteado, recebem informações da parte intermediária cerebelar, e geralmente são chamados de núcleo interpósito
· O corpo medular do cerebelo é constituído de substância branca e formado por fibras mielínicas: aferentes do cerebelo (penetram pelos pedúnculos e vão para o córtex onde perdem a bainha) e fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje (vão para os núcleos centrais e quando saem do córtex tornam-se mielínicas)
· DIVISÃO FUNCIONAL DO CEREBELO
· Essa é uma divisão longitudinal que divide o cerebelo em zonas e a partir dela divide-se funcionalmente o cerebelo em três 
partes: vestibulocerebelo, espinocerebelo e cerebocerebelo
· Os axônios da célula de Purkinje da zona lateral vão para o núcleo denteado; da zona medial vão para os núcleos fastigial e vestíbulo lateral e da zona intermédia para o núcleo interpósito
· Vestibulocerebelo – lobo flóculonodular e tem conexões com núcleo fastigial e núcleos vestibulares 
· Espinocerebelo – compreende o vérmis e a zona intermédia e tem conexão com a medula
· Cerebocerebelo – compreende a zona lateral e tem conexões com o córtex cerebral
· CONEXÕES EXTRÍNSECAS 
· O cerebelo influencia os neurônios motores de seu próprio lado, ou seja, quando as vias não são homolaterais, elas fazem duplo cruzamento.
· A sintomatologia de uma lesão se dá do mesmo lado da lesão
VESTIBULOCEREBELO
Conexões aferentes – chegam ao cerebelo pelo fascículo vestibulocerebelar, tem origens nos núcleos vestibulares e se distribuem no lobo flóculonodular. Trazem informações da parte vestibular do ouvido interno sobre a posição da cabeça (manutenção de equilíbrio e postura básica) 
Conexões eferentes – as células de Purkinje do vestibulocerebelo projetam-se para os neurônios dos núcleos vestibulares medial e lateral. Pelo núcleo lateral modulam os tratos vestibulosespinhais lateral e medial que controlam a musculatura axial e extensora (equilíbrio e marcha). Projeções inibitórias de Purkinje para os núcleos vestibulares mediais controlam os movimentos oculares e coordenam movimentos da cabeça e olhos pelo fascículo longitudinal medial 
ESPINOCEREBELO
· Conexões representadas pelos tratos espinocerebelar anterior e espinocerebelar posterior, os quais penetram o cerebelo pelos pedúnculos cerebelares superior e inferior, respectivamente e terminam no córtex das zonas medial e intermédia.
· Trato espinocerebelar posterior – recebe sinais sensoriais de receptores propioceptivos e alguns somáticos, assim, avalia grau de contração dos músculos, tensão nas articulações e tendões e posições e velocidades dos movimentos corporais
· Trato espinocerebelar anterior – é ativado por sinais motores que chegam à medula pelo trato corticoespinhal
Conexões eferentes – via interpósito-rubroespinhal: do núcleo interpósito saem fibras para o núcleo rubro e para o tálamo do lado oposto. Via interpósito-tálamo-cortical: impulsos vão para o tálamo seguem para as áreas motoras do córtex cerebral, onde se origina o trato corticoespinhal. A ação do núcleo interpósitose faz sobre os neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior, que controlam os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. (esse texto se refere aos axônios das células de Purkinje da zona intermédia)
O trato fastigiobulbar tem dois tipos de fibras: fastígio-vestibulares (sinapses nos núcleos vestibulares) e fastígio-reticulares (impulsos atingem pelos tratos reticuloespinhais os neurônios motores). Esses casos controlam a musculatura axial e proximal dos membros no sentido de manter o equilíbrio e postura (Esse texto se refere aos axônios das células de Purkinje da zona medial)
CEREBROCEREBELO
Conexões aferentes – via córtico-ponto-cerebelar: as fibras pontinhas tem origem nos núcleos pontinhos e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio e se distribui ao córtex da zona lateral dos hemisférios. Chegam, assim, informações de áreas motoras e não motoras do córtex cerebral.
Conexões eferentes – via dento-tálamo-cortical: os axônios das células de Purkinje da zona lateral fazem sinapse no núcleo denteado, os impulsos seguem para o tálamo do lado oposto e depois para as áreas motoras do córtex cerebral. Por esse trato, o denteado participa da atividade motora na musculatura responsável por movimentos delicados 
Via eferente em vermelho e aferente em preto
· ASPECTOS FUNCIONAIS 
· Principais funções: manutenção do equilíbrio e da postura, controle do tônus muscular, controle dos movimentos voluntários, aprendizagem motora e funções cognitivas especiais.
MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E POSTURA
· É feita pelo vestíbulo-cerebelo, e promove a contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros. A influência do cerebelo é transmitida pelos neurônios motores peles tratos vestibulespinhais
CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR
· Os núcleos centrais (denteado e interposto) mantêm essa atividade por uma ação nos neurônios motores das vias laterais (trato corticoespinhal e rubroespinhal)
CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS
· A sintomatologia de lesões cerebelares corresponde a uma grave ataxia, ou seja, falta de coordenação dos movimentos por erros na força, extensão e direção do movimento 
· O controle dos movimentos se dá por duas etapas: planejamento do movimento e correção do movimento em execução 
· O planejamento do movimento é feito no cerebrocerebelo com informações trazidas pela via córtico-ponto-cerebelar (de áreas do córtex ligadas às funções psíquicas superiores que expressam intenção). O “plano” é enviado para áreas de associação do córtex pela via dento-tálamo-cortical, essas áreas associam os dados do plano motor e seus próprios dados resultando em um plano motor comum, o qual é colocado em execução pela ativação dos neurônios da área motora primária. Esses neurônios ativam os neurônios motores medulares pelo trato corticoespinhal. 
Quando o movimento inicia, o controle é do espinocerebelo, o qual, por suas aferências sensoriais, recebe informações das características desse movimento e pela via interpósito-tálamo-cortical promove as devidas correções. Há uma comparação do que foi planejado e o que está sendo feito
· Espinocerebelo recebe aferências espinhais e corticais e o cerebrocerebelo apenas corticais 
· Núcleo denteado é ativado antes do início do movimento e o interpósito após o início. 
APRENDIZAGEM MOTORA
· O cerebelo participa desse processo pelas fibras olivocerebelares, que chegam ao córtex pelas fibras trepadeiras, as quais fazem sinapse com as células de Purkinje. 
· Há evidências que as fibras trepadeiras modulam a excitabilidade das células de Purkinje, fornecendo sinal de erro durante o movimento que deprimiria as fibras paralelas simultaneamente ativas, permitindo que os movimentos certos surgissem 
FUNÇÕES NÃO MOTORAS
· Estudos de neuroimagem evidenciaram que ele participa de funções cognitivas, principalmente o cerebrocerebelo por haver conexões com a área pré-frontal do córtex. 
· Funções como: resolver quebra-cabeças, associar palavras a verbos, resolver mentalmente operações aritméticas, reconhecer figuras complexas.
· CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS 
· Os sintomas que aparecem em lesões no cerebelo podem ser agrupados em três categorias: 
· Incoordenação dos movimentos – ataxia, manifesta mais nos membros e pode ser chamada de marcha atáxica, além de ter perda de equilíbrio. Pode manifestar na articulação das palavras 
· Perda de equilíbrio – o doente tende a abrir as pernas para ampliar a base de sustentação 
· Diminuição do tônus da musculatura esquelética (hipotonia) 
SÍNDROMES CEREBELARES
Síndrome do vestibulocerebelo – perda da capacidade de usar informações vestibulares para o movimento do corpo durante a marcha ou postura em pé, e perda do controle dos movimentos oculares durante a rotação da cabeça. Ocorre com frequência em crianças de menos de 10 anos e é devida a tumores do teto do IV ventrículo que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo. Há ataxia de tronco, nistagmo e sem alterações do tônus muscular
Síndrome do espinocerebelo – lesões levam a erros na execução motora por afetar a área que processa informações proprioceptivas. Observa-se ataxia de membros em que a tentativa de alcançar objetos se faz por um caminho sinuoso. E a tentativa de correção do movimento resulta em novos erros e oscilação da mão ao redor do alvo, tremor terminal. Podem causar nistagmo e alteração da fala, com a lesão do vérmis, o qual controla a fala.
Síndrome do cerebrocerebelo – ocorre mais por lesão da zona lateral e manifesta por sintomas ligados ao movimento como: atraso no início do movimento; decomposição do movimento multiarticular; disdiadocinesia (dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados – polegar, indicador e médio); rechaço (tapa no próprio rosto quando força a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso); tremor (no final do movimento) e dismetria. 
CASOS DA AULA
Metástase cerebelar de adenocarcinoma de pulmão 
Ataxia espinocerebelar