Síndrome edemigênica - parte 1

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Síndrome edemigênica
Abordagem ao edema
Definição e Fisiopatologia
● Edema é um acúmulo de líquido palpável no espaço intersticial formado a partir de uma
solução aquosa de sais e proteínas plasmáticas
● O edema pode ser generalizado (anasarca) ou localizado
● O edema pode ocorrer por:
○ Elevação da pressão hidrostática capilar
(hipervolemia, obstrução venosa)
○ Redução da pressão oncótica capilar
(perda proteica significativa e síntese
reduzida de albumina)
○ Aumento da permeabilidade capilar
(associada a inflamações, traumatismos,
queimaduras, infecções, reações alérgicas)
○ Obstrução linfática (compressão tumoral,
filariose)
Etiologias
Causas de edema localizado
< 72 horas
Celulite Aumento da permeabilidade capilar
Síndrome compartimental Aumento da permeabilidade capilar pelo aumento da pressão do sistema
venoso
Trombose venosa profunda Aumento da permeabilidade capilar
Início recente de BCC Aumento da pressão hidrostática
Cisto poplíteo rompido
> 72 horas
Insuficiência venosa crônica Aumento da permeabilidade capilar pelo aumento da pressão do sistema
venoso
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Distrofia simpático-reflexa Aumento da permeabilidade capilar mediado neurologicamente
Obstrução de veia ilíaca Aumento da permeabilidade capilar pelo aumento da pressão do sistema
venoso
Síndrome de May-Turner
(compressão da veia ilíaca esquerda
pela artéria ilíaca direita)
Aumento da permeabilidade capilar pelo aumento da pressão do sistema
venoso por obstrução local
Lipedema Acúmulo de líquido no tecido adiposo
Linfedema
Primário (congênito, linfedema
praecox, linfedema tarda) Obstrução do sistema linfático
Secundário (por dissecção de
linfonodos, trauma, radiação,
cirurgia)
Causas de edema generalizado
Causa Mecanismo de ação
Reação alérgica, urticária, angioedema Aumento da permeabilidade capilar
Doença cardíaca Aumento do volume plasmático e aumento da permeabilidade capilar pelo
aumento da pressão do sistema venoso
Doença hepática Diminuição da pressão coloidosmótica pela redução da síntese proteica e
aumento da permeabilidade capilar pelo aumento da pressão do sistema
venoso
Mal absorção proteica e desnutrição Redução da síntese proteica, levando à diminuição da pressão coloidosmótica
Apneia obstrutiva do sono Hipertensão pulmonar, levando ao aumento da pressão hidrostática capilar
Gestação e edema pré-menstrual Aumento do volume plasmático
Doença renal Aumento do volume plasmático e diminuição da pressão coloidosmótica por
perda de proteínas na urina
Hipertensão pulmonar Aumento da pressão hidrostática
Hipotireoidismo (mixedema
generalizado)
Aumento da permeabilidade capilar
Doença de Graves (mixedema
pré-tibial)
Deposição aumentada de glicosaminoglicanos, aumento da pressão
hidrostática
Medicamentos Geralmente, por retenção de sódio e água, com aumento da pressão
hidrostática capilar
Diuréticos podem causar depleção de volume e estimulação reflexa do sistema
renina-angiotensina
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● O edema pode ser um efeito adverso de certos medicamentos, tais como:
○ Antidepressivos: IMAO, trazodona
○ Anti-hipertensivos: betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, clonidina,
hidralazina, metildopa, minoxidil
○ Antivirais: aciclovir
○ Quimioterápicos: ciclofosfamida, ciclosporina, mitramicina
○ Citocinas: fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), INF-alfa, IL-2, IL-4
○ Hormônios: andrógenos, corticosteroides, estrogênio, progesterona, testosterona
○ AINEs: celecoxibe, ibuprofeno
Avaliação clínica
● Localização
○ OsMMII são as regiões mais acometida
○ Investigar edema na região pré-sacral, principalmente em pacientes acamados, e em
face
○ Desproporção entre ascite (volumosa) e edema discreto em extremidades →
hepatopatia ou carcinomatose peritoneal
● Avaliação da intensidade:
○ Compressão digital sobre estrutura rígida adjacente (sinal de Godet, cacifo)
○ Peso diário do paciente
○ Medida do perímetro da região edemaciada (membros inferiores, abdome):
■ Quando mole e facilmente depressível → a retenção hídrica é de duração não
muito longa e o tecido subcutâneo está infiltrado de água
■ Quando dura → proliferação fibroblástica que ocorre nos edemas de longa duração
ou que se acompanham de repetidos surtos inflamatórios
● Sinais e sintomas associados:
○ Elasticidade: tipicamente presente nos edemas inflamatórios e ausente no mixedema
○ Palidez: distúrbios circulatórios
○ Cianose: indica distúrbios de oxigenação
○ Hiperemia: sugere processos inflamatórios
○ Textura lisa: sugere quadro recente
○ Sensibilidade à palpação: está associada à TVP e à distrofia simpático-reflexa
○ Melhora do edema com elevação do membro: insuficiência venosa
○ Textura enrugada: indica reabsorção e espessa sugere edema de longa duração
○ Dor e calor local: sugerem quadro inflamatório (celulite, TVP)
○ Distrofia simpático-reflexa: pele pode parecer brilhante com alterações atróficas
○ Sinais de linfedema:
■ Estágios iniciais: a pele tem uma aparência pastosa
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■ Estágios tardios: pele fibrótica, espessa e verrucosa
■ Sinal de Kaposi-Stemmer (positivo quando o examinador não consegue pinçar a pele
do dorso do pé ou da mão)
○ Mixedema pré-tibial localizado: Doença de Graves
○ Sinais de hipotireoidismo:
■ Pele seca e espessa generalizada
■ Edema periorbital não depressível
■ Descoloração amarela a laranja da pele nos joelhos, cotovelos, palmas das mãos e
plantas dos pés
○ Lipodermatoesclerose: progressão da insuficiência venosa
■ Tecido esclerótico e hiperpigmentado acentuado, e caracterizada por fibrose e
deposição de hemossiderina
■ Podem haver úlceras venosas sobre o maléolo medial, que podem progredir para
erosões profundas e exsudativas
Exames complementares
● Devem ser direcionados para as suspeitas diagnósticas.
Exames laboratoriais
● Dosagem de peptídeo natriurético cerebral: Insuficiência cardíaca
● Função renal (ureia, creatinina, sumário de urina, relação albumina/creatinina ou
proteinúria de 24h): Doença renal
● Fração de excreção de sódio (FENa):
○ FENa < 1: quadros de retenção de sódio como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose,
síndrome nefrótica e diminuição de volume
○ FENa > 1: quadros com aumento do volume circulante como infusão excessiva de água
e sódio, diminuição de função renal e uso de diuréticos
● Proteínas totais e frações: Podem estar reduzidas por eliminação (enteropatia
perdedora de proteínas ou síndrome nefrótica) ou por diminuição da produção (cirrose
ou desnutrição proteicocalórica)
● Função hepática (albumina, INR, bilirrubina) e enzimas hepáticas (AST, ALT): Doença
hepática
● D-dímero: descartar TVP em pacientes de baixo risco
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● TSH, T4 L: avaliação da função tireoidiana
● Eletrólitos:
○ Frequentemente estão alterados em razão do uso de diuréticos
○ Hiperpotassemia acentuada sugere insuficiência renal ou iatrogenia (diuréticos
poupadores de potássio e inibidores da enzima conversora da angiotensina)
○ Hiponatremia é considerada um sinal de mau prognóstico na insuficiência cardíaca
congestiva e na cirrose
Exames de imagem
● RX de tórax:
○ Pode ser normal, apresentar cardiomegalia e/ou congestão pulmonar.
● Ecocardiograma:
○ É o melhor exame para confirmar disfunção cardíaca e pericardite
○ Recomendado para pacientes com apneia obstrutiva do sono e edema
○ Avalia as pressões arteriais pulmonares
● Ultrassonografia:
○ A ultrassonografia venosa é a modalidade de imagem de escolha na avaliação da
suspeita de TVP.
○ A ultrassonografia duplex também pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de
insuficiência venosa crônica
● Linfocintigrafia:
○ Método de escolha para avaliar o linfedema quando o diagnóstico não pode ser feito
clinicamente
○ Mostra enchimento ausente ou tardio dos canais linfáticos
● Ressonância magnética:
○ Pode ser utilizada para a avaliação de:
■ TVP (se suspeita clínica alta e ultrassonografia duplex negativa)
■ TVP intrínseca ou extrínseca da pelve e da coxa
■ Síndrome de May-Thurner
■ Ruptura do gastrocnêmio ou cisto poplíteo
■ Linfedema
Outros exames
● ECG:
○ Ocorre diminuição na amplitude do complexoQRS em pacientes anasarcados
● Polissongrafia:
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○ Recomendado para pacientes com suspeita de apneia obstrutiva do sono
Principais condições que geram edema localizado unilateral
● Insuficiência venosa crônica:
○ Início: crônico, na meia-idade e em idosos
○ Localização: MMII, predileção por tornozelos e panturrilhas, distribuição bilateral
em estágios avançados
○ Achados no exame físico: edema depressível, pele avermelhada, podendo haver
ulcerações venosas sobre o maléolo medial
○ Exames complementares: Ultrassonografia com doppler, índice tornozelo
braquial para avaliação de insuficiência arterial
○ Tratamento: meias de compressão, dispositivo de compressão pneumática (se
meias contraindicadas), emolientes, esteroides tópicos
● Distrofia simpático-reflexa:
○ Início: crônico, seguida de trauma, ou outro gatilho
○ Localização: membro superior ou inferior
○ Achados no exame físico: edema de partes moles distal ao membro afetado,
calor e diaforese em quadros iniciais, pele fina e brilhante em quadros tardios
○ Exames complementares: radiografia, cintilografia e ressonância magnética
○ Tratamento: corticoides sistêmicos, solução tópica de dimetil sulfóxido,
antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio
● Trombose venosa profunda:
○ Início: agudo
○ Localização: membro superior ou inferior
○ Achados no exame físico: edema depressível, com sensibilidade, sinal de
Homans, podendo haver eritema
○ Exames complementares: d-dímero, ultrassonografia com doppler, ressonância
magnética (se acometimento pélvico ou suspeita de compressão tumoral),
considerar avaliação de estados de hipercoagulabilidade (trombofilias)
○ Tratamento: anticoagulação, meias compressivas (para evitar síndrome
pós-trombótica), trombólise em pacientes selecionados
● Linfedema:
○ Início: crônico, insidioso, geralmente após obstrução linfática por trauma ou
cirurgia
○ Localização: membro superior ou inferior, bilateral em 30% dos casos
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○ Achados no exame físico: pele de aparência pastosa (estágios iniciais), pele
espessa, verrucosa, fibrótica e com hiperceratose (estágios avançados), sinal de
Kaposi-Stemmer, inchaço do dorso do pé com dedos quadrados, peso indolor nas
extremidades
○ Exames complementares: linfocintigrafia, linfangiografia por ressonância
magnética ponderada em T1
○ Tratamento: fisioterapia, meias compressivas, dispositivos de compressão
pneumática, cirurgia em casos selecionados
Principais condições que geram edema localizado bilateral
● Lipedema:
○ Início: crônico, por volta da puberdade
○ Localização: predominantemente em MMII, envolvendo, coxas, pernas, nádegas,
poupa os pés, tornozelos
○ Achados no exame físico: não apresenta edema depressível, distribuição
aumentada de tecido adiposo mole, sensibilidade tibial e na face medial da coxa,
almofada de gordura anterior ao maléolo lateral
○ Exames complementares: Diagnóstico clínico
○ Tratamento: o tratamento cirúrgico é o mais efetivo
● Edema induzido por medicação:
○ Início: semanas após o início da medicação; cessa após alguns dias de suspensão
da medicação
○ Localização: MMII
○ Achados no exame físico: edema mole e depressível
○ Exames complementares: História clínica de início recente de medicação
○ Tratamento: cessação da medicação
● Apneia obstrutiva do sono:
○ Início: crônico
○ Localização: MMII
○ Achados no exame físico: edema leve e depressível, fadiga diurna, roncos e
obesidade
○ Exames complementares: Polissonografia e ecocardiograma
○ Tratamento: CPAP, tratamento de hipertensão pulmonar (se encontrada no
ecocardiograma)
Raciocínio diagnóstico para o edema de membros inferiores
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Principais condições que geram edema generalizado
● Cardiogênica:
○ História clínica: cardiopatia, diabetes, tabagismo, obesidade, DLP, dispneia aos
esforços, hipertensão arterial
○ Exame Físico: Ortopneia, edema mole, elástico, indolor com predomínio nos
membros inferiores
○ Triagem laboratorial:
■ Urina tipo 1: proteinúria leve ou ausente
■ Ureia e creatinina
■ RX de tórax: cardiomegalia/congestão (linhas B de Kerley)
■ Ecocardiograma: comprometimento de ventrículo esquerdo ou direito
■ ECG: arritmias, sobrecargas cardíacas e/ou infartos prévios
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● Hepática:
○ História clínica: Etilismo ou doença hepática crônica, uso de drogas hepatotóxicas
○ Exame Físico: Presença de aranhas vasculares, eritema palmar, icterícia, ascite,
edema generalizado discreto, edema mole, elástico e indolor
○ Triagem laboratorial:
■ Urina tipo 1: proteinúria (mínima)
■ Creatinina: normal ou diminuída indicam diminuição da massa muscular;
elevada indica comprometimento renal associado
■ AST, ALT, INR, bilirrubinas, albumina, coagulograma: alterações sugerem
hepatopatia
● Renal:
○ História clínica: Nefropatia, uso de drogas nefrotóxicas
○ Exame Físico: Edema facial e periorbitário, anasarca intensa, oligúria ou anúria,
edema (inicialmente, palpebral matinal e de membros inferiores no transcorrer do
dia), HAS e hematúria
○ Triagem laboratorial:
■ Urina tipo 1: proteinúria acentuada, hematúria
■ Ureia e creatinina: elevadas indicam insuficiência renal; se normais ou pouco
alteradas, indicam quadros nefróticos
■ Potássio: elevado na insuficiência renal
■ Colesterol e TG: DLP acentuada na síndrome nefrótica
■ Proteinúria e creatinina em urina de 24 horas: estimar clearance de creatinina e
proteinúria
■ USG: estima tamanho e ecodensidade renal
Características semiológicas do edema generalizado
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Raciocínio clínico para o edema generalizado
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Causas importantes de edema
● Tireotoxicose:
○ As manifestações clínicas são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios
tireoidianos sobre o metabolismo e os tecidos
○ Sua principal etiologia é a Doença de Graves
Sintomas
Nervosismo Edema de MMII
Sudorese excessiva Hiperdefecação (sem diarreia)
Rouquidão
Intolerância ao calor Diarreia
Palpitações Alterações no ciclo menstrual
Fraqueza/Fadiga Anorexia
Perda de peso Constipação
Dispneia Ganho de peso
Aumento do apetite Queda de cabelos
Queixas oculares (retração palpebral, olhar
assustado, sinal de lid-lag presente)
Sensação de corpo estranho nos olhos
Sinais
Taquicardia Alterações oculares
Fraqueza muscular Fibrilação atrial
Tremor nas mãos Bócio
Pele quente e única Ginecomastia
Sopro sobre a tireoide Eritema palmar
● Exames complementares:
○ TSH, T4 livre, T3 total, Anti-TPO, TRAb
● Hipotireoidismo
○ Ocorre por produção deficiente de hormônios da tireoide
○ Manifestações clínicas:
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■ Letargia, pele e cabelos secos, intolerância ao frio, queda dos pelos,
dificuldade de concentração, memória fraca, constipação, ligeiro ganho
de peso com apetite deficiente, dispneia, voz rouca, cãibras musculares e
menorragia
■ Bradicardia, hipertensão diastólica leve, prolongamento da fase de
relaxamento dos reflexos tendíneos profundos, extremidades periféricas
frias, edema de MMII
■ Pode-se palpar um bócio, ou a tireoide pode estar atrófica e não palpável.
■ Pode ocorrer síndrome do túnel do carpo
■ Um aumento da silhueta cardíaca pode ser causada por derrame
pericárdico
○ Exames complementares:
■ TSH, T4 livre, Anti-TPO
● Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada:
○ Caracteriza-se por:
■ FEVE ≥ 50%
■ BNP e NT-proBNP elevados (BNP > 35-50 pg/mL ou NT-proBNP > 125 pg/mL)
■ Alteração estrutural e/ou disfunção diastólica
○ Manifestações clínicas:
○ Exames complementares:
■ Ecocardiograma
■ Peptídeos natriuréticos
■ Radiografia de tórax (sensibilidade limitada → cardiomegalia e congestão
pulmonar)
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■ ECG de 12 derivações (avaliar sinais de cardiopatia estrutural → hipertrofia
ventricular esquerda, isquemia miocárdica, áreas de fibrose, distúrbios da
condução atrioventricular, bradicardia ou taquiarritmias)
● Apneia obstrutiva do sono:
○ Presença de pelo menos cinco episódios de apneia e/ou hipopneia na presença de
sintomas de distúrbios respiratórios noturnos
○ Manifestações clínicas:
■ Sonolência diurna e distúrbios respiratórios do sono (roncos intensos, engasgo,
sufocação ou pausasrespiratórias).
■ Outros sintomas podem incluir boca seca, insônia, nictúria, cefaleia matinal e
dificuldade de concentração.
■ Doenças sistêmicas potencialmente relacionadas, incluindo acromegalia,
insuficiência cardíaca e hipotireoidismo, devem ser consideradas.
○ Exames complementares:
■ Polissonografia em laboratório do sono.
● Insuficiência venosa crônica:
○ Caracteriza-se pela incapacidade das veias dos membros inferiores de
proporcionar retorno venoso adequado, ocasionando refluxo e obstrução ou
associação desses dois mecanismos.
○ Fatores de risco e causas:
■ Sexo feminino
■ História de trombose venosa profunda
■ Veias varicosas
■ Profissão que exige permanência na posição de pé por tempo prolongado
■ Prática de esporte que exige impulsão e esforço físico abrupto
■ Sobrepeso e obesidade
■ Sedentarismo
■ Gravidez
■ Traumatismo dos membros inferiores
○ Manifestações clínicas:
■ Dor e peso nas pernas que aliviam com repouso e elevação dos membros
inferiores (o da paciente não melhorava!)
■ Edema após permanência de longo tempo na posição sentada ou de pé
■ Pigmentação cutânea na face medial e lateral do tornozelo
■ Dermatite de estase
■ Ulceração
○ Exames complementares:
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■ Ultrassonografia com Doppler
■ Flebografia em casos especiais
● Hipertensão arterial pulmonar:
○ Consiste no aumento da pressão arterial pulmonar em decorrência de
vasoconstrição e remodelamento do território pré-capilar pulmonar
○ Manifestações clínicas:
■ Dispneia aos esforços
■ Palpitação
■ Pré-síncope ou síncope e dor torácica
■ Hiperfonese da segunda bulha
■ Presença de sopro sistólico característico da presença de insuficiência
tricúspide
■ Edema periférico, turgência jugular e hepatomegalia dolorosa
○ Exames complementares:
■ Radiografia de tórax (aumento do tronco da artéria pulmonar, do ramo direito
e/ou do esquerdo e aumento de câmaras direitas)
■ Eletrocardiograma (sinais de sobrecarga de câmaras direitas – desvio do eixo
para a direita e onda P pulmonale)
■ Ecocardiograma (exame não invasivo mais importante)
■ Ressonância magnética cardíaca (avaliação da função ventricular direita, do fluxo
e do comportamento das artérias pulmonares)
■ Cateterismo cardíaco direito (medição da pressão da artéria pulmonar)
Investigação complementar
● Exames complementares:
○ Hemograma
○ Eletrólitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+)
○ Ureia, creatinina, sumário de
urina
○ Relação albumina/creatinina
○ TGO, TGP, INR, albumina e
bilirrubina (total e frações)
○ TSH, T4 L, Anti-TPO, TRAb
○ USG de tireoide e/ou
cintilografia
■ Pois a paciente apresentava
bócio
○ Colesterol total, HDL e TG
○ Proteínas totais e frações
○ Radiografia de tórax
○ Ecocardiograma
○ Eletrocardiograma de 12
derivações
○ Ultrassonografia de MMII com
doppler
○ Considerar polissonografia
○ Beta-HCG
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