Kapanji - volume 1

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FISIOLOGIA ARTICULAR
A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA
VOLUME I
5ª edição
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
IV. - O PUNHO
V. - A MÃO
Com 550 desenhos originais do autor
~
~r
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur
© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0043-2
ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions 1\IALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>
K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por
Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.
Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre
supérieur
Inclui bibliografia
Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo -
A pronação-supinação - O punho - A mão
ISBN 85-303-0043-2
l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.
Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.
00-1623.
231100 241100
CDD 612.75
CDU 612.75
009947
Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-
literárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida
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Impreso en Espana
ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO
A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar.
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
1- ---
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ÍNDICE
o OMBRO
FÍsiologia do ombro
A flexão-extensão e a adução
A abdução
A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal
Flexão-extensão horizontal
O movimento de circundução
O "paradoxo" de Codman
Avaliação dos movimentos do ombro
Movimentos de exploração global do ombro
O complexo articular do ombro
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral
Centros instantâneos de rotação
A cápsula e os ligamentos do ombro
O tendão da porção longa do bíceps intra-articular
Função do ligamento glenoumeral
O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão
A coaptação muscular do ombro
A "articulação" subdeltóide
A articulação escápulo-torácica
Movimentos da cintura escapular
Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica
A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares)
A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos)
A articulação acrômio-clavicular
Função dos ligamentos córaco-claviculares
Músculos motores da cintura escapular
O supra-espinhal e a abdução
Fisiologia da abdução
As três fases da abdução
As três fases da flexão
Músculos rotadores
A adução e a extensão
o COTOVELO
Flexão-extensão
O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão
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84
8 ÍNDICE
As superfícies articulares
A paleta umeral
Os ligamentos do cotovelo
A cabeça radial
A tróclea umeral
As limitações da flexão-extensão
Os músculos motores da flexão
Os músculos motores da extensão
Os fatores de coaptação articular
A amplitude dos movimentos do cotovelo
As referências clínicas da articulação do cotovelo
Posição funcionale posição de imobilização
Eficácia dos grupos flexor e extensor
A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Significado
Definição
Utilidade da pronação-supinação
Disposição geral
Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior
Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior
Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior
Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior
O eixo de pronação-supinação
As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes
Os motores da pronação-supinação: os músculos
As alterações mecânicas da pronação-supinação
Compensações e posição funcional
O PUNHO
Significado
Definição dos movimentos do punho
Amplitude dos movimentos do punho
O movimento de circundução
O complexo articular do punho
As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas
Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana
Função estabilizadora dos ligamentos
A dinâmica do carpo
O par escafóide-semilunar
O carpo de geometria variável
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164
As alterações patológicas
Os músculos motores do punho
Ação dos músculos motores do punho
A MÃO
A sua função
Topografia da mão
Arquitetura da mão
O maciço do carpo
A escavação palmar
As articulações metacarpofalangeanas
O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas
A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas
As articulações interfalangeanas
Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores
Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos
Os tendões dos músculos extensores dos dedos
Músculos interósseos e lumbricais
A extensão dos dedos
Atitudes patológicas da mão e dos dedos
Os músculos da eminência hipotenar
O polegar
Geometria da oposição do polegar
A articulação trapézio-metacarpeana
A articulação metacarpofalangeana do polegar
A interfalangeana do polegar
Os músculos motores do polegar
As ações dos músculos extrínsecos do polegar
As ações dos músculos intrínsecos do polegar
A oposição do polegar
A oposição e a contra-oposição
Os tipos de preensão
As percussões - O contato -=- A expressão gestual
Posições funcionais e de imobilização
As mãos ficções
A mão do homem
Modelos de mecânica articular para cortar
BIBLI OG RAFIA
ÍNDICE 9
166
168
170
174
176
178
182
184
186
190
194
196
200
202
206
208
210
214
216
218
220
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252
254
258
264
266
284
286
288
290
292
296
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
\ -
Fig.1-1
1. ME\fBRO SUPERIOR 11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO OMBRO
o ombro, articulação proximal do mem-
bro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel
de todas as articulações do corpo humano.
Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o
que permite orientar o membro superior em re-
lação aos três planos do espaço, graças a três....
eixos pnnClpals:
1) Eixo transverso, incluído no plano
frontal:
Permite movimentos de fIexão-exten-
são realizados no plano sagital (ver
figo 1-3 e plano A da figo 1-9).
2) Eixo ântero-posterior, incluído no
plano sagital:
Permite os movimentos de abdução (o
membro superior se afasta do plano de
simetria do corpo), adução (o membro
superior se aproxima ao plano de sime-
tria) realizados no plano frontal (ver
figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).
3) Eixo vertical, determinado pela inter-
secção do plano sagital e do plano
frontal:
Corresponde à terceira dimensão do es-
paço; dirige os movimentos de fIexão e
de extensão realizados no plano hori-
zontal, o braço em abdução de 90° (ver
também figo 1-8 e plano C da figo 1-9).
O eixo longitudinal do úmero (4) permite
a rotação externalinterna do braço e do mem-
bro superior, de duas maneiras diferentes:
a rotação voluntária (também deno-
minada "rotação adjunta') que utiliza
o terceiro grau de liberdade e não é
possível se,não for em articulações de
três eixos (as enartroses). Deve-se à
contração dos.músculos rotadores;
a rotação automática (também deno-
minada "rotação conjunta") que apa-
rece sem nenhuma ação voluntária nas
articulações de dois eixos, ou nas arti-
culações de três eixos quando funcio-
nam como articulações de dois eixos.
Mais adiante trataremos o paradoxo
de CODMAN.
A posição de referência é definida como
decrevemos a seguir:
O membro superior pende ao longo do
corpo, verticalmente, de maneira que o eixo
longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo
vertical (3). Na posição de abdução a 90° o ei-
xo longitudinal (4) coincide com o eixo trans-
versal (1). Na posição de fIexão de 90°, coinci-
de como o eixo ântero-posterior (2).
Portanto, o ombro é uma articulação com
três eixos principais e três graus de liberdade;
o eixo longitudinal do úmero pode coincidir
com um dos dois eixos ou se situar em qual-
quer posição intermédia para permitir o movi-
mento de rotação externa/interna.
2-4. -.,,-II,i/0I, J\ (
I
(,
Fig.1-2
1. MEMBRO SUPERIOR 13
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO
Os movimentos de flexão-extensão
(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal
(1, figo 1-2):
a) extensão: movimento de escassa ampli-
tude, 45 a 50°;
b) flexão: movimento de grande ampli-
tude, 180°; observar que a mesma
posição de flexão a 180° pode ser
definida também como uma abdução de
180°, próxima à rotação longitudinal
(ver mais adiante o paradoxo de
CODMAN).
Com freqüência se utilizam, embora de
modo errôneo, os termos de antepulsão para se
referir à flexão e retropulsão para a extensão.
Isto leva a uma confusão com os movimentos
do "coto" do ombro no plano horizontal (pág.
18) e por isso é preferível não utilizá-los quan-
do nos referimos aos movimentos do membro
supenor.
A partir da posição anatômica (máxima
adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é
mecanicamente impossível devido à presença
do tronco.
A partir da posição anatômica, não é pos-
sível a adução se não for associada com:
a) uma extensão: adução muito leve;
b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°.
A partir de qualquer posição de abdução, a
adução, neste caso denominada "adução relati-
va", é sempre possível no plano frontal, até a
posição anatômica.
Fig. 1-3
L MEMBRO SUPERIOR 15
b
a
Fig.1-4
b
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
A abdução (fig. 1-5), movimento que
afasta o membro superior do tronco, se realiza
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2).
A amplitude da abdução alcança os 180°:
o braço está em posição vertical por cima do
tronco (d).
Duas advertências:
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o
membro superior ao plano de simetria
do corpo; também é possível chegar à
posição final de abdução de 180° me-
diante um movimento de flexão de
180°;
- do ponto de vista das ações musculares
e do jogo articular, a abdução, a partir
da posição anatômica (a), passa por
três fases:
(b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
te pode se realizar na articulação es-
cápulo-umeral;
(c) abdução de 60° a 120° que necessita
da participação da articulação escá-
pulo-torácica;
(d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
nação do lado oposto do tronco.
Observar que a abdução pura, descrita uni-
camente no plano frontal, é um movimento pou-
co comum. Pelo contrário, a abdução associada
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
do braço no plano da escápula, formando um
ângulo de 30° em sentido anterior com relação
ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
principalmente para levar a mão até a nuca ou à
boca.
.\
/
a
/ \ 1/\
c Fig.1-5
b
d
1. J\IEMBRO SUPERIOR 17
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL
A rotação do braço sobre o seu eixo longi-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação
voluntária ou adjunta das articulações com três
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta
rotação se medena posição anatõmica do braço
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig.
1-6, vista superior).
a) Posição anatômica, denominada rota-
ção externa/interna 0°: para medir a am-
plitude destes movimentos de rotação, o
cotovelo deve estar necessariamente jle-
xionado a 90° de maneira que o antebra-
ço esteja no plano sagital. Se não toma-
mos esta precaução, à amplitude dos
movimentos de rotação externa/interna
do braço se somaria à dos movimentos
de pronação-supinação do antebraço.
Esta posição anatõmica, o antebraço no
plano sagital, se utiliza de maneira total-
mente arbitrária. Na prática, a posição
de partida mais utilizada, porque se cor- .
responde com o equilíbrio dos rotadores,
é a de rotação interna de 30° com relação
à posição anatõmica, de maneira que a
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia
se denominar posição de referência fi-
siológica.
b) Rotação externa: a sua amplitude é de
80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitu-
de total de 80° normalmente não é utili-
zada nesta posição, com o braço vertical
ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tação externa mais utilizada, portanto a
mais importante do ponto de vista fun-
cional, é o setor compreendido entre a
posição anatõmica fisiológica (rotação
externa -30°) e a posição anatõmica
clássica (rotação 0°).
c) Rotação interna: a sua amplitude é de
100 a 110°, Para conseguir realizar essa
rotação, o antebraço deve passar ne-
cessariamente.por trás do tronco, o que
exige um certo grau de extensão do om-
bro. A liberdade deste movimento é in-
dispensável para que a mão possa che-
gar até as costas. É a condição para se
poder realizar a higiene perineal poste-
rior. Com relação aos primeiros 90
graus de rotação interna, é exigida ne-
cessariamente uma flexão do ombro
sempre que a mão estiver na frente do
tronco.
Os músculos motores da rotação longitudi-
nal serão estudados na página 78. No que se re-
fere à rotação longitudinal de braço nas outras
posições que não seja a anatõmica, não é possí-
vel medir de maneira precisa se não for median-
te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
culares segundo a posição.
MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL
Estes movimentos desencadeiam a ação
da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7):
a) posição anatômica;
b) retroposição do coto do ombro;
c) anteposição do coto do ombro.
Observar que a amplitude da anteposição
é maior do que a da retroposição.
Ação muscular:
Anteposição: peitoral maior, peitoral me-
nor, serrátil anterior.
Retroposição: rombóides, trapézio (por-
ção média), grande dorsal.
o
a
Fig.1-6 c
1. MEMBRO SUPERIOR 19
a
Fig.1-7
c
20 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL
É o movimento do membro superior no pla-
no horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em
tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza não só na articula-
ção escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tam-
bém na escápulo-torácica (ver figo 1-37).
Posição anatõmica: o membro superior
está em abdução de 90° no plano frontal, o qual
provoca a contração da seguinte musculatura:
- deltóide (principalmente a sua porção
acromial, figo 1-65, IIl),
- supra-espinhal,
- trapézio: porções superior (acromial e
clavicular) e inferior (tubercular),
- serrátil anterior.
Flexão horizontal, movimento que associa
a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa
os seguintes músculos:
deltóide (fascículos ântero-intemo I e
ântero-extemo II em proporção variá-
vel entre eles e com o fascículo IIl),
subescapular,
peitorais maior e menor,
serrátil anterior.
Extensão horizontal, movimento que as-
socia a extensão e a adução de menor amplitude,
30-40°, ativa os seguintes músculos:
deltóide (fascículos póstero-extemos
IV e V, e póstero-intemos VI e VII em
proporção variável entre eles e com o
fascículo IIl), ,
supra-espinhal,
infra-espinhal,
redondos maior e menor,
rombóides,
trapézio (fascículo espinhal que se so-
ma aos outros dois),
grande dorsal (em antagonismo-siner-
gismo com o deltóide que anula o im-
portante componente de adução do
grande dorsal).
A amplitude total deste movimento de fle-
xão-extensão horizontal alcança quase os 180°.
Da posição extrema anterior à posição extrema
posterior se ativam, sucessivamente, como se
fosse uma escala musical de piano, as diferentes
porções do deltóide (ver pág. 70), que é o prin-
cipal músculo deste movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 21
a
b
c
Fig.1-8
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
A circundução combina os movimentos
elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9).
Quando esta circundução alcança a sua amplitu-
de máxima, o braço descreve no espaço um co-
ne irregular: o cone de circundução. Este cone
delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo
raio é igual à longitude do membro superior, um
setor esférico de acessibilidade, em cujo interior
a mão pode pegar objetos sem deslocar o tron-
co, para eventualmente levá-Ios à boca.
Neste esquema, a curva representa a base
do cone de circundução (trajetória da extremida-
de dos dedos), percorrendo os diferentes setores
do espaço determinados pelos planos de referên-
cia da articulação:
a) plano sagital (ftexão-extensão),
b) plano frontal (adução-abdução),
c) plano horizontal (ftexão horizontal ou
extensão horizontal).
A partir da posição de referência - repre-
sentada por um ponto espesso - a curva passa
sucessivamente (para o membro superior direi-
to) pelos setores:
lU - abaixo, na frente e à esquerda;
II - acima, na frente e à esquerda;
VI - acima, atrás e à direita;
V - abaixo, atrás e à direita;
VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um
trajeto muito curto, porque a extensão-adu-
ção tem pouca amplitude (no esquema o se-
tor VIII se localiza por baixo do plano C,
por trás do setor III e à esquerda do setor V.
O setor VII, não visível, se situa por cima).
A seta, prolongamento da direção do braço,
indica o eixo do cone de circundução e a sua
orientação no espaço se corresponde levemente
com a definida como posição funcional (ver figo
1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em
extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de
circundução é o ~etor de acessibilidade prefe-
rencial. A orientação para a frente do eixo do
cone de circundução r.esponde à necessidade de
proteger as mãos que trabalham sob o controle
visual. O cruzamento parcial e para frente dos
dois setores de acessibilidade dos membros su-
periores obedece à mesma necessidade, permi-
tindo que ambas as mãos trabalhem simultanea-
mente sob controle visual, cooperem entre si e,
se for necessário, se substituam uma à outra; de
modo que o conjunto dos dois setores esféricos
de acessibilidade dos membros superiores é con-
trolado pelo campo visual dos olhos até seus
movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa
no plano sagital. Os campos visuais e os setores
de acessibilidade das mãos se superpõem quase
completamente.
É necessário ressaltar que esta disposição
só é possível no percurso da filogenia graças ao
deslocamento para baixo do forame occipitaL
permitindo assim que a superfície possa se diri-
gir para a frente e que o olhar adote uma dire-
ção perpendicular ao eixo longitudinal do cor-
po, enquanto nos quadrúpedes o olhar está diri-
gido em direção ao eixo do corpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 23
VI
V
I
IV
Fig.1-9
I
11
111
B
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posição anatômica (fig.
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon-
go do corpo, a palma da mão girada para den-
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem-
bro superior, um movimento de abdução de
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo-
vimento de extensão relativa de -180° no plano
sagital (d), o membro superior se encontra no-
vamente vertical ao longo docorpo mas com a
palma da mão girada para fora e o polegar
apontando para trás (e).
Também é possível realizar o ciclo inverso:
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°,
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma
rotação externa de 180°.
É fácil constatar que a palma da mão modi-
fica a sua orientação, provocando um movimen-
to de rotação longitudinal de 180°.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI-
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria-
mente um movimento ao redor do eixo longitu-
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill
denominou rotação conjunta, que aparece num
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três
graus de liberdade, é utilizada como uma articu-
lação de dois eixos.
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar,
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver-
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de
partida, o polegar apontando para a frente, depois
de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
utilizam com freqüência nos gestos profissionais
ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
naill denomina rotação adjunta, só é viável em
articulações com três graus de liberdade e é indis-
pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sição anatômica, em rotação interna, com a palma
da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
movimento fica bloqueado e é necessário realizar
uma rotação externa voluntária para continuar. De
fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
nue no sentido da rotação interna e é necessário
recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Em resumo, o ombro é capaz de realizar
dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
luntária ou adjunta e a rotação automática ou
conjunta. Em todo momento estas duas rotações
se somam algebricamente:
- se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
a rotação automática (conjunta) aparece
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
Codman,
- se a rotação voluntária tem a mesma di-
reção que a rotação automática, ela se
amplifica,
- se a rotação voluntária tem direção con-
trária, esta diminui ou até mesmo anula
a rotação automática: é o ciclo ergonô-
mlCO.
1. MEMBRO SUPERIOR 25
c
+1800
b
a
d Fig.1-10
e
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO
A avaliação dos movimentos e das posi-
ções nas articulações com três eixos principais e
três graus de liberdade, como o ombro, repre-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi-
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini-
mos a abdução como um movimento de separa-
ção do membro superior do plano de simetria,
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a
partir daí, o membro superior se aproxima do
plano de simetria por cima e, contudo, continua-
mos com a denominação de abdução; para ava-
liar a rotação longitudinal o problema é ainda
mais árduo.
Embora seja simples avaliar um movi-
mento quando o membro se desloca no plano de
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele-
cionado arbitrariamente, a questão é mais com-
plicada quando nos referimos aos setores inter-
médios; são necessárias pelo menos duas coor-
denadas angulares que utilizam um sistema de
coordenadas retangulares, ou um sistema de
coordenadas polares.
No sistema de coordenadas retangula-
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois
dos três planos de referência: frontal, F, sagital,
Se trans\erso, T, localizando o "centro" do om-
bro na interseção O dos três planos. A projeção
do ponto P no plano frontal F em M e no plano
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu-
ção SO?vle o ângulo de flexão SOQ. Observar
que a posição do ponto N, projeção de P no plano
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade
a partir do momento em que conhecemos M e Q.
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal
OP.
No sistema das coordenadas polares
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do
braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
do que no globo terráqueo, a posição do ponto
P se define mediante dois ângulos, a longitude
e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
representado aqui J?elo grande círculo do plano
sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
plano frontal F e do plano transversal T, o me-
ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
de contada para a frente, ou como o ângulo
BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
sa por P e do Equador), e a abdução como uma
latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
mo um cabo em relação com um meridiano
vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
gulo C determinado a partir de AP.
Portanto, este sistema de avaliação é
bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
clusive é o único que permite representar o cone
de circundução como uma trajetória fechada na
esfera, embora se utilize menos na prática devi-
do à sua complexidade.
Apresenta uma diferença importante com o
sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
coordenadas retangulares) e esta diferença é
mais importante quanto mais se aproxime a fle-
xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
ponto P se situa no meridiano horizontal que
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
de O a 90°.
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
1. ME\IBRO SUPERIOR 27
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO
Primeiro movimento de exploração glo-
bal do ombro (fig. 1-14)
a) pentear-se;
b) levar a mão à nuca.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à
°elhaoposta e da parte superior da região esca-
r'ular contralateral.
Este movimento realizado com o cotovelo
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan-
to a rotação externa (90°).
Segundo movimento de exploração glo-
bal do ombro (fig. 1-15)
Vestir um casaco:
- o braço que se introduz na primeira
manga (braço esquerdo na figura) rea-
liza um movimento de flexão-abdução;
- o braço que vai procurar a segunda
manga (braço direito na figura) realiza
um movimento de extensão-rotação in-
terna, a mão entra em contato com a re-
gião lombar.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
O eixo longitudinal do braço está em flexão
de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
plano vertical formando um ângulo diedro de
45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
tá em rotação interna de 30-40°.
Esta posição se corresponde com o estado
de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
que, nestas condições, o fragmento inferior, o
único sobre o qual podemos atuar, se encontra
no eixo do fragmento superior sobre o qual
atuam os músculos periarticulares.
Corresponde-se também com o eixo do co-
ne de circundução (fig. 1-9).
a
Fig.1-16
Fig.1-14
Fig.1-15
1. MEMBRO SUPERIOR 29
30FISIOLOGIA ARTICULAR
o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
o ombro não está constituído por uma arti-
culação, mas por cinco articulações que confor-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM-
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos:
Primeiro grupo: duas articulações:
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira do ponto de
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza-
mento)
Esta articulação é a mais importante
do grupo.
2) Articulação subdeltóide ou "segun-
da articulação do ombro"
Do ponto de vista estritamente anatô-
mico não se trata de uma articulação;
contudo podemos considerar do pon-
to de vista fisiológico, devido ser
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu-
lação subdeltóide está mecanicamente
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação
escápulo-umeral provoca um movi-
mento na subdeltóide.
Segundo grupo: três articulações.
3) Articulação escápulo-torácica
Neste caso se trata outra vez de uma
articulação fisiológica e não anatômi-
ca. É a articulação mais importante do
grupo, contudo não pode atuar sem as
outras duas, já que está mecanicamen-
te unida a elas ..
4) Articulação acrômio-clavicular
Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
S) Articulação esternocostoclavicular
Articulação verdadeira, localizada na
porção interna da clavícula.
Em geral, o complexo articular do ombro
pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Primeiro grupo:
uma articulação verdadeira e princi-
pal: a articulação escápulo-umeral;
uma articulação "falsa" e acessória:
a articulação subdeltóide.
Segundo grupo:
uma articulação "falsa" e principal;
a articulação escápulo-torácica;
duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
tem o-costo-cIavicular.
Em cada um dos grupos, as articulações es-
tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
vimentos. De maneira que podemos afirmar que
as cinco articulações do complexo articular do
ombro funcionam simultaneamente e em pro-
porções variáveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR 31
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL
Superfícies esféricas, características de
uma enartrose e, portanto, articulação de três ei-
xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18).
a) Cabeça umeral
Orientada para cima, para dentro e trás, po-
de ser comparada com um terço de esfera de 30
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero-
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de
curva diminui levemente de cima para baixo e
que não existe um único centro da curva, mas
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac-
ked position de Mac Conaill.
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli-
nação" de 30°.
Está separada do resto da epífise superior
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
suplementar do ângulo de inclinação).
Contém duas proeminências nas quais se
inserem os músculos periarticulares:
- tuberosidade menor ou troquino, ante-
rior, I
- tuberosidade maior ou troquino, externa.
b) A cavidad'e glenóide da escápula
Localizada no ângulo superior-externo do
corpo da escápula, se orienta para fora, para a
frente e levemente para cima. É côncava em am-
bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
concavidade é irregular e menos acentuada do
que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
proeminente margem glenóide, interrompida pela
incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
c) O lábio glenóide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
calizado na margem glenóide, de maneira que
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
te a superfície da glenóide, embora, principal-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
do a congruência (coincidência) das superfícies
articulares.
Triangular, quando está seccionado, apre-
senta três superfícies:
- uma superfície interna que se insere no
contorno glenóide;
- uma superfície periférica onde se inse-
rem algumas fibras da cápsula;
- uma superfície central (ou axial) cuja
cartilagem é um prolongamento da gle-
nóide óssea e que entra em contato com
a cabeça umeral.
1. MEMBRO SUPERIOR 33
Fig.1-18
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO
o centro da curva de uma superfície articu-
lar não necessariamente coincide com o centro
de rotação porque, além da forma da superfície,
intervêm também o jogo mecânico da articula-
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos.
No que se refere à cabeça umeral, não exis-
te, como se acreditava durante muito tempo
quando se comparava a sua forma com uma por-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se
correspondem com o centro do movimento rea-
lizado entre duas posições muito próximas entre
elas. Estes pontos se determinam mediante a
análise informática de uma série de radiografias
suceSSivas.
Assim sendo, durante o.movimento de ab-
dução considerado plano, isto é, mantendo uni-
camente o componente de rotação de úmero no
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig.
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui-
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri-
meiro grupo se localiza num "círculo de disper-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru-
po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
situado na metade superior da cabeça. Os dois
círculos estão separados pela descontinuidade.
Com relação ao movimento de abdução,
podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
- no início do movimento até os 500, a ro-
tação da cabeça umeral se realiza ao re-
dor de um ponto situado em algum lu-
gar do círculo Ci;
- no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
tro de rotação se localiza no círculo C2;
- ao redor dos 500, a descontinuidade do
movimento acontece cujo centro se lo-
caliza claramente por cima e por dentro
da cabeça.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
vista externa) a mesma análise demonstra que
não existe uma grande descontinuidade na tra-
jetória dos CIR, o que corresponde a um único
"círculo de dispersão" centrado na parte infe-
rior da cabeça à mesma distância de ambas as
margens.
Por último, durante o movimento de rota-
ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
cia das duas margens da cabeça.
3-4
Fig.1-21
Fig.1-19 Fig. 1-20 '00
Fig.1-22
1. MEMBRO SUPERIOR 35
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO
As superfícies articulares e a bainha cap-
sular (fig. 1-23, segundo Rouviere).
a) A cabeça wneral (vista interna)
Rodeada pela cápsula como se fosse uma
gorjeira (1) na qual se distingue:
os "frenula capsulae" (2) por baixo
do pólo inferior da cabeça; trata-se de
pregas sinoviais elevadas por fibras
recorrentes da cápsula;
o engrossamento formado pelo fascí-
culo superiordo ligamento gle-
noumeral (3).
Dentro da cápsula podemos ver o tendão sec-
cionado da porção longa do bíceps (4).
Por fora da cápsula podemos apreciar a sec-
ção do músculo subescapular (5), perto de sua in-
serção na tuberosidade menor.
b) A cavidade glenóide (vista externa)
Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima
da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cu-
jo pólo superior serve de inserção para as fibras da
porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste
caso seccionado.
Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen-
tares:
raco-umeral fecha, na parte de cima,
a incisura intertuberositária, por onde
o tendão da porção longa do bíceps
sai da articulação: este percorre o sul-
co intertuberositário, convertido em
canal pelo ligamento umeral trans-
verso (8).
ligamento glenoumeral, com os seus
três fascículos, superior supragleno-
supra-umeral (9), médio suprag1eno-
pré-umeral (10) e inferior pré-g1e-
nossubumeral (11).
O conjunto forma um Z expandido sobre a su-
perfície anterior da cápsula.
Entre os três fascículos existem pontos fracos:
Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rou-
viere (13), por onde a sinovial articular pode-se co-
municar com a bolsa serosa subcoracóide.
- a porção longa do tríceps (14).
Vista posterior da articulação escápulo-
umeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)
Na parte posterior da cápsula, abrimos uma
"janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A las-
sidão da cápsula permite separar 3 cm das superfí-
cies articulares no cadáver, de maneira que pode-
mos distinguir:
os fascículos médio (2) e inferior (3)
do ligamento glenoumeral (vistos des-
de a sua superfície profunda);
ligamento córaco-umeral (4), ao qual
está unido o ligamento córaco-gle-
nóide (5), que não possui função me-
cânica;
a parte intra-articular da porção longa
do bíceps (6);
a cavidade glenóide (7) e o lábio gle-
nóide (8);
dois ligamentos que não possuem ação
mecânica: o ligamento coracóide (9) e o
ligamento espinho-g1enóide (10);
as inserções dos três músculos pe-
riarticulares: o supra-espinhal (11), o
infra-espinhal (12) e o redondo me-
nor (13).
4
3
5
Fig.1-23
1. .\1E~'1BRO SUPERIOR 37
8
14
Fig.1-24
. !
9 10 5
Fig. 1-24bis
11
12
13
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR
Em corte frontal da articulação escápulo-
umeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos
observar:
- as irregularidades da cavidade glenóide ós-
sea desaparecem na cartilagem glenóide;
- margem cotilóide (2) acentua a profundi-
dade da cavidade glenóide; contudo, o en-
caixe desta articulação não é muito com-
pacto, o qual explica as freqiientes luxa-
ções. Na sua parte superior (3) a margem
glenóide não está totalmente fixa: a sua
margem central cortante fica livre dentro
da cavidade, como se fosse um menisco;
- na posição anatômica, a parte superior da
cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior
(5) apresenta pregas: esta "elasticidade"
capsular e o "despregamento" dos frenula
capsulae (6) possibilitam a abdução;
- tendão da porção longa do bíceps (7) se
insere no tubérculo subglenóide e no pólo
superior do lábio glenóide. Para sair da ar-
ticulação pela incisura intertuberositária
(8) se desliza por baixo da cápsula (4).
Corte que mostra as conexões do tendão com
a sinovial (quadro):
Na cavidade alticular o tendão da porção lon-
ga do bíceps pode estabelecer ligações com a si-
novial mediante três posições diferentes:
1) aderido à superfície profunda da cápsula
(c) pela sinovial (s);
2) a sinovial forma duas pequenas pontas
(fundos de saco) entre a cápsula e o ten-
dão que, desta maneira, se une à cápsula
mediante um fino septo denominado me-
sotendão;
3) estando dois "fundos de saco" unidos de
tal maneira que desaparecem, o tendão fi-
ca liberado, mas envolvido por uma pe-
quena lâmina sinovial.
Normalmente, estas três disposições po-
dem observar-se de dentro para fora à medida que
se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo
caso, o tendão, embora intracapsular, permanece
extra-sinovial.
N a atualidade sabemos que o tendão da
porção longa do bíceps desempenha um papel im-
portante na fisiologia e na patologia do ombro.
Quando o bíceps se contrai 'para levantar
um objeto pesado, as suas duas porções desem-
penham um papel muito importante para manter a
coaptação simultânea do ombro: a porção curta
e1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóia
sobre o processo coracóide; assim sendo, junto
com os outros músculos longitudinais (porção
longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impe-
de a luxação da cabeça umeral para baixo. Simul-
taneamente, a porção longa coapta a cabeça ume-
ral na glenóide; isto é exatamente assim no caso
da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção
longa do bíceps também forma parte dos abduto-
res: quando sofre mptura a força da abdução dimi-
nui 29%.
O grau de tensão inicial da porção longa
do bíceps depende da longitude do trajeto percorri-
do pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27,
vista superior). Esta longitude é máxima em posi-
ção intermédia (A) e em rotação externa (B): nes-
te caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo
contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-ar-
ticular é o mais curto e a eficácia da porção longa
é mínima.
Também podemos compreender, conside-
rando a reflexo do tendão da porção longa do bí-
ceps na incisura intertuberositária, que neste pon-
to ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual
não pode resistir se o seu trofismo não é excelen-
te, considerando que isto também se acentua pelo
fato de não contar com um sesamóide neste pon-
to crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração
das fibras colágenas, o tendão termina se rompen-
do pela sua porção intra-articular, na entrada do
sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço
mínimo, produzindo um quadro clínico caracterís-
tico das periartrites escápulo-umerais.
8 7 4 3 1 1
Fig.1-26
Fig.1-25
1. MEMBRO SUPERIOR 39
32Z//////~c
2~ S~.:.I
B
Fig.1-27
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl\:1ERAL
Durante a abdução (fig. 1-28)
a) posição anatõmica (as franjas tracejadas
representam os fascículos médio e infe-
rior do ligamento);
b) durante a abdução podemos comprovar
como estão tensos os fascículos médio e
inferior do ligamento glenoumeral, en-
quanto o fascículo superior e o ligamen-
to córaco-umeral - não representado no
desenho - se distendem. A tensão máxi-
ma dos ligamentos, associada à maior
superfície de contato possível das carti-
lagens articulares (o raio da curva da ca-
beça umeral é ligeiramente maior em ci-
ma que embaixo) fazem da abdução a
posição de bloqueio do ombro, a close-
packed position de Mac Conaill.
Outro fator limitante é o impacto da tu-
berosidade maior do úmero contra a parte supe-
rior da glenóide e da margem cotilóide. A rota-
ção externa desloca a tuberosidade do úmero
para trás no fim da abdução, que se encontra
por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a in-
cisura intertuberositária, e distende ligeiramen-
te o fascículo inferior do ligamento glenoume-
ral de maneira que consegue retardar o impac-
to. Assim sendo, a amplitude da abdução é de
90°.
Quando a abdução se realiza com uma fle-
xão de 30°, no plano do corpo da escápula, a
tensão do ligamento glenoumeral é retardada,
permitindo que a abdução atinja uma amplitu-
de de 110° na articulação escápulo-umeral.
Durante a rotação (fig. 1-29)
a) a rotação externa provoca a tensão dos
três fascículos do ligamento g1enoume-
ral,
b) a rotação interna os distende.
1. MEMBRO SUPERIOR 41
a
Fig.1-28
b
a
Fig.1-29
b
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Em vista esquemática extema (fig. 1-30)
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí-
culos do ligamento córaco-umeral:
a) posição anatômica mostrando o ligamen-
to córaco-umeral com os seus dois fascí-
culos (tuberosidade maior do úmero por
trás e tuberosidade menor do úmero pela
frente);
b) tensão predominante sobre o fascículo da
tuberosidade menor do úmero durante a ex-
tensão;
c) tensãopredominante sobre o fascículo da
tuberosidade maior do úmero durante a
fiexão.
A rotação intema do úmero que aparece no
fim da flexão distende os ligamentos córa-
co-umeral e glenoumeral, possibilitando
uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 43
c
b
Fig.1-30
a
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO
Os músculos periarticulares transversais
(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da ar-
ticulação, proporcionam a coaptação das super-
fícies articulares: encaixam a cabeça umeml na
cavidade glenóide:
a) vista posterior,
b) vista anterior,
c) vista superior.
Nestes esquemas podemos observar os se-
guintes músculos:
1) supra-espinhal,
2) subescapular,
3) infra-espinhal,
4) redondo menor,
5) tendão da porção longa do bíceps. Quan-
do este músculo se contrai, o tendão, su-
jeito ao tubérculo supraglenóide, desloca
a cabeça para dentro.
Alguns autores mencionam um papel
coaptador da pressão atmosférica, que não atua
na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚs-
culos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 1-
34).
Os mÚsculos longitudinais do braço e da
cintura escapular (fig. 1-32) impedem, median-
te a sua contração tônica, que a cabeça umeral
se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma
carga mantida na mão ou o próprio peso do
membro superior. Esta luxação inferior se ob-
serva na síndrome do "ombro caído" quando,
por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do
ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos
eletromiográficos demonstram que só intervêm
ativamente quando o membro superior suporta
grandes cargas, desempenhando o papel de su-
porte em situação normal e não, como se acre-
ditava até então, ô ligamento córaco-umeral,
clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a
porção inferior da cáp·sula, como se demonstra
nos trabalhos de Fischer e cols.
Contudo, a presença da abóbada acrômio-
coracóide acolchoada pela porção final do su-
pra-espinhal impede e limita a luxação da cabe-
ça para cima, sob influência de uma potente
contração destes músculos longitudinais.
Quando é destruída esta abóbada acolchoada
pela terminação do supra-espinhal, a cabeça
umeral realiza um impacto direto contra a su-
perfície inferior do acrômio e do ligamento
acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da
periartrite escápulo-umeral ou, mais concreta-
mente, da síndrome da ruptura da bainha rota-
tória.
a) vista posterior,
b) vista anterior.
Nos desenhos podemos observar:
(5') a porção curta do bíceps,
(6) o córaco-braquial,
(7) a porção longa do tríceps,
(8 e 8') fascículos do deltóide,
(9) o fascículo clavicular do peitoral maior.
(A seta preta indica a tração para baixo.)
1. MEMBRO SUPERIOR 45
c Fig.1-31
Fig. 1-32
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE
Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33,
segundo Rouviere)
O deltóide está seccionado horizontalmen-
te e deslocado para um lado (1), permitindo,~
desta maneira, a vista da "superfície" profunda
do plano de deslizamento anatômico subdeltói-
de, constituído por:
- extremidade superior do úmero (2);
- bainha dos músculos periarticulares: su-
pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), re-
dondo menor (5). O subescapular não
está representado no desenho, contudo,
podemos claramente distinguir o tendão
da porção longa do bíceps (6) ao sair do
canal bicipital.
Entre a superfície descrita e a abóbada
acrômio-coracóide formada pela superfície infe-
rior do acrômio e do ligamento acrômio-cora-
cóide que se prolonga pela frente ao tendão do
córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatô-
mico celular adiposo contém uma bolsa se rosa
subdeltóide (7), aberta no desenho.
Outros músculos visíveis no desenho são: o
redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9),
a porção lateral do tríceps (10), o córaco-bra-
quial (11), a porção curta do bíceps (12), o pei-
toral menor (13) e o peitoral maior (14).
Em corte vertical-frontal do coto do om-
bro (fig. 1-34) ,
a) com o braço vertical ao longo do corpo
podemos distinguir: o supra-espinhal
(1), que se desliza para baixo da articula-
ção acrômio-clavicular (2) para se inserir
na tuberosidade maior do úmero, e o del-
tóide (4) acima do qual se situa a bolsa
serosa suldeltóide (5).
b) durante a abdução: o infra-espinhal (1)
desloca a tuberosidade maior do úmero
(3) para cima e para dentro, de maneira
que:
- o fundo superior da bolsa se desloca
e se situa debaixo da articulação
acrômio-clavicular (2),
- a lâmina profunda da bolsa se des-
loca para dentro com relação à lâ-
mina superficial (6), que se enruga.
Desta forma, a cabeça umeral pode-
se deslizar por baixo da abóbada
acrômio-deltóide.
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da
articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e
está tenso.
Porção longa do tríceps (8).
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9
10
Fig.1-33
5 4 3
Fig.1-34 b
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA
É fácil entender a articulação escápulo-to-
rácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posição ana-
tômica), podemos observar as duas zonas de
deslizamento desta falsa articulação:
1) Zona escápulo-serrática, compreendi-
da entre:
- por trás e por fora: a escápula reco-
berta pelo músculo subescapular;
- pela frente e por dentro: a camada
muscular do serrátil anterior, que se
estende da margem interna da escápu-
Ia até a parede ântero-Iateral do tórax.
2) Zona tóraco-serrática ou parieto-ser-
rática, compreendida entre:
- por dentro e pela frente: a parede to-
rácica (costelas e músculos intercos-
tais);
- por trás e por fora: o serrátil anterior.
N a metade direita do corte (estrutura fun-
cional da cintura escapular), podemos compro-
var que:
- a escápula não se localiza no plano fron-
tal, mas no plano oblíquo de dentro pa-
ra fora e de trás para adiante, formando
com o plano frontal um ângulo diedro
de 30°, aberto para fora e para a frente;
- a direção geral da clavícula é oblíqua
para fora e atrás e forma com o plano da
escápula um ângulo de 60° aberto para
dentro. I
Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
possível localizar a éscápula.
A escápula, em posição normal, se estende
da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos pro-
cessos espinhosos (linha média):
- seu ângulo superior-interno se corres-
ponde com o 1.° processo espinhoso to-
rácico;
- seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° proces-
so espinhoso torácico;
- a porção interna da espinha da escápula
(ângulo constituído pelos dois segmen-
tos da margem interna) ao 3.° processo
espinhoso torácico.
A margem interna ou espinhal da escápula
se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos es-
pinhosos.
Fig. 1-35
Fig.1-36
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR
Moyimentos de deslocamento lateral
da escápula (fig. 1-37, corte esquemático hori-
zontal)
1) Lado direito do corte: quando a escápula
se desloca para dentro:
- tende a orientar-se no plano frontal;
- a cavidade glenóide está dirigida mais
diretamente para fora;
- a porção externa da clavícula se dirige
para dentro e atrás;
- ângulo entre a clavícula e a escápula
mostra tendência a abrir-se.
2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu-
Ia se desloca para fora:
- tende a se orientar no plano sagital;
- a porção externa da clavícula está diri-
gida para fora e para frente e o seu ei-
xo longitudinal tem a tendência de es-
tar no plano frontal; assim sendo, o
diâmetro transversal dos ombros chega
até a sua máxima amplitude;
- o ângulo entre a clavícula e a escápula
tende afechar-se.
Entre estas duas posições extremas, o plano
da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°,
que corresponde à amplitude global da mudança
de orientação da glenóide no plano horizontal,
isto é, em tomo de um eixo vertical fictício.
Moyimentos de translação lateralda es-
cápula (fig. 1-38; vista superior)
1) Lado direito: translação interna (obser-
var uma ligeira basculação).
2) Lado esquerdo: translação externa.
3) A amplitude total entre estas duas posi-
ções extremas é de 15 cm.
I
Moyimentos de translação yertical da es-
cápula (fig. 1-39)
1) Lado direito: descenso.
2) Lado esquerd0: ascenso.
3) Amplitude total: 10 a 12 cm.
Estes movimentos verticais vão acompanha-
dos, necessariamente, de uma certa basculação.
Moyimentos denominados "sino" ou
basculação da escápula (fig. 1-40)
Rotação da escápula ao redor de um eixo
perpendicular ao plano da escápula localizado
ligeiramente por baixo da espinha; não muito
longe do ângulo superior-externo.
1) Lado direito: rotação "para baixo" (no
caso da escápula direita, no sentido dos pontei-
ros do relógio): o ângulo inferior se desloca pa-
ra dentro, o ângulo superior e externo para bai-
xo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para
baixo.
2) Lado esquerdo: rotação "para cima":
movimento inverso, a glenóide é orientada mais
diretamente para cima e o ângulo externo se
eleva.
3) Amplitude total: 60°.
4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a
12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a
6 cm.
Fig.1-40
1. MEMBRO SUPERIOR 51
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA
Antes existia uma descrição dos movi-
mentos elementares da articulação escápulo-to-
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante
os movimentos de abdução ou de fiexão do
membro superior estes movimentos diferentes
elementares se combinam em um grau variável.
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41)
realizadas no percurso do movimento de abdu-
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
com fotografias da escápula "seca" em diferen-
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig.
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos:
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada-
mente sem ter associado, como classica-
mente é afirmado, um deslocamento pa-
ra frente.
- um movimento de sino de progressão
praticamente linear, de 38° quando a ab-
dução do membro superior passa de O a
145°. A partir de 120° de abdução, a ro-
tação angular é igual na articulação es-
cápulo-umeral e na escápulo-torácica.
- um movimento de basculaçc70 ao redor
de um eixo transversal, oblíquo de den-
tro para fora e de trás para diante, deslo-
cando a ponta da escápula para a frente
e para cima, enquanto a porção superior
do osso se desloca para trás e para bai-
xo, movimento que imita o de um ho-
mem inclinado para trás para olhar o to-
po de um arranha-céus. A sua amplitude
é de 23° durante a abdução de O a 45°.
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
um eixo vertical cuja característica é a
de ser difásico:
• no primeiro momento, durante a abdu-
ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
xalmente a orientar-se para trás seguin-
do um ângulo de 10°,
• a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
glenóide tende a recuperar a orientação
para cima seguindo um ângulo de 6°;
em realidade, não recupera a sua orien-
tação inicial no plano ântero-posterior.
No percurso da abdução, a glenóide so-
fre um deslocamento complexo, ascendendo e
aproximando-se da linha média, ao mesmo
tempo que realiza uma mudança de orientação
de tal maneira que a tuberosidade maior do
úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
racóide.
Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-41
1. MEMBRO SUPERIOR 53
145
Fig.1-42
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)
Estas duas superfícies articulares (fig. 1-
44), representadas aqui em separado, têm afor-
ma de uma sela usada para cavalgar (superfície
"toróide negativa", ver mais adiante quando
mencionarmos a articulação trapézio-metacar-
peana), com uma curva dupla, mas no sentido
inverso; são convexas num sentido e côncavas
no outro. Da curva côncava um eixo perpendi-
cular no espaço corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e
noutro lado da superfície com forma de sela. A
de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior
superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a su-
perfície c1avicular (1), mais estendida horizon-
talmente que verticalmente, ultrapassa pela fren-
te e, principalmente, para trás, os limites da su-
perfície esternocostal (2).
A superfície c1avicular encaixa com facili-
dade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da
mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava
da primeira e a curva convexa da segunda encai-
xam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada
uma das superfícies coincidem de dois em dois,
de maneira que o sistema só possui dois eixos
perpendiculares no espaço, representados no de-
senho em perspectiva:
- eixo 1 se corresponde com a concavi-
dade da superfície c1avicular e permite
os moviméntos c1a\'iculares no plano
horizontal;
- eixo 2 se corresponde com a concavi-
dade da superfície esternocostal e per-
mite os movimentos c1aviculares no
plano vertical.
Portanto, esta articulação possui dois
eixos e dois graus de liberdade. O seu mode-
lo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe
um movimento de rotação longitudinal (ver
pág. 56).
A articulação esternocostoc1avicular direi-
ta está representada aberta na sua superfície an-
terior (fig. 1-46).
A porção interna da c1a\'ícula (1), cuja su-
perfície articular podemos observar (2), foi re-
movida depois da secção do ligamento superior
(3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento
costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se
conserva o ligamento posterior (6). A superfí-
cie esternocostal (7) se vê nitidamente junto
com as suas duas curvas: concavidade no sen-
tido vertical e convexidade no sentido ântero-
posterior.
1. MEMBRO SUPERIOR 55
Fig.1-44
2
423
Fig.1-45
Fig.1-46
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Vista composta da articulação esternocosto-
clavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere).
- Metade direita: corte vértico-frontal no
qual podemos observar:
-ligamento costoclavicular (1) que, a par-
tir de sua inserção na superfície superior
da primeira costela se dirige para cima e
para fora, em direção à superfície infe-
rior da clavícula;
- com freqüência, as duas superfícies arti-
culares não têm os mesmos raios de cur-
va; um menisco (3) reestabelece a con-
cordância, como a sela entre o cavaleiro
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-
ticulação em duas cavidades secundá-
rias, que podem ou não se comunicar
entre elas, dependendo se o menisco es-
tá ou não perfurado na sua parte central;
-ligamento estemoc1avicular (4), ligamento
superior da articulação, está recoberto por
cima pelo ligamento interclavicular (5).
- Metade esquerda: "istaanteriorque mostra:
-ligamento costoc1avicular (1) e o múscu-
lo subclávio (2);
- eixo X, horizontal e levemente oblíquo
para a frente e para fora, se corresponde
com os movimentos da clavícula no pla-
no vertical. Amplitude: elevação 10 cm;
descenso 3 cm;
- o eixo Y, localizado no plano vertical,
oblíquo para baixo e levemente para fo-
ra, passando pela parte média do liga-
mento costoclavicular, se corresponde
com os movimentos da clavícula no pla-
no horizontal. Amplitude:
• anteposição da porção externa da cla-
vícula: 10 cm;
• retroposição da porção interna da cla-
vícula: 3 cm.
Do ponto de vista estritamente mecânico, o
verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo
ao eixo Y; mas está situado por dentro da articula-
ção (ver eixo 1, figo 1-45).
- também existe um terceiro movimento,
a rotação longitudinal da clavícula de
30° de amplitude. Até agora acreditava-
se que isso era possível graças ao jogo
mecânico da articulação, devido à lassi-
dão ligamentar. Porem, é mais que pro-
vável que, como todas as articulações de
dois graus de liberdade, a esternocos-
toclavicular realizeuma rotação con-
junta durante a rotação ao redor de dois
eixos. Isto se confirma pelo fato de que,
na prática, á rotação longitudinal da cla-
vículajamais aparece isolada fora de um
movimento de élevação-retroposição ou
descenso-anteposição.
Movimentos da clavícula no plano hori-
zontal (fig. 1-48, vista superior)
- posição média da clavícula (traço escuro);
- o ponto Y' se corresponde com o eixo
mecânico do movimento;
- as duas cruzes representam as posições
extremas da inserção clavicular do liga-
mento costoclavicular.
No quadro: corte no nível do ligamento
costoclavicular mostrando sua tensão nas posi-
ções extremas.
- a anteposição está limitada pela tensão do
ligamento costoclavicular e do ligamento
anterior (1);
- a retroposição está limitada pela tensão do
ligamento costoclavicular e do ligamento
posterior (2).
Movimentos da clavícula no plano frontal
(fig. 1-49, vista anterior)
- a cruz se corresponde com o eixo X;
- quando a porção externa da clavícula se
eleva (traço escuro), sua porção interna se
desliza para baixo e para fora (seta bran-
ca). O movimento está limitado pela ten-
são do ligamento costoclavicular (faixa
tracejada) e pelo tônus do músculo sub-
clávio (seta grande estriada);
- quando a clavícula descende, a sua porção
interna se eleva. O movimento está limi-
tado pela tensão do ligamento superior e
pelo contato da clavícula com a superfí-
cie superior da primeira costela.
Fig.1-48
Fig.1-47
1. MEMBRO SUPERIOR 57
2
y'
Fig.1-49
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
- a espinha da escápula (1) prolongada
para fora pelo acrômio (2) que possui
uma superfície articular plana e ligeira-
mente convexa na sua margem ântero-
interna - esta articulação é uma artró-
dia ~ orientada para a frente, para den-
tro e para cima;
- a clavícula (3), cuja porção extema está
seccionada à custa de sua superfície in-
ferior por uma superfície articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orienta-
da" para baixo, para trás e para fora;
- da base do processo coracóide (6) par-
tem dois potentes ligamentos:
• o ligamento conóide (7) que se insere
na superfície inferior da clavícula no
tubérculo conóide, próximo a sua mar-
gem posterior;
• o ligamento trapezóide (8) que se diri-
ge obliquamente para cima e para fora,
em direção à tuberosidade coracóide,
zona mgosa e triangular que prolonga o
tubérculo conóide para a frente e para
fora, na superfície inferior da clavícula;
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle-
nóide (10).
O plano vertical P secciona a articulação
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos já descritos e, além dis-
so, observar:
- a existência de uma cápsula reforçada
por cima por um potente ligamento
acrômio-clavicular (15); ,
- a presença - num terço dos casos - de
uma fibrocártilagem interarticular (11)
que restabelece a congruência das su-
perfícies articulares. É excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me'nisco completo;
- a obliqÜidade do plano articular: a claví-
cula está como "pousada" sobre o acrô-
nuo.
A vista anterior do processo coracóide direi-
to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
c1aviculares.
- o ligamento conóide (C), que se insere
no vértice da dobra do processo coracói-
de, com forma de leque de vértice infe-
rior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezóide (T), que se insere
na margem intema do segmento horizon-
tal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lâmina fibrosa com forma de
quadrilátero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfície ântero-in-
tema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfície póste-
ro-externa para trás, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezóide
faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
no nível de sua margem externa.
Estes ligamentos estão dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ângulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
- a espinha da escápula (I) prolongada
para fora pelo acrômio (2) que possui
uma superfície articular plana e ligeira-
mente convexa na sua margem ântero-
interna - esta articulação é uma artró-
dia - orientada para a frente, para den-
tro e para cima;
- a clavícula (3), cuja porção externa está
seccionada à custa de sua superfície in-
ferior por uma superfície articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orienta-
da" para baixo, para trás e para fora;
- da base do processo coracóide (6) par-
tem dois potentes ligamentos:
• o ligamento conóide (7) que se insere
na superfície inferior da clavícula no
tubérculo conóide, próximo a sua mar-
gem posterior;
• o ligamento trapezóide (8) que se diri-
ge obliquamente para cima e para fora,
em direção à tuberosidade coracóide,
zona rugosa e triangular que prolonga o
tubérculo conóide para a frente e para
fora, na superfície inferior da clavícula;
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle-
nóide (10).
O plano vertical P secciona a articulação
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos já descritos e, além dis-
so, observar:
- a existência de uma cápsula reforçada
por cima por um potente ligamento
acrômio-cIavicular (15); ,
- a presença - num terço dos casos - de
uma fibrocdrtilagem interarticular (11)
que restabelece a congruência das su-
perfícies articulares. É excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me·nisco completo;
- a obliqÜidade do plano articular: a claví-
cula está como "pousada" sobre o acrô-
mIO.
A vista anterior do processo coracóide direi-
to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
claviculares.
- o ligamento conóide (C), que se insere
no vértice da dobra do processo coracói-
de, com forma de leque de vértice infe-
rior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezóide (T), que se insere
na margem interna do segmento horizon-
tal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lâmina fibrosa com forma de
quadrilátero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfície ântero-in-
tema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfície póste-
ro-externa para trás, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezóide
faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
no nível de sua margem externa.
Estes ligamentos estão dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ângulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
1. MEMBRO SUPERIOR 59
Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
(continuação)
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo
Rouviere)
- o plano superficial do ligamento acrô-
mio-clavicular (11) está seccionado
para mostrar o seu plano profundo que
reforça a cápsula;
- além dos ligamentos conóide (7) e tra-
pezóide (8), podemos observar o liga-
mento córaco-clavicular interno (12),
também denominado ligamento bicor-
ne de CALDANI;
- o ligamento acrômio-coracóide (13),
que não tem ação mecânica, contribui-
para formar o canal do supra-espinhal
(ver fig. 1-49);
- superficialmente se localiza a camada
aponeurótica do deltóide e do trapézio,
não representada no desenho, constituí-
da por fibras aponeuróticas que unem as
fibras musculares do deltóide e do trapé-
zio. Esta formação recentemente descri-
ta desempenha um papel importante na
coaptação da articulação, e é o único fa-
tor limitante da amplitude da luxação
acrômio-clavicular.
A clavícula aparece "em laço" na sua por-
ção interna (fig.l-53, vista inferior-externa, se-
gundo Rouviere). Podemos observar novamen-
te os elementos antes descritos e o ligamento
coracóide (14) que se estende de uma margem
a outra da incisura coracóide, carente de ação
mecânica.
Fig.1-52
1. MEMBRO SUPERIOR 61
Fig.1-53
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES
Vista superior esquemática da articulação
acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a fun-
ção do ligamento conóide:
- em pontilhado, a escápula vista desde
Cima;
- em traços descontínuos, a silhueta da cla-
vícula em posição de partida;
- em traços contínuos, posição extrema da
clavlcula.
Este desenho mostra como quando o ângulo
formado pela clavícula e a escápula se abre, o li-
gamento conóide (as duas faixas tracejadas repre-
sentam a suas duas posições sucessivas) está ten-
so e limita o movimento.
Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a
função do ligamento trapezóide.
Quando o ângulo formado pela clavícula e a
escápula sefecha, o ligamento trapezóide está ten-
so e limita o movimento.
O movimento de rotação axial na articu-
lação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com
clareza nesta vista ântero-intema:
- a cruz representa o centro de rotação da
articulação;
- os traços contínuos, a posição inicial da
escápula (cuja metade inferior foi remo-
vida);
- a superfície tracejada representa a posi-
ção final da escápu1a após ter osciJado
na extremidade da clavícula, como no
caso de urna pá de debulhadeira no ex-
tremo do cabo.
Podemos có'mprovar a tensão dos liga-
mentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide
(pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°)
se sorna à rotação de 30° da articulação ester-
nocostoclavicular para possibilitar os 60° de
amplitude dos movimentos de "sino" da escá-
pula.
Um estudo recente realizado por Fischer e
co1s. demonstra, graças a uma série de fotogra-
fias, a complexidade dos movimentos da arti-
culação acrômio-clavicular, artródia debilmen-
te encaixada.
Durante a abdução, tornando como ponto
de referência fixo a escápula, podemos com-
provar:
- urna elevação de 10° da porção interna
da clavícula;
- urna abertura até 70° do ângulo escápu-
lo-clavicular;
- e urna rotação longitudinal de 45° da
clavícula para trás.
Durante a flexão os movimentos elemen-
tares são semelhantes, embora um pouco me-
nos acentuados no que diz respeito à abertura
do ângulo escápulo-clavicular.
Durante a extensão, o ângulo escápulo-
clavicular se fecha 10°.
Durante a rotação interna, o ângulo escá-
pulo-clavicular só se abre 13°.
Fig.1-56
I. MEMBRO SUPERlOR 63
Fig.1-54
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta-
de direita representa uma vista posterior:
1) Trapézio: dividido em três porções cu-
jas ações são diferentes:
Porção superior (1); acrômio-clavicular.
Ação:
- eleva o coto do ombro, evita a sua
queda sob o peso de uma carga;
- hiperlordose cervical + rotação da ca-
beça para o lado contrário, quando
este fascículo toma o ombro como
ponto fixo.
Porção média (1'); espinhal. Direção
transversal. Ação:
- aproxima de 2 a 3 cm a margem inter-
na da escápula à linha dos processos es-
pinhosos, encaixa a escápula no tórax;
- desloca o coto do ombro para trás.
Porçcio inferior (1"). Direção oblíqua
para baixo e para dentro. Ação:
- desloca a escápula para baixo e para
dentro.
Contração simultânea das três porções:
- desloca a escápula para dentro e para trás;
- gira a escápula para cima (20°): desem-
penha um modesto papel na abdução,
embora importante na hora de levar car-
gas pesadas;
- impede a queda do braço e o descola-
mento da escápula.
2) Rombóide: direção oblíqua para cima e
para dentro. Ação:
- desloca o ângulo inferior para cima e
para dentro, de maneira que:
• eleva a escápula;
• gira a escápula para baixo: a glenóide
fica orientada para baixo;
• fixa o ângulo inferior da escápula con-
tra as costelas; a sua paralisia provoca
um "descolamento" das escápulas.
3) Angular: direção oblíqua para cima e
para dentro. Ação (parecida 'com a dos
rombóides):
- desloca o ângulo superior interno pa-
ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação
de levantar os ombros). Contrai-se
quando seguramos algo pesado. A
paralisia deste músculo provoca a
queda do coto do ombro;
- leve rotação da glenóide para baixo.
4) Serrátil anterior: (Yerfigo l-58).
A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
5) Peitoral menor: direção oblíqua para
baixo, para frente e para dentro. Ação:
- descende o coto do ombro, deslocan-
do a glenóide para baixo. Esta ação é
exercida, por exemplo, nos movi-
mentos que realizamos nas barras
paralelas;
- desliza a escápula para fora e para a
frente, descolando a sua margem pos-
terior.
6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e
para dentro, quase paralela à clavícula.
Ação:
- descende a clavícula e, portanto, o
coto do ombro;
- encaixa a porção interna da clavícula
contra o manúbrio esternal de manei-
ra que coapta a articulação ester-
nocostoclavicular.
Fig. 1-57
1. l\IEMBRO SUPERIOR 65
66 FISIOLOGIA ARTICuLAR
MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
(continuação)
No esquema do tórax visto de perfil (fig.
l-58), podemos observar com nitidez o mús-
culo serrátil anterior com as suas duas por-
ções:
- porção superior: direção geral horizon-
tal para frente. Ação:
o dirige a escápula de 12 a 15 cm para a
frente e para fora, ao mesmo tempo que
a impede de retroceder quando empurra-
mos um objeto pesado para a frente
(prova de paralisia: ao realizar esta ação
a margem interna se "descola");
- porção inferior: direção geral oblíqua
para a frente e para baixo. Ação:
• realiza a basculação da escápula para ci-
ma: a glenóide tem a tendência a se
orientar para a frente. Esta ação inter-
vém na flexão, na abdução, no transpor-
te de cargas pesadas, mas só quando a
abdução do braço ultrapassa os 30° (é o
caso de transporte de um balde cheio de
água).
Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59),
podemos observar:
- do lado esquerdo: ação dos músculos
trapézio (porção média), angular, rom-
bóides, todos eles adutores da escápula:
a aproximam da linha média. Também
são, em conjunto (com exceção da por-
ção inferior do trapézio), elevadores da
escápula;
- do lado direito: ação dos músculos ser-
rátil anterior e peitoral menor como ab-
dutores da escápula: a afastam da linha
média. Por outro lado, o peitoral menor
e o subc1ávio descendem pela cintura es-
capular.
Fig.1-58
I. MEMBRO SUPERIOR 67
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-es-
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista
externa da escápula) e está limitada:
- por trás, pela espinha da escápula e do
acrômio;
- pela frente, pelo processo coracóide;
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten-
dão do músculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res-
salto: é o fenômeno, não muito freqüente, do
ombro em ressalto.
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten-
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O
contato direto da cabeça umeral e da abóbada
acrômio-coracóide durante a abdução é, para
muitos autores contemporâneos, a causa das do-
res da "síndrome de ruptura da bainha".
Em vista ântero-superior da escápula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-
berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
do ligamento acrômio-coracóide.
Os quatro músculos responsáveis da ab-
dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escápula e do úmero, são os
seguintes:• o deltóide;
• o supra-espinhal; estes dois músculos for-
mam um par funcional, motor da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral;
• o serrátil anterior;
• o trapézio; estes dois músculos formam
um par funcional, motor da abdução da
articulação escápulo-torácica.
Sem representar no esquema, mas não por
isso menos úteis para a abdução segundo con-
ceitos recentes, participam também os músculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para
dentro, formando junto com o deltóide um se-
gundo par funcional responsável pela abdução
da articulação escápulo-umeral.
Por último, o tendão da porção longa do bí-
ceps é também motor da abdução, já que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da força da
abdução.
J
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1~
I
Fig.1-59
Fig.1-58
1. MEMBRO SUPERIOR 67
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-es-
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista
externa da escápula) e está limitada:
- por trás, pela espinha da escápula e do
acrômio;
- pela frente, pelo processo coracóide;
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten-
dão do músculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res-
salto: é o fenômeno, não muito freqÜente, do
ombro em ressalto.
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten-
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O
contato direto da cabeça umeral e da abóbada
acrômio-coracóide durante a abdução é, para
muitos autores contemporâneos, a causa das do-
res da "síndrome de ruptura da bainha".
Em vista ântero-superior da escápula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-
berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
do ligamento acrômio-coracóide.
Os quatro músculos responsáveis da ab-
dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escápula e do úmero, são os
seguintes:
• o deltóide;
• o supra-espinhal; estes dois músculos for-
mam um par funcional, motor da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral;
• o serrátil anterior;
• o trapézio; estes dois músculos formam
um par funcional, motor da abdução da
articulação escápulo-torácica.
Sem representar no esquema, mas não por
isso menos úteis para a abdução segundo con-
ceitos recentes, participam também os músculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para
dentro, formando junto com o deltóide um se-
gundo par funcional responsável pela abdução
da articulação escápulo-umeral.
Por último, o tendão da porção longa do bí-
ceps é também motor da abdução, já que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da força da
abdução.
Fig.1-60
Fig.1-62
1. MEMBRO SUPERIOR 69
Fig.1-61
----------~----
70 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
À primeira vista, a fisiologia da abdução
parece simples: é o resultado da ação de dois
músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contu-
do, não existe uma opinião unânime sobre o pa-
pel que desempenha cada um deles, nem sobre
as suas ações recíprocas. Recentes estudos ele-
tromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y.
Auffray (1970) aportam uma nova visão a res-
peito.
Papel do deltóide
Para Fick (1911) podemos distinguir sete
porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte
esquemático horizontal, parte inferior):
- fascículo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI;
- fascículo médio, acromial, só um: III;
- fascículo posterior, espinhal, quatro: IV,
V, VI e VII.
Considerando estas porções com relação à
sua localização em função do eixo de abdução
puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64,
vista posterior), podemos comprovar que algu-
mas delas são em princípio abdutoras, como é o
caso de todo o fascículo acromial (III), a parte
mais externa da porção II do fascículo clavicular
e a porção IV do fascículo espinhal, porque es-
tão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo
contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são
adutoras quando o membro superior pende ao
longo do corpo. Por isso, estas porções do del-
tóide são antagonistas das primeiras. Elas vão,
se convertindo em abdutoras à medida que o
movimento de abdução as desloca para fora do
eixo sagital. De maneira que, no que se refere a
estas porções, podemos ver uma inversão de sua
ação dependendo da posição de início do movi-
mento. De todas as maneiras, algumas permane-
cem como adutoras (VI e VII) seja qual for o
grau de abdução.
Em linhas gerais, Strasser (1917) está de
acordo com este conceito, embora ressalte que,
no caso da abdução realizada no plano da escá-
pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de
um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano
da escápula, quase todo o fascículo clavicular é,
de aferência, abdutora.
Os estudos eletromiográficos demons-
tram que as diferentes porções atuam sucessiva-
mente à medida que a abdução progride, com
um intervalo de tempo maior quanto mais adu-
toras sejam no início do movimento, como se
fossem dirigidas pôr um quadro de comandos.
Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão
restringidas pelas antagonistas. Neste caso se
trata de um exemplo do fenômeno de inervação
recíproca de Sherrington.
Durante a abdução pura, a ordem de en-
trada em ação é a seguinte:
- fascículo acromial III;
- porções IV e V quase imediatamente de-
pOIS;
- por último, a porção II a partir dos 20-30°.
Durante a abdução associada a uma fle-
xão de 30°:
- as porções III e II atuam imediatamente;
- as porções IV e V cada vez mais tarde.
como a porção L
Quando a rotação externa do úmero se
associa com a abdução:
- a porção II se contrai desde o primeiro
momento;
- as porções IV e V nem sequer intervêm
no fim da abdução.
Quando a rotação interna do úmero se
associa com a abdução:
- se observa o mecanismo inverso.
Em resumo, o deltóide, ativo desde o iní-
cio da abdução, pode realizar a abdução sozinho
até a sua máxima amplitude. A sua atividade
máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu-
ção. Para Inman, sua força seria equivalente a
8,2 vezes o peso do membro superior.
Fig.1-63
1. MEMBRO SUPERIOR 71
Fig.1-64
Fig.1-65
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
(continuação)
I
Papel dos músculos rotadores
Depois de fazer com que a sinergia deltói-
de supra-espinhal desempenhe um papel impor-
tante, inclusive fundamental, parece agora que
os outros músculos da bainha são indispensáveis
para a eficácia do deltóide (Inman).
De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a de-
composição da força do deltóide D provoca a
aparição de um componente longitudinal Dr,
que, diminuído do componente longitudinal Pr
do peso P do membro superior (atuando sobre o
centro de gravidade), se aplica como força R ao
centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R
pode, por sua vez, se decomponer em uma força
Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura
força Ri, mais potente, que tem a tendência de
provocar uma luxação para cima e para fora. Se
os músculos rotadores (infra-espinhal, subesca-
pular, redondo menor) se contraem neste preci-
so momento, a sua força global Rm se opõe di-
retamente ao componente de luxação Ri e a ca-
beça não pode luxar-se para cima e para fora
(quadro em destaque). Desta maneira, a força
descendente Rm dos músculos rotadores cria,
com a força de elevação Dt do deltóide, um par
de rotação que dá origem à abdução. A força dos
músculos rotadores é máxima aos 60° de abdu-
ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita ati-
vidade máxima no caso do infra-espinhal.
Papel do supra-espinhal
Até então, o músculo supra-espinhal era
considerado como o iniciador da abdução (o
"abductor starter"dos autores anglo-saxões). A
"deixada de escanteio" do supra-espinhal me-
diante bloqueio anestésico do nervo supra-esca-
pular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita
demonstrar que ele não é indispensável para
realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la
isoladamente abdução; o deltóide não é sufi-
ciente para obter uma abdução completa.
Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é
capaz de realizar uma abdução da mesma am-
plitude que a do deltóide (experiência de excita-
ção elétrica de Duchenne de Boulogne e obser-
vações clínicas da :earalisia isolada do deltóide).
A eletromiografia demonstra que ele se con-
trai ao longo de toda a abdução e que a sua ativi-
dade máxima aparece aos 90° de abdução, como
no caso do deltóide.
No início da abdução (fig. 1-67) o seu com-
ponente tangencial Et é proporcionalmente mais
forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de
alavanca seja mais curto. O seu componente ra-
dial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre
a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a
sua luxação para cima e sob ação do componente
radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha
um papel coaptador idêntico ao dos músculos ro-
tadores. De igual maneira, provoca a tensão da
parte superior da cápsula e se opõe à subluxação
inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).
Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico
dos outros musculos da bainha, os músculos ro-
tadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide
que, quando atua isoladamente, se fatiga com ra-
pidez.
Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo
qualitativa sobre a copatação articular, e quanti-
tativa sobre a resistência e potência da abdução.
A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do
deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o
título de abductor-starter que teve até hoje, po-
demos afirmar que é útil e eficiente principal-
mente no início da abdução.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71
Fig.2-27
4
5
13
2
5
3
6
10
11
12
4
2
3
4
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES DA CINTURA PÉLVICA
Em posição ortostática simétrica, as arti-
. culações da cintura pélvica são solicitadas pelo
peso do corpo. O mecanismo destas pressões se
pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na
qual o osso ilíaco, supostamente transparente,
permite ver o fêmur. O conjunto formado pela co-
luna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros infe-
riores constitui um sistema articulado: por um la-
do, na articulação coxofemoral e, por outro, na ar-
ticUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P),
ao recair sobre a face superior da primeira vérte-
bra sacral, tem a tendência de deslocar o promon-
tório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado no
sentido da nutação (NJ Este movimento é rapi-
damente limitado pelos ligamentos sacroilíacos
anteriores, o freio de nutação, e principalmente,
pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem
a separação do vértice do sacro com relação à tu-
berosidade isquiática.
Simultaneamente, a reação do chão (seta R),
transmitida pelos fêmures e exercida no nível das
articulações coxofemorais, forma, com o peso do
corpo sobre o sacro, um par de rotação, que tem
a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (se-
ta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a
nutação nas articulações sacroilíacas.
Embora esta análise trate dos movimentos,
na verdade, deveria referir-se às forças que os
provocam, visto que os movimentos são quase
nulos; se trata mais de tendência de movimentos,
do que movimentos propriamente ditos, porque
os sistemas ligamentares são extremamente po-
tentes e impedem imediatamente qualquer deslo-
camento.
Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada
passo durante a marcha, a reação do chão (seta
R), transmitida pelo membro que suporta o peso,
levanta a articulação coxofemoral corresponden-
te, enquanto do outro lado, o peso do membro em
suspensão tem a tendência de fazer descer a coxo-
femoral oposta. Isto provoca uma compressão em
cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a
tendência de levantar o púbis do lado que suporta
, o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspen-
são (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbica
impede qualquer deslocamento nesta articulação,
porém quando está deslocada, se pode ver como
aparece um desnível (d) na margem superior de
cada um dos púbis durante a marcha. Do mesmo
modo, se pode entender que as articulações sacro-
ilíacas se solicitem de forma oposta em cada pas-
so. A sua resistência aos movimentos se deve à
força dos seus ligamentos, mas quando uma das
sacroilíacas está lesada por um deslocamento
traumático, aparecem movimentos que provocam
dor em cada passo. A solidez mecânica do anel
pélvico condiciona assim tanto a posição ortostá-
tica quanto a marcha.
Em decúbito, as articulações sacroilíacas se
solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) depen-
dendo se os quadris estão em flexão (A) ou em
extensão (B).
Quando os quadris estão estendidos (fig.
2-32), a tração sobre os músculos flexores (seta
branca) bascula a pelve em anteversão, ao mes-
mo tempo em que o vértice do sacro está impul-
sado para a frente. Produz-se uma diminução da
distância entre o vértice do sacro e a tuberosida-
de isquiática e, simultaneamente, uma rotação na
sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2
indica o movimento do osso ilíaco ao redor do ei-
xo de nutação). Esta posição corresponde ao iní-
cio do parto e a contranutação, que alarga a aber-
tura superior da pelve, favorece a descida da ca-
beça letal em direção à escavação pélvica.
Quando os quadris estão flexionados (fig.
2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I)
tem a tendência de bascular a pelve em retrover-
são com relação ao sacro. Isto constitui, então, um
movimento de nutação (a seta 1 indica o movi-
mento do osso ilíaco com relação ao sacro); este
movimento diminui o diâmetro ântero-posterior
da abertura superior da pelve e aumenta os dois
diâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posi-
ção adotada durante o momento expulsivo do par-
to favorece, assim, a saída da cabeça letal duran-
te a sua passagem pela abertura inferior da pelve.
Durante a mudança de posição entre a exten-
são e a flexão das coxas, a amplitude média do
deslocamento do promontório é de 5,6 mm. As
mudanças de posição das coxas modificam, nota-
velmente, as dimensões da escavação pélvica pa-
ra facilitar a passagem do feto durante o parto.
1-
Pr
1. MEMBRO SUPERIOR 73
Fig.1-67
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS TRÊS FASES DAABDUÇÃü
Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O
a 90°
Os músculos motores desta primeira fase
são principalmente:
- deltóide (1);
- supra-espinhal (2).
Estes dois músculos formam o par da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral. De fato, nes-
ta articulação é onde se inicia o movimento de
abdução. Esta primeira fase finaliza perto dos
90°, quando a articulação escápulo-umeral se
bloqueia devido ao impacto da tuberosidade
maior do úmero contra a margem superior da
glenóide. A rotação externa, e também uma ligei-
ra ftexão, desloca a tuberosidade maior do úme-
ro para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steind-
ler, podemos considerar que a abdução associada
com uma ftexão de 30° no plano do corpo da es-
cápula é a verdadeira abdução fisiológica.
Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de
90 a 150°
Com a articulação escápulo-umeral blo-
queada, a abdução só pode continuar graças à
participação da cintura escapular:
- movimento pendular da escápula, rota-
ção no sentido inverso aos ponteiros do
relógio (no caso da escápula direita) que
dirige a glenóide mais diretamente para
cima; sabemos que a amplitude deste
movimento é de 60°;
- movimento de rotação longitudinal, do
ponto de vista mecânico, das articula-
ções esternocostoclavicular e acrômio-
clavicular, cuja amplitude de movimen-
to é de 30° cada uma;
- os músculos motores desta segunda fase
são:
• o trapézio (3 e 4);
• o serrátil anterior (5).
Constituem o par ~bdutor da articulação es-
cápulo-torácica.
O movimento está limitado perto dos 150°
(90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendularda escápula) pela resistência dos músculos adu-
tores: grande dorsal e peitoral maior.
Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de
150° a 180°
É necessário que a coluna vertebral parti-
cipe deste movimento para chegar à vertical.
Se só um braço realiza a abdução, basta
uma inclinação lateral sob ação dos músculos
espinhais do lado contrário (6).
Se os dois braços realizam a abdução, não
podem estar paralelos se não estiverem emfte-
xão máxima. Para chegar à vertical é necessária
uma hiperlordose lombar, também sob depen-
dência dos músculos espinhais.
Esta descrição da abdução em três fases é,
naturalmente, esquemática: em realidade, as
participações musculares estão inter-relaciona-
das e "encadeadas intimamente"; é fácil com-
provar que a escápula começa um "giro" antes
que o membro superior chegue a uma abdução
de 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa a
se inclinar antes de chegar a uma abdução de
150°.
No fim da abdução, todos os músculos mo-
tores da abdução estão contraídos.
J I)
Fig.1-68
Fig.1-70 (
/
Fig.1-69
1. MEMBRO SUPERIOR 75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS TRÊS FASES DAFLEXÃO
Primeira fase da flexão (fig. 1-71): de 0° a
50-60°
Os músculos motores desta primeira fase são:
- fascículo anterior, c1avicular, do del-
tóide (1);
- córaco-braquial (2);
- fascículo superior, clavicular, do peito-
ral maior (3).
Estafiexão está limitada na articulação es-
cápulo-umeral por dois fatores:
- a tensão do ligamento córaco-umeral
(ver figo 1-30, c);
- a resistência dos músculos redondo me-
nor, redondo maior e infra-espinhal.
Segunda fase da flexão (fig. 1-72): de
60° a 120°
Função da cintura escapular:
- rotação da escápula 60° mediante um
movimento pendular que orienta a gle-
nóide para cima e para a frente;
- rotação axial, do ponto de vista mecâni-
co, das articulações esternocostoc1avi-
cular e acrômio-clavicular, cuja ampli-
tude é de 30° cada uma.
Os músculos motores são os mesmos que
participam da abdução:
- trapézio (4 e 5);
- serrátil anterior.
Esta flexão escápulo-umeral está limitada
pela resistência do músculo grande dorsal e da
porção inferior do peitoral maior.
Terceira fase da flexão (fig. 1-73): de
120° a 180°
O movimento de flexão está bloqueado pe-
la articulação escápulo-umeral e a intervenção
da coluna vertebral na escápulo-torácica é ne-
cessária.
Se a flexão é unilateral, é possível finalizar
o movimento realizando uma abdução máxima
do braço e, a seguir, uma inclinação lateral da
coluna.
Se a flexão é bilateral, o fim do movimen-
to é idêntico ao da abdução associada a uma
hiperlordose por ação dos músculos lombares
(7).
I
Fig.1-71 Fig.1-72
1. J\'lEMBRO SUPERIOR 77
Fig.1-73
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS ROTADORES
a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74)
da articulação escápulo-umeral, que mostra os
músculos rotadores;
b) Rotadores internos (desenho):
1) grande dorsal;
2) redondo maior;
3) subescapular;
4) peitoral maior.
c) Rotadores externos (desenho):
5) infra-espinhal;
6) redondo menor.
Diante da quantidade e da potência dos rota-
dores internos, os rotadores externos são fracos;
contudo, são indispensáveis para a correta utiliza-
ção do membro superior, porque só eles podem
afastar a mão da superfície anterior do tronco,
deslocando-a para a frente e para fora; este movi-
mento da mão direita de dentro para fora é im-
prescindível para a escritura.
Observe-se que, embora estes dois músculos
possuam um nervo diferente (nervo supra-escapu-
lar no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo
no caso do redondo menor), ambos os nervos têm
origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de
maneira que podem paralisar-se simultaneamente
nos alongamentos do plexo braquial nas quedas
sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta).
Mas a rotação da articulação escápulo-
umeral não é suficiente para completar a máxi-
ma rotação do membro superior: é necessário
acrescentar modificações na orientação da escá-
pula (e da glenóide) durante os movimentos de
translação lateral da articulação (ver figo 1-37);
esta mudança de orientação de 40° a 45° aumen-
ta. na mesma medida, a amplitude da rotação.
Os músculos motores são:
- no caso da rotação externa (adução da
escápula): rombóide e trapézio;
- no caso da rotação interna (abdução da es-
cápula): serráti1anterior e peitoral menor.
,
I
b
2
Fig.1-74
1. MEMBRO SUPERIOR 79
5
6
c
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
AADUÇÃO E A EXTENSÃO
Os músculos adutores são representados
em vista anterior (fig. 1-75) e em vista póstero-
externa (fig. 1-76).
Números comuns para ambas as figuras:
(1) redondo maior;
(2) grande dorsal;
(3) peitoral maior;
(4) rombóide.
No quadro: esquemas que explicam o fun-
cionamento dos dois pares musculares da adução:
a) par rombóide (1) redondo maior (2)
A ação sinérgica destes dois músculos é
indispensável para a adução. De fato, se
o redondo maior se contrai sozinho, o
membro superior resiste à adução e a es-
cápula gira para cima sobre o seu eixo
(representado por uma cruz).
A contração do rombóide evita esta rota-
ção e possibilita a ação adutora do re-
dondo maior.
b) par porção longa do tríceps (4) grande
dorsal (3)
A contraç~o do grande dorsal, músculo
adutor muito potente, tende a luxar a ca-
beça umeral para baixo (seta preta);
A porção longa do tríceps, que é ligeira-
mente adutora, quando se contrai simul-
taneamente, se opõe a esta luxação e ele-
va a cabeça umeral (seta branca).
Os músculos extensores estão representa-
dos em vista póstero-extema (fig. 1-77).
Extensão da articulação escápulo-wne-
ral:
- redondo maior (1);
- redondo menor (5);
- porção posterior, espinhal, do deltóide (6);
- grande dorsal (2).
Extensão da articulação escápulo-toráci-
ca, por adução da escápula:
- rombóide (4);
- porção média, transversal, do trapézio
(7);
- grande dorsal (2).
Fig.1-75
Fig.1-76
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO
Anatomicamente O cotovelo só contém
uma articulação: de fato, só existe uma cavidade
articular.
Contudo, a fisiologia permite distinguir
duas funções diferentes:
- a pronação-supinação, que envolve a
articulação rádio-ulnar superior;
- a f1exão-extensão, que precisa da ação
de duas articulacões:
• a articulação úmero-ulnar;
• a articulação úmero-radial.
Neste capítulo, será analisada únIca e
exclusivamente a função da FLEXÃO-
EXTENSÃO.
1. MEMBRO SUPERlOR 83
84 FISIOLOGIA ARTICULAR
o COTOVELO: ARTICULAÇÃO DE SEPARAÇÃO E APROXIMAÇÃO DA MÃO
o cotovelo é a articulação intermédia do
membro superior: ao realizar a união mecânica
entre o primeiro segmento - o braço - e o segun-
do - o antebraço - do membro superior, possi-
bilita, orientado nos três planos do espaço
graças ao ombro, deslocar mais ou menos longe
do corpo a sua extremidade ativa: a mão.
O homem pode levar os alimentos à boca
graças à flexão do cotovelo. Quando pegamos
um alimento com extensão-pronação (fig. 2-1),
este é levado à boca mediante um movimento
de flexão-supinação; assim sendo, podemos
afirmar que o bíceps é o músculo da alimen-
tação.
o cotovelo constitui junto com o braço e o
antebraço um compasso (fig. 2-2, a) que possi-
bilita a aproximação, até quase tocar, do punho
P ao ombro O (a distância que os separa é o que
mede o punho), de maneira que a mão chega
com facilidade ao ombro e à boca. Na mon-
tagem telescópica (fig. 2-2, b) a mão não pode
alcançar a boca porque o comprimento mínimo
é a soma da longitude L de um segmento e da
coaptação necessária para manter a rigidez da
montagem. No caso do cotO\elo, a solução tipo
"compasso" é mais lógica e melhor em com-
paração com a do tipo "telescópico", supondo
que esta última seja viável.
1. 11EMBRO SUPERIOR 85
Fig.2-1
a
Fig.2-2 . b
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)
No nível da porção inferior do úmero:
duas superfícies articulares (figo 2-3, segundo
Rouviere):
- a tróclea umeral (2), em forma de polia
ou diabolô (fig. 2-3, a), com urna gargan-
ta que se localiza no plano sagital, entre
duas"superfícies articulares" convexas;
- côndilo umeral, superfície esférica (3),
situada por fora da tróclea.
Podemos comparar o conjunto côndilo-tró-
elea com a associação (figo2-4) de um diabolô e
de wna bola, atravessados por um mesmo eixo.
Este eixo representa - numa primeira aproxima-
ção - o eixo de flexão-extensão do cotovelo.
São necessárias duas observações:
- o côndilo não é uma esfera completa,
mas sim uma hellliesfera (a metade an-
terior da esfera) "localizada" pela frente
da porção inferior do úmero. Conse-
qÜentemente, o côndilo, ao contrário da
tróclea, não existe na parte posterior; se
interrompe na extremidade inferior do
osso sem ascender para trás;
- no espaço (4) situado entre o côndilo e a
tróc1ea (figo 2-4), existe urna zona de
transição, a superfície ou canal côndilo-
trodear (figo 2-3), com forma de cone
cuja base maior se apóia na superfície
articular externa da tróclea. Mais adian-
te esclareceremos a utilidade desta zona
côndilo-troclearo
No nível da porção superior dos dois os-
sos do antebraço, duas superfícies correspon-
dentes:
- a grande cavidade sigmóide da ulna
(fig. 1-3) que se articula com a tróc1ea,
de modo que a sua conformação é in-
versa, isto é, que apresenta urna crista
romba longitudinal (10) que finaliza,
por cima, com o bico do olécrano (11),
por baixo e pela frente com o bico do
processo coronóide (12); a cada lado da
crista,. que se corresponde com a gar-
ganta da tróclea, se localizam duas ver-
tentes côncavas (13), que se correspon-
dem com as "superfícies articulares"
trocIeares. A forma geral desta superfí-
cie articular é_,comparáve1(fig. 2-4, b) à
superfície de urna prancha de ferro on-
dulada, da que só.tomamos um elemen-
to (seta branca): uma nervura (10) e
dois canais (11).
- a abóbada radial (fig. 1-3), superfície su-
perior da cabeça radial, cuja concavidade
(14) possui a mesma curva que o côndilo
(3) sobre a qual se adapta. Está limitada
por uma margem (ver pág. 93) que se ar-
ticula com a zona côndilo-troclear.
Estas duas superfícies constituem um con-
junto único graças ao ligamento anular (16).
As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das
superfícies articulares. Figura 2-5, vista ante-
rior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5)
por cima da tróclea, e a fosseta supracondilar
(6), a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). Figura 2-
6, vista posterior (lado esquerdo), que também
mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do
bico do olécrano (20).
Na secção vértico-frontal da articulação
(fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar co-
rno a cápsula (17) constitui só urna cavidade arti-
cular para duas articulações funcionais: (fig. 2~8,
corte esquemático) a articulação de flexão-exten-
são (traços verticais) com a interlinha trócleo-ul-
nar (18) (fig. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19)
e a articulação rádio-ulnar superior (traços hori-
zontais) no caso da pronação-supinação. Também
podemos distinguir o bico do olécrano (11) que,
na extensão, ocupa a fosseta olecraniana.
Fig.2-5
b
Fig.2-4
12
13
Fig.2-3
14
15
16
2
8
Fig.2-6
\1
~~
8
3
17
14
"'('111.·':~,i~~.ltlflUJJ//~ 20
19
Fig.2-8
18
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
A PALETA UMERAL
Denomina-se paleta umeral à porção infe-
rior do úmero (fig. 1-12, vista anterior e figo2-
13, vista posterior), plana de diante para trás e
em cuja margem inferior se localizam as super-
fícies articulares, tróclea e côndilo.
É importante conhecer a estrutura e a forma
desta paleta umeral para compreender a fisiolo-
gia do cotovelo.
1) a paleta umeral possui a estrutura de
uma forquilha que suporta entre os seus
dois ramos o eixo das superfícies articu-
lares (fig. 2-14), como se fosse uma for-
quilha de bicicleta.
De fato, na sua parte central, a paleta ume-
ral apresenta duas cavidades:
- pela frente, a fosseta supratroclear, re-
ceptora do bico do processo coronóide
durante a flexão (fig. 2-11);
- por trás, a fosseta olecraniana, recep~
tora do olécrano durante a extensão
(fig. 2-9).
Estas duas fossetas são imprescindíveis pa-
ra que o cotovelo tenha uma determinada ampli-
tude de flexão-extensão: atrasam o momento em
que os bicos da coronóide ou do olécrano im-
pactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavi-
dade sigmóidea da ulna, que realiza um arco de
180°, só percorreria um trajeto muito curto sobre
a tróclea, ao redor da posição média (fig. 2-10).
Em algumas ocasiões, ditas fossetas são tão
profundas que a fina lâmina óssea que as separa
se perfura: neste moemento é quando entram em
contato entre si.
Seja como for, a sólida estrutura da paleta
se localiza a cada lado das fossetas, conforman-
do dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finali-
zam por dentro da epitróclea, por fora do epi-
côndilo e que, no seu intervalo, contêm o con-
junto articular côndilo-troclear. Esta estmtura
em forquilha é a que faz a redução tão delicada
e, principalmente, a correta imobilização das
fraturas da porção inferior do úmero.
2) a paleta umeral, em conjunto, se encon-
tra deslocada para a frente (fig.2-15,
a). O plano da paleta forma um ângulo
de aproximadamente 45° com o eixo da
diáfise. Esta ..configuração tem uma con-
seqüência mecânica: toda a tróclea se si-
tua pela frente do eixo diafisário.
Igualmente, a grande cavidade sigmóide
da u/na, orientada para frente e para cima se-
guindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal
(a), também se situa totalmente pela frente do
eixo diafisário da ulna. Isto está esquematizado
em (b).
O deslocamento das superfícies articulares
para frente junto com sua orientação de 45° fa-
vorece a flexão por dois motivos (e):
I) o impacto do bico coronóide não ocorre
até que os dois ossos estejam paralelos
(flexão teórica: 80°);
2) inclusive em flexão máxima, persiste
uma separação (seta dupla) entre os dois
ossos, o que permite paIpar as massas
musculares.
Se estas duas condições mecânicas não
existissem (f), é fácil entender:
- que a flexão estaria limitada a 90° devi-
do ao impacto coronóide (g);
- e, supondo que não existisse tal impac-
to (como seria o caso de uma perfura-
ção importante da paleta), os dois os-
sos entrariam em contato durante a fle-
xão sem deixar lugar para as massas
musculares (h).
Fig.2-9
Fig.2-13
Fig.2-10
Fig.2-11
1. MEMBRO SUPERIOR 89
Fig.2-14
Fig.2-12
a b c d e
Fig.2-15
9
o
h
90 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)
Os ligamentos da articulação do cotovelo
têm a função de manter as superfícies articitla-
res em contato. São autênticos tensores, dispos-
tos a cada lado da articulação: o ligamento late-
ral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o li-
gamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rou-
viere).
Em conjunto, têm a forma de um leque fi-
broso que se estende de cada uma das duas proe-
minências para-articulares - epicôndilo por fora,
epitróc1ea por dentro -, onde o vértice do leque
se fixa num ponto que se corresponde, aproxi-
madamente, com o eixo xx' de flexão-extensão
(fig. 2-18, segundo Rouviere), até o contorno da
grande cavidade sigmóide da ulna onde se inse-
re a periferia do leque.
Por isso, podemos imaginar o modelo
mecânico do cotovelo como vemos a seguir
(fig. 2-19):
- na parte superior, a forquilha da paleta
umeral, suporte da polia articular;
- na parte inferior, um semi-anel (a gran-
de cavidade sigmóide) unido ao braço
de alavanca antebraquial e que se encai-
xa na polia;
- o sistema ligamentar está representado
por dois tensores unidos ao "talo" que
simula o antebraço, e que se articula
com os dois extremos do eixo da polia.
É fácil entender que estes "tensores" late-
rais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a):
- manter o semi-anel encaixado na polia
(coaptação articular);
- impedir qualquer movimento de latera-
lidade.
Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos ten-
sores, por exemplo o interno (seta branca), para
que possa produzir o movimento de lateralidade
para o lado oposto (seta preta) e para que as su-
perfícies articulares percam contato: é o meca-
nismo habitual da luxação do cotovelo,que nu-
ma primeira fase, é uma entorse grave do coto-
velo (ruptura do ligamento lateral i~terno).
Particularidades:
- o ligamento~ lateral interno (LU) está
constituído por três fascículos (fig. 2-16):
• um fascículo anterior (1), cujas fibras
mais anteriores reforçam (fig. 2-17) o
ligamento anular (2);
• um fascículo médio (3), o mais potente;
• um fascículo posterior (4), ou liga-
mento de Bardinet, reforçado pelas
fibras transversais do ligamento de
Cooper (5).
Além disso, neste esquema podemos dis-
tinguir: a epitróc1ea (6), de onde sai o leque
do LU, o olécrano (7), a corda de Weit-
brecht (8), o tendão do bíceps (9) que se in-
sere na tuberosidade bicipital do rádio.
- o ligamento lateral externo (LLE),
constituído também por três fascículos
(fig. 1-17):
• um fascículo anterior (10), que refor-
ça o ligamento anular pela frente;
• um fascículo médio (11), que reforça
o ligamento anular por trás;
• um fascículo posterior (12). Epicôn-
dilo (13).
- a cápsula se encontra reforçada, pela
frente, pelo ligamento anterior (14) e o
ligamento oblíquo anterior (15). Por
trás, está reforçada por fibras transver-
sais úmero-umerais e por fibras úmero-
olecranianas.
1. MEMBRO SUPERIOR 91
b
a
X'
15
Fig.2-17Fig.2-16
Fig.2-19
Fig.2-18
Fig.2-20
92 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CABEÇA RADIAL
A forma da cabeça radial está totalmente
condicionada pela sua função articular:
- função de rotação axial (ver capítulo
IIl: pronação~supinação): é cilíndrica;
- função de flexão-extensão em tomo ao
eixo xx' do côndilo:
• em primeiro lugar, a cabeça radial de-
ve-se adaptar (fig. 2-21) à forma esfé-
rica do côndilo umeral (A): por isso, a
sua superfície superior (B) é côncava,
é a abóbada radial. Para que isto
aconteça basta remover (C) um cas-
quete esférico, cujo raio de curva seja
igual ao do côndilo; de modo que du-
rante a pronação-supinação a abóbada
radial possa pivotar sobre o côndilo
umeral seja qual for o grau de flexão-
extensão do cotovelo;
• porém o côndilo umeral se encontra
limitado (fig. 2-22), por dentro, por
uma superfície troncocônica, a zona
côndilo-troclear (A). Desta forma, du-
rantea flexão-extensão, para que pos-
samos realizar a adaptação da cabeça
radial, é necessário que uma "esqui-
na" (C) do contorno interno dela de-
sapareça, como se um plano (B) tan-
gente ao tronco do cone tivesse sepa-
rado uma porção da margem da abó-
bada;
• por último, a função da cabeça radial
não consist_~unicamente em se desli-
zar sobre o côndilo e a zona côndilo-
troclear girando em tomo ao eixo xx',
mas pode girar ao mesmo tempo em
tomo de seu eixo vertical yy' , durante
a pronação-supinação (B); a secção
praticada no contorno da abóbada (C)
se estende sobre uma porção de sua
circunferência, como se, no percurso
desta rotação (B), uma navalha tivesse
recortado uma lâmina espiral no bor-
do (fig. 2-23).
Ligações articulares da abóbada radial
nas posições extremas (fig. 2-24):
- em extensão máxima (a), só a metade an-
terior da abóbada se articula com o côndi-
10; de fato, a superfície cartilaginosa do
côndilo se interrompe no limite inferior
da paleta umeral e não ascende para trás;
- emjlexão máxima (b), O contorno da ca-
beça radial ultrapassa, por cima, a super-
fície do côndilo e se introduz na fosseta
supracondilar (ver figo 2-5), muito me-
nos profunda que a fosseta supratroclear
ou coronóide.
A
B
x
1. MEMBRO SUPERIOR 93
c
Fig.2-21 Fig.2-22 Fig.2-23
b
a
Fig.2-24
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
A TRÓCLEA UMERAL
(variações)
A primeira vista, afirmamos anteriormente
(pág. 86) que a garganta da tróclea se localiza no
plano sagital. A realidade é bastante mais com-
plexa.
De fato, a garganta da tróclea não é verti-
cal, mas é oblíqua; além disso, esta obliqÜidade
varia segundo o sujeito. A figura 2-25 é um re-
sumo destas situações diferentes e as suas con-
seqüências do ponto de vista fisiológico:
1) Caso mais freqüente (fileira superior)
De frente (a), a garganta da tróclea é verti-
cal: por trás, a parte posterior da garganta (b: vis-
ta posterior) é oblíqua para baixo e para fora.
Em conjunto (c), a garganta da tróclea se
enrola em espiral em tomo do eixo. As conse-
qüências fisiológicas são as seguintes:
- em extensão (d) (esquema inspirado em
Roud), a parte posterior da garganta faz
conexão com a cavidade sigmóidea; de
modo que a sua obliqüidade provoca a
do antebraço; portanto, o antebraço se
posiciona levemente oblíquo para baixo
e para fora e o seu eixo não prolonga o
do braço, porque forma com ele um ân-
gulo obtuso aberto para fora, claramen-
te definido na mulher e denominado val-
go fisiológico (fig. 2-26);
- em ftexão, é a parte anterior da gargan-
ta a que determina a direção do antebra-
ço e, como esta parte da garganta é ver-
tical, durante a ftexão (e), o antebraço
acaba-se projetando exatamente pela
frente do braço.
2) Caso menos freqüente (fileira inter-
média)
De frente (a), a garganta da tróclea é oblí-
qua para cima e para fora.
A parte posterior da garganta (b) é oblíqua
para baixo e para fora.
Em conjunto (c), a garganta descreve uma
autêntica espiral em tomo do eixo.
Durante a extensão (d), o antebraço fica
oblíquo para baixo e para fora: é a ulna em val-
go fisiológico, como no caso anterior.
Durante a ftexão (e), a obliqüid~de da parte
anterior da garganta determina a obliqüidade do
antebraço: este último se projeta levemente por
fora do braço.
3) Caso muito rar~ (fileira inferior)
De frente (a), a garganta da tróclea é oblí-
qua para cima e para dentro.
A parte posterior da garganta (b) é oblíqua
para baixo e para fora.
Em conjunto (c), a garganta da tróclea des-
creve um círculo, cujo plano é oblíquo para baixo
e para fora, ou uma espiral muito fechada e incli-
nada para dentro. Conseqüências fisiológicas:
- na extensão (d): valgo fisiológico;
- na ftexão (e): o antebraço se projeta por
dentro do braço.
Outra conseqüência desta fOffi1a em espiral
da garganta é que não existe um eixo da tróclea,
mas uma série de eixos instantâneos entre duas
posições extremas (fig. 2-27):
- um eixo naflexão (traço contínuo): é per-
pendicular à direção do antebraço ftexio-
nado (aparece ilustrado o caso mais fre-
qüente: ver I);
- um eixo na extensão (traço descontínuo):
é perpendicular ao eixo do antebraço es-
tendido.
A direção do eixo de ftexão-extensão varia
continuamente entre duas posições extremas,
durante os movimentos de ftexão-extensão do
cotovelo, diz-se que o eixo é evolutivo. A figura
2-28 ilustra estas duas posições extremas no es-
queleto.
1. MEMBRO SUPERIOR 9S
a
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\ \
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Fig.2-26
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II
Fig.2-25
96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR
AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü
A limitação da extensão (fig. 2-29) se
deve a três fatores:
1) o impacto do bico olecraniano no fundo
da fosseta olecraniana;
2) a tensão da parte anterior da cápsula
articular;
3) a resistência que opõem os músculos
flexores (bíceps, braquial anterior e
braquirradial).
Se a extensão continua. um dos menciona-
dos ji-eios se rompe:
~ fratura do olécrano (1) (fig. 2-30), segui-
da de desgane capsular (2);
-o olécrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a
cápsula (2) e os ligamentos se rompem,
e se produz uma luxação posterior (3)
do cotovelo. Os músculos, em geral,
p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artéria
umeral pode romper-se ou, pelo menos,
sofrer uma contusão.
A limitação da flexão é diferente, depen-
dendo de ser uma flexão ativa ou passiva.
Se a flexão é atim (fig. 2-32):
- o primeiro fator de limitação é o con-
tato das massas musculares (1) do
compartimento anterior do braço e do
antebraço, endurecida pela contração.
Este mecânismo explica que a flexão
ativa não pC!de ultrapassar os 145°,
fato que se acentua quanto mais mus-
culoso é o indivíduo.
- os outros fatores, impacto ósseo (2)
e tensão capsular (3), quase não inter-
vêm.
Se a flexão é passiva (fig. 2-33) pela ação
de uma força (seta preta) que "fecha" a articu-
lação:
- as massas musculares sem contrair(1)
podem - se achatar ltma contra a outra
de modo que a flexão possa ultrapassar os
145°;
- neste momento aparecem os outros
fatores limitantes:
• impacto da cabeça radial contra a fosse-
ta supracondílea e do processo coro-
nóide contra a fosseta supratroclear (2);
• tensão da parte posterior da cápsula (3);
• tensão passiva do tríceps braquial (4).
Nestas condições, a flexão pode alcançar os
160°.
felipe
Highlight
1
Fig.2-29
Fig.2-32
1. MEMBRO SUPERIOR 97
Fig.2-31
Fig.2-33
98 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS MOTORES DA FLEXÃO
Os músculos motores da ftexão do cotove-
lo são essencialmente três:
- o braquial anterior (1) que se estende
do tubérculo do processo coronóide da
ulna até a superfície anterior do úmero
(fig. 2-34): mono articular, é exclusiva-
mente ftexor do cotovelo; é um dos raros
músculos do corpo que realizarp uma
única função;
- o braquiorradial (2) que se estende do
processo estilóide do rádio até a mar-
gem externa do úmero (fig. 2-34): a sua
função principal é a fiexão do cotovelo.
Como músculo acessório e só na prona-
çâo máxima se converte em supinador,
igualmente é pronador na supinação má-
XIma;
- o bíceps braquial (3) é o fiexor princi-
pal (fig. 2-35). A sua inserção inferior se
localiza na tuberosidade bicipital do rá-
dio. As suas inserções superiores não se
situam no úmero (se trata de um múscu-
lo biarticular), mas na escápula median-
te duas porções:
• (I porção longa (3') no tubérculo su-
praglenóide após ter atravessado a ar-
ticulação (ver capítulo I: o ombro);
• a porçâo curta (3") no bico do pro-
cesso coracóide.
Mediante as suas duas inserções superiores,
o músculo bíceps coapta o ombro e sua porção
longa o abduz.
A sua ação principal é a ftexão do cotovelo.
A sua ação secundária, porém importante, é
a supinação (ver capítulo III: a pronação-supina-
ção), máxima quando o cotovelo está fiexionado
a 90°.
Com o cotovelo fiexionado, o bíceps tende
a luxar o rádio (ver pág. 102).
A eficácia dos músculos fiexores é máxima
com o cotovelo fiexionado a 90°.
De fato, quando o cotovelo está estendido
(fig. 2-36), a direção da força muscular é quase
paralela (seta branca) à direção do braço de ala-
vanca. O componente centrípeto ç dirigido ao
centro da articulação é preponderante, mas ine-
ficaz. O componente tangencial ou transversal T,
o único realmente éncaz, é relativamente insig-
nificante, quase nulo.
Contudo, na semifiexão (fig. 2-37), a força
muscular está perpendicular à direção do braço
de alavanca (seta branca: bíceps, seta preta: bra-
quirradial), o componente centrípeto se anula e
o componente tangencial se confunde com a
própria força muscular: assim, toda a força mus-
cular se utiliza na ftexão.
Este ângulo de máxima eficácia se situa en-
tre os 80 e 90° no caso do bíceps.
Com relação ao braquirradial, a 90° a força
muscular não se confunde com o componente
tangencial; isso não se apresenta até os 100-
II 0°, isto é, numa fiexão mais acentuada que a
do bíceps.
A ação dos músculos fiexores se realiza se-
gundo o esquema das alavancas de terceiro gê-
nero: de modo que favorece a amplitude e a ra-
pidez dos movimentos a expensas de sua potên-
CIa.
Músculos ftexores fundamentalmente aces-
sórios:
- extensor radial (RI): debaixo do bra-
quirradial (fig. 2-37);
- pronador redondo: sua retração, provo-
cada pela síndrome de Volkmann, cons-
titui uma corda que impede a extensão
completa do cotovelo.
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
1. MEMBRO SUPERIOR 99
Fig.2-35
Fig.2-37
T
Fig.2-34
Fig.2-36
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS MOTORES DA EXTENSÃO
A extensão do cotovelo se deve à ação de só
um músculo: o tríceps braquial (fig. 2-38); de fa-
to, a ação do ancôneo (A), embora notável para
Duchenne de Boulogne, não vale a pena tratar no
plano fisiológico devido à debilidade do seu mo-
mento de ação.
° tríceps braquial está constituído por três
corpos carnosos que finalizam num tendão co-
mum que se insere no olécrano.
Os três corpos musculares do tríceps têm
uma inserção superior diferente:
- a cabeça (ou porção) medial (1) se fixa
na superfície posterior do úmero, para
baixo do canal ou sulco do nervo radial;
- a cabeça (ou porção) lateral (2) se fixa
sobre a margem externa da diáfise ume-
ral, principalmente por cima do canal do
nervo radial;
Portanto, estas duas porções são monoarti-
culares.
- a porção longa (3), que não se insere so-
bre o úmero, mas sobre a escápula, no tu-
bérculo subglenóide: de modo que esta
porção é um músculo biarticular.
A eficácia do tríceps é diferente dependen-
do do grau de flexão do cotovelo:
- em extensão completa (fig. 2-39), a força
muscular se decompõe em:
• um componente centrífugo C, que ten-
de a luxar a ulna para trás;
• um componente tangencial ou transver-
sal T, o único eficaz e predominante;
- em ligeira flexão (fig. 2-40), entre 20 e
30°, o componente radial (anteriormente
centrífugo) se anula, e o componente efi-
caz se confunde com a força muscular: é
a posição na qual o músculo desenvolve
a sua máxima eficácia;
- em conseqüência (fig. 2-41), quanto mais
aumenta a flexão mais diminui o compo-
nente eficaz T em benefício do compo-
nente centrípeto C;
-na flexão completa (fig.2-42), o tendão tri-
cipital se reflete na superfície superior do
olécrano, como se fosse uma polia, o que
contribui a compensar a sua perda de efi-
cácia. Por outro lado, com as fibras muscu-
lares em máxima tensão, a sua potência de
contração é máxima de mopo que se trans-
forma em outro fator de compensação.
A eficácia da porção longa do tríceps e,
conseqüentementé, todo o músculo, também de-
pende da posição do ombro: este fato deriva de
sua natureza biarticulâr (fig. 2-43).
É fácil comprovar que a distância que sepa-
ra os dois pontos de inserção da porção longa do
tríceps é maior na posição de flexão de 90° que
na posição vertical do braço (o cotovelo perma-
nece no mesmo grau de flexão). De fato, os cen-
tros dos dois círculos "traçados" pelo úmero (1)
e pela porção longa do tríceps (2) estão separa-
dos. Se a longitude do tríceps não varia, se situa-
ria em O', mas como o olécrano se encontra em
02' necessariamente, o músculo se alonga passi-
vamente uma distância 0'02'
De modo que a força do tríceps é maior
quando o ombro está flexionado. A porção longa
do tríceps reforça uma parte da potência dos mús-
culos flexores do ombro com o cotovelo estendi-
do (fascículos claviculares do peitoral maior e do
deltóide); este é um exemplo do papel que desem-
penham os músculos biarticulares. Também é
maior para o movimento que associa a extensão
do cotovelo e a extensão do ombro (a partir da po-
sição de flexão de 90°), como é o caso do movi-
mento do lenhador ao bater com o machado.
Pelo contrário, a força do tríceps é menor
quando o movimento que associa a extensão do
cotovelo com a flexão do ombro, como por
exemplo dar um soco para a frente (a porção
longa do tríceps fica "cercada" entre dois impe-
rativos contraditórios: alongar (flexão), encurtar
(extensão do cotovelo).
É bom lembrar que a porção longa do tríceps
constitui junto com o grande dorsal um par adu-
tor do ombro (ver pág. 80).
felipe
Highlight
felipe
Highlight
1. MEMBRO SUPERIOR 101
Fig.2-38 b
T
0'\
I
I
Fig.2-40
c
Fig.2-39
\
\
\
Fig.2-41
Fig.2-42
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS FATORES DE COAPTAÇÃO ARTICULAR
A coaptação longitudinal impede que a
articulação do cotovelo em extensão se deslo-
que:
• tanto quando se exerce uma força para
baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5,
vista interna), como quando transporta-
mos um balde de água;
• quanto quando exercemos uma força pa-
ra cima (figs. 2-47 e 2-48), como acon-
tece na queda com as mãos para a frente
e os cotovelos em extensão.
1) Resistência à tração longitudinal
O fato de que a grande cavidade sigmóide
não ultrapasse os 180° de arco faz com que a tró-
clea não fique fixa mecanicamente devido à au-
sência de partesmoles. A coaptação é assegura-
da por:
-ligamentos: LU (1) e LLE (2);
- os músculos: não unicamente os do bra-
ço: tríceps (3), bíceps (4), braquial (5),
mas também os do antebraço: braquirra-
dial (6), músculos epicondilares (7),
músculos epitrocleares (8).
Em máxima extensão, o bico do olécrano
se engancha por cima da tróclea na fosseta ole-
craniana, o qual proporciona à articulação úme-
ro-ulnar certa resistência mecânica em sentido
longitudinal.
Contudo, é preciso ressaltar que a articula-
ção côndi10-radial está mal disposta para resis-
tir às forças de tração: a cabeça radial se luxa
para baixo com relação ao ligamento anular: é o
mecanismo desencadeado no caso da "pronação
dolorosa das crianças". O único elemento anatô-
mico que impede o "descenso" do rádio com re-
lação à ulna é a membrana interóssea.
2) Resistência à pressão longitudinal
,
Só a resistência óssea intervém mecanica-
mente:
- no rádio: é a cabeça a que transmite as
forças de pressão e a que se fratura
(fig. 2-47);
- na ulna, é o processo coronóide o que
transmite as pressões, daí vem a deno-
minação processo consolador que o de-
ra Henle. Se fratura por efeito do impac-
to, permite a luxação posterior da ulna.
Devido a isso, a luxação é irredutível
(fig. 2-48).
Coaptação em flexão (fig. 2-46)
Na posição de ftexão de 90°, a ulna é per-
feitamente estável (a) porque a grande cavidade
sigmóide está limitada pelas duas potentes inser-
ções musculares do tríceps (3) e do braquial an-
terior (5) que mantêm o contato entre as superfí-
cies articulares.
Contudo (b), o rádio tende a se luxar para
cima sob a tração do bíceps (4). Somente o liga-
mento anular evita esta luxação. Quando o liga-
mento se rompe, a luxação do rádio para cima e
para a frente acontece com a menor tentativa de
flexão do cotovelo (contração do bíceps).
Fig.2-44 Fig.2-45
1. MEMBRO SUPERIOR 103
a
Fig.2-46
104 FISIOLOGIA ARTICULAR
A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO
A posição de referência (fig. 2-49) é defi-
nida da seguinte maneira: o eixo do antebraço se
localiza no prolongamento do eixo do braço.
A extensão é o movimento que dirige o
antebraço para trás. A posição de referência
corresponde à extensão completa (fig. 2-49);
por definição, não existe amplitude no caso da
extensão do cotovelo, menos em alguns sujei-
tos que possuem uma grande lassidão ligamen-
tar, como as mulheres e as crianças, que podem
alcançar de 5 a 10° de hiperextensão do cotove-
lo (fig. 2-50, z).
Contudo, a extensão relativa sempre é viá-
vel em qualquer posição de flexão do cotovelo.
Quando a extensão é incompleta se mede
negativamente; por exemplo, uma extensão de
- 40° corresponde a um déficit de extensão de
40°, estando o cotovelo flexionado em 40° quan-
do tentamos estender o mesmo completamente.
Neste esquema (fig. 2-50), o déficit de ex-
tensão é -y, a flexão + x (Df representa então o
déficit de flexão) e a amplitude útil de flexão-ex-
tensão é x - y.
A flexão é o movimento que dirige o ante-
braço para diante, de tal maneira que a superfí-
cie anterior do antebraço entra em contato com
a superfície anterior .do braço.
A amplitude dafiexão ativa é de 145° (fig.
2-51).
A amplitude da fiexão passiva é de 160° (a
distância entre o coto do ombro e o punho corres-
ponde à medida de lima mão fechada: o punho
não entra em contato com o ombro.
AS REFERÊNCIAS CLÍNICAS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
\
Os três pontos de referência, visíveis e pal-
páveis, do cotovelo são:
- o olécrano (2), proeminência do coto-
velo, na linha média;
- a epitróclea (1), por dentro;
- o epicôndilo (3), por fora.
Em posição de extensão (fig. 2-52), estes
três pontos de referência estão alinhados na ho-
rizontal. Entre o olécrano (2) e a epitróclea (1)
se localiza o canal epitrócleo-olecraniano, por
onde passa verticalmente (seta tracejada) o ner-
vo ulnar ou cubital: um impacto violento neste
ponto provoca uma dor de tipo elétrico que se
irradia por toda a zona ulnar (borda interna da
mão). No lado externo, por baixo do epicôndilo,
podemos palpar o giro da cabeça radial durante
os movimentos de pronação-supinação.
Em posição de flexão (fig. 2-53), estes três
pontos de referência formam um triângulo eqÜi-
látero (b), situado no plano vértico-frontal tan-
gente à superfície posterior do braço (a).
Nas luxações de cotovelo estas conexões se
alteram:
- em extensão, o olécrano ascende por ci-
ma da linha epicôndilo-epitroclear (lu-
xação posterior);
- em flexão, o olécrano recua para trás do
plano frontal (luxação posterior).
felipe
Highlight
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Fig.2-51
Fig.2-52
Fig.2-50
Fig.2-53
•
~/ 3
1. MEMBRO SUPERIOR lOS
1
./
Fig.2-49
3
106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
POSIÇÃO FUNCIONAL E POSIÇÃO DE IMOBILIZAÇÃO
A posição funcional do cotovelo e a sua po-
sição de imobilização se definem como segue
(fig. 2-54):
- fiexão de 90°;
- pronação-supinação neutra (mão no pla-
no vertical; ver capítulo IlI).
EFICÁCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR
lU
Em conjunto, os flexores são um pouco
mais eficazes que os extensores: em posição de
relaxamento, braço pendente ao longo do corpo,
o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcio-
nalmente mais flexionado quanto mais musculo-
so seja o indivíduo.
A força dos flexores é diferente dependen-
do da posição de pronação-supinação:
- a força de flexão em pronação é maior que
- a força de flexão em supinação.
De fato, o bíceps está mais alongado e, por-
tanto, é mais eficaz quando o antebraço está em
pronação.
A relação entre ambas as potências é de:
5 (F em pronação)
3 (F em supinação)
Por último, a força dos grupos musculares
é diferente, dependendo da posição do ombro:
isto se sintetiza no esquema da figura 2-55:
1) Braço vertical por cima do ombro (O)
- a força de extensão (seta 1), como no ca-
so do levantamento de pesos, é de 43 kg;
- a força de flexão (seta 2), como quan-
do elevamos um corpo em suspensão, é
de 83 kg.
2) Braço em flexão de 90° (AV):
- a força de extensão (seta 3), como quan-
do empurramos um objeto pesado para
frente, é de 37 kg;
- a força de fiexão (seta 4), como quando
remamos, é de 66 kg.
3) Braço vertical ao longo do corpo (B):
- a força de fiexão (seta 5), como para le-
vantar um objeto pesado, é de 52 kg;
- a força de extensão (seta 6), como a que
realizamos ao levantarmos para cima
em barras paralelas, é de 51 kg.
De modo que existem posições preferen-
ciais nas que a eficácia dos grupos é máxima:
- no caso da extensão, para baixo (seta 6);
- no caso da fiexão, para cima (seta 2).
Isto significa que a musculatura dos mem-
bros superiores está totalmente adaptada para
trepar (fig. 2-56).
felipe
Highlight
Fig.2-54
1. .MEMBRO SUPERIOR 107
Fig.2-56
108 FISIOLOGIA ARTICULAR
SIGNIFICADO
A pronação-supinação é o movimento de
rotaçc7odo antebraço ao redor do seu eixo lon-
gitudinal.
Este movimento precisa da intervenção de
DUAS ARTICULAÇÕES MECANICAMEN-
TE UNIDAS (fig. 3-1):
- a articulaçc70 rádio-ulnar superior
(RUS), que pertence anatomicamente à
articulação do cotovelo;
- a articulaçc70 rádio-ulnar inferior
(RUI) que é diferente anatomicamente
da articulação rádio-carpeana.
Esta rotação longitudinal de antebraço in-
troduz um terceiro grau de liberdade no com-
plexo articular do punho. Deste modo, a mão,
como "extremidade realizadora" do membro su-
perior, pode-se situar em qualquer ângulo para
poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos
corretamente, a presença de uma articulação ti-
po enartrose com três graus de liberdade no pu-
nho, complicaria extraordinariamente os proble-
mas mecânicos: neste caso seria necessário "ins-
talar" na extremidade móvel, o carpo por exem-
plo, proeminências apofisiárias que pudessem
serÚr como braço de alavanca aos músculos ro-
tadores; além disso, seria mecanicamente im-
possível que os tendões dos músculos do ante-
braço "franqueassem" o punho, devido à torção
que realizaria sobre si mesmo durante a rotação
ao redor do seu eixo longitudinal; conseqüente-
mente a maiorparte dos músculos extrínsecos se
encontrariam na mão de tal maneira que a sua
potência diminuiria e a mão seria pesada e volu-
mosa.
Esta rotação longitudinal no antebraço é a
solução lógica e elegante, cuja única conseqüên-
cia é complicar um pouco o esqueleto deste seg-
mento, introduzindo um segundo osso, o rádio,
que suporta a mão e a ulna gira ao seu redor, gra-
ças às duas articulações rádio-ulnares.
Esta estrutura do segundo segmento do
membro apareceu na filogenia a 400 milhões de
anos atrás, quando alguns peixes abandonaram o
mar e colonizaram a terra se convertendo em an-
fíbios tetrápodes.
felipe
Highlight
Fig.3-1
1. MEMBRO SUPERlOR 109
110 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFINIÇÃO
Só é possível analisar a pronação-supina-
ção com o cotovelo flexionado a 90° e encosta-
do no corpo. De fato, se o cotovelo está estendi-
do, o antebraço se encontra no prolongamento
do braço e na rotação longitudinal do antebraço
se acrescenta a rotação do braço ao redor do seu
eixo longitudinal, graças aos movimentos de ro-
tação externa e interna do ombro.
Com o cotovelo em flexão de 90°:
- a posição de supinação (fig. 3-2) se
realiza quando a palma da mão se dirige
para cima com o polegar para fora;
- a posição de pronação (fig. 3-3) se rea-
liza quando a palma da mão "se orienta"
para baixo e o polegar para dentro;
- a posição intermédia (fig.3-4) é deter-
minada pela direção do polegar para ci-
ma e da palma para dentro, ou seja, nem
pronação, nem supinação. As amplitu-
des dos movimentos de pronação-supi-
nação se medem a partir desta pósição
intermédia ou posição zero.
De fato, quando observamos o antebraço e
a mão alinhados e de frente, quer dizer, no pro-
longamento do eixo longitudinal:
- a mão em posição intermédia (fig. 3-5) se
situa no plano vertical, paralela ao plano
sagital, plano de simetria do corpo;
- a mão em posição de supinação (fig. 3-6)
se situa no plano horizontal; assim sendo,
a amplitude de mm'imento de supinação
é de 90°.
- a mão em posição de pronação (fig. 3-7)
só chega até o plano horizontal; a ampli-
tude de pronação é de 85° ( mais adian-
te poderemos ver por que não chega até
os 90°)
Em resumo, a amplitude total da verdadei-
ra pronação-supinação, isto é, quando unica-
mente participa a rotação axial do antebraço, é
de aproximadamente 180°.
Quando também participam os movimentos
de rotação do ombro, com o cotovelo em exten-
são total, esta amplitude total alcança:
- 360° quando o membro superior está
vertical ao longo do tronco;
- 360° quando o membro superior está em
abdução de 90°;
- 270° em flexão de 90° e em extensão
de 90°;
- ultrapassa um pouco os 180° quando o
membro superior está vertical, em posi-
ção de máxima abdução. Isto confirma
que o ombro tem uma amplitude de ro-
tação axial quase nula em abdução de
180°.
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
. 1. MEMBRO SUPERIOR 111
Fig.3-4
Fig.3-7
Fig.3-3
1
Fig:--3-5Fig.3-6
Fig.3-2
112 FISIOLOGIA ARTICULAR
UTILIDADE DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
r--
Dos sete graus de liberdade que comporta a
cadeia articular do membro superior, começan-
do pelo ombro e terminando na mão, a prona-
ção-supinação é um dos mais importantes,
porque é indispensável para o controle da atitu-
de da mão. De fato, este controle permite que a
mão esteja perfeitamente colocada para alcançar
um objeto num setor esférico de espaço centra-
lizado no ombro e levá-Io à boca (função de ali-
mentação). Também permite que a mão chegue
a qualquer ponto do corpo com a finalidade de
proteção ou higiene (função de limpeza). Além
disso, a pronação-supinação desempenha um
papel essencial em todas as ações da mão, prin-
cipalmente durante o trabalho.
Graças à pronação-supinação, a mão pode
(fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em
supinação, ou comprimir um objeto para baixo e
inclusive se apoiar em pronação.
Também permite que se realize um movi-
mento de rotação nas preensões centradas e ro-
tativas, como no caso em que utilizamos uma
chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do uten-
sílio coincide com o eixo de pronação-supina-
ção. Por causa da obliqiiidade da preensão com
toda a palma da mão em contato com o cabo
(fig. 3-10), a pronação-supinação modifica a
orientação da ferramenta através do mecanismo
da rotação cônica: como conseqüência da assi-
metria da mão, o cabo pode-se situar no espaço
sobre um segmento de cone centralizado pelo
eixo de pronação-supinação, de modo que o
martelo bate no prego sob uma incidência regu-
lável.
Neste caso, podemos comprovar um dos
aspectos do encaixe funcional entre a pronação-
supinação e a articulação rádio-carpeana, onde
podemos observar outro exemplo na variação da
abdução-adução do punho em função da prona-
ção-supinação: a atitude normal da mão em pro-
nação ou em posição intermédia é o desvio ulnar
que "centraliza" a pinça tridigital sobre o eixo
da pronação-supinação, enquanto na supinação
a mão se coloca mais em desvio radial, favore-
cendo a preensão de sustentação, como quando
carregamos uma bandeja.
Este encaixe funcional obriga a integração
fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior
com a do punho, embora mecanicamente esteja
unida à articulação rádio-ulnar superior.
1. MEMBRO SUPERIOR 113
Fig.3-8
Fig.3-9
Fig. 3-10
114 FISIOLOGIA ARTICULAR
DISPOSIÇÃO GERAL
Em posição de supinação (figs. 3-11, 3-12
e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17):
A ulna e o rádio estão um ao lado do outro,
a ulna por dentro e o rádio por fora. Os seus ei-
xos longitudinais são paralelos (fig. 3-17, a). Po-
demos observar:
- no esquema frontal (fig. 3-11), onde ve-
mos:
• a membrana interóssea, com a camada
superior (1) cujas fibras são oblíquas
para baixo e para dentro e sua camada
posterior (2) de obliqüidade inversa,
realiza o principal da ligação mecâni-
ca em sentido longitudinal e transver-
sal: impede o deslocamento do rádio
para baixo, porque o deslocamento pa-
ra cima é bloqueado pelo côndilo ume-
ral, e inclusive após uma secção dos li-
gamentos das duas articulações rádio-
ulnares, é por si mesma suficiente para
manter os dois ossos em contato. De
modo que é a grande desconhecida do
antebraço;
• a corda de Weitbrecht (3), elemento fi-
broso;
• o ligamento anterior da articulação rá-
dio-ulnar inferior (4).
Estes três elementos estão em ten-
são durante a supinação e a limitam;
• o ligamento anular (5), reforçado pelo
• fascículo anterior do ligamento lateral
externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo
• fascículo anterior do ligamento lateral
interno do cotovelo (7) (LLI);
• ligamento triangular (8) visto em sec-
ção;
- no esquema dorsal (fig. 3-11):
• a membrana interóssea (1) com suas
duas camadas;
• ligamento posterior da articulação rá-
dio-ulnar posterior (2);
• ligamento anular (3) reforçado pelo fas-
cículo médio do LLE do cotovelo (4);
- em vista externa (fig. 3-13) o rádio ocul-
ta em parte a ulna, e podemos compro-
var que há uma leve concavidade ante-
rior do rádio, acentuada no desenho e
esquematizada no diagrama b da figura
3-17.
Em posição de pronação (figs. 3-14, 3-15
e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17):
A ulna e o rádio não estão paralelos, mas
estão cruzados: isto pode ser apreciado tanto no
esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal
(fig. 3-15), e está esquematizado no diagrama
da figura 3-17. Em pronação (fig. 3-17, d) o rá-
dio está:
- por cima, externo com relação à ulna, e
- por baixo, interno com relação à ulna.
Em vista de perfil externo (fig. 3-16) pode-
mos observar que o rádio é deslocado pela fren-
te da ulna. A sua concavidade, dirigida para trás,
lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ul-
na. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17.
Assim sendo, podemos entender que a pro-
nação só pode~se aproximar de 90° de amplitu-
de, sem conseguir alcançar esta cifra, graças à
curva do rádio no plano sagital. Também pode-
mos entender que os músculos flexores, que se
localizam pela frente do esqueleto na supinação
(fig. 3-18, a), se interpõem entre o rádio e a ul-
na (fig. 3-18, b) durante a pronação, para cons-
tituir, aofinal desta (fig. 3-18, c), um "colchão"
que amortece o contato entre ambos os ossos.
Simultaneamente a membrana interóssea se en-
rola ao redor da ulna, de modo que, junto com
o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por
trás do rádio, produzindo a subluxação poste-
rior da cabeça ulnar no fim da pronação.
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
1. MEMBRO SUPERIOR 115
Fig.3-16
Fig.3-13
4
3
d
I
b c
Fig.3-17
Fig.3-12
2
Fig.3-15
Fig.3-14
7
a
Fig.3-18
116 FISIOLOGIA ARTICULAR
ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR
(os números das explicações se correspondem em todas as figuras)
A ,articulação rádio-ulnar superior é uma
TROCOIDE, as suas superfícies são cilíndricas
e possui só um grau de liberdade: rotação ao re-
dor do eixo dos dois cilindros encaixados. Pode-
mos comparar, em mecânica, com um simples
amortecedor ou, melhor ainda, com um verda-
deiro rolamento de bolas (fig. 3-20).
Portanto, está constituída por duas superfí-
cies cilíndricas:
- a cabeça radial (fig. 3-21) com o seu
contorno cilíndrico (1) preenchido de
cartilagem, mais ampla pela frente e por
dentro e que se corresponde com o anel
central (1) do amortecedor ou rolamen-
to de bolas. Outras particularidades:
• a abóbada (2), côncava, que se articula
(fig. 3-25, secção sagital) com o côndilo
umeral (9). Dado que o côndilo não se
expande para trás, a abóbada entra em
contato com ele durante a extensão só
pela metade anterior da sua superfície;
• o biseI (3) do contorno (ver figo3-21).
- um anel osteofibroso, claramente visí-
vel na figura 3-19 (segundo Testut), no
qual a cabeça radial está removida. Se
corresponde com o anel periférico (5 e
6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e es-
tá constituído por:
• pequena cavidade sigmóide da ulna
(6) preenchida de cartilagem, côncava
de diante para trás, separada da grande
cavidade (8) por uma crista romba (7):
• ligamento anular (5), intato na figura
3-19 e seccionado na figura 3-21. Fai-
xa fibrosa inserida nas margens ante-
rior e posterior da pequena cavidade
sigmóide, a sua superfície interna está
preenchida por uma cartilagem, pro-
longamento da pequena cavidade que
ao mesmo tempo é:
* um meio de união: rodeia a cabeça ra-
dial e a encaixa contra a pequena cavi-
dade sigmóide;
* uma superfície articular: se articula
com o contorno da cabeça radial e ao
revés da pequena cavidade sigmóide,
se deforma.
O ligamento quadrado de Dénucé (4),
segundo meio de união, está seccionado na fi-
gura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento
anular seccionado e rádio deslocado, segundo
Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olécra-
no e ligamento anular seccionados, segundo
Testut). É uma faixa fibrosa que se insere na
margem inferior da pequena cavidade sigmóide
da ulna e na base do contorno interno da cabe-
ça radial (fig. 3-24, secção central). Estas duas
margens estão reforçadas (figs. 3-21 e 3-22)
por fibras originadas da margem superior do li-
gamento anular.
O ligamento quadrado representa um refor-
ço da parte inferior da cápsula; o resto desta (10)
une as articulações do cotovelo em um conjunto
anatômico.
1. MEMBRO SUPERIOR 117
6
Fig.3-232
Fig.3-21
Fig.3-25
Fig.3-22
5
Fig.3-20
5-6
1
5
Fig.3-19
2
1
118 FISIOLOGIA ARTICULAR
ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR
(estrutura e constituição mecânica da porção inferior da ulna)
Como a articulação rádio-ulnar superior, a
articulação rádio-ulnar inferior também é uma
trocóide: as suas superfícies são cilíndricas e so-
mente possui um grau de liberdade, ou seja, a
rotação em tomo ao eixo dos dois cilindros en-
caixados.
A primeira destas superfícies cilíndricas
(tig.3-26) está presa pela cabeça da ulna. Pode-
mos considerar que a porção inferior da ulna es-
tá formada (a) pela penetração de um cilindro
diatisário (1) num cone epitisário (2). Mas, é ne-
cessário ressaltar que o eixo do cone está deslo-
cado para fora com relação ao do cone do cilin-
dro. Por cima desta sólida composição (b), o
plano horizontal (3) desprende um tronco de co-
ne (c) e forma a superfície inferior (4) da cabe-
ça da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro se-
cante (5) desprende uma meia-lua sólida (6) e
determina (e) a formação da superfície cilíndri-
ca (7) da cabeça da ulna. É necessário destacar
que o cilindro secante (5) não é concêntrico ao
cilindro diatisário (1), nem ao cone epitisário
(2), estando deslocado para fora. Isto explica a
forma da superfície articular: uma meia-lua "en-
rolada" num cilindro, com uma haste pela fren-
te e outra por trás, que "limitam" o processo es-
tilóide da ulna (8), deslocado-a em direção pós-
tero-interna da epítise. Na verdade, esta superfí-
cie não é totalmente cilíndrica (tig. 3-27) já que
o seu gerador está levemente convexo para fora,
o que lhe dá uma forma de barrilÚnho inclinado
para baixo e para dentro, embora esteja inscrita
num cone de vértice inferior cujo eixo é parale-
lo ao eixo diatisário da ulna d. A superfície peri-
férica da cabeça da ulna (A, vista de perfil, B,
vista anterior) apresenta uma altura máxima (h)
para frente e levemente para fora.
A superfície inferior da cabeça da ulna (D)
apresenta uma superfície semilunar cuja largu-
ra máxima corresponde com o ponto de máxi-
ma altura (h) da superfície periférica. Desta
maneira, sobre o plano de simetria (seta) estão
alinhados: a inserção do LU da rádio-ulnar
(quadrado) sobre o processo estilóide, a inser-
ção principal do vértice do ligamento triangu-
lar (estrela), o centro da curva da superfície pe-
riférica (cruz) e o ponto de máxima altura do
contorno.
1. MEMBRO SUPERIOR 119
\
8~
c
Fig.3-26
B A
Fig.3-27
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR
(continuação)
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)
A segunda superfície, a cavidade sigmóide
do rádio (3), está presa pela epífise do rádio
(figs. 3-28 e 3-29), onde está incluída nos ramos
de desdobramento da margem interna (2). Esta
superfície (3) está "orientada" para dentro (fig.
3-29), é côncava de diante para trás, plana ou le-
vemente côncava de cima para baixo, está ins-
crita na superfície de um cone de vértice inferior
(fig. 3-27, c). A sua máxima altura se localiza na
parte média e se articula com a superfície cilín-
drica (4) da cabeça radial.
Na sua margem inferior se insere o liga-
mento triangular (5) situado no plano horizon-
tal (fig. 5-30, secção frontal). O seu vértice se in-
sere por dentro, em três níveis:
- a fossa localizada entre o processo es-
tilóide e a superfície inferior da cabeça
da ulna;
- a superfície externa do processo estilói-
de da ulna;
- a superfície profunda do LU da articu-
lação rádio-carpeana.
Assim sendo, o ligamento triangular ocupa
o espaço entre a cabeça da ulna e o piramidal,
constituindo uma "almofada elástica" que se
comprime no curso da adução do punho. As suas
margens anterior e posterior são mais espessas,
apesar de a secção ser bicôncava (fig. 3-29, vis-
ta ântero-superior interna). A sua superfície su-
perior, preenchida de cartilagem, prolonga a ca-
vidade glenóide do rádio (8) para dentro, limita-
da por fora pelo processo estilóide radial (1), e
se articula com o côndilo carpeano (13).
Desta forma, o ligamento triangular ao
mesmo tempo é:
- um meio de união da articulação rádio-
ulnar inferior;
- uma supeifície articular; acima se arti-
cula com a cabeça ulnar e abaixo com o
côndilo carpeano. Devemos ressaltar
que a cabeça ulnar não se articula com
o côndilo carpeano;
- um septo entre a articulação rádio-ulnar
inferior (acima) e a articulação rádio-
carpeana (abaixo) (fig. 3-30), que são
anatomicamente diferentes, menos nos
casos em que:
• o ligamento triangular, muito bicônca-
vo, esteja perfurado no seu centro;
• a inserção da sua base esteja incomple-
ta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pe-
quena fenda (6), mais freqüente com a
idade, o que, para alguns autores, seria
a prova de sua origem atrófica.
Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29)
para a cabeça radialjunto com a cavidade sig-
móide do rádio. Parte desta cavidade receptora
tem a propriedade de se deformar.
Funcionando como um autêntico "menisco
suspenso" entre a articulação rádio-cubital infe-
rior e a rádio-carpeana, o ligamento triangular
está submetido a importantes forças (fig. 3-31):
tração (seta horizontal), compressão (setas verti-
cais), movimento de ziguezague (setas horizon-
tais) Freqüentemente, estas forças se combinam.
Fig.3-28
1. MEMBRO Sl.JPERIOR 121
5
Fig.3-29
Fig.3-31
Fig.3-30
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR
(nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde à supinação, a inferior (b) à pronação;
os números das explicações são os mesmos)
o movimento principal (fig. 3-32) é um
movimento de rotação da cabeça radial (1), ao
redor do seu eixo xx', no interior de um anel (2)
osteofibroso, ligamento anular-pequena cavida-
de sigmóide.
Este movimento está limitado (fig.
3-33) pela tensão do ligamento quadrado de Dé-
nucé (3) que, desta forma, atua como freio.
Por outro lado, não é cilíndrica, mas leve-
mente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a),
oblíquo de diante para trás, mede 28 mm, em
comparação com os 24 mm do eixo menor. Isto
explica que o anel que aperta a cabeça radial não
pode ser ósseo, rígido. Está constituído, nas
suas três partes, pelo ligamento anular, flexível,
o que permite que se deforme, ao mesmo tempo
que proporciona à cabeça radial uma fixação
permanente.
Os movimentos secundários são quatro:
1) abóbada radial (1) gira ao contato do
côndilo umeral (fig. 3-36);
2) o bisel radial (2) (ver pág. 92) se desliza
por baixo da cabeça conóide (fig. 3-36);
3) o eixo da cabeça radial se desloca para
fora durante a pronação (fig. 3-35). Este
fato se deve à forma "ovalada" da cabe-
ça radial: na pronação (b) o eixo maior
da abóbada está transversal, deslocando
o eixo xx' para fora, a uma distância (e)
igual à metade da diferença entre os dois
eixos da abóbada e equivalente a 2 mm.
A importância deste deslocamento me-
cânico é primordial: permite que o rádio
se afaste da ulna no momento ideal para
que a tuberosidade bicipital possa pas-
sar pela fossa supinadora (nela se inse-
re o músculo supinador). A seta branca
da figura 3-32, b, indica esta insinuação
da tuberosidade bicipital "entre" o rádio
e a ulna.
4) o plano da superfície da cabeça radial
se inclina para baixo e para fora, duran-
te a pronação (fig. 3-37). Isto se deve ao
movimento de rotação do rádio ao redor
da ulna durante a pronação:
- no início do movimento, em supina-
ção (a), o eixo diafisário do rádio é
vertical e paralelo ao da ulna;
- no fim do movimento, em pronação
(b), o eixo do rádio é oblíquo para
baixo e para dentro: o plano da abó-
bada radial, que é perpendicular a es-
te eixo, se inclina para baixo e para
fora e forma um ângulo (y) com o
plano horizontal.
Neste movimento, o eixo diafisário do rá-
dio "varre" uma porção da superfície cônica cu-
jo eixo (pontilhado fino) é o eixo comum para as
duas articulações rádio-ulnares.
Observamos também que a ulna valga (ver
também figo 3-26, pág. 95) que, em supinação
aparece claramente (c), pode desaparecer em
pronação (d) devido à mudança de obliqüidade
do eixo diafisário do rádio: em pronação, o eixo
global do antebraço se localiza no prolonga-
mento do eixo do braço.
1. MEMBRO SUPERIOR 123
a
~ b
Fig.3-35
a
Fig.3-34
2
b
b
Fig.3-37
Fig.3-33
X'
Fig.3-32
2
124 FISIOLOGIA ARTICULAR
DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR
Podemos começar pensando que a nIna
permanece fixa e que só o rádio é móvel. Nes-
te caso (fig. 3-38), o eixo de pronação-supina-
ção na mão se localiza no nível do lado ulnar e
do quinto dedo (o eixo está indicado por uma
cruz preta). Isto acontece quando o antebraço,
apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos de
pronação-supinação sem perder o contato com a
mesa.
O principal movimento (fig. 3-39) é uma
translação circunferencial da porção inferior do
rádio ao redor da ulna.
- supinação: rádio e ulna vistos de baixo
após ablação do carpo e do ligamento
triangular. Amplitude de 90°.
- pronação: amplitude de 85°.
Este movimento de translação circunferen-
cial fica explícito quando o rádio é comparado a
uma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetória de
um ramo (o outro permanece fixo) é uma trans-
lação circunferencial:
- o deslocamento circular (seta tracejada,
figo 3-40, manivela em supinação) em
torno de um cilindro, que corresponde à
cabeça ulnar;
- rotação sobre si mesma, manifestada pe-
la mudança de direção da seta branca
(fig. 3-41): o processo estilóide radial
"se orienta" para fora durante a supina-
ção e para dentro durante a pronação.
Quando o rádio gira ao redor da ulna, pas-
sando da supinação à pronação, a congruência
articular (concordância geométrica das superfí-
cies) varia.
Isto é devido a:
- por um lado, as superfícies articulares
não são superfícies de revolução; o seu
raio de curva varia: é mais curto no cen-
tro que nas extremidades;
- por outro lado, o raio de curva da cavi-
dade sigmóide é levemente maior que o
da cabeça ulnar.
SUPINAÇÃO PRONAÇÃO
Fig.3-39
1. 1-lEMBRO SUPERIOR 125
Fig.3-38
Fig.3-40
I --
I
Fig.3-41
126 FISIOLOGIA ARTICULAR
DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR
(continuação)
Portanto, existem posições incongruen-
tes (fig. 3-42), em supinação (B), a cabeça ulnar
só entra em contato com a cavidade sigmóide
através de uma pequena parte da sua superfície
e os raios de curva são pouco concordantes, daí
vem esta escassa congmência; e em máxima
pronação (C), está agravada por uma verdadeira
subluxação posterior da cabeça ulnar, e uma po-
sição de máxima congruência que, em geral se
corresponde com a posição intermédia ou posi-
ção zero (nula): a máxima altura da superfície
periférica coincide com a altura máxima da ca-
vidade sigmóide de maneira que, simultanea-
mente, o contato entre as superfícies é máximo
enquanto coincidam os raios da curva.
Durante os movimentos de pronação-su-
pinação, o ligamento triangular "varre" literal-
mente a superfície inferior da cabeça ulnar (fig.
3-43) como se fosse um limpador de pára-brisas,
mas o que provoca a descentralização do seu
ponto de inserção ulnar é o que proporciona a
notável variação do seu estado de tensão:
- a tensão é mínima em máximas supina-
ção e pronação (B e C);
- pelo contrário, a tensão é máxima na
posição de máxima congruência, que se
corresponde com a maior altura da su-
perfície periférica da cabeça ulnar,
porque o ligamento "percorre" o cami-
nho mais longo entre a sua inserção e o
contorno da cabeça (D).
De maneira que podemos nos referir a uma
posição de estabilidade máxima da articulação
rádio-ulnar inferior, que se corresponde, em ge-
ral, co~ a posição intermédia de pronação-supi-
nação. E o que denominamos "c1ose-packed po-
sition" de Mac Conai11: congmência máxima
das superfícies associada com tensão ligamentar
máxima. Neste caso não é uma posição de blo-
queio intermédio, embora possamos observar a
distribuição de funções entre o ligamento trian-
gular e a membrana interóssea:
- em máximas pronação e supinação, o li-
gamento triangular está estendido, po-
rém a membrana interóssea está tensa.
Observamos que os ligamentos anterior
e posterior da articulação rádio-ulnar in-
ferior, pequenos espessamentos capsu-
lares, não desempenham nenhuma fun-
ção nem na coaptação, nem na limitação
dos movimentos;
- em posição de estabilidade máxima,
perto da posição intermédia, o ligamen-
to triangular está tenso e a membrana
interóssea está distendida, a menos que
os músculos que se inserem nela provo-
quem a sua tensão novamente.
Em resumo, podemos afirmar que a coapta-
ção da articulação rádio-ulnar inferior está fixa
por duas formações anatômicas desconhecidas
freqüentemente no tratamento das lesões trau-
máticas desta zona: a membrana interóssea, cu-
ja função é primordial, e o ligamento triangular.
A pronação está limitada pelo impacto de
rádio contra a ulna, daí vem a importância da le-
ve concavidadeda diáfise radial para frente, de
maneira que atrasa o contato.
A supinação está limitada pelo impacto do
extremo posterior da cavidade sigmóide contra o
processo estilóide ulnar através do tendão do ex-
tensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode
deter este movimento que, apesar disso, consegue
amortecer o tônus dos músculos pronadores.
A
1. MEMBRO SUPERIOR 127
B
Fig.3-42
c
B
D
A
Fig.3-43
128 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Até agora tratamos a fisiologia da articula-
ção rádio-ulnar inferior (RUI) isoladamente,
mas é fácil compreender que existe um par fun-
cional entre a articulação rádio-ulnar inferior e a
superior, porque estas duas articulações estão
mecanicamente unidas de maneira que uma não
pode funcionar sem a outra.
Este par funcional se encontra em dois ní-
veis: o dos eixos e o da congruência.
As duas articulações rádio-ulnares são co-
axiais: o seu funcionamento normal necessita de
que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo
da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX'
que constitui a charneira de pronação-supinação
e passa pelo centro das cabeças ulnar e radial.
Durante o seu movimento com relação à ul-
na, ao redor deste eixo, o rádio se desloca sobre
um segmento de superfície cônica, aberto por
trás, de base inferior e cujo vértice se situa no ní-
vel da articulação côndilo-radial.
Estando a cabeça ulnar fixa, a pronação-su-
pinação se realiza por rotação da epífise radial
inferior ao redor do eixo da articulação rádio-ul-
nar inferior que também é o da rádio-ulnar supe-
rior. Esta situação é a única em que o eixo de
pronação-supinação se confunde com a chernei-
ra de pronação-supinação.
As duas articulações rádio-ulnares são co-
axiais igual às duas dobradiças de uma porta
(fig. 3-45): os seus eixos estão sobre uma mes-
ma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem di-
ficuldade (a).
Quando estas duas articulações deixam de
ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzi-
da de um ou de ambos os ossos, a pronação-su-
pinação se encontra comprometida dado que
não existem duas charneiras para o mesmo
segmento móvel: é o caso de uma porta cujas
dobradiças deixam de estar alinhadas e que ne-
cessitaria se partir em duas para poder abrir to-
talmente.
Se a pronação-supinação se realiza ao re-
dor de um eixo que passa pela coluna do pole-
gar, o rádio gira ao redor do processo estilóide
radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que não
é a charneira da pronação-supinação, e a extre-
midade inferior da ulna sofre urna translação
seguindo um semicírculo que a desloca para
baixo e para fora, sem deixar de permanecer
paralela a si mesma. O componente vertical
deste movimento pode-se explicar por um mo-
vimento de extensão seguido por um movi-
mento de flexão na articulação úmero-ulnar.
Com relação ao deslocamento para fora, pare-
ce difícil, em vista da sua amplitude (quase
duas vezes a amplitude do punho) explicar, co-
mo fazemos até agora, por um movimento de
lateralidade numa articulação troclear tão fe-
chada quanto a da úmero-ulnar. M.C. Dbjay
propôs recentemente uma explicação mais me-
cânica e satisfatória: a rotação externa asso-
ciada com o úmero sobre o seu eixo longitudi-
nal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento ex-
terno da cabeça ulnar (A) enquanto o rádio gi-
ra sobre si mesmo (B).
1. MEMBRO SUPERIOR 129
Fig.3-46
B
Fig.3-45
A
Fig.3-44
130 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
(continuação)
Para confirmar esta hipótese seriam neces-
sárias radiografias precisas ou registros eletro-
miográficos dos rotadores, para ser objetivos,
demonstrando que a sua amplitude é de 5° a 20°.
Se a experiência a confirmasse, esta hipótese so-
mente seria válida no caso da pronação-supina-
ção com o cotovelo flexionado em um ângulo
reto, quando alcança a sua amplitude máxima
(supinação de 90° e pronação de 80-85°). Com o
cotovelo em extensão total, a ulna está imobili-
zada devido ao encaixe do olécrano na sua fossa
e se o cotovelo for imobilizado com firmeza po-
demos comprovar que a pronação é quase nula,
enquanto a supinação se mantém intata em toda
a sua amplitude. A pronação perdida é compen-
sada por uma rotação interna do úmero. No cur-
so da extensão do cotovelo existiria um "ponto
de transição" no qual a rotação associada com o
úmero seria nula.
Que podemos dizer sobre a limitação da
pronação em 45° com o cotovelo completamen-
te tlexionado? Parece que o úmero não pode gi-
rar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que
é necessário um deslocamento para fora da ca-
beça ulnar mediante um movimento de laterali-
dade externa na tróc1ea do cotovelo.
Entre os dois casos extremos, em que o ei-
xo de pronação-supinação passa pelo lado ulnar
ou pelo lado radial do punho, a pronação-supi-
nação normal baseada na preensão tridigital
(fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo inter-
mediário que passa pela epífise inferior do rádio,
perto da cavidade sigmóide (fig. 3-49): o rádio
gira sobre si mesmo aproximadamente 180° e a
ulna desloca, sem nenhuma rotação, por uma
trajetória em arco de círculo de igual centro, in-
tegrando um componente de extensão E e um
componente de lateralidade externa L.
O eixo de pronação-supinação ZZ', sem
materializar, é na verdade totalmente diferente
da charneira de pronação-supinação (fig. 3-50)
que, deslocado de XX' para YY' pela cabeça ul-
nar descreve um segmento de superfície cônica
cuja cavidade está "orientada" para frente.
Definitivamente, não existe uma pronação-
supinação, mas várias pronações-supinações,
das quais a mais comum se realiza sobre um ei-
xo que passa pelo rádio e ao redor do qual "gi-
ram" os dois ossos. O eixo de pronação-supina-
ção, geralmente diferente da charneira de pro-
nação-supinação, é um eixo sem materializar,
variável e evolutivo.
O fato de que este eixo de pronação-supina-
ção esteja sem materializar e não esteja fixo não
significa de jeito nenhum que não exista; neste
caso também não existiria o eixo de rotação da
Terra. O fato de que a pronação-supinação seja
uma rotação permite deduzir exatamente que o
eixo de pronação-supinação existe, real embora
imaterial, e que se confunde com a chameira de
pronação-supinação excepcionalmente, mas a
sua posição com relação ao esqueleto depende
tanto do tipo de pronação~supinação quanto do
seu estado em cada instante.
Fig.3-48
L
~111111111111111111111111111111l~i 1I I
I ,III
I
I
Fig.3-49
1. MEMBRO SUPERIOR 131
s
Y' Z''f p
Fig.3-50
132 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DUAS ARTICULAÇÕES RÁDIO-ULNAR SÃO CO-CONGRUENTES
o par funcional das articulações rádio-ul-
nar se destaca pela sua congruência simultânea:
a posição de estabilidade máxima da articulação
rádio-ulnar inferior (RUI) e a da articulação rá-
dio-ulnar superior (RUS) se consegue com o
mesmo grau de pronação-supinação (fig. 3-51).
Ou seja, quando a cabeça da ulna se situa na sua
altura máxima (h) na éavidade sigmóide do rá-
dio, o contorno da cabeça radial também alcan-
ça a sua altura máxima (y) na pequena cavidade
sigmóide da ulna. O plano de simetria da cavi-
dade sigmóide do rádio (s) e o da cabeça radial
(T), que passam pelo ponto de maior altura do
contorno, formam um ângulo diedro para dentro
e para frente ou um ângulo de torção do rádio
igual ao ângulo de torção da ulna determinado
da mesma maneira pelo plano de simetria da ca-
beça ulnar (passando pelo ponto de maior altura
do contorno) e pelo da pequena cavidade sig-
móide da ulna.
Porém, este ângulo varia dependendo de
cada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer é su-
ficiente observar uma ulna "em escapada" pela
sua extremidade inferior.
Dependendo da posição do estilóide ulnar e
do ponto de máxima altura no contorno da cabe-
ça, podem aparecer três casos:
a) o processo estilóide está situado exata-
mente por trás: o plano de simetria (S)
da cabeça ulnar coincide com o plano sa-
gital (F), que contém a crista romba da
grande cavidade sigmóide. Não existe
nem "avanço" nem "atraso" para a pro-
nação e a posição de estabilidade máxi-
ma coincide com a posição intermédia
de pronação-supinação;b) o processo estilóide está situado por trás
e levemente para dentro: o plano de si-
metria da cabeça ulnar (S) forma um ân-
gulo aberto para frente e para fora de 20°
com o plano sagital (F). Se avalia em
-20° e se diz que existe um "atraso de
20° da pronação". A posição de estabili-
dade máxima não coincide com a posi-
ção intermédia. Está em supinação de
20° de maneira que a pronação completa
é menos ampla que no caso anterior;
c) o processo estilóide está situado por trás
e levemente para fora: desta vez existe
um ângulo de "avanço da pronação",
por exemplo de 15°, avaliado +15°, e a
posição de estabilidade máxima é a de
15° de pronação, e a amplitude da pro-
nação máxima é maior que nos dois ca-
sos anteriores.
Para cada um dos três casos existe um ân-
gulo diferente de torção da ulna, sendo mais
agudo quanto mais acentuado seja o "avanço da
pronação". Embora em todos os casos o ângulo
de torção da ulna (u) seja igual ao ângulo de tor-
ção do rádio (r), o que determina a congruência
simultânea das duas articulações rádio-ulnares.
Um estudo estatístico sobre numerosos ca-
sos permitiria, sem dúvida, conhecer as varia-
ções e as distribuições dos ângulos.
B
B
t)
A
Fig.3-51
SnF
A
Fig.3-52
1. MEMBRO SUPERIOR 133
Fn +150
c
134 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOTORES DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO: OS MÚSCULOS
Para poder compreender a forma de atuar
dos músculos rotadores devemos analisar, desde
um ponto de vista mecânico, a forma do rádio
(fig. 3-53).
Este osso está constituído por três segmen-
tos cuja união representa, de maneira aproxima-
da, uma manivela.
- o colo (segmento superior, oblíquo para
baixo e para dentro) forma com o seg-
mento médio (porção média da diáfise,
oblíqua para baixo e para fora) um ângu-
lo obtuso aberto para fora, cujo vértice
(seta 1) está ocupado pela tuberosidade
bicipital, inserção do bíceps. Estes dois
segmentos descrevem, em conjunto, a
"curva supinadora" do rádio;
- o segmento médio constitui, com o seg-
mento inferior (oblíquo para baixo e pa-
ra dentro), um ângulo obtuso aberto pa-
ra dentro, cujo vértice (seta 2) é o ponto
de inserção do pronador redondo. Am-
bos os segmentos descrevem, em con-
junto, a "curva pronadora" do rádio.
É preciso ressaltar que a "manivela radial"
é oblíqua com respeito ao seu eixo (esquema pe-
queno): de fato, este eixo xx', que é o eixo de
pronação-supinação, passa pelos extremos dos
ramos e não pelos próprios ramos. De maneira
que os vértices das duas curvas se localizam a
um lado e a outro do eixo.
O eixo xx' é comum para as duas articula-
ções rádio-ulnares; esta coincidência dos dois ei-
xos é indispensável para poder realizar a prona-
ção-supinação. Isto requer que os dois ossos es-
tejam íntegros, sem fraturas, seja em conjunto ou
em separado.
Existem duas formas de mover essa mani-
vela (fig. 3-54):
- "desenrolar" um tracionador enrolado em
um dos ramos (seta 1);
~ puxar do vértice de uma das curvas (seta
2).
Esta é a forma de atuar dos músculos prona-
dores-supinadores.
Os músculos pronadores-supinadores são
quatro, associados de dois em dois. Para cada um
dos movimentos existem:
, - um músculo curto e plano, cuja ação é a
de "desenrolar" (ver seta 1);
- um músculo longo que se insere no vérti-
ce de uma curva (ver seta 2).
Músculos motores da supinação (figs.
3-55 e 3-56; secções, lado direito, vista do frag-
mento inferior). São os seguintes:
1) o supinador (1), enrolado em tomo do co-
lo do rádio (fig. 3-56, a): atua ao "desenro-
lar-se";
2) o bíceps (2), que se insere no vértice da
curva supinadora no nível da tuberosidade
bicipital (fig. 3-56, b): atua por tração e
mostra a sua máxima eficácia quando o co-
tovelo está em ftexão de 900• E o músculo
mais potente de todos os que intervêm na
pronação-supinação, o que explica que se
enrole como um parafuso "supinando",
com o cotovelo ftexionado.
Músculos motores da pronação (figs.
3-57 e 3-58). São os seguintes:
1) o pronador quadrado (1), enrolado ao re-
dor da extremidade inferior da ulna: atua
"desenrolando" a ulna com relação ao rá-
dio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito);
2) o pronador redondo (2), que se insere no
vértice da curva pronadora, atua por tra-
ção, mas o seu momento de ação é fraco,
especialmente com o cotovelo em exten-
são.
Os músculos pronadores são menos potentes
que os supinadores: na tentativa de desaparafusar
um parafuso bloqueado, é necessária a ajuda da
pronação obtida mediante a abdução do ombro.
Apesar do seu nome, o braquiorradial não é
supinador, mas ftexor do cotovelo. Não é supina-
dor inclusive na posição zero, a não ser a partir da
pronação completa. Paradoxalmente, a partir da
supinação completa, é pronador até a posição zero.
Existe somente um nervo para a pronação: o
mediano. Dois nervos para a supinação: o radial é
o músculo-cutâneo (no caso do bíceps).
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
felipe
Highlight
Fig.3-54 Fig.3-56
1. tvfEMBRO SUPERIOR 135
Fig.3-57
Fig.3-58
136 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ALTERAÇÕES MECÂNICAS DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Fraturas dos dois ossos do antebraço (figs.
3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne).
O deslocamento dos fragmentos é diferente
dependendo da localização das linhas de fratura;
está condicionado pelas ações musculares.
1) se a linha de fratura radial se localiza
no terço superior (fig. 3-59), separa
fragmentos sobre os que atuam múscu-
los com a mesma função: supinadores no
fragmento superior, pronadores no frag-
mento inferior. Neste caso, o desloca-
mento (rotação dos fragmentos um com
relação ao outro) será máximo: o frag-
mento superior estará em pronação má-
xima e o inferior em supinação máxima;
2) se a linha de fratura radial se localiza na
porção média (fig. 3-60), o deslocamento
será normal. De fato:
- a pronação do fragmento inferior é
realizada exclusivamente pelo prona-
dor quadrado;
- a supinação do fragmento superior é
moderada pelo pronador redondo.
O deslocamento fica reduzido pela me-
tade.
A redução deve corrigir o desvio angular e
também restabelecer as curvas de ambos os ossos,
principalmente do rádio:
- curva no plano sagital, de concavidade
anterior. Se desaparece ou fica invertida, a
pronação é menos ampla;
~ curvas no plano frontal, na prática a CUI-
va pronadora, sem a qual a pronação fi-
ca limitada pela ineficácia do pronador
redondo.
Luxações das articulações rádio-ulnares
1) luxação da articulaçãorádio-ulnar inferior
Pode ocorrer de forma isolada ou associa-
da com uma fratura da diáfise radial. O
seu tratamento é complicado e pode pro-
vocar a ressecção da cabeça ulnar (opera-
ção de Darrach) ou a sua reposição.
Somente podemos repor e fixar com para-
fuso se provocamos uma pseudo-artrose
intencionada por ressecção segmentária
da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61)
(operação de M. Kapandji e Sauvé);
2) luxação da cabeça radial
Associa-se com freqüência (fig. 3-62) a
uma fratura por impacto direto (seta bran-
ca) da ulna (fratura de Monteggia). A lu-
xação da cabeça radial para cima (seta
preta) se produz quando o bíceps se con-
trai (seta tracejada): para realizar a opo-
nência desta ação luxante do bíceps, é ne-
cessário reconstruir cirurgicamente um li-
gamento anular.
Fraturas da porção inferior do rádio
Durante as fraturas da porção inferior do rá-
dio (fig. 3-63), a basculação externa da epífise ra-
dial (A) provoca uma incongruência da articula-
ção rádio-ulnar inferior e uma tensão exagerada
do ligamento triangular. Se não reduzimos o des-
locamento com precisão e se a consolidação se
realiza com um calo vicioso, a pronação-supina-
ção pode estar gravemente alterada.
Quando o traumatismo é suficientemente in-
tenso para arrancar o ligamento triangular, fato
que observamos em radiografias, o resultado é o
mesmo.
Em alguns casos (B), o ligamento triangular
arranca a sua inserção interna, isto é, a estilóide ra-
dial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca
duas conseqüências:
- uma luxação da articulação rádio-ulnar
inferior com diástase, limitada unicamen-te pela membrana interóssea;
- uma entorse grave do ligamento lateral
interno da articulação rádio-carpeana.
A basculação posterior das fraturas da porção
inferior do rádio (fig. 3-64) também prejudica a
pronação-supinação:
a) em estado normal os eixos das superfícies
radial e ulnar se confundem;
b) quando o fragmento epifisário inferior do
rádio realiza a basculação para trás, o eixo
da superfície radial forma com o da super-
fície ulnar um ângulo aberto para baixo e
para trás: a congruência das superfícies ar-
ticulares desaparece.
Fig.3-61
Fig.3-62
Fig.3-63
p
.•..••..•"1I,
fIIIII
II
s
Fig.3-59
138 FISIOLOGIA ARTICULAR
COMPENSAÇÕES E POSIÇÃO FUNCIONAL
"A supinação se realiza com o antebra-
ço" (fig. 3-65)
De fato, como a posição normal do membro
superior é ao longo do corpo com o cotovelo fle-
xionado, não existe outra possibilidade de reali-
zar a supinação se não for nas articulações rádio-
ulnares exclusivamente: verdadeira supinação.
. É o movimento que se realiza quando abri-
mos uma fechadura com chave.
O fato de que o ombro não intervém na supi-
nação explica a dificuldade para compensar a para-
lisia da supinação. Contudo, isto se atenua porque
a paralisia completa da supinação é rara, porque o
bíceps possui uma inervação diferente (nervo mús-
culo-cutâneo) da do supinador (nervo radial).
"A pronação se realiza com o ombro"
(fig. 3-66)
Porém, no caso da pronação, a ação dos
músculos pronadores puros pode-se ampliar
com relativa facilidade ou pode-se compensar
com uma abdução do ombro. É O movimento
realizado para virar o conteúdo de uma panela.
Posição funcional
Esta posição se situa entre:
- a posição intermédia (fig. 3-67) utilizada,
por exemplo, para segurar um martelo;
- e a posição de semi-pronação (figs. 3-68
e 3-69): segurar uma colher ou escre-
ver.
A posição funcional corresponde a um es-
tado de equilíbrio natural entre os grupos
musculares antagonistas e, portanto, com o mí-
nimo gasto muscular possível.
O movimento de pronação-supinação é im-
prescindível para levar os alimentos à boca. De
fato, quando pegamos um alimento de um plano
horizontal (uma mesa ou o chão), a mão realiza a
sua aproximação em pronação, para pegar o ob-
jeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar
o alimento até a boca é necessário flexionar o co-
tovelo ao mesmo tempo que se apresenta o ali-
mento realizando um movimento de supinaçâo.
É necessário fazer duas advertências:
- a supinação "poupa" a flexão do co-
tovelo: se fosse necessário levar o
mesmo objeto até a boca mantendo
uma atitude de pronação, para realizar
este gesto precisamos de uma maior
flexão do cotovelo;
- o bíceps é o músculo que melhor se
adapta a este movimento "alimen-
tar", já que é flexor do cotovelo e su-
pinador.
felipe
Highlight
felipe
Highlight
1. MEMBRO SUPERIOR 139
Fig.3-68
~.
Fig.3-69
Fig.3-66
Fig.3-67
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
SIGNIFICADO
o punho, articulação distal do membro su-
perior, permite que a mão - segmento realiza-
dor - se coloque numa posição ótima para a
preensão.
De fato, o complexo articular do punho
possui dois graus de liberdade. Com a prona-
ção-supinação, rotação do antebraço sobre o seu
eixo longitudinal, a mão pode-se orientar em
qualquer ângulo para pegar ou segurar um ob-
jeto.
O complexo articular do punho compreen-
de duas articulações:
- a rádio-carpeana, que articula a glenóide
antebraquial com o côndilo carpeano;
- a médio-carpeana, que articula entre elas
as duas fileiras dos ossos do carpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 141
142 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFINIÇÃO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO
Os movimentos do punho (fig. 4-1) se rea-
lizam em torno de dois eixos, com a mão em po-
sição anatômica, isto é, em máxima supinação:
-.- um eixo AA', transversal, que pertence
ao plano frontal (tracejado vertical). Es-
te eixo condiciona os movimentos de
ftexão-extensão que se realizam no pla-
no sagital (tracejado horizontal):
• flexão (seta 1): a superfície anterior ou
palmar da mão se aproxima da super-
fície anterior do antebraço;
• extensão (seta 2): a superfície poste-
rior ou dorsal da mão se aproxima da
superfície posterior do antebraço. É
preferível não utilizar os termos fte-
xão dorsal e, com maior motivo, fte-
xão palmar, por tratar-se de uma tau-
tologia.
- um eixo BB', ântero-posterior que per-
tence ao plano sagital (tracejado hori-
zontal). Este eixo condiciona os movi-
mentos de adução-abdução que se reali-
zam no plano frontal (tracejado verti-
cal):
• adução ou desvio ulnar (seta 3): a mão
se aproxima do eixo do corpo e o seu
lado interno - ou lado ulnar (do dedo
mínimo) -, forma, com o lado interno
do antebraço, um ângulo obtuso aber-
to para dentro;
• abdução ou desvio radial (seta 4): a
mão se afasta do eixo do corpo e o seu
lado externo - ou lado radial (do po~
legar) -, forma, com o lado externo
do antebraço, um ângulo obtuso aber-
to para fora.
1. MEMBRO SUPERIOR 143
f\g.4-"\
----------
\ - - _- -.- - ~._---~-~------------~-
144 FISIOLOGIA ARTICULAR
AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO
I
Movimento de abdução-adução (fig. 4-2)
A amplitude dos movimentos é medida a
partir da posição de referência (a): o eixo da
mão, representado pelo terceiro metacarpeano e
terceiro dedo, se localiza no prolongamento do
eixo do antebraço.
A amplitude do movimento de abdução ou
desvio radial (b) não excede os 150•
A amplitude de adução ou desvio ulnar (c)
é de 450, quando medimos o ângulo na linha que
une o centro do punho com a porção distal do
terceiro dedo (linha tracejada).
Contudo, esta amplitude é diferente depen-
dendo do que consideramos:
- o eixo da mão: em cujo caso é de 300;
- o eixo do dedo médio: em cujo caso é de
550•
Isto se deve a que a adução da mão se asso-
cia com a adução dos dedos.
Todavia, na prática, podemos considerar
que a amplitude da adução é de 450•
Devemos ressaltar vários fatos:
- o desvio ulnar é de duas a três vezes mais
amplo do que o desvio radial;
- o desvio ulnar é mais amplo em supina-
ção que em pronação (Sterling Bunnel),
quando não ultrapassa os 25-300;
- em geral, a amplitude dos movimentos
de adução-abdução é mínima em flexão
forçada ou em extensão do punho, posi-
ções nas quais os ligamentos do carpo
estão tensos. É máxima na posição de
referência ou em leve flexão, porque os
ligamentos se distendem.
Movimentos de flexão-extensão (fig. 4-3)
A amplitude dos movimentos é medida a
partir da posição de referência (a): punho
alinhado, superfície dorsal da mão no pro-
longamento da superfície posterior do ante-
braço.
A amplitude da flexão (b) é de 850, isto é,
que não alcança os 900•
A amplitude da extensão (c), incorreta-
mente denominada "flexão dorsal", também é
de 850, de modo que também não alcança os
900•
Como no caso dos movimentos laterais, a
amplitude dos movimentos depende do grau de
distensão dos ligamentos do carpo:
- a flexão-extensão é máxima quando a
mão não se encontra nem em abdução
nem emadução;
-- a flexão-extensão é de menor amplitude
quando o punho está em pronação.
b
a
Fig.4-2
1. MEMBRO SUPERIOR 145
c
b a
Fig.4-3
c
146 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
o movimento de circundução se define co-
mo a combinação dos movimentos de flexão-ex-
tensão com os movimentos de adução-abdução.
Então, é um movimento que se realiza, si-
multaneamente, com relação aos dois eixos da ar-
ticulação do punho.
Quando o movimento de circundução alcan-
ça a sua máxima amplitude, o eixo da mão des-
creve uma superfície cônica no espaço, denomi-
nada "cone de circundução" (fig. 4-4).
Este cone tem um vértice O, localizado no
"centro" do punho, e uma base, representada na
figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a
trajetória que segue a ponta do dedo médio duran-
te o movimento de máxima circundução.
Além disso, o citado cone não é regular, a
sua base não é circular. Isto se deve a que a am-
plitude dos diferentes movimentos elementares
não é simétrica com relação ao prolongamento do
eixo do antebraço 00'.
Sendo a amplitude máxima no plano sagita!
FOEe mínima no plano frontal ROC, o cone é
achatado no sentido transversal e podemos com-
parar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com
um eixo maior ântero-posterior FE.
Inclusive está deformada pela parte interna
C, devido à maior amplitude do desvio ulnar. Por
conseguinte, o eixo do cone de circundução OA
não se confunde com 00', mas que se encontra
em desvio ulnar de 15°. Por outro lado, a posição
da mão em adução de 15° corresponde à posição
de equilíbrio entre os músculos que dirigem o
desvio. É um elemento da posição funcionaL
A figura 4-5 mostra a parte da base do co-
ne de circundução (c):
- o corte do cone pelo plano frontal (a)
com a posição de abdução R-adução C
e o eixo do cone de circundução OA;
- o corte do cone pelo plano sagital (b)
com a posição de flexão F e a posição
de extensão E.
A amplitude dos movimentos do punho é
menor em pronação do que em supinação, de
modo que o cone de circundução é menos
"aberto" em pronação.
Contudo, graças aos movimentos asso-
ciados de pronação-supinação, o achatamento
do cone de circundução pode-se compensar de
certo modo, e o eixo da mão pode ocupar to-
das as posições no interior de um cone cujo
ângulo de abertura é de 160 a 170°.
Além disso, como em todas as articula-
ções com dois eixos e dois graus de liberdade,
do mesmo modo que vamos expor mais adian-
te ao falar da articulação trapézio-metacarpea-
na, um movimento simultâneo ou sucessivo
em torno de dois eixos ocasiona uma rotação
automática ou inclusive uma rotação conjunta
(Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal
do segmento móvel, a mão, que orienta a pal-
ma em direção oblíqua com relação ao plano
da superfície anterior do antebraço. Isto não
está claro, salvo nas posições de extensão-adu-
ção e de flexão-adução, embora não tenha a
mesma importância funcional que no caso do
polegar.
r
R
o
a
/•
/ O'
c
R
E
Fig.4-5
1. MEMBRO SUPERIOR 147
Fig.4-4
E
E
148 FISIOLOGIA ARTICULAR
o COMPLEXO ARTICULAR DO PUNHO
o complexo articular do punho (fig. 4-6)
inclui duas articulações:
1) a articulação rádio-carpeana entre a
porção inferior do rádio e os ossos da fi-
leira superior do carpo;
2) a articulação médio-carpeana entre a
fileira superior e a fileira inferior do
carpo.
A articulação rádio-carpeana
A articulação rádio-carpeana é uma articu-
lação condilar (fig. 4-7): a superfície do côndi-
10 carpeano, considerada como um bloco, apre-
senta duas curvas convexas:
- uma curva transversal (seta 1), de raio
R e cujo eixo BB' é ântero-posterior: es-
ta curva se corresponde com os movi-
mentos de adução-abdução;
- uma curva ântero-posterior (seta 2),
de raio r (menor que R) e cujo eixo AA'
é transversal: esta curva se corresponde
com os movimentos de flexão-extensão.
No esqueleto:
- eixo AA' de f1exão-extensão passa pela
interlinha semilunar-osso capitato;
- eixo BB' de adução-abdução passa pela
cabeça do osso capitato, perto de sua
superfície articular.
Os ligamentos da articulação rádio-car-
peana se organizam em dois sistemas:
Os ligamentos laterais (fig. 4-8):
1) o ligamento lateral externo, que se esten-
de do processo estilóide radial até o esca-
fóide;
2) o ligamento lateral interno, que se esten-
de do processo estilóide ulnar ao pirami-
dal e ao pisiforme.
A inserção inferior destes dois ligamentos
se localiza, aproximadamente, no ponto de "iní-
cio" do eixo AA' de flexão-extensão.
Os ligamentos anterior e posterior (fig.
4-11, vista externa esquemática) que serão estu-
dados com detalhe mais adiante:
3) o ligamento anterior (ou melhor, sistema
ligamentar anterior) se insere no lado an-
terior da glenóide radial e do colo do osso
capitato;
4) o ligamento (ou complexo ligamentar)
posterior, que também constitui uma faixa
posterior.
Os dois ligamentos anterior e posterior se fi-
xam no carpo nos pontos de "início" do eixo BB'
de abdução-adução.
Sempre considerando, numa primeira apro-
ximação, que o carpo constitui um bloco único, o
que está longe de ser verdade como veremos mais
adiante, a entrada em ação dos ligamentos da
rádio-carpeana se decompõe da seguinte manei-
ra:
- nos movimentos de adução-abdução
(figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores),
são os ligamentos anteriores os que tra-
balham. Partindo da posição de repouso
(fig. 4-8), podemos observar que:
- durante a adução (fig. 4-9), o liga-
mento externo está tenso e o interno
está distendido;
- durante a abdução (fig. 4-10), se pro-
duz o fenômeno inverso.
O ligamento anterior, fixo perto do centro de
rotação, participa pouco.
Nos movimentos de flexão-extensão (figs.
4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), são, principal-
mente os ligamentos anterior e posterior os que
mais trabalham. Partindo da posição de repouso
(fig. 4-11), podemos observar que:
- o ligamento posterior está tenso durante a
f1exão (fig. 4-12);
- o ligamento anterior está tenso durante a
extensão (fig. 4-13).
Os ligamentos laterais participam pouco.
A
Fig.4-7
A'
Fig.4-9
I
Fig.4-13Fig.4-11
4~4J.·L3
.... -
.... -.... =
Fig.4-12
150 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES RÁDIO-CARPEANAS E MÉDIO-CARPEANAS
As superfícies articulares da rádio-carpeana
são (figs. 4-14 e 4-15): o côndilo carpeano e a gle-
nóide antebraquial.
Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), pode-
mos observar como o côndilo carpeano é formado
pela justaposição da superfície superior dos três os-
sos da fileira superior que são, de fora para dentro:
-- o escafóide (1), o semilunar (2), o pirami-
dal (3), unidos entre si pelos ligamentos
escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl).
Observar que o pisiforme (4) não participa da
formação do côndilo carpeano, e com mais razão
os ossos da fileira inferior, o trapézio (5), o trape-
zóide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ou
ganchoso (8), unidos entre si pelos três ligamentos
trapézio-trapezóideo (tt), trapézio-osso capitato
(toc) e hamato-osso capitato (hoc).
A superfície superior do escafóide, do semilu-
nar e do piramidal tem uma camada de cartilagem,
igual aos ligamentos que unem estes três ossos en-
tre si, formando uma superfície contínua.
Numa vista da articulação aberta (fig. 4-14, se-
gundo Testut), podemos observar, além do côndilo
carpeano com as superfícies articulares do escafóide
(1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfície
côncava da glenóide antebraquial constituída por:
- porção inferior do rádio (9), por fora, cu-
ja superfície inferior, côncava e coberta
com cartilagem fica dividida por uma cris-
ta romba em duas superfícies articulares
que se correspondem aproximadamente
com o escafóide (10) e o semilunar (11);
- superfície inferior do ligamento triangular
(12), côncavo e coberto com cartilagem, o
seu vértice se insere no processo estilóide
ulnar (13); a cabeça ulnar (14) o ultrapas-
sa levemente pela frente e por trás; algu-
mas vezes, a sua base não se insere total-
mente, provocando o aparecimento de
uma pequena fenda (15) que comunica a
rádio-carpeana com a rádio-ulnar inferior.
A cápsula (16), desenhada intata na sua parte
posterior, une o côndilo com a glenóide. A médio-
carpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada
,aberta por sua superfície posterior), situada entre
as duas fileiras do ossos do carpo, compreende:
- a superfície superior, em vista póstero-
inferior. Está constituída de fora para den-
tro por:
• escafóide, com: duas superfícies articu-
lares inferiores, levemente convexas,
uma (1) para o trapézio, outra (2), por
dentro, para o trapezóide; uma superfície
articular interna (3), de concavidade
acentuada, para o osso capitato;
• superfície articular inferior do semillllzar
(4), côncava abaixo, que se articula com
a cabeça do osso capitato;
• superfície articular inferior do piramidal
(5), côncava abaixo e para fora, que se
articula com a superfície superior do os-
so hamato.
O pisiforme, articulado sobre a superfície an-
terior do piramidal, não participa na formação da
interlinha médio-carpeana.
- a superfície inferior, em vista póstero-su-
perior. Está constituída de fora para dentro
por:
• superfície articular superiordo trapé:.:io
(6) e do trapezóide (7);
• cabeça do osso capitato (8), que se arti-
cula com o escafóide e o osso capitato;
• superfície superior do osso hamato (9), sua
maior parte se articula com o piramidaL e
uma pequena superfície articular (I O) que
entra em contato com o semilunar.
Considerando que cada uma das fileiras do
carpo formam um bloco, podemos comprovar que
a interlinha médio-carpeana está constituída por
duas partes:
- uma parte externa, formada por superfí-
cies articulares planas (trapézio e trape-
zóide sobre a base do escafóide), articula-
ção tipo artródia;
- uma parte interna, constituída pela super-
fície convexa, em todos os sentidos, da ca-
beça do osso capitato e do osso hamato, que
se encaixa na superfície côncava dos três
ossos da fileira superior: é uma articulação
condilar.
Os movimentos numa articulação deste tipo
estão condicionados pela maior ou menor elastici-
dade dos ligamentos que permite um determinado
'jogo" mecânico. São os movimentos de flexão-ex-
tensão, de desvio lateral e de rotação em tomo do
eixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudá-
los mais detalhadamente.
Fig.4-14
Fig.4-16
. 10
I
Fig.4-15
14
1. MEMBRO SUPERIOR 151
152 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-CARPEANA
E DA MÉDIO-CARPEANA
Usamos como referência a N. Kuhlmann (1978) pa-
ra ressaltar os elementos novos na descrição dos ligamen-
tos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana.
Como poderemos ver mais adiante, este conceito moder-
no do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor
o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na
verdade, na sua adaptação às alterações que derivam dos
movimentos do punho.
Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem:
- os dois ligamentos laterais da rádio-carpeana:
• o ligamento lateral interno, que se origina no
processo estilóide ulnar e se entrelaça com a
inserção do triangular (1), no nível de seu vér-
tice. A seguir, se divide num fascículo poste-
rior estilo piramidal (2) e um fascículo ante-
rior estilo-pisiforme (3);
• o ligamento lateral externo, também constituí-
do por dois fascículos que se originam no pro-
cesso estilóide radial: um fascículo posterior
(4), que se expande do vértice do processo esti-
lóide até a superfície extema do escafóide para
inserir-se por baixo da superfície articular supe-
rior, e umfascículo anterior (5), muito espesso
e resistente que se estende do lado anterior do
processo estilóide até o tubérculo do escafóide;
- o ligamento anterior da rádio-carpeana, consti-
tuído por dois fascículos:
• por fora, o fascículo rádio-lunar anterior (6),
que se estende obliquamente por baixo e por
dentro do lado anterior da glenóide radial até o
haste anterior do semilunar; daí vem a denomi-
nação de freio anterior do lunar;
••por dentro, ofascículo rádio-piramidal anterior
(7), recentemente individualizado por N. Kuhl-
mann; suas inserções superiores ocupam a me-
tade interna do lado anterior da glenóide e todo
o lado anterior da cavidade sigmóide do rádio,
onde se entrelaça com as inserções radiais do li-
gamento anterior (8) da rádio-ulnar inferior; es-
te ligamento, de forma triangular, forte e resis-
tente, se dirige para baixo e para dentro para in-
serir-se na superfície anterior do piramidal, por
fora da sua superfície articular junto com o pisi-
forme; constitui a parte anterior da "tira do pira-
midal", que voltaremos a ver mais adiante;
- os ligamentos da médio-carpeana:
• o ligamento rádio-capital (9), que se estende
obliquamente por baixo e por dentro da parte
externa do lado anterior da glenóide até a su-
perfície anterior do osso capitato. Está incluído
no mesmo plano fibroso que 9s fascículos rá-
dio-lunar e rádio-piramidal. E um ligamento
anterior da rádio-carpeana e da médio-carpea-
na ao mesmo tempo;
• o ligamento lunatocapital (10), que se estende
verticalmente desde o haste anterior do semilu-
nar à superfície anterior do colo do osso capita-
to, prolonga para baixo o ligamento rádio-lunar;
• o ligamento triqueto-capital (11), que se esten-
de obliquamente por baixo e por fora da super-
fície anterior do piramidal ao colo do osso capi-
tato onde constitui, com os dois ligamentos pre-
cedentes, um autêntico aparelho ligamentar;
• o ligamento trapézio-escaf6ide (12), curto,
mas largo e resistente, une o tubérculo do esca-
fóide com a superfície anterior do trapézio, por
cima da sua crista oblíqua;
• o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-ha-
mata!) (13), verdadeiro ligamento lateral inter-
no da médio-carpeana;
• finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e
pisimetacarpeano (15), este último participa na
articulação carpometacarpeana.
Em vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar:
- o ligamento lateral externo da rádio-carpeana,
pelo seu fascículo posterior (4);
- o ligamento lateral interno da rádio-carpeana,
também pelo seu fascículo posterior (2), cujas
inserções estão entrelaçadas com o vértice do li-
gamento triangular (1);
- o ligamento posterior da rádio-carpeana
constituído por dois fascículos oblíquos para
baixo e para dentro:
• ofascículo rádio-lunar posterior (16), ou freio
posterior do lunar;
• o fascículo rádio-piramidal posterior (17), cu-
jas inserções são mais ou menos simétricas com
as do seu homólogo anterior, incluída a sua
união com a terminação do ligamento posterior
da rádio-ulnar inferior (18) sobre o lado poste-
rior da cavidade sigmóide do rádio: este fascí-
culo posterior completa a "tira do piramidal";
- as duas faixas transversais posteriores do carpo:
• afaixa da primeira fileira (19), que se esten-
de transversalmente da superfície posterior
do piramidal até a do escafóide, para se inse-
rir no haste posterior do lunar e enviando
uma expansão (20) ao ligamento lateral ex-
terno e uma expansão (21) ao ligamento rá-
dio-piramidal posterior;
• afaixa da segunda fileira (22) que se estende
obliquamente por fora e levemente por baixo
da superfície posterior do piramidal à do trape-
zóide (23) e a do trapézio (24), passando por
trás do osso capitato;
- por último, o ligamento triqueto-hamatal (13),
cuja parte posterior se insere na superfície poste-
rior do piramidal que, de tal forma desempenha,
para a parte posterior do carpa, o papel de segu-
rar o ligamento atribuído ao colo do osso capita-
to na sua superfície anterior.
Fig.4-17
6
9
4
5
10
12
8
1. MEMBRO SUPERIOR 153
I -
Fig. 4-17 bis
154 FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS
Estabilização no plano frontal
A primeira função dos ligamentos do
punho é a de estabilizar o carpo nos dois planos
frontal e sagita!.
No plano frontal, o papel que desem-
penham os ligamentos é necessário, devido à
orientação da glenóide antebraquial (fig. 4-18,
vista anterior esquemática) que "se orienta" para
baixo e para dentro, de tal modo que pode pare-
cer, no seu conjunto, com um plano oblíquo de
cima para baixo e de dentro para fora, formando
com a horizontal um ângulo de 25 a 30°. Sob a
pressão das forças musculares longitudinais, o
carpo alinhado tende a deslizar para cima e para
dentro, no sentido da seta branca.
Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduz
aproximadamente 30°, a força da compressão de
origem muscular se exerce perpendicularmente
ao plano de deslizamento descrito anteriormen-
te, o que estabiliza e centraliza novamente o
côndilo carpeano na glenóide. Além disso, esta
posição em leve adução é a posição natural do
punho, a posição funcional, que coincide com a
sua máxima estabilidade.
Pelo contrário (fig. 4-20), quando o carpo
se abduz, por escassa que seja a abdução, a com-
pressão de origem muscular acentua a instabili-
dade e acarreta urna tendência ao deslocamento
do côndilo carpeano para cima e para dentro.
Os ligamentos laterais da rádio-carpeana
não são suficientes para "atrapalhar" este movi-
mento devido à sua direção longitudinal. Corno
o demonstrara N. Kuhlmann, esta função é pró-
pria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rádio-pira-
midais anterior e posterior cuja direção oblíqua
para cima e para forapermite centralizar de no-
vo e de maneira permanente o côndilo carpeano
de modo que evita o seu deslocamento para
dentro.
Em vista póstero-interna (fig. 4-22) da por-
ção inferior do rádio, após ter sido removida a
porção inferior da ulna, de modo que podemos
observar a cavidade sigmóide do rádio (1) e o
piramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3),
e removidos também os outros ossos do carpo,
se observa que o piramidal se une com o rádio
mediante os dois ligamentos rádio-piramidal an-
terior (4) e posterior (5). Constituem em conjun-
to uma "faixa ligamentar" que dirige perma-
nentemente o piramidal para cima e para dentro.
Também desempenham, como veremos mais
adiante, urna função importante na mecânica in-
terna do carpo durante a abdução.
Fig.4-18
Fig.4-20
3
1. MEMBRO SUPERIOR 155
Fig.4-19
156 FISIOLOGlAARTICULAR
FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS
(continuação)
Estabilização no plano sagital
No plano sagital, as condições são muito
parecidas.
Devido à orientação para baixo e para dian-
te da glenóide (fig. 4-23, vista esquemática de
perfil), o côndilo carpeano tem a tendência de
"escapar" para cima e para frente, na direção da
seta branca), deslizando-se sobre o "plano" da
glenóide que forma um ângulo de 20 a 25° com
a horizontal.
A flexão do punho de 30 a 40° (fig. 4-24)
orienta o deslocamento ósseo, sob pressão das
forças musculares, perpendicularmente ao "pla-
no" da glenóide, o que estabiliza e centraliza no-
vamente o côndilo carpeano.
Assim sendo, a função dos ligamentos (fig.
4-25) se reduz relativamente: os ligamentos an-
teriores, distendidos, não intervêm; pelo contrá-
rio, o freio posterior do lunar e a faixa transver-
sal da primeira fileira se encontram tensos, o que
coapta o semilunar na glenóide radial.
Em posição de alinhamento (fig. 4-26), a
tensão dos ligamentos anteriores e posteriores se
equilibra, estabilizando o côndilo na glenóide.
Pelo contrário, em extensão (fig. 4-27), a
tendência a que o côndilo carpeano escape para
cima e para diante se reforça.
A função dos ligamentos (fig. 4-28) é essen-
cial, não tanto a dos ligamentos posteriores, que
permanecem distendidos, mas a dos anteriores,
cuja tensão é proporcional ao grau de extensão.
Pela sua superfície profunda, comprimem o se-
milunar e a cabeça do osso capitato para cima e
para trás, produzindo ao mesmo tempo a estabi-
lização e a recentralização do côndilo carpeano;
o que corresponde à posição de tensão ligamen-
tar e de máxima compressão articular, ou tam-
bém "close packed position" de Mac Conaill.
Fig.4-24
Fig.4-23
Fig.4-26
1. MEMBRO SUPERIOR 157
Fig.4-28
158 FISIOLOGIA ARTICULAR
A DINÂMICA DO CARPO
I
Coluna do semilunar
Se é conveniente, numa primeira aproxima-
ção, considerar o maciço do carpa como um blo-
co imutável, os recentes trabalhos de anatomia
funcional mostram que este conceito monolítico
já não corresponde à realidade: é melhor ter em
mente um carpo de geometria variável no qual
se produzem, por ação de pressões ósseas e de
resistências ligamentares, movimentos relativos
dos ossos no interior do carpa que modificam
sensivelmente a sua forma.
N. Kuhlmann estudou recentemente estes
movimentos elementares, principalmente no que
se refere à coluna média do semilunar e do osso
capitato, além da coluna externa do escafóide e
do par trapézio-trapezóide.
A dinâmica da coluna média depende da
forma assimétrica do semilunar, mais avultado,
mais espesso pela frente que por trás: depen-
dendo dos casos, a cabeça do osso capitato está
coberta por um capuz frígio (fig. 4-29), um bo-
né de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 4-
31); é raro que esteja coberto por um bicorne
"primeiro império" (fig. 4-32) simétrico e neste
caso, a cabeça do osso capitato é assimétrica,
mais oblíqua pela frente. Aproximadamente na
metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca en-
tre o osso capitato e a glenóide radial, como se
fosse uma cunha curva. Conseqüentemente, esta
distância útil entre a cabeça do osso capitato e a
glenóide radial varia dependendo do grau de fle-
xão-extensão do punho.
Em posição de alinhamento (fig. 4-33), a
distância útil corresponde à espessura média do
semilunar.
Na extensão (fig. 4-34) esta distância útil
diminui já que corresponde à menor espessura
do semilunar.
Pelo contrário, esta aumenta na flexão (fig.
4-35), já que se interpõe a maior espessura da
,cunha lunar.
Contudo, a obliqüidade da glenóide se
combina com esta variação da distância útil, o
que anula, em parte, os efeitos: deste modo, em
alinhamento, o centro da cabeça do osso capita-
to é o mais afastado do fundo da glenóide, no
sentido do eixo longitudinal do rádio. Em ex-
tensão (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabe-
ça do osso capitato se anula em parte pela "des-
cida" do lado posterior da glenóide. Em flexão
(fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela
"subida" do lado anterior da glenóide. Porém, o
centro da cabeça do osso capitato se localiza,
em ambos os casos, aproximadamente no mes-
mo nível h por cima de sua posição de alinha-
mento.
Por outro lado, em flexão (fig. 4-35), este
centro se submete a um deslocamento anterior a
igual a mais de duas vezes a retrocessão r asso-
ciada à extensão (fig. 4-34), o que modifica ao
contrário o grau de tensão e o momento de ação
dos flexores em relação aos extensores.
Tradicionalmente, a flexão é maior na rá-
dio-carpeana (50°) que na médio-carpeana (35°),
e ao contrário, a extensão é maior na médio-c ar-
peana (50°) que na rádio-carpeana (35°). Isto é
correto para as amplitudes extremas, mas nos
setores de escassa amplitude, o grau de flexão ou
de extensão é mais ou menos o mesmo em cada
uma das articulações.
A assimetria do semilunar faz com que a
estática do carpo seja muito sensível à sua posi-
ção relativa na cadeia articular. Se, a partir da
posição de alinhamento (fig. 4-36) que corres-
ponde a um adosamento normal do semilunar
pelos seus dois freios anterior e posterior, se in-
troduz, sem nenhuma flexão-extensão do osso
capitato com relação ao rádio, uma basculação
do lunar para frente (fig. 4-37), ou uma bascula-
ção para trás (fig. 4-38), podemos constatar que
o centro da cabeça do osso capitato se desloca
para cima (e) e respectivamente para trás (c) ou
para frente (b): a instabilidade localizada do se-
mil~tnar, por ruptura ou distensão do freio ante-
rior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38),
repercute, mediante o osso capitato, em todo o
carpa.
1. MEMBRO SUPERIOR 159
I
Fig.4-34
c
VFig.4-30 VFi9.4-31
a
Fig.4-36
b
VFí9.4-32
Fig.4-35
Fig.4-38
160 FISIOLOGIA ARTICULAR
A DINÂMICA DO CARPO
(continuação)
Coluna do escafóide
A dinâmica da coluna externa depende da
forma e orientação do escafóide.
De perfil (fig. 4-39), o escafóide possui uma
silhueta renifonne, ou em forma de feijão, a parte
mais alta, arredondada, corresponde à superfície
superior convexa, articulada com a glenóide ra-
dial, a parte inferior representa a parte alta do tu-
bérculo escafóide, em cuja superfície inferior se
articulam o trapezóide e o trapézio; só este último
está representado aqui; situa-se claramente mais
para frente que o trapezóide e o osso capitato, já
que, com ele, se inicia a anteposição da coluna do
polegar com relação ao plano da mão. Deste mo-
do, o escafóide fica intercalado obliquamente en-
tre o rádio e o trapézio, embora esta obliqüidade
esteja mais ou menos acentuada dependendo da
sua forma. Assim sendo, podemos encontrar esca-
fóides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafói-
des dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafóides
quase erguidos "em pé" (fig. 4-41). Nos esque-
mas está representado o escafóide "deitado" por
tratar-se do mais freqüente.
A forma alongada do escafóide permite ob-
servar dois diâmetros (fig. 4-42), os diâmetros
maior e menor, que aparecem, dependendo da po-
sição, em contato com a glenóide radial e a super-
fície articular superior do trapézio; isto determina
as variações do "espaço útil" entre estes dois os-
sos.
Em posição neutra ou de "alinhamento" (fig.
4-43) é quando a distânciaé maior entre o rádio e
o trapézio; o contato entre o escafóide e a glenói-
de radial se localiza nos dois pontos correspon-
dentes a a e a', e entre o ponto central g da super-
fície superior do trapézio e o escafóide em b.
Em extensão (fig. 4-44), a distância útil dimi-
nui enquanto o escafóide se "ergue" e o trapézio
se desloca para trás; o contato entre a glenóide e o
escafóide se produz nos pontos homólogos c e c' ,
e entre o trapézio e o escafóide nos pontos de g.
Em fiexão (fig. 4-45), a distância rádio-trapé-
zio também diminui quando o escafóide está total-
mente deitado e o trapézio se desloca para frente;
os pontos de contato se situam em e, e' eJ, g.
Isto envolve três observações:
1) os pontos de contato se deslocam sobre a
glenóide radial e o escafóide (fig. 4-46):
- na glenóide radial, o contato em ex-
tensão c' se localiza pela frente do pon-
to de contato em posição de alinha-
mento a', e estes dois últimos pela fren-
te do ponto de contato em flexão e';
- no escafóide:
• no nível da supeifície superior, o
contato em flexão e é anterior, o
contato em extensão c é posterior, e
o contato em posição de alinhamen-
to a entre ambos;
• no nível da supeifíGie infe ri01; a or-
dem dos pontos correspondentes f
para a flexão, d para a extensão, b
para a posição de alinhamento é a
mesma (j para diante, d para trás e b
entre ambos).
2) os diâmetros úteis no escafóide ab, cd e
eJ, que correspondem respectivamente à
posição de alinhamento, à de extensão e
à de flexão, são quase paralelos e prati-
camente iguais:
- cd e ef são paralelos;
- ab e ef são iguais, cd é levemente mais
curto.
3) deslocamento do trapézio com relaçâo ao
rádio (fig. 4-47)
As posições de alinhamento A, de flexão
F e de extensão E, se realizam pratica-
mente num círculo concêntrico com curva
ântero-posterior da glenóide radial, en-
quanto o trapézio realiza uma rotação so-
bre si mesmo, aproximadamente igual ao
ângulo do arco que descreve: dito de outra
forma, a sua superfície articular superior
se dirige para o centro do círculo C.
Toda esta dinâmica se refere aos movimentos
simultâneos do escafóide e do trapézio. Mais
adiante exporemos o resultado dos movimentos
isolados do escafóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 161
Fig.4-44 Fig.4-43 Fig.4-45
162 FlSIOLOGIA ARTICULAR
o PAR ESCAFÓIDE-SEMILUNAR
\
Nos movimentos de flexão-extensão do
punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores
(fig. 4-48):
- o setor de adaptação pennanente (I) até
20°: as amplitudes dos deslocamentos
elementares são escassas e difíceis de
apreciar; os ligamentos estão distendi-
dos e a pressão sobre as superfícies arti-
culares é mínima. Os movimentos mais..
comuns e que preCIsam necessanamen-
te restabelecer a sua mobilidade após
uma intervenção cirúrgica ou traumatis-
mo se realizam neste setor;
- o setor de mobilidade comum (lI) até
40°; o jogo ligamentar começa a se ma-
nifestar e as pressões articulares se no-
tam. Até este ponto, as amplitudes na
rádio-carpeana e na médio-carpeana
são quase iguais;
- o setor de alteração fisiológica mo-
mentânea (IlI) até 80°; as tensões liga-
mentares e as pressões articulares al-
cançam o seu ponto máximo, para rea-
lizar no fim do trajeto a posição de blo-
queio ou dose packed position (Mac
Conaill);
- O setor de alteração patológica (IV) su-
perior aos 80°: a partir deste ponto, a
continuação do movimento ocasiona
obrigatoriamente umà ruptura ou uma
distensão ligarnentar que, lamentavel-
mente, passa despercebida com freqüên-
Cia, provocando uma instabilidade do
carpo, ou uma fratura ou luxação, como
veremos mais adiante.
O fato de se repetir a idéia do bloqueio ar-
ticular foi necessário para esclarecer o assincro-
nismo do bloqueio em extensão das colunas do
semilunar e do escafóide.
De fato, o bloqueio em extensão da coluna
do escafóide (fig. 4-49), causado pela tensão
máxima dos ligamentos rádio-escafóide (1) e
trapézio-escafóide (2), provoca um autêntico en-
caixamento do escafóide entre o trapézio e a gle-
nóide radial, que acontece antes do bloqueio em
extensão da coluna do semilunar (fig. 4-50):
neste bloqueio intervêm não só a tensão dos li-
gamentos rádio-lunar anterior (3) e lunatocapital
(4), mas também o impacto ósseo da superfície
posterior do colo do osso capitato contra o lado
posterior da glenóide; de modo que o movimen-
to de extensão continua na coluna do semilunar,
enquanto já está parado na do escafóide.
Se partirmos da posição de flexão (fig. 4-51)
(vista conjunta de perfil do semilunar e do esca-
fóide), num primeiro momento (fig. 4-52), a ex-
tensão arrasta simultaneamente o escafóide e o
semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafóide se de-
tém, enquanto o semilunar continua a sua bascu-
lação anterior 30° mais, graças à elasticidade do
ligamento interósseo escafolunar. Assim sendo a
amplitude total do movimento do semilunar é
30° maior que a do escafóide.
Fig.4-48
Fig.4-51
1. MEMBRO SUPERIOR 163
3
Fig.4-50
164 FISIOLOGIA ARTICULAR
o CARPO DE GEOMETRIA VARIÁVEL
A abdução-adução
Mais que como um bloco monolítico, o carpo deve ser con-
siderado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se
refere aos movimentos de abdução-adução no percurso dos quais a
sua forma se modifica sob pressões ósseas e tensões ligamentares.
O estudo minucioso das radiografias frontais em abdução e em
adução permite constatá-lo: os esquemas desta página correspon-
dem a este estudo.
Durante a abdução (fig. 4-54), num primeiro
momento, o carpo gira em conjunto em tomo de um
centro situado na cabeça do osso capitato, a fileira
superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro
de tal maneira que a metade do semilunar se situa
abaixo da cabeça ulnar e o piramidal, no seu movi-
mento para baixo, aumenta o espaço que o separa.
Mas a tensão do ligamento lateral interno (LU) e
principalmente a "faixa" do piramidal (C) detêm
muito cedo este deslocamento, transformando o pi-
ramidal num bloco contra o qual impacta o semilu-
nar. Como a abdução continua, a segunda fileira é a
única que continua o seu movimento:
- o trapézio e o trapezóide ascendem (seta 2),
diminuindo o espaço útil entre o trapézio e
o rádio, por efeito da compressão entre o
trapézio (2) e o rádio (3), o escafóide perde
a sua altura "encostando-se" por flexão (f)
na rádio-carpeana (fig. 4-56), enquanto a
médio-carpeana se estende (e);
- o osso capitato "desce" (seta 4), aumentando
o espaço útil do semilunar; retido pelo seu
freio anterior. de modo que pode bascular
(fig. 4-57) para trás por flexão (f) na rádio-
carpeana, apresentando a sua maior espessu-
ra; simultaneamente, o osso capitato se aco-
pIa (e) na médio-carpeana; a diminuição da
altura do escafóide permite um deslizamen-
to relativo do osso capitato e do osso hama-
to por baixo da primeira fileira (setas pretas):
o piramidal, retido pelos seus três ligamen-
tos, "sobe" pela rampa do osso hamato em
direção à cabeça do osso capitato. Como os
movimentos relativos dos ossos do carpa es-
tão esgotados. o conjunto constitui um bloco
travado em abdução (close packed position).
Durante a adução (fig. 4-55), num primeiro
momento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez,
a primeira fileira se desloca para baixo e para fora,
de modo que o semilunar se desliza totalmente por
baixo do rádio, enquanto o trapézio e o trapezóide
descem (seta 1) aumentando o espaço útil para o es-
cafóide. Este, deslocado para baixo pelo ligamento
trapézio-escafóide, se endireita (fig. 4-58) em exten-
são (e) da rádio-carpeana, de modo que ganha altura
e preenche o espaço que estava vazio debaixo do rá-
dio. Simultaneamente, o trapézio se desliza em fle-
xão (f) da médio-carpeana debaixo do escafóide;
quando a descida do escafóide (seta 2) fica inter-
rompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a ab-
dução continua na segunda fileira; provocando um
deslizamento relativo em relação à primeira fileira
(setas pretas): a cabeça do osso capitato se afunda na
superfície côncava do escafóide, o semilunar se des-
liza sobre a cabeça do osso capitato e toca o osso ha-
mato, o piramidal"desce" pela rampa do osso hama-
to. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) em
direção à cabeça ulnar que constitui um topo, me-
diante o ligamento triangular, transmitindo as forças
que provêm do antebraço para os dois raios internos
da mão; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o
espaço útil para o semilunar, o qual, graças à disten-
são do seu freio anterior pode bascular para frente
(fig. 4-59) em extensão (e) na rádio-carpeana, de
modo que apresenta a sua menor espessura, enquan-
to o osso capitato se flexiona (f) na médio-carpeana.
Também neste caso, por ter esgotado todos os
movimentos relativos dos ossos do carpo, o conjun-
to constitui um bloco travado em adução (close
packed position).
Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o par
escafóide-semilunar em abdução (cor cinza) e em adução (cor cla-
ra), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma
ao contrário: em abdução, o escafóide diminui de superfície e o se-
milunar aumenta; em adução ocorre o contrário. Esta "metamorfo-
se" se deve aos movimentos de f1exão-extensão nas duas articula-
ções do carpo:
- em abdução (figs. 4-56 e 4-57), a f1exão na rádio-carpea-
na desaparece devido à extensão na médio-carpeana;
- em adução (figs. 4-58 e 4-59), ao contrário, a extensão na
rádio-carpeana se compensa pela f1exão na médio-car-
peana.
Por lógica, se considerarmos a proposta recíproca, podemos
afirmar que:
- a f1exão de punho se associa com uma abdução da rádio-
carpeana e uma adução da médio-carpeana;
- a extensão de punho provoca uma adução da rádio-car-
peana e uma abdução da médio-carpeana.
Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke.
Fig.4-58
Fig.4-54
U Fig.4-57 Fig.4-56
1. MEMBRO SUPERIOR 165
Fig.4-55
166 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS
Os dois movimentos cujo esforço máximo
gera mais desgastes anatômicos são a abdução e
a extensão, com freqüência associados.
A abdução levada além da posição de blo-
queio pode provocar dois tipos de lesões:
- umafratllra da porção inferior do rádio
(fig. 4-60): a pressão do escafóide sobre
a SALIÊNCIA externa da glenóide ra-
dial fratura a epífise mais frágil devido à
osteoporose do indivíduo de idade avan-
çada; o deslocamento se realiza para fo-
ra e se associa com uma basculação pos-
terior pela extensão do punho (fig. 4-61).
Este tipo de fratura permite notar a resis-
tência do escafóide, sem dúvida bem
protegido quando está "ftexionado" (fig.
4-61), situado totalmente debaixo do
processo estilóide radial; também indica
a resistência dos ligamentos anteriores; o
processo estilóide ulnar sob tração asso-
ciada do ligamento triangular e do liga-
mento lateral interno da rádio-carpeana
se fratura com freqüência na sua base;
- ou umafratura do escafóide (fig. 4-62):
o escafóide, desta vez se encontra em
extensão e se localiza, em toda a sua
longitude, debaixo da saliência da gle-
nóide radial; por conseguinte, o proces-
so estilóide radial impacta contra a su-
perfície externa do corpo do osso que se
fratura neste ponto devido ao cisalha-
mento.
A extensão exagerada acarreta, com muita
freqüência, como' acabamos de comentar (fig. 4-
61), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito pou-
cas vezes provoca desgastes ligamentares cujo
primeiro momento é a ruptura do ligamento lu-
natocapital; em segundo lugar podem existir
duas possibilidades:
- o osso capitato ascende em extensão e a
sua cabeça se encaixa por trás da haste
posterior do semilunar que permanece
no lugar: é a lllxação retrollll1ar do car-
po (fig. 4-64):
- o freio posterior do semilunar, solicitado
pela hiperextensão e a cabeça do osso
capitato, se desprende, provocando a
enucleação para frente do lunar que, ao
ficar fixo pela sua haste anterior, realiza
uma rotação sobre si mesmo de 90 a
120° em tomo de um eixo transversal,
de modo que a sua superfície inferior se
dirige para cima; então, a cabeça do os-
so capitato ascende por baixo da glenói-
de, deslocando o lunar para frente no ca-
nal carpeano onde comprime o nervo
mediano. É a lllxação anterior do semi-
lunar (fig. 4-65).
-------
1. MEMBRO SUPERIOR 167
Fig.4-64
~Fig.4-63 .
Fig.4-60
~-------
168 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO
I
Em vista anterior do punho (fig. 4-66),
podemos observar:
- o palmar maior (1) que, após ter per-
corrido um canal especial por baixo do
ligamento anular anterior do carpa, se
insere na superfície anterior da base do
segundo metacarpeano e, de maneira
acessória, no trapézio e base do tercei-
ro metacarpeano;
- o palmar menor (2), menos potente,
entrelaça as suas fibras verticais com as
fibras transversais do ligamento anular
anterior do carpo e envia quatro faixas
pré-tendíneas que se inserem na superfí-
cie profunda da dermis da palma da
mão;
- o flexor ulnar do carpo (3) que, após
ter passado pela frente do processo esti-
lóide ulnar, se insere no pólo superior
do pisiforme e, de maneira acessória, no
ligamento anular, osso hamato e o quar-
to e quinto metacarpeanos.
Para não sobrecarregar este esquema, não
desenhamos os tendões flexores dos dedos que
passam pelo canal carpeano junto com o nervo
mediano:
- os quatro tendões flexores profundos;
- os quatro tendões flexores superficiais;
- o flexor longo próprio do polegar.
Estão representados no corte (fig. 4-71).
Em vista posterior do punho (fig. 4-67),
podemos observar:
- o extensor ulnar do carpo (4) que,
após passar por trás do processo estilói-
de ulnar, se insere na supeifície poste-
rior da base do quinto metacarpeano;
- os dois extensores radiais longo e cur-
to do carpo (5 e 6) que, após percorrer
a parte superior da tabaqueira anatômi-
ca, se inserem, o primeiro (6) na base do
segundo metacarpeano e o segundo (5)
na base do terceiro metacarpeano.
Para simplificar, nesta vista posterior não se
representaram:
- os quatro tendões extensores comuns;
- o tendão do extensor p~óprio do dedo in-
dicador;
- o tendão do extensor próprio do dedo
mínimo.
Poderemos ver mais adiante no corte (fig.
4-71).
Numa vista do lado interno do punho
(fig. 4-68), podemos observar os tendões:
- do flexor ulnar do carpo (3), a sua in-
serção, deslocada para frente pelo pisi-
forme, aumenta a sua eficácia;
- do extensor ulnar do carpo (4).
Estes dois tendões delimitam lateralmente
o processo estilóide ulnar.
Numa vista do lado externo do punho
(fig. 4-69), podemos observar os tendões:
- do extensor radial longo (6) e curto (5)
do carpo;
- do abdutor longo do polegar (7), que
se insere na parte externa da base do
primeiro metacarpeano;
- do extenso r curto do polegar (8), que
se insere na superfície dorsal da base da
primeira falange do polegar;
- do extenso r longo do polegar (9), que
se insere na segundafalange do polegar.
Tanto os extensores radiais quanto os mús-
culos do polegar delimitam o processo estilóide
radial. O tendão do extensor longo do polegar
constitui o limite posterior da tabaqueira anatô-
mim. Os tendões do abdutor longo e do extensor
curto do polegar constituem o seu limite anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR 169
Fig.4-68
Fig.4-69
170 FISIOLOGIA ARTICULAR
AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO
Na superfície posterior do punho, os ten-
dões extensores passam por baixo do ligamento
anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicações
são as mesmas para a figura seguinte) por seis
túneis osteofibrosos acompanhados de seis
bainhas sinoviais. São de dentro para fora:
- o túnel do extensor ulnar do carpo;
- o do extensor próprio do dedo mínimo;
- o dos quatro extensores comuns e o do
extensor próprio do dedo indicador;
- - o do extensor próprio do polegar;
- o dos dois extensores radiais;
- o do abdutor longo e o do extensor cur-
to do polegar.
O ligamento anular e os túneis osteofibro-
sos constituem para os tendões polias de refle-
xão quando o punho se encontra em extensão.
Tradicionalmente, os músculos motores
do punho se classificam em quatro grupos. O
esquema 4-71 representa esta classificação em
relação aos dois eixos do punho:
- o eixo AA': flexão-extensão;
- o eixo BB':adução-abdução.
(O esquema representa um corte do punho
direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na
frente, B por trás, A' por fora e A por dentro. Os
tendões assombreados são os motores do punho,
os brancos são os motores dos dedos.)
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) é:
- flexor do punho (localizado para dian-
te do eixo AA') e
- adutor (localizado para dentro do eixo
BB'), mas em menor grau que o extensor
ulnar do carpo. Exemplo de flexão-adu-
ção: mão esquerda tocando o violino.
2.° grupo: o extensor ulnar do carpo (6) é:
- extensor do punho (localizado por trás
do eixo AA');
- adutor (localizado por dentro do eixo
BB').
3.° grupo: os palmares, o maior (2) e o menor
(3), são:
- flexores do punho (localizados pela frente
do eixo AA');
- abdutores (localizados por fora do eixo
BB').
I
4.° grupo: os extensores radiais do carpo, o
longo (4) e o curto (5), são:
- extensóres do punho (localizados por trás
do eixo AA');
- abdutores do punho (localizados por fora
do eixo BB').
Pela sua situação com relação aos dois eixos
da rádio-carpeana, nenhuma ação dos músculos
motores do punho é pura, o qual significa que pa-
ra obter uma ação pura será sempre necessária a
ação simultânea de dois grupos para anular um
componente: este é um exemplo de relação anta-
gonismo-sinergia muscular.
- Flexão (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.°
grupos (palmares);
- Extensão (b): 2.° (extensor ulnar do carpo)
e 4.° grupos (radiais);
-Adução (c): 1.°(flexorulnar do carpo) e 2.°
grupos (extensor ulnar do carpo);
-Abdução (d): 3.° (palmares) e 4.° grupos
(radiais).
Na verdade, estas ações estão mais matiza-
das. As experiências de excitação elétrica de Du-
chenne de Boulogne (1867) demonstraram que:
- só o extensor radial longo (4) é extensor-
abdutor; o extensor radial curto é direta-
mente extensor, daí vem a sua importân-
cia fisiológica;
- palmar menor é diretamente flexor; o pal-
mar maior é também diretamente flexor; e
também flexiona o segundo metacarpeano
sobre o camo de maneira que prona a mão.
Portanto, o palmar maior excitado de ma-
neira isolada não é abdutor, e se se con-
trai durante a desvio radial, é para contra-
balançar o componente extensor do radial
longo, principal motor da abdução.
- --- -----------------------
r
Fig.4-70
4
1. MEMBRO SUPERIOR 171
172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR
AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO
(continuação)
- Os músculos motores dos dedos não po-
dem mover o punho se não for em deter-
minadas condições:
Os flexores dos dedos, flexores comuns
profundos (7), flexores comuns superfi-
ciais (12) e o flexor longo próprio do po-
legar (13) só são flexores do punho se a
flexão dos dedos se detém antes do que
o trajeto dos tendões se esgote: por
exemplo, se a mão segura um objeto vo-
lumoso, como uma garrafa, a flexão do
punho pode ser ajudada com a flexão
dos dedos.
Assim sendo, os extensores dos dedos,
os extensores curtos (8), o extensor pró-
prio do dedo mínimo (14) e o extensor
próprio do dedo indicador (15) partici-
pam na extensão do punho quando a
mão está fechada.
- O abdutor longo (9) e o extensor curto
do polegar (10) se converiem em abdu-
tores do punho se a sua ação não é con-
trabalançada pela do extensor ulnar do
carpo. Se o extensor ulnar do carpo se
contrai simultaneamente, a abdução iso-
lada do polegar se realiza por ação do
abdutor longo. De modo que a ação si-
nérgica do extensor ulnar do carpo é in-
dispensável para a abdução do polegar.
Neste caso, podemos inclusive afirmar
que o extensor ulnar do carpo estabiliza
o punho.
- O extensor longo do polegar (11), que
realiza uma extensão e uma retropulsão
do polegar, pode acarretar uma abdução
e uma extensão do punho se o flexor ul-
nar do carpo está distendido.
- Outro estabilizador do punho, o exten-
sor radial longo do carpo (4), é impres-
cindível para manter uma posição corre-
ta da mão: a sua paralisia provoca um
desvio ulnar pemwnente.
A ação sinérgica e estabilizadora dos
músculos do punho (fig. 4-72):
- os músculos extensores do punho são
sinérgicos dos flexores dos dedos (a):
ao estender o punho, os dedos se flexio-
nam automaticamente, para estender os
dedos nesta posição, é necessária uma
ação voluntária.
Além disso, nesta posição de extensão
do punho, os flexores possuem a sua má-
xima eficácia, porque os tendões flexo-
res são relativamente mais curtos que na
posição de alinhamento do punho e, con-
seqüentemente, em flexão do punho: a
força dos fiexores dos dedos, medida com
o dinamômetro é, em fiexão do punho, a
quarta parte da que desenvolvem em ex-
tensão.
- os músculos flexores do punho são si-
nérgicos dos extensores dos dedos (b):
quando se flexiona o punho, a extensão
da primeira falange dos dedos é auto-
mática; é necessária uma ação voluntá-
ria para flexionar os dedos sobre a pal-
ma da mão e esta flexão carece de for-
ça. Assim sendo, a tensão dos flexores
dos dedos limita a flexão do punho; é
suficiente estender os dedos para que a
flexão do punho aumente 10°.
Este delicado equilíbrio muscular pode-
se alterar com facilidade: a deformação
de uma fratura de Pouteau-Colles sem
reduzir não só determina uma mudança
de orientação da glenóide antebraquial,
mas também provoca um alongamento
relativo dos extensores do punho, de mo-
do que repercute na eficácia dos flexores
dos dedos.
A posição funcional de punho (fig. 4-73)
se corresponde com a máxima eficácia dos mús-
culos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexo-
res. Esta posição funcional é definida como:
- leve extensão do punho, de 40-45°;
-leve adução (desvio u1nar), de 15°.
Nesta posição do punho é que a mão se
adapta melhor para realizar apreensão.
1. MEMBRO SUPERIOR 173
I .
Fig.4-72
Fig.4-73
174 FISIOLOGIA ARTICULAR
A SUA FUNÇAO
A mão do homem é uma ferramenta mara-
vilhosa, capaz de executar inumeráveis acões
graças à sua função principal: a preensão. E "o
instrumento dos instrumentos" como disse Aris-
tóteles.
Está dotada de uma grande riqueza funcio-
nal que lhe proporciona uma superabundância
de possibilidades nas posições, nos movimentos
e nas ações.
Esta função de preensão pode-se encontrar
desde a pinça do caranguejo à mão do símio,
mas em nenhum outro ser, que não seja o ho-
mem, alcança este grau de perfeição. Isto se de-
ve à posição peculiar que apresenta o polegar de
poder opor-se a todos os outros dedos. Em ma-
cacos avançados, o polegar é oponente, mas a
amplitude desta oposição jamais alcança a do
polegar humano.
Ao mesmo tempo, a ausência de especiali-
zação da mão do homem é um fator de adapta-
bilidade e de criatividade.
Do ponto de vista fisiológico, a mão repre-
senta a "extremidade realizadora" do membro
superior que constitui o seu suporte e lhe permi-
te adotar a posição mais favorável para uma
ação determinada. Porém, a mão não é unica-
mente um órgão de execução, também é um re-
ceptor funcional extremamente sensível e preci-
so, cujos dados são imprescindíveis para a sua
própria ação. Por último, graças ao conheci-
mento da espessura e das distâncias que lhe
proporciona o córtex cerebral, a mão é a educa-
dora da visão, permitindo-lhe controlar e inter-
pretar as informações: sem ela a nossa visão do
mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a
base deste sentido tão específico que é a este-
reognosia, conhecimento do relevo, da forma, da
espessura, em resumo, do espaço. Também é a
educadora do cérebro devido às noções de su-
perfície, peso e temperatura. É capaz, por si
mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer re-
correr à vista. I
Portanto, a mão constitui junto com o cére-
bro um par funcional indissociável, onde cada
termo reage logicamente sobre o outro, e é gra-
çasà proximidade desta inter-relação que o ho-
mem pode modificar a natureza segundo os seus
desígnios e ser superior a todas as espécies terres-
tres viventes.
------~-----------~--------~- ---------
Renato Lira
Texto digitado
f
Renato Lira
Texto digitado
Capitulo 3 Prono??o - Supino??o
1. MEMBRO SUPERIOR 175
176 FISIOLOGIA ARTICULAR
TOPOGRAFIA DA MÃO
Podemos estudara topografia das duas superfícies
da mão: a palmar e a dorsal.
A superfície palmar (fig. 5-1), ou anterior da mão,
consta de duas partes possíveis de descrever: a palma e
a superfície palmar dos dedos.
Assim sendo, a palma da mão inclui três partes:
- no centro, a palma propriamente dita (1), o
"oco" da mão, que corresponde à cela palmar
média com os tendões flexores, os vasos e os
nervos, limitada por duas pregas transversais:
a prega palmar inferior (2), que se correspon-
de com as três últimas articulações metacar-
pofalangeanas e a prega palmar média (3),
que corresponde, por fora, com a metacarpo-
falangeana do dedo indicador;
- por fora, uma zona especialmente convexa, car-
nosa, contígua à base do polegar, a eminência
tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar
superior (5), também denominada prega de opo-
sição do polegar, inclui os músculos tenares que
são motores intrínsecos do polegar; na sua por-
ção superior, a palpação indica a proeminência
óssea dura do tubérculo do escafóide (1);
- por dentro, a eminência hipotenar (7), menos
proeminente que a anterior, inclui os músculos
hipotenares, que são motores intrínsecos do
dedo mínimo: a palpação permite localizar na
sua parte superior a proeminência dura do pisi-
forme (8), lugar de inserção da corda tendínea
do ulnar anterior.
Acima da palma, o punho se corresponde com o
maciço do carpo, a articulação rádio-carpeana no nível
da prega de fiexão do punho (9), sobre o qual finalizam
perpendicularmente o tendão do palmar maior (10); que
limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anu-
lar anterior do carpo que forma um septo transversal
nesta zona e a porção superior da palma.
A supeifície palmar dos dedos tem origem na pre-
ga dígito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo
da metacarpofalangeana. Os quatro últimos dedos estão
separados entre si pela segunda, terceira e quarta comis-
suras (13), menos profundas que na superfície dorsal. A
prega defiexão da inteifalangena proximal (14) é dupla
e se situa um pouco acima da sua articulação; separa a
primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexão
da inteifalangeana distal é simples (17), também locali-
zada um pouco acima da sua articulação; constitui o li-
mite superior da polpa do dedo (18), superfície anterior
da terceira falange. O polegar, situado na base do lado
externo da mão está separado pela primeira comissura
(19), ampla e profunda; está unido à eminência tenar
mediante duas pregas de fiexão do polegar com a palma
(20) que estão ao redor da sua metacarpofalangeana; a
primeirafalange (21) está separada da polpa do polegar
(22), superfície anterior da segunda falange, pela prega
da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da
sua articulação.
A superfície dorsal (fig. 5-2), ou posterior da
mão, também compreende duas regiões, a superfície
dorsal da mão e a dos dedos.
A supeifície dorsal da mão, coberta com uma pele
fina e móvel, percorrida pela rede venosa que drena todo
o sangue da mão e dos dedos, elevada pelos tendões ex-
tensores (24), está limitada por baixo por três eminências
duras e arredondadas, qu·e correspondem às cabeças dos
metacarpeanos (25), e pelas três comissuras interdigitais
(26) profundamente marcadas na superfície dorsal.
Por dentro, o bordo ulnar da mão (27) está acol-
choado pelo adutor do dedo mínimo.
Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comis-
sura (19) e a tabaqueira anatômica (28); esta última li-
geiramente côncava, situada na união do punho com o
polegar, está limitada pelos tendões do abdutor longo
adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r
longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatômi-
ca se situam de cima para baixo o processo estilóide ra-
dial, a articulação trapézio-metacarpeana (31) e a arté-
ria radial; os tendões convergem sobre a superfície dor-
sal do primeiro metacarpeano (32) no nível da metacar-
pofalangeana do polegar (33).
Na parte interna da superfície dorsal do punho apa-
rece, só na pronação, a proeminência dura e arredonda-
da da cabeça ulnar (34).
A superfície dorsal dos dedos está indicada pelas
pregas de extensão da inteifalangeana proximal (35)
que correspondem à sua articulação. A última e terceira
falange contém a unha, inserida no limbo periungueal
(37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfa-
langeana distal cobre a matriz ungueal (38).
A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a
mão em três partes dependendo da sua utilização:
O polegar (I) que representa por si mesmo quase
todas as funções da mão, graças à sua propriedade de
oposição em relação aos outros dedos;
O dedo indicador e o médio (lI) que constituem
junto com o polegar as preensões de precisão, as pinças
do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais;
O anular e o dedo mínimo (III) que, com o res-
to da mão, são indispensáveis para as preensões palma-
res, porque bloqueiam as preensões dos cabos das fer-
ramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a fir-
meza do punho.
Fig.5-1
Fig.5-2
1. MEMBRO SUPERIOR 177
Fig.5-4
178 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DA MÃO
Para pegar objetos a mão deve adaptar a
sua forma.
Numa superfície plana, um vidro por
exemplo (fig. 5-5), a mão se estende e se aplai-
na, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminên-
cia tenar (1), a eminência hipotenar (2), a cabeça
dos metacarpeanos (3) e a superfície palmar das
falanges (4). Só a parte inferior-externa da palma
permanece à distância.
Quando desejamos pegar um objeto volu-
moso, a mão se escava e se formam uns arcos
orientados em três direções:
- no sentido transversal (fig. 5-7): o arco
do carpo XOY que corresponde à conca-
vidade do maciço do carpo. Prolonga-se
para baixo mediante o arco metacarpea-
DO, no qual se alinham as cabeças meta-
carpeanas. O eixo longitudinal do canal
do carpo passa pelo semilunar, o osso ca-
pitato e o terceiro metacarpo;
- no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8):
os arcos carpometacarpofalangeanos
que assumem uma posição radiada do
maciço do carpo e estão constituídos, em
cada dedo, pelo metacarpeano e as falan-
ges correspondentes. A concavidade des-
tes arcos se orienta para a frente da palma
e a chave da abóbada se localiza na arti-
culação metacarpofalangeana: um dese-
quilíbrio muscular neste ponto provoca
uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b,
pág. 215). Os dois arcos longitudinais
mais importantes são:
• arco do dedo médio OD3 (fig. 5-7), arco
axial, porque prolonga o eixo do canal
do carpo, e especialmente
• arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)
que é o que se opõe com maior fre·
qüência ao do polegar;
- no sentido oblíquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9).
os arcos de oposição do polegar com
os outros quatro dedos:
• o mais importante destes arcos oblí-
quos une é opõe o polegar e o dedo in-
dicador: D1-D2 (fig. 5-8);
• mais extremo dos arcos de oposição
passa pelo polegar e o dedo mínimo:
D -D (figs. 5-7 5-8 e 5-9)1 s ' .
Em conjunto, quando a mão se "escava",
forma um canal de concavidade anterior, cujas
margens estão limitadas por três pontos:
- o polegar (D), que constitui por si mes-
mo a superfície externa;
- o dedo indicador (D2) e o dedo mínimo
(Ds)' que limitam a superfície interna.
Os quatro arcos oblíquos de oposição se
localizam entre ambas as superfícies.
A direção geral, oblíqua, deste canal pal-
mar - representado pela seta enorme que man-
tém a mão (figs. 5-8 e 5-9) - está cruzada com re-
lação aos arcos de oposição: se localiza em uma
linha que se estende da base da eminência hipo-
tenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pi-
siforme - à cabeça do segundo metacarpo (2)
(fig. 5-7). Esta direção se obtém, na palma da
mão, pela parte média da prega de oposição do
polegar ("linha da vida"). Também é a direção
que segue um objeto cilíndrico segurado com to-
da a mão, como por exemplo o cabo de um ins-
trumento.
Fig.5-7
Fig.5-9
1. MEMBRO SUPERIOR 179
2 Fig.5-6
180 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DA MÃO
(continuação)
Quando os dedos se separam, vollmtaria-
mente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles con-
vergecom a base da eminência tenar, num ponto
que cOlTesponde aproximadamente ao tubérculo
do escafóide, fácil de palpar. Na mão, os movi-
mentos dos dedos no plano frontal normalmente
não se realizam com relação ao plano de simetria
do corpo (movimentos de adução-abdução), mas
sim em relação ao eixo da mão, constituído pelo
terceiro metacarpeano e o dedo médio; assim
sendo nos referimos aos movimentos de separa-
ção (fig. 5-10) e de aproximação (fig. 5-12) dos
dedos. Durante estes movimentos, o dedo médio
permanece praticamente imóvel. Porém, é possí-
vel que realize movimentos voluntários para fora
(verdadeira abdução, em relação ao plano de si-
metria) e para dentro (autêntica adução).
Quando se aproximam voluntariamente os
dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos de-
dos não são paralelos, mas convergem num pon-
to bastante afastado, que se localiza fora da ex-
tremidade da mão. Isto se deve ao fato de que os
dedos não são cilíndricos, sendo de calibre de-
crescente da base até a ponta.
Quando permitimos que os dedos assu-
mam uma posição natural (fig. 5-11) - posi-
ção a partir da qual podemos realizar os movi-
mentos de separação ou aproximação - ficam
ligeiramente afastados entre si, mas os seus ei-
xos não convergem todos num único ponto. No
exemplo que se expõe, existe um paralelismo
entre os três últimos dedos e uma divergência
entre os três primeiros, sempre considerando
que o médio constitui o eixo da mão e serve de
zona de transição.
Quando fechamos a mão com as articula-
ções interfalangeanas distais estendidas (fig.
5-13), os eixos das duas últimas falanges dos
quatro últimos dedos e o eixo do polegar, me-
nos a sua última falange, convergem num
ponto situado na parte inferior do canal do pul-
so. Observe-se que desta vez, o eixo longitudi-
nal é o do dedo indicador, enquanto os eixos
dos três últimos dedos são mais oblíquos
quanto mais se afastam do dedo indicador.
Mais adiante poderemos ver (pág. 198) a uti-
lidade e o motivo desta flexão oblíqua dos
dedos.
Fig.5-11
\.' ''-.~
\ \ -~ \ Fig.5-10
Fig.5-13
Fig.5-12
1. ':'IEMBRO SUPERIOR 181
182 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MACIÇO DO CARPO
o maciço do carpo constitui um corredor
de concavidade anteri07; convertida em canal
pelo ligamento anular anterior do carpo, que se
estende de lado a lado do corredor.
Esta disposição em forma de sulco ou canal
pode ser apreciada com bastante evidência
quando observamos o esqueleto da mão, com o
punho em hiperextensão (fig. 5-14). Nesta posi-
ção, a direção do olhar se encontra exatamente
no eixo do canal do carpo, cujas margens pode-
mos distinguir facilmente:
- por fora: o tubérculo do escafóide (1) e
a crista do trapézio;
- por dentro: o pisiforme (3) e o processo
unciforme do osso hamato (4) (estas
anotações levam a mesma numeração
nas figuras seguintes).
Uma radiografia especial permite tanto ob-
servar o mesmo aspecto em sulco quanto encon-
trar as mesmas referências.
Dois cortes horizontais confirmam esta for-
ma em sulco:
- o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira
sllperi07; nível A (fig. 5-13): se distin-
guem, de fora para dentro, o escafóide
(1), a cabeça do osso capitato (5), limi-
tada pelos dois comas do semilunar, o
piramidal (7) e o pisiforme (3);
- o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira
inferior, nível B (fig. 5-13): de fora para
dentro se localizam o trapézio (2), o tra-
pezóide (6), o osso capitato (5) e o osso
hamato (4).
Nestes dois cortes, o ligamento anular ante-
rior do carpo está representado por uma linha
tracejada.
Durante os movimentos de "escavação da
palma da mão", a concavidade do túnel do car-
po se aumenta ligeiramente graças aos pequenos
movimentos de deslizamento nas artródias que
se localizam entre os diferentes ossos do carpo.
A cavidade glenóide do escafóide se desliza so-
bre a convexidade da cabeça do osso capitato
num movimento de "parafuso" para baixo e pa-
ra frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslo-
cam simetricamente para frente, e especialmen-
te o trapezóide e o trapézio se deslizam sobre as
duas superfícies articulares inferiores do esca-
fóide: o trapézio, em particular, percorre para
frente e para dentro da superfície articular de
forma cilíndrica que se estende até a superfície
inferior do tubérculo do escafóide. Os motores
destes movimentos são os músculos tenares (se-
ta X) e hipotenares (seta Y) cujas inserções su-
periores provocam a tensão do ligamento anular
(fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproxi-
mam (representação em pontilhado).
No sentido longitudinal, podemos conside-
rar que o maciço do carpo (fig. 5-17) está cons-
tituído por três colunas (fig. 5-18):
- a coluna externa (a) (traços verticais):
a mais importante, por se tratar da co-
luna do polegar de Destot. Está consti-
tuída pelo escafóide, o trapézio e o pri-
meiro metacarpo;
- a coluna média (b) (traços oblíquos):
constituída pelo semilunar, o osso capi-
tato e o terceiro metacarpo, e forma,
como mencionado anteriormente, o ei-
xo da mão;
- a coluna interna (c) (traços horizon-
tais): desemboca nos dois últimos de-
dos. Está constituída pelo pir~midal e o
osso hamato, que se articula com o
quarto e o quinto metacarpeanos. O pi-
siforme se desloca pela frente do pira-
midal, de modo que não intervém na
transmissão de forças.
I
3
Fig.5-17
~A
3
1. MEMBRO SUPERIOR 183
Fig.5-16
184 FISIOLOGIAARTICliLAR
A ESCAVAÇÃO PALMAR
A escavação da palma se deve principal-
mente aos movimentos dos quatro últimos meta-
carpeanos (por enquanto se exclui o primeiro
metacarpeano) em relação ao carpo. Estes movi-
mentos, realizados nas articulações carpometa-
carpeanas, consistem em movimentos de fle-
xão-extensão de escassa amplitude, como
acontece com todas as artródias. Porém, dita
amplitude vai aumentando do segundo ao quin-
to metacarpo:
- quando a mão está plana, as cabeças
dos quatro últimos metacarpeanos es-
tão alinhadas numa mesma reta AB
(fig. 5-20: mão "em pé");
- quando se torna "oca", a cabeça dos três
últimos metacarpeanos "vão para fren-
te" (fig. 5-19), quanto mais se aproxima
do quinto metacarpeano. Assim as cabe-
ças dos metacarpeanos se dispõem ao
longo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20):
o arco transversal metacarpeano.
É necessário salientar duas observações:
a) a cabeça do segundo metacarpeano B
quase não avança: os movimentos de fie-
xão-extensão na articulação trapez.óide-
segundo metacarpeano são, praticamen-
te, inexistentes;
b) a cabeça do quinto metacarpeano A, do-
tada do movimento mais amplo, se deslo-
ca não somente para frente, mas também
ligeiramente para fora, até a posição A' .
Isto conduz ao estudo da articulação osso
hamato-quinto metacarpeano:
Trata-se de uma artródia (fig. 5-22) cujassu-
perfícies são ligeiramente cilíndricas e cujo eixo
XX' apresenta uma dupla obliqüidade. Esta dupla
obliqüidade explica os deslocamentos da cabeça
do metacarpeano no sentido lateral externo.
I) quando se observa a superfície inferior
do maciço do carpo (fig. 5-21), o eixo
XX' da superfície articular interna (indi-
cado com uma cruz) do osso hamato es-
tá claramente oblíquo em relação ao
plano frontal (traço preto): está oblíquo
de fora para dentro e de trás para diante.
Qualquer movimento de flexão ao redor
deste eixo desloca, logicamente, a cabe-
ça do quinto metacarpeano para frente e
para fora (direção da seta branca);
2) o eixo XX' desta articulação não é estri-
tamente~perpendicular ao eixo diafisário
OA do quinto metacarpeano, mas forma
um ângulo XOA um pouco menor que o
ângulo reto (fig. 5-18). Esta disposição
também contribui para deslocar a cabeça
do quinto metacarpo para fora, pelo me-
canismo de rotação cônica:
- quando um segmento OA (fig. 5-23) gi-
ra ao redor de um eixo perpendicular
YY', o ponto A descreve um círculo de
centro 0, incluído no plano P perpendi-
cular ao eixo YY' (rotação plana);
- após certo grau de rotação, o ponto A se
situa em A';
- se este segmento OA gira ao redor de
um eixo XX' não perpendicular, já não
descreve um círculo, e sim um cone de
vértice 0, tangencial ao plano P em re-lação ao segmento OA. Após o mesmo
grau de rotação, o ponto A se localiza
num ponto A' da base do cone (rotação
cônica), e este ponto A' se situa, em re-
lação ao plano P, do mesmo lado que o
ângulo agudo que formam o eixo XX' e
o segmento OA.
Se transportarmos esta demonstração geo~
métrica ao esquema da articulação (fig. 5-22), en-
tendermos que a cabeça do metacarpeano sai do
plano sagital para situar-se ligeiramente para fora.
Este movimento do quinto metacarpo para
frente e para fora ao mesmo tempo que realiza
uma ligeira supinação por rotação longitudinal
automática pode ser semelhante a uma oposição
em direção ao polegar, participando na oposição
simétrica do quinto dedo.
1. MEMBRO SUPERIOR 185
~XI
Fig.5-20
XI
X
XI
Fig.5-21
Fig.5-22
Fig.5-19
186 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS
As articulações metacarpofalangeanas são
de tipo condilar (fig. 5-24).
Possuem dois graus de liberdade:
- fiexão-extensão, no plano sagital, em
tomo do eixo transversal yy';
- desvio lateral, no plano frontal, em tor-
no do eixo ântero-posterior xx'.
A cabeça do metacarpeano possui uma
superfície articular A, o côndilo, convexa em
ambos os sentidos e mais extensa e larga pela
frente que por trás.
A base da primeira falange está "escava-
da" por uma superfície B, a cavidade glenóide,
côncava em ambos os sentidos, de menor super-
fície que a cabeça do metacarpeano. Prolonga-se
pela frente mediante uma superfície de "apoio":
afibrocartilagem glenóide (2), pequena lingüeta
fibrosa inserida no bordo anterior da base falan-
geana, com uma pequena incisura (3) que lhe
serve de charneira.
De fato (fig. 5-25), na extensão (a), a super-
fície profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem
se encontra em contato com a cabeça do meta-
carpo. Enquanto na flexão (b), a fibrocartilagem
ultrapassa a cabeça e, pivotando em tomo da
sua chameira, desliza sobre a superfície anterior
do metacarpeano, o que é possível graças à sua
flexibilidade. A fibrocartilagem permite conci-
liar dois imperativos aparentemente contraditó-
rios: uma superfície de máximo contato entre as
duas extremidades ósseas e a ausência de pico,
limitando o movimento. A liberdade de movi-
mento da flexão-extensão é possível graças à
ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da
cápsula. A profImdidade da ponta arredondada
anterior é indispensável para o deslizamento da
fibrocartilagem gle.nóide. Na parte posterior da
base falangeana, se insere a lingüeta profunda
(6) do tendão extensor.
A cada lado da articulação se estendem
dois tipos de ligamentos:
- um ligamento metacarpoglenóide (ver
mais adiante) que controla os movimen-
tos da fibrocartilagem glenóide;
- um ligamento lateral, mostrado num
corte (1) da figura 5-24. Os dois liga-
mentos laterais mantêm as superfícies
articulares em contato e limitam os mo-
vimentos.
Na cabeça metacarpeana (fig. 5-26, segun-
do Dubousset), a inserção proximal A do liga-
mento lateral não se situa no centro da curva ar-
ticular, estando claramente por trás; por outro
lado, existe toda uma série de centros de Cllrra
que formam uma espiral, o que indica a variação
do raio de curva da cabeça metacarpeana. Deste
modo, a distância entre o ponto de inserção pro-
ximal A e o ponto de inserção distal B na pri-
meira falange em extensão e B' em flexão passa
de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamen-
to lateral se distende na extensão e está tenso na
jlexão.
2
3
Fig.5-24
6
A
X'
5
Fig.5-26
6
4
1. MEMBRO SUPERlOR 187
Fig. 5-25 a
188 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS !
(continuação)
r
Assim sendo, é fácil entender (fig. 5-27,
corte frontal) que na extensão (a) a distensão dos
ligamentos laterais permite os movimentos de
lateralidade (b): um está tenso, enquanto o outro
se distende.
Por isso, a estabilização da metacarpofa-
langeana se mantém na flexão pelos ligamentos
laterais e na extensão pelos músculos interós-
seos.
Outra conseqüência importante desta con-
sideração é que as metacarpofalangeanas ja-
mais devem imobilizar-se em extensão a não
ser em caso de rigidez quase impossível de re-
cuperar: a distensão dos ligamentos laterais
permite a sua retração, algo que não pode acon-
tecer na flexão.
A forma das cabeças metacarpeanas (figs.
5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeças dos metacar-
peanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longi-
tude dos ligamentos, bem como a sua direção,
desempenham um papel essencial, por uma par-
te, na flexão oblíqua dos dedos (ver mais adian-
te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no
mecanismo das inclinações ulnares durante o
seu processo reumático.
A cabeça do II metacarpeano (fig. 5-28) é
claramente as simétrica devido à sua grande su-
perfície posterior-interna e ao seu aplainamento
externo; o ligamento lateral interno é mais gros-
so e mais longo que o externo cuja inserção é
mais posterior.
A cabeça do III metacarpeano (fig. 5-29)
possui uma assimetria similar à do II metacarpo.
embora menos acentuada; os seus ligamentos
possuem características idênticas.
A cabeça do IV metacarpeano (fig. 5-30) é
mais simétrica com superfícies dorsais iguais: os
ligamentos laterais são de espessura e obliqüida-
de idênticos, sendo o externo ligeiramente mais
longo.
A cabeça do V metacarpeano (fig. 5-31)
possui uma assimetria inversa à do dedo indica-
dor e à do médio; os ligamentos laterais se apre-
sentam como os da IV cabeça.
Fig.5-27
Fig.5-28
Fig.5-30
1. MEMBRO SUPERIOR 189
Fig.5-29
Fig.5-31
190 FISIOLOGIA ARTICULAR
o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS
Os ligamentos laterais da metacarpofalangea-
na se integram num aparelho fibroso mais com-
plexo que levanta e "centra" os tendões extensores
e ftexores.
Numa vista em perspectiva posterior, superior e
lateral da articulação (fig. 5-32), podemos observar
os seguintes tendões:
- o extensor comum (1), que, na superfície
dorsal da cápsula dirige a sua expansão
profunda (a) para a base da primeira falan-
ge na qual se insere; a seguir, o tendão se
divide numafaixa média (b) e duas faixas
laterais (c), que recebem as expansões dos
interósseos (não representadas nas figu-
ras). Pouco antes da separação da expan-
são profunda, podemos observar como se
desprendem das margens laterais do exten-
sor umas faixas sagitais (d), supostamente
transparentes nos desenhos, que atra-
vessam as margens laterais da articulação
para inserir-se no ligamento transverso in-
tercarpeano (4); deste modo, o tendão ex-
tensor se mantém no eixo sobre a superfí-
cie dorsal convexa da cabeça metacarpea-
na, no percurso da ftexão da articulação;
- os flexores, o profundo (2) e o superficial
(3), se introduzem na polia metacarpeana
(5) que tem origem nafibrocartilagem gle-
nóide (5) e se prolonga (5) sobre a superfí-
cie palmar da primeira falange: neste ponto,
o ftexor superficial se divide em suas duas
faixas (3') antes que o tendão do ftexor pro-
fundo o perfure (2).
Também podemos observar o aparelho cápsu-
lo-ligamentar:
- a cápsula articular (7) reforçada por:
• ligamento lateral que se insere no tubér-
culo lateral (8) da cabeça metacarpeana,
deslocada por trás da linha dos centros de
curva (ver antes) e se divide em três partes:
- um fascículo metacarpofalangeano (9) oblí-
quo para baixo e para frente em direção à ba-
se da primeira falange; mencionado anterior-
mente;
- o fascículo metacarpoglenóide (10), que se
dirige para frente para inserir-se nas margens
da fibrocartilagem glenóide (6) que o adapta
contra a cabeça de metacarpeano de modo a
manter a sua estabilidade;
- o fascículo falangoglenóide (11) mais fino,
que realiza a "chamada" da fibrocartilagem
glenóide durante a extensão;
• ligamento transverso intermetacarpea-
no (4) se insere nas margens adjacentes
das fibrocartilagens glenóides vizinhas, de
tal forma que as suas fibras se estendem de
um ládo ao outro da mão, no nível das ar-
ticulações metacarpofalangeanas com as
que delinlitam túneis osteofibrosos por cu-
jo interior passam os tendões dos interós-
seos (sem representaçãonas figuras); pela
frente do ligamento transverso se desliza o
tendão do músculo lumbrical (sem repre-
sentação nas figuras).
Deste modo, a polia metacarpeana (5), que se
insere nas superfícies laterais da fibrocartilagem, fica
literalmente suspensa na cabeça metacarpeana me-
diante o fascículo metacarpoglenóideo e a fibrocarti-
lagem glenóide.
Este dispositivo desempenha um papel muito
importante durante a flexão da metacarpofalan-
geana:
- em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujas
fibras se '·arregaçam" distalmente, transmite
todo o "componente de decolagem" (seta) à
cabeça do metacarpeano, através do fascícu-
lo glenóide: os tendões ftexores permane-
cem aderidos ao esqueleto e a base falangea-
na fica estável;
- em estado patológico (fig. 5-34), quando os
fascículos do ligamento lateral se distendem
até destruir-se por um processo reumático, o
"componente de decolagem" (seta), provo-
cado pela tração dos ftexores, já não se exer-
ce sobre a cabeça do metacarpeano, mas sim
sobre a base da primeira falange que se luxa
anteriormente e para cima, de modo que pro-
voca uma proeminência acentuada da cabe-
ça do metacarpeano;
- a correção de tal situação (fig. 5-35) pode-
se conseguir, em certa medida, mediante
uma remoção da parte proximal da polia
metacarpeana, mas em detrimento da eficá-
cia dos ftexores.
Fig.5-33
M
Fig.5-35
1. MEMBRO SUPERIOR 191
2
Fig.5-34
]92 FISIOLOGIA ARTICULAR
o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS
(continuação)
Os tendões extensores comuns (fig. 5-36)
que convergem na superfície dorsal do punho
são extremamente solicitados para dentro (se-
tas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ângulo
de distração" formado entre o metacarpeano e
a primeira falange, mais acentuado no caso do
dedo mínimo (14°) e do anular (13°) que no ca-
so do dedo indicador (8°) e especialmente do
médio (4°). Unicamente a faixa sagital do ex-
tensor, situada no bordo radial, se opõe a este
componente de luxação ulnar do tendão exten-
sor sobre a superfície dorsal convexa da cabe-
ça do metacarpeano.
No curso de um processo reumático (fig.
5-37, vista em corte das cabeças metacarpea-
nas), as lesões degenerativas destroem não so-
mente os ligamentos laterais (10), o que "de-
sengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartila-
gem glenóide na qual se insere a polia meta-
carpeana (5) que inclui os flexores profundo
(2) e superficial (3), mas também distendem
ou despegam a faixa sagital (d) do bordo ra-
dial, permitindo assim o deslocamento do ten-
dão extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxa-
ção" nos "vales" intermetacarpeanos. Em con-
dições normais, este espaço intermetacarpeano
só contêm os tendões dos interósseos (12) pe-
la frente do ligamento intermetacarpeano (4),
enquanto o tendão do lumbrical (13) se locali-
za por trás.
Fig.5-36
1. MEj\1BRO SUPERIOR 193
Fig.5-37
194 FISIOLOGIA ARTICULAR
A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES
METACARPOFALANGEANAS
A amplitude da flexão (fig. 5-38) é aproxi-
madamente de 90°; todavia, é necessário ressal-
tar que, embora alcance os 90°justos no caso do
dedo indicador, aumenta progressivamente até o
quinto dedo. Além disso, a flexão isolada de um
dedo (neste caso o dedo médio) está limitada pe-
la tensão do ligamento palmar interdigital.
A amplitude da extensão ativa varia em
cada indivíduo: pode atingir de 30 a 40° (fig. 5-
40). A extensão passiva pode atingir quase os
90° em indivíduos com uma grande lassidão li-
gamentar (fig. 5-41).
De todos os dedos (exceto o polegar), o
dedo indicador é o que possui (fig. 5-42) a
maior amplitude de movimento em direção la-
teral (30°) e, como é fácil movê-l o de forma
isolada, podemos nos referir à abdução (A) e
adução (B). O dedo indicador deve a sua deno-
minação, índice = indicador, à esta mobilida-
de privilegiada.
Combinando movimentos em diferentes
graus (fig. 5-43) de abdução (A)-adução (B) e de
extensão (C)-flexão (D), o dedo indicador pode
realizar movimentos de circundução. Estes
movimentos se limitam ao interior do cone de
circundução definido pela sua base (ACBD) e o
seu vértice (articulação metacarpofalangeana).
Este cone está achatado transversalmente devido
à maior amplitude dos movimentos de flexão-
extensão. O seu eixo (seta branca) representa a
posição de equiltbrio - tamb~m denominada
funcional - da articulação metacarpofalangeana
do dedo indicador.
As articulações de tipo condilar não pos-
suem normalmente p terceiro grau de liberdade
(rotação longitudinal). É o caso das articulações
metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos
que não possuem rotação longitudinal ativa.
Contudo, a laxitude ligamentar permite cer-
ta amplitude de rotação axial passiva. A sua
amplitude é de 60° aproximadamente (Roud).
É necessário ressaltar que no caso do dedo
indicador, a amplitude da rotação axial passiva
interna - ou pronação - é muito maior (45°) que
a amplitude da rotação axial externa - supinação
- quase nula.
Se não possuem movimento de rotação
longitudinal ativa individualizada, as metacar-
pofalangeanas possuem, porém, devido à assi-
metria do côndilo metacarpeano e da desigual-
dade de tensão e de comprimento dos ligamen-
tos laterais, um movimento de rotação longi-
tudinal automática no sentido da supinação.
Este movimento cujo mecanismo é idêntico ao
da interfalangeana do polegar é mais acentuado
quanto mais interno seja o dedo, de modo que
é máximo no caso do dedo mínimo onde se in-
tegra no movimento de oposição simétrica ao
do polegar.
--------. -----.--
Fig.5-38
Fig.5-40
1. MEMBRO SUPERIOR 195
I
Fig.5-42 Fig.5-41 Fig.5-43
----------~ ----- ---------- s
196 FISIOLOGIA ARTICULAR
ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS
I··
As articulações interfalangeanas são do
tipo troclear: possuem só um grau de liber-
dade:
- a cabeça da falange (fig. 5-44 e figo5-45,
A) tem a forma de uma polia e possui só
um eixo XX', transversal, em tomo do
qual se realizam os movimentos de fie-
xão-extensão, no plano sagital;
- a base da falange distal (B), que lhe
corresponde (fig. 5-45), está escavada
por duas pequenas cavidades glenóides
que se encaixam sobre as duas superfí-
cies articulares da tróclea. A crista rom-
ba que separa ambas as cavidades gle-
nóides se aloja na garganta da polia.
Como no caso das articulações metacar-
pofalangeanas, e pelas mesmas razões me-
cânicas, existe uma fibrocartilagem glenóide
(2) (os números cOlTespondem aos da figura
5-24).
Em fiexão (fig. 5-46), a fibrocartilagem gle-
nóide desliza sobre a superfície anterior da fa-
lange proximal.
Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distin-
guir, além dos ligamentos laterais (1), as expan-
sões do tendão extensor (6) e os ligamentos fa-
langoglenóides (7).
É necessário ressaltar que os ligamentos la-
terais estão mais tensos na fiexão que no caso
das articulações metacarpofalangeanas: de fato
(fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga no-
tavelmente para frente, de modo que a tensão
dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio
mais amplo para a base da falange distal. Portan-
to, os movimentos de lateralidade não existem
no caso da fiexão.
Também estão tensos durante a máxima ex-
tensão que representa uma posição de estabilida-
de lateral absoluta. Contudo, estão distendidos
na posição de fiexão intermédia, que jamais deye
ser uma posição de imobilização porque favore-
ceria a sua retração e uma rigidez posterior.
Outro fator de rigidez em fiexão está cons-
tituído pela retração dos "freios da extensão".
O autores anglo-saxões recentemente decreve-
ram estas estruturas nas articulações interfalan-
geanas proximais (fig. 5-48, vista palmar exter-
na e superior de uma articulação interfalangeana
proximal) com a denominação ,de "check rein li-
gaments": estão constituídas por um fascículo
de fibras longitudinais (8) localizado na superfí-
cie anterior da placa palmar (2) em um e noutro
lado dos tendões fiexores profundo (11) e super-
ficial (12), entre a 'inserção da polia da segunda
falange (10) e a da primeira (sem represen-
tação), formando o limite lateral das fibras dia-
gonais(9) da polia da interfalangeana proximal.
Estes freios da extensão impedem a hiperexten-
são da interfalangeana proximal e, pela sua re-
tração, são uma causa primordial da rigidez em
ftexão; de modo que devem remover-se cirurgi-
camente.
Em resumo, as interfalangeanas, especial-
mente as proximais, devem ser imobilizadas nu-
ma posição próxima à extensão.
A amplitude dafiexão nas articulações inter-
falangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os
90°: por conseguinte. F e F formam entre si umI _
ângulo agudo (neste esquema, as falanges não se
\"êmexatamente de perfil, o qual faz com que os
ângulos pareçam obtusos). Como no caso das
metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexão
aumenta progressivamente do segundo ao quin-
to dedo, para alcançar os 135° no dedo mínimo.
A amplitude da fiexão nas articulações in-
terfalangeanas distais (fig. 5-50) é ligeiramente
inferior a 90° (o ângulo entre F2 e F3 permanece
obtuso). Como no caso anterior, esta amplitude
aumenta do segundo ao quinto dedos, para atin-
gir os 90° no dedo mínimo.
A amplitude da extensão ativa (fig.j-51)
nas articulações interfalangeanas é:
- inexistente nas articulações proximais
(P);
- inexistente ou muito pequena (5°) nas
articulações distais (D).
1. MEMBRO SUPERIOR 197
Fig.5-45
Fig.5-49
9
t
P D
Fig.5-46
•
XI
Fig.5-47
1
2
7
8
Fig.5-48
12
11
Fig.5-50
198 FISIOLOGIA ARTICULAR
ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS
(continuação)
r
Com relação à extensão passiva (fig. 5-
52), esta é inexistente na interfalangeana pro-
ximal (P), mas bastante acentuada (30°) na in-
terfalangeana distal (D).
As articulações interfalangeanas possuem
só um grau de liberdade, nesse caso não exis-
tem movimentos ativos de lateralidade. Se
existem alguns movimentos passivos de late-
ralidade no caso da interfalangeana distal
(fig. 5-53), pelo contrário, a interfalangeana
proximal é bastante estável lateralmente, o
que explica o transtorno que traz uma ruptura
de um ligamento lateral neste nível.
Um ponto importante é o plano no qual
se realiza a flexão dos quatro últimos dedos
(fig. 5-54):
- o dedo indicador se flexiona diretamente
no plano sagital (P), em direção à base
da eminência tenar (seta branca grande);
- porém, vimos anteriormente (ver figo
5-13) que, na flexão dos dedos, os seus
eixos convergem num ponto situado na
parte inferior do canal do pulso. Portan-
to, para que isto aconteça, é necessário
que os três últimos dedos se flexionem,
não como o dedo indicador no plano sa-
gital, mas sim numa direção mais oblí-
qua quanto mais interno seja o dedo;
- com relação ao dedo mínimo, esta dire-
cão, oblíqua ao máximo, está representa-
da no esquema pela seta branca pequena.
A importância deste tipo de flexão "oblí-
qua" é que permite que os dedos mais internos
realizem o movimento de oposição ao polegar
do mesmo modo que o faz o dedo indicador.
Como é possível esta flexão "oblíqua"?
Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe
(ver no final deste volume) facilitam a com-
preensão:
- uma tira estreita de papelão (a) repre-
senta a cadeia articular de um dedo: o
metacarpeano (M) e as três falanges (FI'
F2 e F);
- se a dobra, que representa o eixo de fle-
xão de uma interfalangeana, é perpendi-
cular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a
falange vai se flexionar diretamente no
plano sagital (d) e vai cobrir exatamen-
te a falange suprajacente;
- pelo contrário, se a dobra é levemente
oblíqua para dentro (xx'), a flexão já
não se produz no plano sagital e a fa-
lange flexionada (b) desdobrará para
fora a falange suprajacente;
- basta uma leve obliqüidade do eixo de
flexão, já que se multiplica por três
(xx', yy', zz'), para que o dedo míni-
mo totalmente flexionado (c), sua obli-
qüidade lhe permita atingir o polegar:
- esta demonstração é válida, em graus
decrescentes, para o anular e o médio.
Na realidade, os eixos de flexão das meta-
carpofalangeanas e das interfalangeanas não
são fixos nem imutáveis: perpendiculares em
máxima extensão, se tornam progressivamente
oblíquos no decurso da flexão; assim, dizemos
que são evolutivos.
A evolução dos eixos de flexão das articu-
lações dos dedos se deve à assimetria das su-
perfícies articulares metacarpeanas (ver aci-
ma) e falangeanas e à tensão diferencial dos li-
gamentos laterais, como teremos ocasião de
comprovar no caso da metacarpofalangeana e
interfalangeana do polegar.
Fig.5-52 Fig.5-53
I
-
\'
---n .111
/""
Fig.5-54
y
z·
M
a
y'
z'
b
Fig.5-55
c
~...•............ ,: :
:F~1\
x@lx.
d I
200 FISIOLOGIA ARTICULAR
SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDÕES FLEXORES
Para percorrer as porções côncavas da sua trajetó-
ria, os tendões devem estar ligados ao esqueleto median-
te sulcos ou canais fibrosos, porque senão, a tensão pro-
vocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de
modo que seriam ineficazes devido ao relativo alonga-
mento em relação ao esqueleto.
Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 5-
56) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular
anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro
sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo
Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os ten-
dões flexores que se dirigem do antebraço à mão.
No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos
observar os dois planos dos tendões flexores superficiais
(2) e profundos (3), bem como o tendão do flexor longo
próprio do polegar (4). O tendão do palmar maior (5)
passa por um compartimento especial do canal do carpo
para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O
nervo mediano (6) também passa pelo canal, onde, em
determinadas circunstâncias, pode ficar comprimido, o
qual não acontece com freqÜência no caso do nervo ul-
nar (7) que, acompanhado da sua artéria, passa por um
canal especial, o canal de Guyon, pela frente do liga-
mento anular.
Os tendões flexores estão mantidos por três polias
fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8)
ligeiramente acima da cabeça do metacarpeano, a segun-
da (9) na superfície anterior da primeira falange, a tercei-
ra (10) na superfície anterior da segunda falange. Desse
modo, com a superfície anterior ligeiramente côncava
das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56)
autênticos canais osteofibrosos. Entre estes três canais,
os tendões estão mantidos por um sistema de fibras tan-
to oblíquas quanto cruzadas (11) que passam "em fan-
farra", diante da articulação metacarpofalangeana e in-
terfalangeana proximal.
As bainhas serosas permitem o deslizamento
dos tendões no interior dos sulcos, como se fossem as
bainhas dos cabos de freio.
As bainhas digitais têm a estrutura mais simples
no caso dos três dedos médios (fig. 5-60, esquema sim-
plificado): o tendão (para simplificar só está representa-
do um deles) está envolvido numa bainha serosa (uma
parte do qual foi removida no esquema) constituído por
duas lâminas: uma lâmina "visceral" (a) em contato
com o tendão e uma lâmina "parietal" que recobre a su-
perfície profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas
lâminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c),
porque as duas lâminas continuam uma com a outra for-
mando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor-
responde a esta disposição simples. Quando o tendão se
desloca no seu sulco, a lâmina visceral, lubrificada por
uma pequena quantidade de líquido sinovial, desliza so-
bre a lâmina parietal (semelhante ao movimento da cor-
rente de um trator). Se, por conseqüência da infecção de
uma bainha, as duas lâminas se aderem entre si, o tendão
já não pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" co-
mo se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de fun-
cionar.
Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao
tendão deslocam arÍlbas as lâminas, de modo que cons-
tituem um "mesotendão" (e), os vincula tendinorum, es-
pécie de septo longitudlnal que parece manter o tendão
no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma des-
crição bastante simplificada, principalmente com rela-
ção aos recessos (ver a descrição num tratado de anato-
mia).
Na palma da mão,os tendões deslizam por três
bainhas carpeanas (fig. 5-56) que são, de fora para
dentro:
- a bainha rádio-carpeana (13), que envolve o
tendão do flexor longo do polegar e se continua
com a bainha digital do polegar;
- a bainha média (12), anexa ao tendão flexor
profundo do dedo indicador;
- a bainha ulnocarpeana (14), que desloca três
recessos para frente, para trás e entre os tendões
superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolon-
ga com a bainha digital do quinto dedo.
No plano topográfico, é importante ressaltar:
1) as pontas superiores das bainhas do carpo
ultrapassam amplamente por cima do liga-
mento anular, em direção ao antebraço
(fig. 5-56);
2) as bainhas digitais dos três dedos médios ascen-
dem quase até a metade da palma e as suas pon-
tas superiores se correspondem com a prega pal-
mar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo
e com a prega palmar média (ppm) para o se-
gundo (fig. 5-56),
3) as pregas palmares (setas pretas) de flexão dos
dedos (fig. 5-59) são - salvo a prega superior
- suprajacentes às articulações corresponden-
tes; neste caso a pele entra diretamente em con-
tato com a bainha que pode ser inoculada por
uma injeção séptica.
Observar também que as pregas dorsais (setas
brancas) são suprajacentes à sua articulação.
r
ppi
B
Fig.5-60
) J
---.....
Fig.5-59
1. MEMBRO SUPERIOR 201
Fig.5-57
202 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS-TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS
o corpo carnoso dos músculos flexores dos
dedos se localiza no compartimento anterior do
antebraço: portanto, se trata de músculos ex-
trínsecos, com relação à mão. Após haver estu-
dado o seu trajeto no punho e na palma da mão,
resta considerar de que maneira finalizam e que
ação realizam.
O músculo mais superficial - o flexor co-
mum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 5-
61, a) - deve terminar antes (em F) que o múscu-
lo mais profundo - o flexor comum profundo dos
dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que é ne-
cessário que estes dois tendões se Cnlzem no es-
paço e de forma simétrica a não ser que seja in-
troduzido um componente lateral prejudicial. A
única solução é que um dos tendões passe atra-
-résdo outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o
outro? Podemos entender com facilidade que o
profundo é o que perfura o supe1jicial. Os esque-
mas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram
as diferentes modalidades do cruzamento:
- o tendão superficial (b) se divide em duas
lingüetas no nível da articulação metacar-
pofalangeana; ditas lingüetas rodeiam as
margens do tendão profundo (c) antes de
reunir-se na articulação FoF para se inse-" 1
rir nas superfícies laterais de F2• Isto fica
claro nos cortes e na vista em perspectiva
(fig. 5-62), na qual podemos observar
também os mesotendões (ver figo5-60).
Estes vincula tendinorum asseguram a vas-
cularização dos tendões, segundo Lundborg e
cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62):
- o sistema do flexor comum superficial,
por dois aportes:
• proximal, para a zona A, pelos micro-
vasos longitudinais intrínsecos (1) e os
vasos da ponta proximal da bainha si-
novial (2);
• distal, para a zona B, pelos vasos do
vinculum brevis (3) nas inserções das
faixas laterais da segunda falange;
Entre as duas zonas, existe um segmento
avascular (4) que se corresponde com a divi-
são das faixas. I
- o siste~ma do flexor comum profundo,
por três aportes:
• proximal, para a zona A, com os dois
tipos de vasos (5) e (6) comparáveis
aos do flexor superficial;
• intermédio, para a zona B, pelos va-
sos do vinculum longus (7) dependen-
te por sua vez do vinculum brevis do
flexor superficial;
• distal, para a zona C, pelos vasos do
vinculum brevis, que se insere na ter-
ceira falange (8).
No caso do flexor profundo, existem três
zonas avasculares:
- um segmento (9) entre as zonas A e B;
- um outro segmento (10) entre as zonas
B e C;
- e por último, no nível da "terra de nin-
guém", na frente da interfalangeana
proximal, urna zona periférica (11) de
um milímetro de espessura, ou seja a
quarta parte do diâmetro do tendão.
O conhecimento desses sistemas de vas-
cularização tendinosa é indispensável para o
cirurgião da mão, se ele não quiser comprome-
ter ou destruir os aportes vasculares necessá-
rios para o bom trofismo dos tendões. Além
disso, as zonas avasculares têm o maior risco
de desco1amento das suturas.
1. MEMBRO SUPERIOR 203
cb
Fig.5-62
Fig.5-61
a
204 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TENDÕES DOS MÚSCULOSFLEXORES LONGOS DOS DEDOS
(continuação)
Poderíamos conceber uma disposição
mais simples na qual os tendões não deveriam
se cruzar (o tendão que termina em Fo seria
profundo e o que se insere em F3 seria süperfi-
cial) de modo que seria útil perguntar: qual é a
necessidade mecânica deste cruzamento tão
complicado? Sem cair na posição finalista, é
conveniente assinalar (fig. 5-63) que permane-
cendo superficial quase até a sua terminação o
tendão flexor da segunda falange forma com
esta um ângulo de tração ou ângulo de aproxi-
mação. maior que se estivesse em contato com
o esqueleto; isto aumenta a sua eficácia e pode-
mos dar uma explicação lógica ao fato de que o
tendão superficial e não o profundo é o que é
perfurado.
A ação destes dois músculos se pode dedu-
zir pela sua inserção:
- o flexor comum superficial dos dedos
(fig. 5-63) que se insere, como foi com-
provado anteriormente, na segunda fa-
lange, é fiexor da segunda falange:
• naturalmente, está privado de ação so-
bre a terceira falange;
• é pouco flexor da primeira falange e in-
clusive é necessário que a segunda es-
teja completamente flexionada;
• a sua eficácia é máxima quando a pri-
meira falange está estendida pela con-
I -
tração do extensor comum (antagonis-
mo-sinergia) ,
• seu ângulo de aproximação, e portanto
a sua eficácia, aumenta progressiva-
mente à medida que F2 se flexiona.
- flexor comum profundo dos dedos (fig.
5-64); que se insere na base da terceira
falange, é antes de tudo flexor da terceira
falange:
• mas esta flexão de F3 se associa rapida-
mente com a flexão de Fo, porque não
existe extensor seletivo de Fo capaz de
realizar a oposição a esta flexão. Para
explorar a força do flexor profundo é
necessário manter manualmente F2 em
extensão;
• quando FI e F2 se colocam manualmen-
te em flexão de 900, o flexor profundo
é incapaz de flexionar F3: fica distendi-
do demais e, portanto, é ineficaz;
• a sua eficácia é máxima quando a pri-
meira falange se mantém em extensão
por contração do extenso r comum (an-
tagonismo-sinergia) .
Apesar dessas limitações, se pode demons-
trar a importante função do flexor profundo. Os
extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o
extensor comum (EC) são sinérgicos dos fiexores
(fig. 5-65).
Fig.5-65
Fig.5-63
Fig.5-64
•
1. MEMBRO SUPERIOR 205
EC
EC
~EC
Rs
206 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TENDÕES DOS MÚSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS
Os músculos extensores dos dedos também
são músculos extrínsecos. Percorrem os sulcos,
mas como o seu trajeto é, em conjunto, convexo,
são menos numerosos. Só existem no punho,
único ponto onde o trajeto dos tendões se trans-
forma em côncavo durante a extensão. Neste ca-
so, o sulco osteofibroso está constituído pela
porção inferior dos dois ossos do antebraço e pe-
lo ligamento anular posterior do carpo (fig. 5-
66). Este sulco, por sua vez, está subdividido
em seis túneis por septos fibrosos que se esten-
dem da superfície profunda do ligamento anular
ao esqueleto. Podemos observar, de dentro para
fora (de esquerda à direita no esquema), os tú-
neIS:
1) do extensor ulnar do carpo;
2) do extensor do dedo mínimo cujo tendão
se une mais abaixo com o do extensor co-
mum destinado também ao quinto dedo;
3) dos quatro tendões do extensor comum,
acompanhado em profundidade pelo
tendão do extensor próprio do dedo indi-
cador, que se une um pouco mais abaixo
do tendão do extensor comum destinado
ao dedo indicador;
4) do extensor longo próprio do polegar;
5) dos extensores radiais longo e curto do
carpo;
6) do extensor próprio curto do polegar e
do abdutor longo dopolegar.
Nestes sulcos osteofibrosos, os tendões ex-
postos estão envolvidos por bainhas serosas
(fig. 5-67) que passam por cima do ligamento
anular dorsal e se estendem bastante abaixo so-
bre a superfície dorsal da mão.
Do ponto de vista fisiológico, o extenso r
comum dos dedos é, principalmente, o exten-
sor da primeira falange sobre o metacarpeano.
Esta ação se manifesta com força e evidên-
cia, seja qual for a posição do punho (fig. 5-69).
Transmite-se à primeira falange pela expansão
profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se des-
cola da superfície profunda do tendão, diferente
da cápsula da metacarpofalangeana, para inserir-
se junto com a cápsula na base de FI: em uma
vista dorsal (a), um segmento de tendão removi-
do deixa ver esta expansão profunda (1).
Pelo contrário, a ação sobre a segunda
falange - através da lingüeta média (2)- e so-
bre a terceira falange - através das duas lingüe-
tas laterais (3) - depende do grau de tensão
do tendão e, por conseguinte, da posição do
punho (fig. 5-69), e também do grau de fie-
xão da metacarpofalangeana:
- só é relevante quando o punho está fle-
xionado (A);
- é parcial e incompleta em posição de
alinhamento (B);
- é inexistente quando o punho está esten-
dido (C).
De fato, a ação do extensor comum sobre
as duas últimas falanges depende do grau de ten-
são dos flexores:
- se os tendões estão tensos devido à exten-
são do punho ou da metacarpofalangea-
na, o extensor comum é incapaz, por si
só, de estender as duas últimas falanges;
- se, pelo contrário, os tendões estão dis-
tendidos devido à flexão do punho ou da
metacarpofalangeana (ou por sua sec-
ção), o extensor comum pode estender
facilmente as duas últimas falanges.
O tendão do extensor próprio do dedo in-
dicador e o do dedo mínimo possuem a mesma
fisiologia que o tendão correspondente do exten-
sor comum com o qual se confundem. Permitem
a extensão isolada do dedo indicador e do quin-
to dedo (gesto de "pôr chifres").
De maneira acessória, no caso do dedo indi-
cador, os tendões extensores têm, segundo Du-
chenne de Boulogne, uma ação de lateralidade
(fig. 5-70): o extensor próprio (EP) realiza a
"adução" e o extensor comum (EC) a "abdução".
Esta ação aparece quando a flexão das duas últi-
mas falanges e a extensão da primeira anulam a
ação dos interósseos correspondentes.
1. MEMBRO SUPERIOR 207
Fig.5-67
Fig.5-69
-
J
Fig.5-66
Fig.5-70
a
Fig.5-68
b
EP
EC
----- .-----------------------------
208 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS
Não descreveremos de novo as inserções dos in-
terósseos; e:'.tão resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 5-
73. Estas inserções não interessam se não for para escla-
recer as ações musculares.
No plano fisiológico, os interósseos possuem dois
tipos de ações: ação de lateralidade e ação sobre a fle-
xão-extensão.
Sua ação de lateralidade sobre os dedos está de-
terminada pela inserção de uma parte do tendão termi-
nal sobre o tubérculo lateral da base da primeirafalan-
ge (1); esta ação é tão diferente que esta inserção inclu-
sive se cOlTesponde, às vezes, com um corpo muscular
diferente (disposição encontrada no primeiro interósseo
dorsal, segundo Winslow).
O sClllido do movimento de lateralidade está regu-
lado pela direção do corpo muscular:
- quando se dirige em direção ao eixo da mão
(terceiro dedo) - é o caso dos interósseos dor-
sais (traços verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o
músculo ordena a separação dos dedos (setas
brancas, figo 5-71).
É evidente que, se o segundo e o terceiro inte-
rósseos se contraem simultaneamente, a sua
ação de lateralidade sobre o médio se anula.
Com relação ao quinto interósseo, a separação
é realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 5-
72), que equivale a um interósseo dorsal. No
polegar, a escassa separação que produz o ab-
dutor curto do polegar (6) está compensada pe-
la realizada pelo abdutor longo que age sobre o
primeiro metacarpeano;
- quando se afasta do eixo da mão - é o caso dos
interósseos palmares (traços horizontais, figs.
5-72 e 5-73) - o músculo dirige a aproximação
dos dedos (setas brancas, figo 5-72);
- os interósseos dorsais são mais volumosos e
portanto mais potentes que os pa1mares, o que
explica que estes últimos sejam menos eficazes
quanto à aproximação dos dedos;
- os tendões dos interósseos, envolvidos em for-
mações fibroaponeuróticas anexadas ao liga-
mento transverso intermetacarpeano, não po-
dem se luxar para frente durante a flexão das
metacarpofalangeanas, porque o ligamento
transverso, localizado na frente deles, os man-
tém no seu lugar. Não é o caso do primeiro in-
terósseo dorsal que carece deste mecanismo:
quando a faixa fibrosa que o mantém seguro se
distende por um processo reumático, o seu ten-
1--
dão se desloca para frente e perde a sua ação de
abdução para se converter em flexor.
A sua ação sobre a flexão-extensão não pode ser
entendida sem descrever previamente a estrutura da
aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76):
- após ter emitido a sua inserção (1) para o tubér-
culo lateral de FI' o tendão do interósseo cons-
titui uma lâmina fibrosa que,' passando sobre a
superfície dorsal de F. vai continuar na sua ho-
móloga cOfltralateral:' se trata da correia dos
interósseos (2). Vista pela sua superfície pro-
funda (foram removidas as falanges), a apo-
neurose dorsal·(fig. 5-75) permite observar es-
ta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente
espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras
oblíquas que se expandem em direção às lin-
gÜetas laterais (7) do extensor comum. A parte
espessa (2) desliza sobre a superfície dorsal de
FI e da articulação metacarpofalangeana me-
diante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo
da qual se descola a lingÜeta profunda (4) do
extensor comum;
- uma terceira expansão do tendão do interós-
seo constitui uma fina lingÜeta (3) que se di-
rige em dois contingentes de fibras para o ex-
tensor:
• algumas fibras oblíquas (10) para a lingÜeta
média constituem a lâmina triangular;
• a maior parte das fibras se fundem com a lin-
gÜeta lateral pouco antes da sua passagem pe-
la interfalangeana proximal, para formar uma
faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a
sua homóloga contralateral: '
• observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12)
não passa exatamente pela superfície dorsal
da interfalangeana proximal, mas sim ligeira-
mente sobre o lado onde está colada à cápsu-
la por algumas fibras transversais, a expan-
são capsular (11):
- os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados
de fora para dentro. se inserem nas margens
dos tendões fiexores profundos, principal-
mente na margem radial. O seu tendão (13)
se dirige para baixo e volta para dentro. Em
primeiro lugar o ligamento transverso inter-
metacarpeano o separa do tendão do interós-
seo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posição
mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se
funde com a terceira expansão do interósseo,
mais abaixo do que a correia.
Fig.5-77 Fig.5-76 Fig.5-75
1. MEMBRO SUPERIOR 209
Fig.5-74
210 FISIOLOGIA ARTICULAR
A EXTENSÃO DOS DEDOS
A extensão dos dedos se deve à ação combinada
do extensor comum (EC), dos interósseos (Is), dos lum-
bricais (Ls) e também em certa medida, do flexor super-
ficial (FCS); todos estes músculos intervêm nas liga-
ções de sinergia-antagonismo variáveis dependendo da
posição da articulação metacarpofalangeana (MP) e do
punho. Acrescente-se a ação totalmente passiva do liga-
mento retinacular, que coordena a extensão das duas
últimas falanges.
O extensor comum
Já vimos anteriormente (pág. 206) que o extensor
comum não é verdadeiro extensor salvo no caso da pri-
meirafalange (F) e que não atua sobre F2 e F3se os flexo-
res não estão distendidos (flexão do punho, flexão da me-
tacarpofalangeana, secção dos flexores). Numa peça ana-
tômica. a tração do extensor comum determina uma exten-
são completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C).
O grau de tensão das diferentes inserções do extensor comum
depende praticamente da flexão das falanges:
- a flexão isolada de F, (fig.5-78) distende 3 rum a faixa
média e a expansão profunda; de modo que o extensor co-
mum já não atua diretamente sobre F, e F,;
- a flexão de F, (fig. 5-79) tem duas conseqüências:
• distende 3 rum as faixas laterais (a) graças à "derrapa-
gem" das faixas que deslizam em posição palmar, atraí-
das pela expansão capsular (fig. 5-75, 11). Durante a ex-
tensão de F, voltam à sua posição dorsal devido à elasti-
cidade da lâmina triangular (fig. 5-75, 10);
• distende de 7 a 8 rum a expansão profunda (c) o que anu-
la a ação direta sobre F, do extensor comum. Porém, po-
de estender indiretamente F, através de F" se esta última
está estabilizada em flexão pelo flexor comum superfi-
cial' que desempenha assim um papel coadjuvante do ex-
tensor comum na extensão da metacarpofalangeana (fig.
5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decom-
põem sobre FI em A, componente axial e em B, compo-
nente de extensão, incluindo uma parte da ação do flexor
comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).
Os interósseos
Os interósseos são flexores de FJ e extensores de F2
e F3, mas a sua ação sobre as falanges depende do grau de
flexão da metacarpofalangeana e do estado de tensão do
extensor comum:
- se a metacarpofalangeana está estendida (fig. 5-
81) por contração do extensor comum;
- se a correia se desloca (a) por cima da metacar-
pofalangeana em direção à superfície dorsal do
primeiro metacarpo (Sterling Bunnel);
- deste modo, as expansões laterais podem estar
tensas (b) e produzir a extensão de FI e F2;
- se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82)
por distensão do extensor comum (a) e contração
do lumbrical (sem representação na figura);
- a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu
trajeto é de 7 rnm (Sterling Bunnel);
- a contração dos interósseos (c) atuando sobre a
correia flexiona com potênc~a a metacarpofalan-
geana;
- embora, por este fato, as expansões laterais, man-
tidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ação
extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto
mais flexionada estiver a metacarpofalangeana;
- contudo, neste preciso momento é quando o ex-
tensor comum é eficaz sobre FI e F2•
Portanto existe, cómo o demonstrara Sterling Bun-
nel, um balanço sinérgico na ação de extensão do exten-
sor comum e dos interósseos sobre FI e F2 (fig. 5-89):
- metacarpofalangeana flexionada 90°: ação máxi-
ma do extensor comum sobre F2 e F3; ação máxi-
ma dos lumbricais estando as faixas laterais ten-
sas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os inte-
rósseos;
- metacarpofalangeana em posição intermédia:
ação complementar do extensor comum e dos in-
terósseos;
- metacarpofalangeana estendida: ação inexistente
do extensor comum sobre F2 e F,; ação máxima
dos interósseos estando as faixas laterais tensas
outra vez (fig. 5-81, b).
Os lumbricais
Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao
contrário dos interósseos, estas funções seja qual for a
flexão da metacarpofalangeana. São músculos extrema-
mente importantes para os movimentos dos dedos. Devem
esta eficácia a duas disposições anatôrnicas:
- a sua localização mais palma/; pela frente do li-
gamento transverso intermetacarpeano, lhes ou-
torga um ângulo de aproximação de 35° com
FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a
metacarpofalangeana inclusive se está hiperes-
tendIda. São, assim, os "iniciadores" da flexão
de FI (flexor-starters), os interósseos atuam se-
cundariamente sobre a correia;
- a sua inserção distal se localiza (fig. 5-84) nas ex-
pansões laterais debaixo do nível da correia. Ao
não estar mantidos por este último, podem tensio-
nar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual
for o grau de flexão da metacarpofalangeana.
1. MEMBRO SUPERIOR 211
EC
Ec
a
Fig.5-82
Fig.5-81
Fig.5-83
Fig.5-85
b
Fig.5-84
Fig.5-86
Fig.5-87 Fig.5-88
1-------
I
212 FISIOLOGIA ARTICULAR
A EXTENSÃO DOS DEDOS
(continuação)
- Eyler e Marquée, e Landsmeer demonstraram
que em certos indivíduos os interósseos possuem
duas porções, uma porção para a correia e outra
porção para a expansão lateral;
- para Recklinghausen, os lumbricais facilitam a
extensão de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a dis-
tensão da porção distal dos tendões do fiexor co-
mUln superficial (a) nos quais se localiza a sua in-
serção superior (b). Graças a este sistema diago-
naI, a contração dos lumbricais desloca funcio-
nalmente a inserção teI1lÚnal do flexor comum
superficial da superfície palmar à superfície dor-
sal de F3' transformando-o num extensor, equiva-
lente a um interósseo; este sistema é semelhante,
em eletrônica, a um transistor que troca a passa-
gem da corrente num sentido ou outro dependen-
do do seu estado de excitação. Este "efeito tran-
sistor" conduz, graças a uma baixa potência - a
do lumbrical -, à derivação de uma forte potên-
cia - a do flexor comum profundo - para o siste-
ma extensor;
- por último, os lumbricais, possuidores de nume-
rosos receptores proprioceptivos, recolhem in-
fOlmações essenciais para coordenar o tônus
dos extensores e dos flexores entre os quais es-
tão tensos formando uma diagonaI.
O ligamento retinacular (LR)
O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) está
constituído por fibras (fig. 5-86) que partem da superfície
palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais
do extensor comum e, através destas, sobre F). Todavia, é
necessário ressaltar como algo essencial o fato de que, ao
contrálio das faixas laterais do extensor comum, as fibras
do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proxi-
mal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto é, em posição
palmar. Então podemos deduzir que (fig. 5-87) a exten-
são da interfalangeana proximal provoca a tensão das
fibras do ligamento retinacular e produz a extensão da
interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido,
passando de uma flexão de 80° a uma flexão de 40°. Esta
tensão do ligamento retinacular pela extensão da interfa-
langeana proximal é fácil de comprovar (fig. 5-88): se
seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extensão
da F, já não se associa com a extensão automática de F3 '
enqllamo é possível observar a separação de uma distân-
cia CD (D representa a posição final de B, ponto do liga-
mento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C re-
presenta a posição final de B, ponto de Fogirando em tor-
no de O) das duas margens do ligamentõ retinacular.
Ao contrário, é possível obter, mediante uma flexão
passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o liga-
mento retinacular, a flexão automática da interfaIangeana
proximal.
Em caso de patologia, a retração do ligamento reti-
nacular:
- instaura a deformação do dedo denominada "em
casa de botão", devido à ruptura da aponeurose
dorsal;
- provoca a hiperextensão da interfalangeana distal
na doença de Dupuytren nO,seu terceiro grau.
Resumo das ações musculares para a flexão-ex-
tensão dos dedos
Extensão simultânea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A):
Sinergia EC + Is + Ls.
Ação passiva e automática do ligamento retinacular.
Extensão isolada de Fj: EC.
+ Flexão F : FCS )
(coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is
+ Flexão F): FCP
+ Flexão F2: FCS (Id.)
+ Extensão F3: Ls + Is (esta última ação é muito
difícil).
Flexão isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonis-
mo EC/Is: relaxamento EC).
+ Extensão F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores em
qualquer põsição da metacarpofalangeana) + ba-
lanço sinérgico EC + Is (fig. 5-89, B).
+ Flexão F,: FCS.
+ Extensão F}: Ls (ação difícil porque a ftexão das
interfalangeanas proximais distende as faixas late-
rais).
+ Flexão F,: FCS.
+ Flexão F3: FCP (a sua ação está facilitada pela
"derrapagem das faixas laterais devido à ftexão da
interfalangeana proximal ").
Os movimentos habituais dos dedos ilustram as seguintes si-
tuações:
- os movimentos que se realizam durante a escritura (Du-
chenne de Boulogne):
- quando empurramos o lápis para frente (fig. 5-90),
o interósseo flexiona F, e estende F, e F,;
- quando conduzimos novamente o lápis para trás
(fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexor
comumsuperficial tlexiona F,:
- os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o fle-
xor comum superficial e o flexor comum profundo se
contraem e os interósseos se relaxam. Este movimento é
indispensável para o alpinista que se agarra a uma pare-
de rochosa vertical;
- os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o ex-
tensor comum intervém para estender FI enquanto o fle-
xor comum superficial e o flexor comum profundo fle-
xionam F, e F, . É a posição inicial dos dedos do pianis-
ta. O dedo percute a tecla por contração dos interósseos
e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana
quando o extensor comum se relaxa.
,------
I
I
I
-
1. i\IEMBRO SUPERIOR 213
Fig.5-89
214 FISIOLOGIAARTIClJLAR
ATITUDES PATOLÓGICAS DA MÃO E DOS DEDOS
A insuficiência ou o excesso de ação de qualquer
dos músculos que acabamos de expor pode desenca-
dear múltiplas atitudes ,iciosas.
Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94),
devemos conhecer:
a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lâmina
triangular, que se estende entre as duas faixas
laterais e cuja elasticidade é necessária para
que estas faixas voltem à posição dorsal quan-
do a interfalangeana proximal se estenda de
novo. Neste caso. a superfície dorsal da articu-
lação produz uma hérnia na fenda aponeuróti-
ca, e as faixas se luxam sobre as suas superfí-
cies laterais; se mantém assim em semi-fiexão,
enquanto a interfalangeana proximal está em
hiperextensão. Esta mesma atitude denomina-
da "em casa de botão" aparece ante uma sec-
ção do extensor na interfalangeana proximal;
b) a ruptura do tendão extenso r imediata-
mente anterior à sua inserção em F} provo-
ca a fiexão de F,. que pode reduzir-se de for-
ma passiva, mas não ativa. A flexão se deve à
tonicidade do flexor comum profundo não
compensada pelo extensor comum; a defor-
mação se denomina "dedo em martelo" (ou
mallet finger);
c) a ruptura do tendão do extenso r longo por
cima da metacarpofalangeana se deve àfie-
xão da metacarpofalangeana sob a ação pre-
dominante da correia dos interósseos; esta ati-
tude "intrínseca plus" se observa quando os
interósseos predominam sobre o extensor co-
mum,
d) a ruptura ou a insuficiência do flexor co-
mum superficial determina uma hiperexten-
são da interfalangeana proximal sob a influên-
cia predominante dos interósseos. Esta atitude
"em inversão" da interfalangeana proximal se
associa com uma ligeira flexão da interfalan-
geana distal devido ao encurtamento relativo
do flexor comum profundo (por hiperextensão
da interfalangeana proxirnal), daí a sua deno-
minação de deformação "em pescoço de cis-
ne";
e) a paralisia ou a secção do tendão do flexor
comum profundo conduz à impossibilidade
de flexionar ativamente a última falange;
f) a insuficiência dos interósseos, implica
uma hiperextensão de M/FI sob a ação do
extensor comum e por uma fiexão acentuada
das duas últimas falanges sob a ação do fle-
xor comum superficial e do flexor comum
profundo. Deste modo, a paralisia dos mús-
culos intrínsecos rompe o arco longitudinal
na "chave" da sua abóbada. Esta atitude, de-
nominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrín-
seca menos", aparece principalmente na pa-
ralisia dó nervo ulnar - que inerva os inte-
rósseos - e é a razão pela qual também se de-
nomina garra ulnar. Acompanha-se de uma
atrofia da eminência tenar e dos espaços in-
terósseos.
A perda dos extensores do punho e dos dedos,
com freqüência no curso de uma paralisia radial,
determina uma atitude caraterística de "mão caÍda"
(fig. 5-95) com flexão acentuada do punho e flexão
das articulações metacarpofalangeanas, estando as
duas últimas falanges estendidas pelos interósseos.
Na doença de Dupuytren (fig. 5-97), a retra-
ção das faixas pré-tendíneas da aponeurose palmar
média acarreta umafiexão irredutível dos dedos so-
bre a palma: flexão da metacarpofalangeana e da in-
terfalangeana proximal e extensão da interfalangea-
na distal. Freqüentemente, esta atitude viciosa é
mais acentuada nos dois últimos dedos, o dedo indi-
cador e o médio se afetam posteriormente e poucas
vezes afeta o polegar.
A doença de Volkmann (fig. 5-98) se deve à
retração isquêmica dos músculos fiexores e determi-
na uma atitude em garra dos dedos, muito nítida na
extensão do punho (a), e menos visível na flexão (b),
que distende os flexores.
Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corres-
ponde com a inflamação da bainha ulnocarpeana.
A garra é mais acentuada quanto mais interno é o de-
do (atinge o seu máximo no quinto dedo). Qualquer
tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa.
Por último, a atitude em "rajada ulnar" (fig.
5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de
mendigos") se caracteriza pelo desvio simultâneo
dos quatro últimos dedos em direção à superfície in-
terna da mão; também podemos apreciar a proemi-
nência anormal das cabeças metacarpeanas. Este
conjunto de deformações permite considerar o diag-
nóstico (retrospectivo) de poliartrite reumatóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 215
-
Fig.5-98
Fig.5-95
Fig.5-100
~/rc
~~~c.~
d e
~ Fig.5-94
216 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS DA ElVIINÊNCIA HIPOTENAR
A eminência hipotenar está composta por
três mÚsculos (fig. 5-101):
1) o flexor curto do quinto dedo (1); se in-
sere abaixo, no tubérculo interno da ba-
se de FI' a sua direção é oblíqua para ci-
ma e para fora em direção à sua inserção
carnosa na superfície anterior do liga-
mento anular e do processo unciforme;
2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em
relação ao plano de simetria do corpo.
termina abaixo como um interósseo no
tubérculo lateral de F (com o fiexor CUf-I
to), por uma correia comum com o quar-
to interósseo palmar e por uma expansão
para a faixa lateral do extensor comum.
Por cima, se insere na superfície anterior
do ligamento anular e no pisiforme;
3) o oponente do quinto dedo (3) se inse-
re abaixo na superfície interna do quinto
metacarpeano, rodeia a sua margem (fig.
5-88) para se dirigir (seta branca) para
cima e para fora em direção à margem
inferior do ligamento anular e do proces-
so unciforme, no qual se insere.
No plano fisiológico
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto
metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo
XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e pa-
rafora (seta 2). Esta direção oblíqua é a do cor-
po muscular (seta branca).
Mas, ao mesmo tempo, proporciona ao
quinto metacarpeano um movimento de rota-
ção em torno ao seu eixo longitudinal (repre-
sentado por uma cruz) no sentido da seta 3, em
supinação, isto é, de tal maneira que a parte
anterior do metacarpeano se orienta para fo-
ra, em direção ao polegar. Portanto, o oponen-
te merece a sua denominação porque realiza a
oposição do dedo mínimo com relação ao po-
legar.
O fle_xor curto (1) e o adutor do quinto de-
do (2) exercem em conjunto uma ação quase
idêntica (fig. 5-103):
- o fiexor curto (1) fiexiona a primeira fa-
lange sobre o metacarpeano e separa o
quinto dedo em relação ao eixo da mão;
- o adutor (2) possui a mesma ação: de
modo que é abdutor com relação ao ei-
xo da mão (terceiro dedo) e pode ser
considerado equivalente a um interós-
seo dorsal. Como os interósseos, fle-
xiona a primeira falange, por ação da
correia, e estende duas falanges por
ação de sua expansão lateral.
1. MEMBRO SUPERIOR 217
Fig.5-102
1-
Fig.5-103
218 FlSIOLOGIAARTICULAR
o POLEGAR
o polegar ocupa uma posição e desem-
penha uma função à parte na mão, porque é in-
dispensável para realizar as pinças polegar-digi-
tais com cada um dos outros dedos, e principal-
mente com o dedo indicador, e também para a
constituição de uma preensão de força com os
outros quatro dedos. Também pode participar
em ações associadas às preensões que se refe-
rem à própria mão. Sem o polegar, a mão perde
a maior parte de suas capacidades.
O polegar deve esta função eminente, por
uma parte, à sua localização para frente tanto
da palma da mão quanto dos outros dedos (fig.
5-104) que lhe permite, no movimento de opo-
sição, se dirigir aos outros dedos, de forma iso-
lada ou global, ou se separar pelo movimentode
contra-oposição para relaxar a preensão. Por
outro lado, deve a sua função à grande flexibili-
dade funcional que lhe proporciona a organiza-
ção tão peculiar da sua coluna articular e dos
seus motores musculares.
A coluna ósteo-articular do polegar (fig.
5-105) contêm cinco peças ósseas que consti-
tuem o raio externo da mão:
- o escafóide (esc);
- o trapézio (T) que os embriologistas con-
sideram equivalente a um metacarpeano;
- o primeiro metacarpeano (Mr);
- a primeira falange (F);
- a segunda falange (F).
O polegar anatomicamente só possui duas
falanges, mas, o que é importante, a sua coluna
se articula com a mão num ponto muito mais
proximal que no caso dos outros dedos. A sua
coluna é claramente mais curta e o seu extremo
só alcança a parte média da primeira falange do
dedo indicador. Este é o seu comprimento per-
feito porque:
- maiS curto, como seria o caso após
uma amputação falângica, perde as
suas possibilidades de oposição por
não ter suficiente longitude, nem sufi-
ciente separação, nem suficiente fle-
xão global;
- mais longo, como seria o caso de uma
malfor,mação congênita com três fa-
langes, a oposição fina ponta do dedo-
ponta do ~edo (término-terminal) po-
de se ver perturbada pela flexão insu-
ficiente da interfalangeana distal do
dedo ao qual se opõe.
Então, isto é um exemplo do princípio de
economia universal (princípio de OCCAM).
segundo o qual qualquer função está assegura-
da pela mínima estrutura e organização: para
uma função ótima do polegar, são necessárias
e suficientes cinco peças.
As articulações da coluna do polegar são
quatro:
- a trapéÚo-escafóidea (TE) artródia
que, como já vimos, permite que o tra-
pézio realize um curto deslocamento
para frente sobre a superfície articular
inferior, a qual se apóia sobre o tubér-
culo do escafóide: neste caso se esbo-
ça um movimento de flexão de escas-
sa amplitude;
- a trapéÚo-metacarpeana (TM) dotada
de dois graus de liberdade;
- a metacarpofalangeana (MF) que pos-
sui dois graus de liberdade;
- a interfalangeana (IF) com só um grau
de liberdade;
ou seja, em total, CINCO GRAUS DE
LIBERDADE necessários e suficientes
para se realizar a oposição do polegar.
Fig.5-105
TOTAL: 5 GRAUS
,_1F:10
1. MEMBRO SUPERIOR 219
Fig.5-104
220 FISIOLOGIA ARTICULAR
GEOMETRIA DA OPOSIÇÃO DO POLEGAR
Desde um ponto de vista estritamente geo-
métrico (fig. 5-106), a oposição do polegar con-
siste em que, num ponto dado A' , a polpa do po-
legar seja tangente à polpa do outro dedo, como
por exemplo o dedo indicador, num ponto A: is-
to é, fazer coincidir no espaço num único ponto
A + A' os planos das polpas tangentes A e A' .
Para começar, para coincidir dois pontos no
espaço (fig. 5-107) são necessários três graus de
liberdade segundo as coordenadas x, y e z. A se-
guir, são necessários mais dois graus de liberda-
de para que possam coincidir os planos das pol-
pas, plano sobre plano e direção sobre direção,
por rotação em tomo aos eixos teu (como as pol-
pas não podem entrar em contato pela superfície
dorsal, é inútil um terceiro grau em tomo de um
eixo y e perpendicular aos dois precedentes).
Em resumo, a coincidência dos planos das
polpas necessita de cinco graus de liberdade:
- três para que coincidam os pontos de
contato;
- dois para que coincidam mais ou menos
os planos das polpas.
Como podemos demonstrar de forma sim-
ples que cada eixo de uma articulação constitui
um grau de liberdade que se soma aos outros pa-
ra contribuir para o resultado final, podemos de-
duzir que os cinco graus de liberdade da coluna
do polegar são imprescindíveis e suficientes pa-
ra se realizar a oposição.
Se considerarmos, unicamente no plano
(fig. 5-108), o movimento dos três segmentos
móveis M , F e F da coluna do polegar em tor-1 1 2
no dos três eixos de flexão yy' para a TM, fi pa-
ra a MF e f, para a IF, podemos constatar que são
necessários dois graus para situar o extremo de
F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:.
só existe uma forma para ambos os casos alcan-
çarem o ponto H. Porém, introduzir um terceiro
grau permite chegar a H com diferentes incidên-
cias: estão representadas na figura duas orienta-
ções O e O' da polpa, de modo que podemos
constatar como este mecanismo necessita de três
graus de liberdade no plano.
No espaço (fig. 5-109), se acrescenta um
quarto grau de liberdade, em tomo do segun-
do eixo xx' da TM, permitindo uma orientação
adicional da polpa que "se orienta" numa dire-
ção diferente, a qual autoriza uma verdadeira
escolha da oposição com um determinado dedo
do dedo indicador ao dedo mínimo.
Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110)
conseguido graças ao segundo eixo da MF me-
lhora ainda mais a coincidência dos planos das
polpas, permitindo uma rotação limitada de um
plano sobre outro em torno do ponto de tangên-
cia. De fato, podemos comprovar que o eixo de
flexão f da MF não é estritamente transversal
1
a não ser no curso da flexão direta; na verdade.
durante a maior parte do tempo é oblíquo num
sentido ou outro:
- oblíquo em f' 1: a flexão se associa com
um desvio ulnar e com uma supinação:
- oblíquo em f" 1: neste caso se associa
com um desvio radial e com uma pro-
nação.
[
y
Fig.5-106
x
Xl
Xl
X
Fig. 5-110
z
Fig.5-107
H
Fig.5-108
1. MEMBRO SUPERIOR 221
tI
y
Fig.5-109
222 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA
Topografia das superfícies
A articulação trapézio-metacarpeana (TM)
se localiza na base da coluna móvel do polegar
e desempenha um papel primordial dado que as-
segura a sua orientação e participa de maneira
preponderante no mecanismo da oposição.
Os anatomistas a denominam articulação
por encaixamento recíproco, o que não significa
muito, ou também articulação selar (fig. 5-111),
o que parece mais correto porque esta última de-
nominação lembra a forma de sela de cavalgar,
côncava num sentido e convexa no outro. Exis-
tem duas superfícies em sela, uma no trapézio e
a outra na base do primeiro metacarpeano que só
se correspondem por causa de uma rotação de
90° que faz coincidir a curva convexa de uma
com a curva côncava da outra e vice-versa.
A topografia exata das superfícies desta ar-
ticulação tem sido causa de numerosos estudos e
debates. A descrição mais precisa foi exposta re-
centemente por K. Kuczynski (1974). Com a
trapézio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a ba-
se do primeiro metacarpeano deslocada para fo-
ra, as superfícies articulares do trapézio T e do
primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguin-
tes particularidades:
- a superfície do trapézio T apresenta uma
crista média CD ligeiramente curva se-
guindo uma concavidade orientada para
dentro e para frente. A parte dorsal C
desta crista é claramente mais convexa
que a sua parte palmar F que é quase
plana. Esta crista aparece deprimida na
sua parte média por um sulco AB que a
cruza transversalmente e se estende da
margem dorsal externa A à margem pal-
mar interna B onde é evidentemente
mais escavada. Um fato importante é
que este sulco é curvo e apresenta uma
convexidade ântero-externa. A parte
posterior-externa E é quase plana;
- a superfície metacarpeana M) se forma
ao contrário, apresentando uma crista
A'B' que corresponde ao sulco AB da
superfície do trapézio e um sulco C'D'
que encaixa sobre a crista do trapézio
CD. -
Encaixada sobre a superfície do trapézio
(fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa por
ambos os extremos a e b do sulco. Além disso,
num corte (fig. 5-114) se pode observar que a
concordância das duas superfícies não é absolu-
ta. Porém, encaixadas com firmeza uma contra
a olltra, "o encaixamento" das superfícies não
permite nenhuma rotação sobre o eixo longitu-
dinal do primeiro metacarpo, sempre segundo
Kuczynski.
A causa da curva da sela sobre o seu eixo
longitudinal, Kuczynski a compara com uma se-
la (mole) colocada sobre o lombo de um "cava-
lo com escoliose" (fig. 5-115). Também pode-
mos compará-Ia com um desfiladeiro (fig. 5-
116) entre duas montanhas, percorrido por uma
rodovia curva: a direção do caminhão que sobe
pela rodoviaforma um ângulo r com a do ca-
minhão que desce por ela. Para Kuczynski, este
ângulo que atinge os 90° entre os pontos a e b do
sulco do trapézio explicaria a rotação do primei-
ro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no
percurso da oposição. Todavia, para que isto se-
ja assim, seria necessário que a base de M) per-
corresse (como o caminhão no desfiladeiro) to-
do o sulco do trapézio, o que requereria uma lu-
xação completa da articulação num sentido e/ou
no outro, enquanto o deslocamento só é parcial:
o importante desta rotação longitudinal se reali-
za, então, segundo a nossa opinião, graças a ou-
tro mecanismo que será exposto mais adiante.
1. MDIBRO SUPERIOR 223
224 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO- METACARPEANA
(continuação)
Coaptação
A cápsula da articulação trapézio-metacar-
peana é conhecida pela sua lassidão, de modo
que permite um importante jogo mecânico,
que, segundo os autores clássicos e inclusive
segundo os modernos, origina a rotação do pri-
meiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudi-
nal, o que, como se poderá comprovar mais
adiante, é falso.
De fato, a lassidão capsular só tem como
efeito, na prática, permitir o deslocamento da
superfície metacarpeana sobre a do trapézio,
mas esta articulação trabalha em compressão,
semelhante a um pivô (fig. 5-117), permitindo
assim orientar o primeiro metacarpeano em to-
das as direções do espaço, como se se tratasse
de uma capa cuja orientação se pode variar
modificando a tensão das cordas representadas
neste caso pelos músculos tenares. Estes asse-
guram a coaptação articular em qualquer posi-
çao.
Os ligamentos da trapézio-metacarpeana
dirigem o movimento e asseguram, segundo o
seu grau de tensão, a coaptação em cada posi-
ção. A sua descrição e a sua função foram recen-
temente particularizados por J.Y. da Caffiniere
(1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista
anterior, e 5-119, vista posterior).
- o ligamento intermetacarpeano (UM).
Ramo fibroso, espesso e curto, se esten-
de das bases do primeiro e do segundo
metacarpeanos até a parte superior da.. .
pnmelra cormssura;
- o ligamento oblíqUf( póstero-interno
(LOPI), descrito pelos clássicos, se trata
de uma faixa larga mas fina que envolve
a articulação por trás como uma grava-
ta, para se enrolar por dentro da base do
primeiro rnetacarpeano se dirigindo pa-
ra frente;
- o ligamento oblíquo ântero-interno
(LOAI) se estende da parte distal da
crista do trapézio até a zona justaco-
missural da base do primeiro metacar-
peano, cruza a superfície anterior da
articulação se enrolando no sentido in-
verso ao precedente;
- o ligamento reto ântero-externo
(LRAE) se estende diretamente entre o
trapézio e a base do primeiro metacar-
peano até a superfície ântero-externa da
articulação, o seu claro e agudo limite
interno delimita um hiato capsular por
onde passa uma bolsa serosa para o ten-
dão do abdutor longo (AbL).
Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentos
podem se associar de dois em dois:
- UM e LRAE, a abertura da primeira co-
missura no plano da palma da mão é li-
mitada pelo LIM e o seu fechamento pe-
lo LRAE;
- LOPI e LOAI são solicitados principal-
mente durante a rotação do primeiro
metacarpeano sobre o seu eixo longitu-
dinal. O LOPI limita a pronação e o
LOAI a supinação .
I•
Fig.5-118
Fig.5-117
UM
•
1. 1IEMBRO SUPERIOR 225
AbL
Fig.5-119
226 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-lVIETACARPEANA
(continuação)
Função dos ligamentos
Segundo a nossa opinião, estes fenômenos
são algo mais complexos, já que precisamos
descrever a ação dos ligamentos em relação aos
movimentos de anteposição e retroposição, e de
flexão e extensão do primeiro metacarpeano tal
como serão definidos mais adiante.
No curso dos movimentos de anteposição e
retroposição podemos observar:
- numa vista anterior (fig. 5-120) em ante-
posição, como o LOAI está tenso e se
distende o LRAE ao passo que para trás
(fig. 5-121) o LOPI está tenso;
- numa vista anterior (fig. 5-122) em re-
troposição, como o LRAE está tenso e
se distende o LOAI, ao passo que para
trás (fig. 5-123) se distende o LOPI;
-. com relação ao UM (fig. 5-124, vista
anterior), como está tenso, tanto em an-
teposição (AP), onde "traciona" a base
de M1 para ;"12, quanto em retroposição
(RP) onde "retém" a base de M1 ante-
riormente subluxada pelo trapézio. Dis-
tende-se em posição intermédia.
No curso dos movimentos de flexão-exten-
são podemos observar:
- como na extensão (fig. 5-125) os liga-
mentos anteriores LRAE e LOAI estão
tensos e o LOPI se distende;
- como naflexão (fig. 5-126) se produz a
situação contrária: distensão dos LRAE
e LOAI e tensão do LOPI.
Ao estar enrolados em sentido contrário so-
bre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so-
bre o trapézio e M2M) o LOPI e o LOAI contro-
lam a estabilidade rotatória de M sobre o seu
1
eixo longitudinal.
- o LOAI está tenso durante a pronação;
de modo que a sua tensão isolada acar-
retaria urna supinação;
- o LOPI é solicitado durante a supinação;
podemos afirmar que a sua tensão inde-
pendente dos outros acarretaria uma
pronação do primeiro metacarpeano.
Na oposição que associa a anteposição e a
flexão, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI)
estão tensos exceto o LRAE, o que é normal
porque este ligamento é paralelo aos músculos
contraídos (abdutor curto, oponente, flexor cur-
to). É notável que o mais tenso seja o LOPI que
assegura deste modo a estabilidade da articula-
ção para trás. A oposição se corresponde então
com a close packed position, como já havia res-
saltado Mac Conaill: é a posição na qual as su-
perfícies articulares estão mais firmemente en-
caixadas uma contra a outra, o que, somado ao
fato de que os dois ligamentos oblíquos estão si-
multaneamente tensos, exclui toda rotação so-
bre o eixo longitudinal do primeiro metacar-
peano que corresponderia a um jogo mecânico
entre as superfícies articulares.
Na posição intermédia, que será definida
mais adiante, todos os ligamentos estão disten-
didos e, conseqüentemente, o jogo mecânico é
máximo, o qual não aporta nenhuma vantagem
com relação à rotação longitudinal de M.
Na contra-oposição, a tensão quase isolada
do LOAI é capaz de produzir certo grau de supi-
nação de M1 sobre o seu eixo longitudinal.
1. MEMBRO SUPERIOR 227
."-t>
RETROPOSIÇÃO
Fig.5-122
LRAE$
LOPI ffi
LOAI8
~
ANTEPOSIÇÃÓ
LOPI e
UM EB
<}---'
RETROPOSIÇÃO
Fig.5-123
Fig.5-120
~
ANTEPOSIÇÃO
Fig.5-125
LOPI EB
LRAE 8
LOAI e
Fig.5-126 Fig.5-127
228 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
Geometria das superfícies
Se a rotação do primeiro metacarpeano so-
bre o seu eixo longitudinal não se pode explicar
nem pelo jogo mecânico nem pela ação dos liga-
mentos, a única explicação que resta é pelas pro-
priedades das superfícies articulares (além dis-
so, esta explicação não foi contestada no caso do
quadril).
As superfícies selares possuem, como afir-
mam os matemáticos, uma curva negativa, isto
é que sendo convexas num sentido e côncavas
no outro, não podem fechar-se sobre si mesmas,
como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de
curva positiva. Tentaram comparar estas superfí-
cies selares a um segmento hiperbolóide de re-
volução (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler,
ou com um segmento hiperbolóide parabólico
(fig. 5-129, a hipérbole H se apóia sobre uma pa-
rábola P), ou inclusive hiperbólico (fig. 5-130, a
hipérbole H se apoia sobre outra hipérbole H').
No nosso caso, parece mais interessante compa-
rá-Ias com um segmento axial de superfície tóri-
ca (fig. 5-131): na parte central de uma câmara
de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma
curva côncava cujo centro é o eixo da roda O e
uma curva convexa cujo centro é o eixo da "mol-
dura" (na verdade, existem uma série de eixos p,
q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde à posi-
ção média). Esta superfície selar ou "toróide ne-
gativa" possui dois eixos principais ortogonais
e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se
considerarmos a descrição de K. Kuczynski,
com a curva lateralda crista da sela (o "cavalo
com escoliose"), este segmento axial de superfí-
cie tórica deve delimitar-se assimetricamente
(fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tives-
se deformado, deslizando lateralmente sobre o
lombo de um cavalo normal. O eixo maior lon-
gitudinal (a crista) da sela nm está curvado late-
ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que
passam por cada ponto da crista, convergem
num ponto O' situado no eixo xx' do tara para
fora do seu plano de simetria. Esta superfície se-
lar sempre é uma superfície, toróide negativa
com dois eixos principais ortogonais e dois
graus de liberdade. Claro que isto só é certo pa-
ra um pequeno segmento de superfície, porque,
caso contrário, a multiplicidade dos eixos con-
verteria em "caduca" a comparação. De fato, en-
quanto a superfície for pequena, os eixos suces-
sivos (p, q, s, etc ... ) estarão suficientemente pró-
ximos entre si para que o jogo mecânico com-
pense as discordâncias. É o caso das superfícies
do trapézio e das metacarpeanas cujas curvas
são relativamente moderadas, menos acentuadas
que nos esquemas.
Nestas condições, é totalmente lógico e lí-
cito modelar a articulação trapé::.io-metacar-
peana do mesmo modo que os biomecânicos
modelam o quadril, como se se tratasse de uma
articulação "de patela", embora saibamos de so-
bra que a cabeça femoral não é uma esfera per-
feita.
o modelo mecânico de uma articulação de
dois eixos é o "Cardão" (fig. 5-133): dois eixos
xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que
permitem movimentos em dois planos perpendi-
culares AB e CD. Do mesmo modo, duas super-
fícies selares A e B situadas uma sobre a outra
(fig. 5-134) permitem, uma em relação à outra
(fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois pla-
nos perpendiculares.
Porém, o estudo da mecânica do cardão
mostra que as articulações de dois eixos pos-
suem uma possibilidade adicional, a rotação au-
tomática do segmento móvel sobre o seu eixo
longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.
Fig.5-128
x
®
o Fig.5-129
1. MEMBRO SUPERIOR 229
. ® Fig.5-130
x
Fig.5-131
,...- .... ,, ", ,I '- \
\
\
\III
,:,
II,
\
\
\\, /" '",.•.... -,
Fig.5-134
" ,,,,
\
\
\
\
\
Fig.5-133
Fig.5-132
Fig.5-135
230 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
A rotação sobre o eixo longitudinal
É fácil construir um cardão cortando e co-
lando (fig. 5-136): sobre as duas superfícies de
um círculo a, colar os semicírculos de duas tiras
b e c pregadas em ângulo reto em 1-2 e 3-4, de
tal maneira que as pregas sejam perpendiculares.
Este cardão de demonstração (faça-o!) permiti-
rá materializar a rotação automática em torno
ao eixo longitudinal do segmento móvel.
Em primeiro lugar, podemos constatar (fig.
5-137), que estando um dos segmentos fixos,
pode mobilizar o segundo ao redor dos dois ei-
xos do cardão; seja em torno do eixo 1-2 num
movimento a no curso do qual permanece no
mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num mo-
vimento b que faz formar um ângulo diedro com
a sua posição inicial.
Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiro
movimento em torno do eixo 1-2, sem que se
realizem flexão ou extensão prévias em torno do
eixo 3-4 que permanece perpendicular ao seg-
mento móvel, podemos constatar, que este "se
orienta" sempre na mesma direção, indicada pe-
las setas: é uma rotação plana, igual às que se
observam nas articulações de charneira onde o
eixo é perpendicular ao segmento móvel.
Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento
móvel realiza uma flexão b, inferior a 90°, em
torno do eixo 3-4, a rotação a em torno do eixo
1-2 provoca uma mudança de orientação do seg-
mento móvel, representado nesta figura pelas se-
tas que apontam para um ponto P situado no pro-
longamento do eixo 1-2. Esta troca de orienta-
ção do segmento móvel no curso de uma rota-
ção cônica realiza uma rotação automática so-
bre o eixo longitudinal que Mac Conaill deno-
mina rotação conjunta. Esta existe nas articula-
ções de charneira cujo eixo é oblíquo em relação
ao segmento móvel; é de valor constante. Existe
principalmente nas articulações de dois eixos
nas quais é variável em função do grau de flexão
prévia. Podemos calcular com uma fórmula tri-
gonométrica simples considerando as duas rota-
ções.
Um caso particular interessante desta rota-
ção conjunta automática, ocorre durante a rota-
ção cilíndrica (fig. 5-140): sendo de 90° a flexão
prévia sobre o eixo 3-4, toda rotação a em torno
do eixo 1-2 produz uma mudança de orientação
grau a grau do segmento móvel; neste caso, a ro-
tação automática é máxima.
Claro que entre a rotação conjunta automá-
tica nula da rotação plana e o máximo da rotação
cilíndrica, são viáveis todos os valores intern1é-
dios nas articulações de dois eixos de tipo car-
dão.
É possível encontrar de novo esta rotação
cilíndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardão
três segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos ou-
tros dois 5-6 e 7-8. A flexão de 90° sobre o eixo
3-4, podemos, então, distribuir sobre os três ei-
xos, o que faz com que o último segmento seja
paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rota-
ção conjunta automática aumenta do primeiro ao
último segmento para atingir o seu valor máxi-
mo no segmento distal. Isto modela a coluna do
polegar articulada na sua base por um cardão e
cuja segunda falange sofre uma rotação conjun-
ta automática sem que em nenhum momento in-
tervenha qualquer jogo mecânico na trapézio-
metacarpeana.
Graças à ação coordenada das três articula-
ções trapézio-metacarpeana, metacarpofalan-
geana e interfalangeana se realiza a rotação do
polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas é a
trapézio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia o
movimento.
Esta demonstração pode se reproduzir com
o modelo mecânico da mão mostrado ao final
deste volume.
a
~
Fig.5-137
I
I
~
I
I
I,
I
I
\
Fig.5-139
Fig.5-136
---------------- -----
1. MEMBRO SUPERIOR 231
I Fig.5-140
Fig.5-141
232 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
r
Os movimentos do primeiro metacarpeano
o primeiro metacarpeano pode realizar, de forma isolada ou
simultânea, movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um
movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimen-
tos precedentes. Resta definir a posição no espaço de dois eixos
principais da trapézio-metacarpeana.
Numa peça anatômica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto
metálico no centro da curva média de cada uma das superfícies do
trapézio e do metacarpeano, podemos materializar:
- na base do primeiro metacarpeano, o eixo xx' que corres-
ponde à curva côncava do trapézio;
- no trapézio, o eixo yy' que corresponde à curva côncava
da sela metacarpeana.
Claro que na realidade viva, estes eixos não são imutáveis
mas sim móveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o es-
peto representa uma posição média. Contudo, numa primeira apro-
ximação. podemos considerá-Ios, com objetivo de modela1; isto é,
de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreen-
são de um fenômeno complexo, como os dois eixos da trapézio-
metacarpeana. Constituem o que os mecânicos denominam um
cardão porque são ortogonais, ou seja, perpendiculares entre si no
espaço. Portanto, a articulação possui as propriedades de um car-
dcio.
Além disso, observamos duas características importantes:
- por uma parte, o eixo xx' é paralelo aos eixos de flexão-
extensão da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana
f" fato que se poderá ver as conseqüências;
- por outra parte, o eixo xx', ortogonal a yy', também o é
ao fi e f, e, portanto, está incluído no plano de flexão da
primeira e da segunda falange; isto é, no plano de flexão
da coluna do polegar.
Por último, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da
trapézio-metacarpeana são oblíquos em relação aos três planos de
referência frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos dedu-
zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano se realizam
nos planos oblíquos em relação aos três planos de referência clás-
sicos e não podemos designá-los pelos termos inventados pelosan-
tigos anatomistas, ao menos quanto à abdução cujo plano é frontal.
Desse modo, podemos definir os movimentos pu-
ros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema
de referência do trapézio:
- em torno do eixo XX' que se denominará prin-
cipal, porque graças a este eixo o polegar "es-
colhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um
movimento de anteposição-retroposição no
percurso do qual a coluna do polegar suposta-
mente estendida se desloca num plano AOR
perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha
do polegar. A retroposição R dirige a unha do
polegar para trás para conduzi-Io ao plano da
palma da mão, afastado aproximadamente 60°
do segundo metacarpeano. A anteposição A di-
rige o polegar para frente, quase perpendicular
ao plano da palma da mão, numa posição que
os autores da língua inglesa denominam abdu-
ção (o que não contribui para esclarecer muito);
- em tomo ao eixo yy' que, por referência ao pri-
meiro, se denominará secundário, se realiza um
movimento de flexão-extens&o num plano FOE
perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente.
A extensãç E dirige o primeiro metacarpeano
para cima, para trás e para fora e se prolonga
pela extensão da primeira e da segunda falan-
ges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao
plano da palma da mão.
Aflexão F dirige o primeiro metacarpeano pa-
ra baixo, para frente e para dentro, sem ultra-
passar nesta direção o plano sagital que passa
pelo segundo metacarpeano, embora prolon-
gando-se através da f1exão das falanges que faz
com que a polpa contate com a palma da mão
no nível da base do dedo mínimo.
Assim, a noção de f1exão-extensão do primeiro
metacarpeano é perfeitamente justificada por-
que se complementa com o movimento homó-
logo nas outras duas articulações da coluna do
polegar.
Além destes movimentos puros de ante-retroposi-
ção e de flexão-extensão, todos os outros movimentos do
primeiro metacarpeano são movimentos complexos que
associam, em diversos graus, movimentos em tomo dos
dois eixos, sucessivos ou simultâneos e que integram, co-
mo ficou demonstrado anteriormente, uma rotação auto-
mática ou uma rotação conjunta sobre o eixo longitudi-
naL Esta, como teremos ocasião de comprovar, desem-
penha uma função essencial na oposição do polegar.
Os movimentos de f1exão-extensão e de ante-re-
troposição do primeiro metacarpeano se originam na
posição neutra ou de repouso muscular do polegar (fig.
5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, se
correspondendo com a posição de "silêncio" eletromio-
gráfico: nenhum dos músculos do polegar, em estado de
descontração, libera potencial de ação. Esta posição N é
importante nas radiografias: a projeção sobre o plano
frontal de Mj com M2 forma um ângulo de 30°. No pla-
no sagital, o mesmo ângulo é de 40°.
Devemos lembrar que esta posição N corresponde
à distensão dos ligamentos e à máxima congruência das
superfícies articulares que, neste caso, se recobrem to-
talmente.
I
Fig.5-143
Fig.5-144
1. MEMBRO SUPERIOR 233
Fig.5-142
234 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
Avaliação dos movimentos do primeiro
metacarpeano
Após definir os movimentos reais do pri-
meiro metacarpeano, convém explicar corno
avaliá-Ias na prática. Existem três sistemas, o
que não ajuda a esclarecer o problema.
O primeiro sistema que poderia se deno-
minar clássico (fig. 5-145): o primeiro meta-
carpeano evolui num triedro de referência re-
tangular constituído pelos três planos perpendi-
culares. transversal T, frontal F e sagital S, es-
tes dois últimos se cortam no eixo longitudinal
do segundo metacarpeano e a intersecção dos
três planos se situa na trapézio-metacarpeana.
A posição de referência se consegue quando o
primeiro metacarpeano está "colado" ao segun-
do no plano da palma da mão, a grosso modo o
plano F. Convém ressaltar duas observações:
esta posição não é natural e o primeiro meta-
carpeano não pode ser estritamente paralelo ao
segundo.
A abdução (seta 1) é a separação do pri-
meiro em relação ao segundo metacarpeano no
plano F, a adução ou aproximação, o movimen-
to contrário.
A flexão (seta 2), ou avanço, é o movi-
mento que dirige o primeiro metacarpeano pa-
ra frente, a extensão ou retrocesso, o movimen-
to contrário.
A posição do primeiro metacarpeano se
define mediante dois ângulos (ilustração
menor): a abdução a e a flexão b.
Este sistema apresenta dois inconvenientes:
- medir projeções sobre p'lanos abstratos e
não sobre ângulos reais;
-- não avaliar a rotação sobre o eixo longi-
tudinal. ~
O segundo sistema, que poderia se denomi-
nar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Du-
pare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, não defi-
ne movimentos, mas sim, posições do primeiro
metacarpeano seguindo um sistema de coorde-
nadas polares. A localização do primeiro meta-
carpeano se define pela sua posição sobre um
cone cujo eixo se confunde com o eixo longitu-
dinal do segundo metacarpeano e o vértice se si-
tua na trapézio-metacarpeana. O semi-ângulo no
vértice do cone (seta 1) é o ângulo de separação
a, válido quando o primeiro metacarpeano se
desloca sobre a superfície do cone. A sua posi-
ção se particulariza sem ambigüidade alguma,
graças ao ângulo (seta 2) que forma o plano que
passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpea-
nos com o plano frontal. Este ângulo b é deno-
minado por alguns autores "ângulo de rotação
espacial", o que é urna tautologia porque qual-
quer rotação somente pode ocorrer no espaço.
Assim sendo, seria mais indicado denominá-Io
ângulo de circundução, já que o deslocamento
do primeiro metacarpeano sobre a superfície do
cone é uma circundução.
O mais interessante deste sistema de avalia-
ção é que estes dois ângulos são bastante fáceis
de medir com um esquadro.
r
T
Fig.5-146
1. MEMBRO SUPERIOR 235
s
236 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA
(continuação)
o sistema do trapézio
Porém, o maior inconveniente destes siste-
mas de avaliação, é que medem movimentos
complexos da trapézio-metacarpeana integran-
do obrigatoriamente um componente de rotação
longitudinal, produto das rotações em tomo dos
dois eixos da articulação.
O terceiro sistema que se propõe é um sis-
tema de referência do trapézio que só pode ex-
plorar-se com radiografias em incidências espe-
cíficas:
- quando colocamos a coluna do polegar
de frente (fig. 5-147), a curva côncava
do trapézio e a curva convexa do pri-
meiro metacarpo se vêm estritamente
de perfil, sem nenhum efeito de pers-
pectiva. Se realizamos uma radiografia
em retroposição e outra em anteposi-
ção e se constata que:
• a retroposição de 15 a 25° de amplitu-
de conduz o eixo do primeiro metacar-
peano a estar quase paralelo ao do se-
gundo, enquanto a sua base se "sublu-
xa" por fora da superfície do trapézio;
• a anteposição de 25 a 35° de amplitu-
de "abre" o ângulo entre os dois pri-
meiros metacarpeanos até 65°, enquan-
to a base do primeiro desliza por den-
tro em direção a do segundo.
Estes deslocamentos da base do primei-
ro metacarpo sobre a sela do trapézio se
entendem perfeitamente como o resulta-
do de uma rotação em tomo centro da
curva côncava do trapézio, projeção
na base de M] do eixo principal xx' da
trapézio- metacarpeana.
- quando se dispõe a coluna do polegar
de perfil (fig. 5-148), a curva convexa do
trapézio e a curva côncava do metacar-
peano se vêm sem nenhuma defomlação
em perspectiva. Uma radiografia da co-
luna do polegar em máximafiexão e ou-
tra em extensão permitem constatar que:
• afiexão de 20 a 25° de amplitude colo-
ca quase paralelo o eixo dos dois pri-
meiros metacarpeanos;
• a extensão de 30 a 45° de amplitude faz
com que o eixo do primeiro metacar-
peano forme um ângulo de 65° com o
do segundo. Também, neste caso, o
deslizamento da superfície basal côn-
cava do primeiro metacarpeano sobre o
trapézio se entende perfeitamente co-
mo o resultado de uma rotação em tor-
no do centro da curva convexa do
trapézio, se projetando no trapé~io co-
mo o eixo secundário YY' da trapézio-
metacarpeana.
Em resumo, a amplitudedos movimentos
na trapézio-metacarpeana é mais reduzida do
que podíamos pensar pela grande mobilidade da
coluna do polegar:
- trajeto de 40 a 60° entre a anteposição e
retroposição máximas;
- trajeto de 50 a 70° entre a flexão e a ex-
tensão máximas.
Só a realização de radiografias em incidên-
cias específicas da trapézio-metacarpeana, co-
locando a coluna do polegar de frente e de per-
fil, permite explorar convenientemente a fisiolo-
gia desta articulação e apreciar as limitações
(Kapandji, 1980).
1. MEMBRO SUPERIOR 237
Fig.5-148
ANTEPOSIÇÃO- RETROPOSIÇÃO = 40-60'
Fig.5-147
FLEXÃO-EXTENSÃO = 50-70'
25-85°
238 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR
Os anatomistas consideram a articulação
metacarpofalangeana uma condilar, uma ovóide,
como denominam os autores ingleses. Portanto,
possui, como todas as condilares, dois graus de
liberdade, a flexão-extensão e a lateralidade. Na
verdade, a sua complexa biomecânica associa
um terceiro grau de liberdade, a rotação da pri-
meira falange sobre o seu eixo longitudinal, se-
ja em supinação ou em pronação, movimento
não somente passivo, mas principalmente ativo
indispensável na oposição.
Com a metacarpofalangeana aberta pela
frente (fig. 5-149) e a primeira falange desloca-
da para trás, a cabeça do metacarpeano (1) apa-
rece convexa em ambos os sentidos, mais longa
que larga, prolongada para frente por dois espal-
dões assimétricos, o interno (a) mais proeminen-
te que o externo (b). A base da primeirafalange
está ocupada por uma superfície cartilaginosa
(2) côncava nos dois sentidos e a sua margem
anterior serve de inserção àfibrocartilagem gle-
nóide (3) ou placa palmar que contém, próxi-
mos à sua margem inferior, os dois ossos sesa-
móides internos (6) e externos (7). O corte da
cápsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro,
pelo espessamente que formam os ligamentos
metacarpoglenóides interno (9) e externo (10).
Podemos observar os recessos capslllares ante-
rior (11) e posterior (12), bem como os liga-
mentos laterais, o interno (13) mais curto e que
está tenso antes que o externo (14). As setas xx'
representam o eixo de fiexão-extensão e a seta
yy' o eixo de lateralidade.
Em vista anterior (fig. 5-150), podemos ob-
servar os mesmos elementos: o metacarpeano
(15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embo-
ra se distingam muito melhor os detalhes da pla-
ca palmar com a fibrocartilagem glenóide (3), o
sesamóide interno (4) e o externo (5) unidos pelo
ligamento intersesamóide (17) e fixos à cabeça
metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenói-
des interno (18) e externo (19) e à base da primei-
ra falange pelas fibras falango-sesamóides diretas
(20) e cruzadas (21). Os músculos sesamóides in-
ternos (6) se inserem no sesamóide interno e en-
viam uma expansão (22) à base da falange ocul-
tando parcialmente o ligament0 lateral interno
(13). Está seccionada a expansão falangeana (23)
dos sesamóides externos (7) para poder observar
melhor o ligameÍlto lateral externo (14).
Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em
vista lateral externa (fig. 5-153) podemos obser-
var também o recesso capsular posterior (24) e o
anterior (25), bem como a inserção do tendão do
extensor curto próprio do polegar (26), e é pre-
ciso ressaltar a inserção do metacarpo claramen-
te descentrada dos ligamentos laterais interno
(13) e externo (14) e dos ligamentos metacar-
poglenóides (18) e (19). Também podemos
constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5-
152), mais curto, está tenso antes que o externo
(fig. 5-153), o que provoca um deslocamento
mais limitado da base da falange sobre a mar-
gem interna da cabeça do metacarpeano que so-
bre a margem externa. Uma vista esquemática
superior (fig. 5-157, página 241) da cabeça do
metacarpeano (tracejada) explica como este des-
locamento diferencial, I para dentro, L para fora,
provoca uma rotação longitudinal em pronação
da base da falange, especialmente quando os se-
samóides externos (SE) se contraem mais vigo-
rosamente que os internos (SI).
Este fenômeno se acentua ainda mais pela
assimetria da cabeça do metacarpeano (fig. 5-
151, vista de frente), onde o espaldão ântero-in-
terno (a) mais proeminente desce menos que o
externo (b): no lado externo a base da falange se
desloca mais para frente e para baixo o que, na
flexão, provoca uma pronação e um desvio ra-
dial da primeira falange.
1. MEMBRO SUPERIOR 239
23
-14
20
_21
~19
17
23
7
Fig.5-150
Fig.5-151
b
15
5
10
6
8
7
13
14 21_
20~
22
4
18
b
10
11
a
Fig.5-149
2
6
4
9
3
9
8
a
12
13
1
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34
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20-21 3
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16
~ / .Ç:;: ~,y 25
Fig.5-152
7
Fig.5-153
r-
I
240 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR
(continuação)
As possibilidades de inclinação e de rota-
ção longitudinal da falange dependem de seu
grau de flexão.
Em posição de alinhamento ou de extensc70
(fig. 5-154) os ligamentos laterais estão disten-
didos, mas o sistema da placa palmar e dos liga-
mentos metacarpoglenóides está tenso (como as
superfícies articulares condilares do joelho em
extensão), o que impede a rotação longitudinal e
a lateralidade. É a primeira posiçc7o de bloqueio,
em extensão.
Em posição intermédia ou de sel71ifle:rc7o
(fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda estão
distendidos, o externo mais que o interno, e o
sistema da placa palmar se distende, devido à
basculação dos sesamóides debaixo dos espal-
dões anteriores da cabeça do metacarpeano. Tra-
ta-se da posição de máxima mobilidade na qual
os movimentos de lateralidade e rotação longitu-
dinal são viáveis pela ação dos músculos sesa-
móides: a contração dos internos determina um
desvio ulnar e uma leve supinação e a dos exter-
nos um desvio radial e uma pronação.
Em posição de fiexc70 máxima Oli de blo-
queio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se
distende, mas os ligamentos laterais estão tensos
ao máximo, o que acarreta um deslocamento da
base da falange em desvio radial e pronação. A
articulação fica literalmente bloqueada pela ten-
são dos ligamentos laterais e o recesso dorsal
numa posição de oposição máxima pela ação
predominante e quase exclusiva dos músculos
tenares externos. É a dose packed position de
Mac Conaill. Trata-se da segunda posição de
bloqueio, em flexão. '
Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpo-
falangeana do polegar pode realizar dois tipos
de movimentos a partir da posição de alinha-
mento (fig. 5-158, vista posterior da cabeça do
metacarpeano com os eixos de diferentes movi-
mentos):
- afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei-
xo transversal fi' por ação equilibrada
dos músculos sesamóides externos e in-
ternos até a semiflexão;
- os movimentos complexos de fiexão-
desvio-rotação longitudinal:
• seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinação
(seta 2) ao redor de um eixo oblíquo (e
evolutivo) f" o que produz uma rotação
cônica. Este movimento se deve à ação
predominante dos sesamóides internos;
• seja a fiexc7o-desvio radial-pronação
(seta 3) em tomo de outro eixo oblíquo
no outro sentido (e também evolutivo)
de obliqÜidade mais acentuada f3'Tam-
bém neste caso se trata de uma rotação
cônica e o movimento se deve à ação
predominante dos sesamóides externos.
A máxima flexão sempre conduz ao desvio
radial-pronação devido à forma assimétrica da
cabeça do metacarpeano e à tensão desigual dos
ligamentos laterais.
Fig.5-154 Fig.5-155
1. MEMBRO SUPERIOR 241
Fig.5-156
Fig.5-157
r
Fig.5-158
242 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEAN~ DO POLEGAR
(continuação)
Os movimentos
Aposição de referência da metacarpofalan-
geana do polegar é a posição de alinhamento
(fig. 5-159): o eixo da primeira falange se loca-
liza no prolongamento do eixo do primeiro me-
tacarpeano. A partir desta posição, a extensão
num indivíduo normal, seja ativa ou passiva, é
inexistente. A fiexão ativa (fig. 5-160) é de 60-
70°, afiexão passiva pode atingir 80° e inclusive
90°, As amplitudes dos diferentescomponentes
do movimento na metacarpofalangeana podem
ser observadas, fixando sobre a superfície dorsal
do polegar, de um lado e outro da articulação,
um triedro de referência construído com fósfo-
ros, de tal modo que na posição de alinhamento
sejam paralelas (ou no prolongamento uma da
outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evi-
denciar os componentes de rotação e desvio.
[ --
Em posição de semifiexão podem-se con-
trair tanto os sesamóides internos quanto os ex-
ternos.
A contração dos sesamóides internos (fig.
5-162, vista distal com o polegar em leve ante-
posição e figo5-163, vista proximal com o pole-
gar em retroposição no plano da palma) leva a
um desvio ulnar de alguns graus e a uma supina-
ção de 5 a r
A contração dos sesamóides externos (fig.
5-164, vista distal e figo5-165, vista proximal)
produz um desvio radial, muito visível na vista
proximal, claramente maior que o desvio ulnar
precedente e uma pronação de 20°.
Poderemos ver mais adiante toda a impor-
tância deste movimento de fiexão-desvio radial-
pronação na oposição do polegar.
Fig.5-162
Fig.5-165
Fig.5-160
1. MEMBRO SUPERIOR 243
'~
'" \ \' Fig. 5-161\ ,
~
~
Fig.5-163
Fig.5-164
244 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR
(continuação)
r n
Os movimentos
Nas preensões cilíndricas com toda a pal-
ma da mão, a ação dos músculos sesamóides ex-
ternos sobre a metacarpofalangeana é a que as-
segura o bloqueio da preensão. Quando o pole-
gar não intervém (fig. 5-166) e permanece para-
lelo ao eixo do cilindro, a preensão não é blo-
queada e o objeto pode cair facilmente pelo es-
paço que fica livre entre os dedos e a eminência
tenar.
Se, por outro lado, o polegar se dirige aos
outros dedos (fig. 5-167), o cilindro já não pode
cair: o desvio radial da primeira falange, clara-
mente visível no desenho, completa o movimen-
to de anteposição do primeiro metacarpeano.
Desta maneira, o polegar percorre o caminho
mais curto em tomo do cilindro, isto é, o círcu-
lo gerado (f), enquanto sem desvio radial segui-
ria um trajeto elíptico mais longo (d).
Portanto, o desvio radial é indispensável
para o bloqueio da preensão, cada vez melhor
quanto mais fechado esteja o anel formado pelo
polegar e o dedo indicador que segura o objeto e
percorre na sua superfície o trajeto mais curto
(fig. 5-168): da posição onde o polegar está si-
tuado ao longo de um gerador do cilindro e pela
qual se rompe o anel da preensão, passando pe-
las posições sucessivas b-c-d-e pelas quais o
anel vai se fechando progressivamente até che-
gar, finalmente, à posição f onde o polegar segue
o círculo gerador, o que fecha totalmente o anel
e dá firmeza à preensão.
Além disso, a pronação da primeira falan-
ge (fig. 5-169), visível pelo ângulo de 12° forma-
do pelos dois pontos de referência transversais,
permite que o polegar entre em contato com o
objeto com a máxima superfície da sua superfí-
cie palmar e não com a sua margem interna. Au-
mentando a superfície de contato, a pronação da
primeira falange é um fator de consolidação da
preensão.
Quando, por causa do diâmetro mais redu-
zido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobre
parcialmente o dedo indicador, o anel da preen-
são é ainda mais estreito, o bloqueio é absoluto
e a preensão é mais firme.
A fisiologia peculiar da metacarpofalan-
geana do polegar e dos seus músculos motores
se adapta notavelmente à função de preensão.
A estabilidade da metacarpofalangeana
do polegar não somente depende de fatores ar-
ticulares, mas também de fatores musculares.
Normalmente, no movimento de oposição do
polegar (fig. 5-171), as duas cadeias articulares
do dedo indicador e do polegar se estabilizam
pela ação de músculos antagonistas (representa-
dos por pequenas setas pretas). Em alguns casos
(fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemos
constatar como "se inverte a metacarpofalangea-
na" em extensão (seta branca):
1) quando uma insuficiência do abdutor
curto e do flexor curto provoca um des-
locamento da falange:
2) quando uma retração dos músculos do
primeiro espaço interósseo aproxima o
primeiro metacarpeano do segundo;
3) quando uma insuficiência do abdutor
longo impede a abdução do primeiro
metacarpeano.
Fig.5-166
Fig.5-169
Fig.5-171
Fig.5-168
1. MEMBRO SUPERIOR 245
Fig.5-170
Fig.5-172
246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
A INTERFALANGEANA DO POLEGAR
À primeira vista, a articulação interfalan-
geana do polegar não tem mistério: de tipo tro-
clear, possui só um eixo transversal e fixo, que
passa pelo centro da curva dos côndilos da pri-
meira falange, ao redor do qual se realizam os
movimentos de fiexão-extensão.
Flexão (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passi-
va de 900•
Extensão (fig. 5-174) ativa de 5 a 10°, mas
é especialmente notável a hiperextensão passiva
(fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada
(30°) em alguns profissionais, como é o caso dos
escultores que utilizam o polegar como espátula
para trabalhar a argila.
A realidade é muito mais complexa porque,
à medida que se fiexiona, a segunda falange roda
longitudinalmente no sentido da pronação.
Numa peça anatômica (fig. 5-176), após
haver inserido dois espetos paralelos, a na cabe-
ça da primeira falange e b na base da segunda,
em máxima extensãCY.a fiexão da interfalangea-
na produz a aparição de um ângulo de 5 a 100,
aberto do lado interno. no sentido da pronação.
A mesma experiência, realizada no ser vivo
com fósforos colados paralelos entre si na super-
fície dorsal de F e F . conduz ao mesmo resul-
I 2
tado: a segunda falange do polegar realiza a pro-
nação de 5 a 10° no curso da sua fiexão.
A explicação deste fenômeno se consegue
com argumentos puramente anatômicos: com a
articulação aberta pela sua superfície dorsal (fig.
1- --
5-177), podemos observar as diferenças entre
ambos os côndilos: o interno é mais proeminen-
te, se estende mais para frente e para dentro que
o externo. O raio de curva do externo é menor,
embora a sua parte anterior "desça" de forma
mais abrupta em direção à superfície palmar.
Assim sendo, podemos deduzir que o ligamento
lateral interno (LU), que está rapidamente mais
tenso que o externo durante a fiexão, freia a par-
te interna da falange, enquanto a parte externa
da base da falange continua o seu trajeto.
Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto per-
corrido AA' sobre o côndilo interno é levemente
mais curto que o trajeto sobre o externo BB', o
que acarreta a rotação longitudinal da pequena
falange. De modo que podemos afirmar que não
existe um eixo de fiexão-extensão, mas sim, uma
série de eixos instantâneos e evolutivos entre a
posição inicial i e a posição final.f
Se temos a intenção de modelar esta articu-
lação, sobre uma lâmina de papelão, por exem-
plo, (fig. 5-179), basta traçar uma prega de fie-
xão, que não seja perpendicular ao eixo longitu-
dinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10°: a
pequena falange descreverá o seu trajeto em fie-
xão corno uma rotação cônica provocando uma
mudança de orientação proporcional ao grau de
fiexão.
Este componente de pronação na interfa-
langeana se integra, como poderemos conferir
mais adiante, na pronação global da coluna do
polegar no percurso da oposição.
[
LU
Fig.5-177
Fig.5-179
Fig.5-174
Fig.5-178
1. MEMBRO SUPERIOR 247
Fig.5-175
Fig.5-176
248 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR
o polegar possui nove músculos motores:
esta riqueza muscular, que ultrapassa com
evidência à dos outros dedos, condiciona a mobi-
lidade superior e a principal função deste dedo.
Estes músculos se classificam em dois
grupos:
a) os músculos extrínsecos, ou músculos
longos, são quatro e se localizam no an-
tebraço. Três são abdutores e extensores
e se utilizam para soltar a preensão, o úl-
timo é flexor e a sua potência se utiliza
para o bloqueio das preensões de força;
b) os músculos intrínsecos, incluídos na
eminência tenar e no primeiro espaço
interósseo, são cinco. Participam na rea-
lização de diferentes preensões e em par-
ticular na oposição. Não se trata de mo-
tores de potência. mas de precisãoe
coordenação.
Para entender a ação dos motores sobre o
conjunto da coluna do polegar, é necessário si-
tuar o seu trajeto em relação aos dois eixos teó-
ricos da trapézio-metÇlcmpeana (fig. 5-180): o
eixo yy' de flexão-extensão, paralelo aos eixos
fi' e f2 de f1exão da metacarpofalangeana e da
interfalangeana, e o eixo xx' de anteposição e
retroposição delimitam entre eles quatro qua-
drantes:
- um quadrante x'y' localizado atrás do
eixo yy' de f1exão-extensão da trapézio-
metacarpeana e diante do eixo xx' de an-
tepu1são/retropulsão, ocupado pelo ten-
dão de só um músculo, o abdutor longo
(1), que se localiza muito perto deste úl-
timo eixo xx'. Isto explica a escassa im-
portância do seu componente de antepo-
sição e a sua forte ação de extensão so-
bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181,
vista externa e proximal do punho em
posição de fuga);
- um quadrante x'y situado por trás do ei-
xo xx' e por trás do eixo yy', que inclui
os dois tendões extensores:
• o extensor:.curto (2),
• o extensor longo (3);
- um quadrante Xy localizado pela frente
do eixo yy' e por trás do eixo xx', ocu-
pado por dois músculos situados no pri-
meiro espaço e que produzem uma retro-
posição associada a uma ligeira f1exão
na trapézio-metacarpeana:
• o adutor com os seus dois fascículos (8),
• o primeiro interósseo palmar (9) quan-
do existe.
Estes dois músculos são adutores do pri-
meiro metacarpeano: fecham a primeira comis-
sura. aproximando o primeiro metacarpeano do
segundo (fig. 5-182);
- um quadrante xy' situado pela frente dos
dois eixos xx' e yy' que inclui os princi-
pais músculos da oposição, por reali-
zarem ao mesmo tempo uma f1exão e
uma anteposição do primeiro metacar-
peano:
• o oponente (6),
• o abdutor curto (7).
Com relação aos dois últimos:
• o flexor longo próprio do polegar (4),
• e o flexor curto (5).
Situam-se no eixo xx' e, portanto, são f1e-
xores puros da trapézio-metacarpeana.
[
Fig.5-181
Fig.5-182
Fig.5-180
1. MEMBRO SUPERIOR 249
y'
250 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR
(continuação)
Uma breve lembrança de anatomia esclare-
ce a fisiologia dos músculos motores do polegar.
Músculos extrÍnsecos (fig. 5-183, vista an-
terior e 5-184, vista externa):
- o abdutor longo do polegar (1) se insere
na parte ântero-externa da base do pri-
meiro metacarpeano;
- o extensor curto do polegar (2) paralelo
ao anterior (fig. 5-184) se insere na par-
te dorsal da base da primeira falange;
- o extenso r longo do polegar (3) se inse-
re na parte dorsal da base da segunda fa-
lange;
Com relação a estes três músculos pode-
mos constatar duas observações:
• no plano anatômico: estes três ten-
dões, visíveis na superfície dorsal e ex-
terna do polegar, delimitam entre si um
espaço triangular de vértice inferior, a
tabaqueira anatõmica, em cujo fundo
deslizam os tendões paralelos do pri-
meiro (10) e segundo radial (11);
• no plano "funcional: cada um deles é
motor de um segmento do esqueleto do
polegar e os três em conjunto no senti-
do da extensão;
- o fiexor próprio do polegar (4) corre pe-
lo túnel do carpo, passa entre os dois fas-
cículos musculares do flexor curto, des-
liza entre os dois ossos sesamóides (fig.
5-183) para se inserir na superfície pal-
mar da base da segunda falange.
Músculos intrínsecos (figs. 5-183 e
5-184). Classificam-se em dois grupos:
O grupo externo contêm três músculos,
inervados pelo mediano, que são, da profundida-
de à superfície:
- o fiexor curto (5) constituído por dois
fascículos, um se fixa no fundo do canal
do carpo e o outro na margem inferior
do ligamento anular e do tubérculo do
trapézio; terminam mediante um tendão
comum no sesamóide externo e no tu-
bérculo externo da base da primeira fa-
lange; direção oblíqua para cima e para
dentro;
- o oponente (6) se insere na parte externa
da superfície anterior do metacarpeano, se
dirige pata cima, para dentro e para frente
para se inserir na metade externa da super-
fície anterior'do ligamento anular;
- o abdutor curto (7) se fixa no ligamento
anular, acima do anterior e sobre o tubér-
culo do escafóide, constituindo o plano
superficial dos músculos tenares e se in-
sere no tubérculo externo da primeira fa-
lange; uma expansão dorsal forma um
espaldão com o primeiro interósseo pal-
mar (9), este músculo não se localiza pa-
ra fora, mas para frente e para dentro do
primeiro metacarpeano, e se dirige, co-
mo o oponente, para cima, para dentro e
para a frente.
Estes três músculos constituem o grupo ex-
terno porque se inserem na parte e:rterna do me-
tacarpeano e da primeira falange. O flexor cur-
to e o abdutor curto formam os sesamóides ex-
temos.
O grupo interno contém dois músculos
inervados pelo ulnar que se inserem na margem
interna da articulação metacarpofalangeana:
- o primeiro interósseo palmar (9), cujo
tendão se insere no tubérculo interno da
base da primeira falange e envia uma ex-
pansão dorsal;
- o adutor do polegar (8), cujos dois fas-
cículos oblíquo e transverso se inserem
no sesamóide interno e no tubérculo in-
terno da base da primeira falange.
Por motivo de simetria, estes dois músculos
constituem os sesamóides internos. São sinérgi-
cos-antagonistas dos sesamóides externos.
Fig.5-186
1-----
Fig.5-183
Fig.5-185
252 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS AÇÕES DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DO POLEGAR
o abdutor longo do polegar (AL) (fig. 5-187)
desloca o primeiro metacarpeano para fora e para
frente. Portanto, não só é abdutor mas também an-
tepulsor do metacarpeano, especialmente quando o
punho está em flexão leve. Este componente ante-
rior se deve ao fato de que o tendão do abdutor lon-
go é o mais anterior dos tendões da tabaqueira ana-
tômica (ver figo 5-184). Quando o punho não está
estabilizado pelos extensores radiais - principal-
mente o curto - o abdutor longo também éfiexor do
punho. Quando o punho está estendido, o abdutor
longo se transforma em retropulsor do primeiro me-
tacarpeano.
No p/ano funcional, o par abdutor longo e
músculos do grupo externo desempenha um papel
primordial na oposição. De fato, para que o polegar
se coloque em oposição, é necessário que o primei-
ro metacarpeano se desloque perpendicularmente
pela frente do plano da palma da mão, com a emi-
nência tenar formando um cone proeminente por ci-
ma da margem externa da palma da mão. Esta ação
é o resultado do funcionamento do par funcional
(figs. 5-185 e 5-186, página anterior: o primeiro me-
tacarpeano aparece estilizado):
- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo
(]) estende o metacarpeano, para frente e
para fora, da posição I à posição II;
- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta po-
sição II, os músculos do grupo externo, fle-
xor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente
(6) deslocam o metacarpeano para frente e
para dentro (posição lU) e o rodam sobre o
seu eixo longitudinal.
Para maior comodidade da descrição vamos
expor as duas fases de maneira sucessiva.
Na verdade, são simultâneas e a posição final
lII do metacarpeano é o resultado da ação sincrôni-
ca dos dois elementos do par funcional.
O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188)
possui duas ações:
a) estende a primeirafalange sobre o metacar-
peano;
b) desloca o primeiro metacarpeano e, por
conseguinte o polegar, diretamente para fora:
se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o
que corresponde a uma extensão e a uma retro-
posição da trapézio-metacarpeana. Para que
esta abdução se relize de maneira isolada, é ne-
cessário estabilizar o punho mediante a contra-
ção sinérgica do flexor ulnar do carpo e princi-
palmente do extensor ulnar do carpo, caso
contrário, o extensor curto também realiza a
abdução do punho.
O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)
tem três ações:
a) estende a segundafa/ange sobre a primeira:
b) estende a primeirafalange sobre o metacar-
peano;
c) desloca o metacarpeano para dentro e para
trás:
• para dentro: "fecha" o primeiro espaço
interósseo, de modo que é adutor do pri-
meiro metacarpeano;
• por trás do plano da mão: é retropulsor
do primeiro metacarpeanograças a sua
reflexão sobre o tubérculo de Lister (fig.
5-181). Devido a isto, o extensor longo é
um antagonista da oposição: contribui a
aplanar a palma da mão; a polpa do pole-
gar se orienta para frente.
O extensor longo forma um par antagonista-
sinérgico com o grupo externo dos mLÍsculos tena-
res: de fato, quando queremos estender a segunda
falange sem deslocar o polegar para trás, é necessá-
rio que o grupo tenar externo estabilize o metacar-
peano e a primeira falange pela frente. O grupo te-
nar externo atua como moderador do extenso r lon-
go do polegar: quando os músculos tenares se para-
lisam, o polegar se desloca irresistivelmente para
dentro e para trás. De maneira acessória, o extensor
longo também é extenso r do punho quando esta
ação não está anulada pela contração do palmar
maIOr.
O flexor longo próprio do polegar (FL) (fig.
5-190) é fiexor da segunda falange sobre a primei-
ra, e de maneira acessória flexiona levemente a pri-
meira falange sobre o metacarpeano. Para que a fle-
xão da segunda falange se realize de maneira isola-
da, o extensor curto, mediante sua contração, deve
impedir a flexão da primeira (par sinérgico).
Mais adiante poderemos analisar o papel in-
discutível que desempenha o fiexor longo do polegar
na preensão terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).
AL
EC
Fig.5-187
EL
Fig.5-189
254 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR
,----
Grupo interno dos músculos tenares,
também denominados músculos sesamóides in-
ternos:
O adutor do polegar (fig. 5-191), com os
seus dois fascículos (I, fascículo transverso; 1',
fascículo oblíquo), estende sua ação sobre as
três peças ósseas do polegar:
a) no primeiro metacarpeano (esquema,
figo5-192), a contração do adutor deslo-
ca o primeiro metacarpo para uma posi-
ção de equilíbrio ligeiramente para fora
e para frente do segundo metacarpeano
(posição A), embora o sentido do movi-
mento dependa da posição inicial do
metacarpeano (segundo Duchenne de
Boulogne):
• o adutor é realmente adutor se o meta-
carpeano parte de uma posição de má-
xima abdução (posição 1);
• mas se transforma em abdutor se o me-
tacarpeano está, no ponto de partida,
em máxima adução (posição 2);
• se o metacarpeano está em máxima re-
tropulsão, sob a influência do extensor
longo próprió (posição 3), o adutor se
transforma em antepulsor;
• ao contrário, se o metacarpeano é colo-
cado previamente em anteposição pelo
abdutor curto (posição 4), se transfor-
ma em retropulsor;
(R indica a posição de repouso do pri-
meiro metacarpeano);
Recentes estudos eletromiográficos de-
monstraram que o adutor do polegar
não intervém ativamente durante a adu-
ção somente, mas também durante a re-
tropulsão do polegar, durante a preen-
são com toda a palma e no percurso da
preensão subterminal (pulpar) e princi-
palmente subterminal-lateral (pulpar-
lateral). Durante a oposição do polegar
aos outros dedos, intervém mais ativa-
mente quanto mais o polegar realiza a
oposição a um dedo mais interno. Por-
tanto, sua ação é máxima para a opo-
sição polegar/dedo mínimo.
O adutor não intervém na abdução, na
antepulsão, na preensão tetminal-termi-
nal (pulpoungueal).
Posteriores -trabalhos eletromiográficos
confirmaram que "a sua atividade se ma-
nifesta principalmente no movimento
que aproxima o polegar do segundo me-
tacarpeano, e isto em todos os setores da
oposição. Sua atividade é menor num
trajeto maior que em outro menor" (fig.
5-193, esquema de ação do adutor se-
gundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opso-
mer).
b) na primeira falange (fig. 5-191) a ação é
tripla: ligeira fiexão, inclinação sobre a
margem interna (margem ulnar), rota-
ção longitudinal em supinação (rotação
externa) (seta preta);
c) na segllndafalange: extensão, na medi-
da em que as inserções terminais do adu-
tor são comuns com as do primeiro inte-
rósseo.
O primeiro interósseo palmar possui uma
ação muito semelhante:
- adllção (aproximação do primeiro meta-
carpeano ao eixo da mão);
- fiexão da primeirafalange pelo espaldão;
- extensão da segunda por expansão lateral.
A contração global dos músculos do grupo
tenar interno provoca que a polpa do polegar en-
tre em contato com a superfície externa da pri-
meira falange do dedo indicador e, ao mesmo
tempo, uma supinação da coluna do polegar (fig.
5-191). Estes músculos são indispensáveis para
segurar com firmeza os objetos entre o polegar e
o dedo indicador.
Fig.5-191
1. MEMBRO SUPERIOR 255
~~~p @
~~~
Fig.5-192
I
256 FlSIOLOGIAARTICULAR
AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR
(continuação)
Grupo externo dos músculos tenares
(fig.5-194)
O oponente (2) possui três ações, simétricas
às do oponente do quinto (ver figo 5-102); o dia-
grama eletromiográfico (fig. 5-195, mesma ori-
gem) ressalta os setores:
- antepulsão do primeiro metacarpeano sobre
o carpo, principalmente no maior trajeto;
- adução, aproximando o primeiro metacar-
peano ao segundo nas posições extremas;
- rotação longitudinal no sentido da prona-
ção.
Sendo estas três ações simultâneas necessárias
para a oposição, este músculo faz jus ao seu nome.
De modo que o oponente intervém ativamente
em qualquer tipo de preensão que necessita da inter-
venção do polegar. Além disso, a eletromiografia
demonstra sua atuação paradoxal na abdução, no
curso da qual desempenharia uma função estabili-
zadora sobre a coluna do polegm:
O abdutor curto (3) afasta o primeiro meta-
carpeano do segundo no final da oposição (fig.
5-196, esquema eletromiográfico; mesma origem):
- desloca o primeiro metacarpeano para
frente e para dentro no percurso do maior
trajeto da oposição, durante a máxima se-
paração do segundo;
- jfexiona a primeira falange sobre o meta-
carpeano,provocando:
• um movimento de desvio radial (sobre a
margem externa) e
• uma rotação longitudinal no sentido da
pronação (rotação interna) (seta preta)
- por último, estende a segunda falange so-
bre a primeira mediante a sua expansão ao
extensor longo.
Quando se contrai de maneira isolada (exci-
tação elétrica), o abdutor curto desloca a polpa do
polegar em oposição com o dedo indicador e o
médio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um mús-
culo essencial na oposição. Já vimos anteriormen-
te (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdu-
tor longo, um par funcional indispensável para a
oposição.
O flexor curto (4) participa na ação geral dos
músculos do grupo externo (fig. 5-197). Porém,
quando se contrai de maneira isolada (experiências
de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne),
podemos constatar que a sua ação de adução é mui-
to mais pronunciada, porque desloca a polpa do po-
legar em oposição com os dois ú\timos dedos. Pelo
contrário, sua ação de antepulsão do primeiro meta-
carpeano (projeção para frente) é menos ampla,
porque o seu fascículo profundo (4') realiza a opo-
sição neste ponto ao superficial (4). Possui uma
ação de rotação longitudinal muito acentuada no
sentido da pronação.
A concentração dos potenciais sobre o seu fas-
cículo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a
mesma origem) mostra que existe uma atividade se-
melhante à do oponente: sua ação máxima se reali-
za durante o maior trajeto da oposição.
Este também é fiexor da primeira falange so-
bre o metacarpeano, porém o abdutor curto. com o
qual forma o grupo dos sesamóides externos. e o
primeiro interósseo palmar que fonna o espaldão da
primeira falange, também participam ajudando-o a
realizar esta ação.
A contração global dos músculos do grupo te-
nar externo, reforçada pela do abdutor longo. reali-
za a oposição do polegar.
A extensão da segunda falange se realiza
(experiências de Duchenne de Boulogne) por três
músculos ou grupos musculares que intervêm em
circunstâncias diferentes:
1) pelo extenso r longo próprio do polegar: se
associa com uma extensão da primeira fa-
lange e uma diminuição da eminência te-
nar. Estas ações acontecem quando abri~
mos e aplanamos a mão;
2) pelos músculos do grupo tenar interno
(primeiro interósseo palmar): se associa
com uma adução do polegar. Estasações
acontecem quando fazemos a oposição da
polpa do polegar à superfície externa da
primeira falange do dedo indicador (ver figo
5-214);
3) pelos músculos do grupo tenar externo
(principalmente o abdutor curto) na ação
de oposição da polpa (ver figo5-213).
\.
Fig.5-197
Fig.5-194
Fig.5-196
1. MEMBRO SUPERIOR 257
258 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
A oposição é o principal movimento do po-
legar: é a ação de deslocar a polpa do polegar
em contato com a polpa de um dos outros qua-
tro dedos para constituir uma pinça polegar-di-
gital. Portanto, não existe uma única oposição,
mas toda uma gama de oposições que realizam
uma grande variedade de preensões e de ações
dependendo do número de dedos envolvidos e
de sua modalidade de associação. O polegar ad-
quire todo o seu significado funcional em rela-
ção aos outros dedos e vice-versa. Sem o pole-
gar, a mão perde quase totalmente o seu valor
funcional até o ponto que as intervenções cirúr-
gicas complexas planejam a sua reconstrução
partindo dos elementos remanescentes: se trata
das operações de "polegarização" de um dedo e
atualmente, de transplante.
Todos os tipos de oposição estão incluídos
no interior de um setor cônico de espaço em cu-
jo vértice se localiza a trapézio-metacarpeana, o
cone de oposição. Na verdade, este cone é bas-
tante deformado porque a sua base está limitada
pelos "trajetos maior e menor de oposição". O
trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamen-
te por Sterling Bunnel durante a sua clássica ex-
periência dos "fósforos" (fig. 5-203). O trajeto
menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o pri-
meiro metacarpeano realiza num plano e de for-
ma praticamente linear um movimento que des-
loca progressivamente a sua cabeça pela frente
do segundo metacarpeano", é, na verdade, uma
reptação do polegar pela palma da mão, muito
pouco utilizada e pouco funcional, que não me-
rece a denominação de oposição porque não se
associa praticamente com este componente de
rotação que é, como já vimos, fundamental para
a oposição. Por outra parte, esta reptação do po-
legar pelo interior da palma da mão se observa
justamente nas paralisias da oposição por déficit
do nervo mediano.
Fig.5-199
Fig.5-200
1. MEMBRO SUPERIOR 259
260 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
(continuação)
Do ponto de vista mecânico, a oposição do
polegar é um movimento complexo que associa,
em diversos graus, três componentes: a anteposi-
ção, a flexão e a pronação da coluna ósteo-articu-
lar do polegar:
- a anteposição ou projeção (fig. 5-201) é
o movimento que desloca o polegar pa-
ra frente com relação ao plano da pal-
ma da mão, de modo que a eminência
tenar constitui um cone no ângulo súpe-
ro-externo da mão. Realiza-se principal-
mente no nível da trapézio-metacarpea-
na e de maneira acessória na metacar-
pofalangeana, onde o desvio radial
acentua o alinhamento da coluna do po-
legar. Esta separação do primeiro
metacarpeano com relação ao segundo
se denomina abdução no caso dos auto-
res ingleses, o que se contradiz com o
segundo componente de adução que
desloca o dedo para dentro. De modo
que, se desejamos utilizar o termo de
abdução, devemos reservá-lo para a se-
paração do primeiro metacarpeano do
segundo no plano fron tal;
- a flexão (fig. 5-202) desloca toda a colu-
na do polegar para dentro, e este é o
motivo pelo qual se denomina adução na
terminologia clássica. Participam as três
articulações do polegar:
• principalmente a trapézio-metacarpea-
na, embora não possa deslocar o pri-
meiro metacarpeano além do plano sa-
gital que passa pelo eixo longitudinal
do segundo. Trata-se de um movimento
de flexão porque se continua com a fle-
xão da segunda articulação;
• a metacarpofalangeana que acrescenta
sua flexão em diversos graus dependen-
do do dedo "enfocado" pelo polegar no
seu movimento de oposição;
• por último, a interfalangeana se flexio-
na para dar o "toque final" prolongando
a ação da metacarpofalangeana de mo-
do que atinja o seu objetivo;
- a pronação (fig. 5-203), componente
essencial da oposição do polegar, gra-
ças a qual as polpas dos dedos podem
tocar umas às outras, é definida como
a mudança de atitude da última falan-
ge do polegar que "se orienta" em di-
reções diferentes dependendo do seu
grau de rótação sobre o seu eixo longi-
tudinal. A denominação de pronação se
deve à analogia com o movimento do
antebraço e se realiza no mesmo senti-
do. Esta rotação da primeira falange
sobre o seu eixo longitudinal é o resul-
tado da atividade da coluna do polegar
em conjunto, onde todas as articula-
ções estão envolvidas em graus e por
mecanismos diversos. A experiência
"dos fósforos" de Sterling Bunnel
(fig. 5-203) o comprova: após ter cola-
do um fósforo transversalmente na ba-
se da unha do polegar, e observando a
mão "em pé", medimos um ângulo de
90 a 1200 entre a sua posição inicial A,
mão plana, e a sua posição final B, po-
sição de máxima oposição, polegar
contra dedo mínimo. Em princípio,
pensamos que a rotação da coluna do
polegar sobre o seu eixo longitudinal
se realizava graças à lassidão da cáp-
sula da trapézio-metacarpeana. Porém,
trabalhos recentes demonstram que
durante a oposição é quando a articula-
ção está mais "fechada" (close packed
position) e que o jogo mecânico é me-
nor.
Hoje sabemos que se o essencial da ro-
tação provém da trapézio-metacarpeana,
é graças a outro mecanismo, o do "c ar-
dão" desta articulação de dois eixos. Por
conseguinte, uma prótese de dois eixos
da trapézio-metacarpeana realizada se-
guindo estes princípios desempenha per-
feitamente a sua função, permitindo uma
oposição normal.
1-····
A
Fig.5-201
Fig.5-203
Fig.5-202
1. MEMBRO SUPERIOR 261
262 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
(continuação)
o componente de pronação
A pronação da coluna do polegar provém
de dois contingentes de rotação:
- a rotação automática produzida pela
ação da trapézio-metacarpeana, como se
mencionou anteriormente (ver pág.
230), lembrando que as duas outras arti-
culações metacarpofalangeana e interfa-
langeana intervêm acrescentando a sua
flexão à da trapézio-metacarpeana; isto
faz com que o eixo longitudinal da se-
gunda falange seja quase paralelo ao ei-
xo principal xx' de anteposição e retro-
posição, conseguindo que esta falange
terminal realize uma rotação cilíndrica
onde toda rotação da trapézio-metacar-
peana ao redor deste eixo realize uma
rotação igual, uma mesma mudança de
atitude, da polpa do polegar.
Este mecanismo é fácil de verificar graças
ao modelo mecânico da mão (ver ao final deste
volume).
Da posição de partida (fig. 5-204) à posi-
ção de chegada (fig. 5-205) a mudança de atitu-
de da segunda falange e a sua oposição com a úl-
tima falange do dedo mínimo se obtém median-
te a mobilização em tomo dos quatro eixos xx',
yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelão
que seria equivalente a "um jogo mecânico" nu-
ma das articulações.
Resumindo (fig. 5-206), basta realizar su-
cessivamente (ou simultaneamente) as quatro
operações seguintes:
1) rotação na trapézio-metacarpeana em tor-
no do eixo xx' da peça inter,média do car-
dão no sentido da anteposição (seta 1) des-
locando o primeiro metacarpeano da posi-
ção 1 à posição 2 e o eixo YIYI' a y2y2';
2) rotação da trap~zio-metacarpeana da pri-
meira falange em tomo do eixo fi;
3) flexão da metacarpofalangeana da pri-
meira falange em torno do eixo fi;
4) flexão da interfalangeana da segunda fa-
lange em tomo do eixo f2•
Desse modo se demonstra, não mediante
argumentos teóricos, mas por trabalhos práticos,
a importante função do cardão da trapézio-meta-
carpeana na rotação longitudinal do polegar.
~ a rotação "acrescentada" (fig. 5-207)
que aparece com clareza após ter fixado
os fósforos de referência transversais
sobre os três segmentos móveis do pole-
gar cuja posição é a máxima oposição.
Assim, podemos constatar que a prona-
ção aproximada de 30° que se soma à
anterior se situa em dois níveis:
• na metacarpofalangeana onde uma pro-
nação de 24° é o resultado da ação dos
músculossesamóides externos, abdutor
curto e flexor curto. É uma rotação ati-
va;
• na inteifalangeana onde uma pronação
de 7°, puramente automática, é o resul-
tado do fenômeno de rotação cônica
(ver figo 5-176).
Fig.5-204 Fig.5-206
1. MEMBRO SUPERlOR 263
Fig.5-205
Fig.5-207
264 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO E A CONTRA-OPOSIÇÃO
Já mencionamos a função essencial que de-
sempenha a trapézio-metacarpeana, "a rainha",
poderíamos dizer, da oposição do polegar; só
falta dizer que a trapézio-metacarpeana e a inter-
falangeana permitem distribuir a oposição sobre
cada um dos últimos quatro dedos. De fato, é
graças ao grau de flexão mais ou menos acentua-
do destas duas articulações que o polegar pode
escolher o dedo que vai realizar a oposição.
Na oposição polegar-dedo indicador, polpa
contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangea-
na se ftexiona muito pouco sem nenhuma prona-
ção nem desvio radial. É o seu ligamento lateral
interno o que se opõe ao desvio radial do pole-
gar sob o deslizamento do dedo indicador; a in-
terfalangeana está estendida; mas existem outras
formas de oposição polegar-dedo indicador, a
ponta do dedo-ponta do dedo (término-terminal)
por exemplo, onde, pelo contrário, a metacarpo-
falangeana está totalmente estendida e a interfa-
langeana ftexionada.
Na oposição polegar-dedo mínimo térmi-
no-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalan-
geana se ftexiona com desvio radial e pronação,
e a interfalangeana se flexiona. Na oposição da
polpa, a interfalangeana está estendida.
Portanto, é totalmente viável afirmar que a
partir de uma posição de base do primeiro meta-
carpeano em oposição, a metacarpofalangeana
éa que permite escolher a oposição.
A oposição, indispensável para pegar obje-
tos, não serviria de nada sem a contra-oposição
que permite soltá-Ios ou preparar a mão para ob-
jetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5-
209) é definido por três componentes a partir da
oposição:
- extensão; "
- retroposição;
- supinação da coluna do polegar.
Os seus motores são:
- o abdutor longo;
- o abdutor curto;
- e, principalmente, o extensor longo do
polegar, que é o único capaz de deslocá-
10 em máxima retroposição, no plano da
mão.
Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)
são:
- o radial no caso da contra-oposição;
- o ulnar e especialmente o mediano para
a oposição.
Os testes de movimentos são:
- a extensão do punho e das metacarpofa-
langeanas dos quatro últimos dedos, a
extensão e separação do polegar para a
integridade do radial;
- a extensão das duas últimas falanges dos
dedos e separação e aproximação para o
ulnar;
- o fechamento da mão e a oposição do
polegar para o mediano.
Fig.5-208
Fig.5-209
Fig. 5-208 bis
1. MEMBRO SUPERIOR 265
Fig.5-210
266 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
A complexa organização anatõmica e funcional da mão con-
verge na preensão; porém, não existe só um tipo de preensão, mas vá-
rios tipos que se classificam em três grandes grupos: as preensões
propriamente ditas, as preensões com a gravidade e as preensões com
ação. Isto não resume todas as possibilidades de ação da mão: além
da preensão, também pode realizar percussões, contato e expressão
gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preensão, a
percussão, o contato manual e a expressão gestual da mão.
APREENSÃO
As preensões propriamente ditas se classificam
em três grupos: as preensões digitais, as preensões pal-
mares, as preensões centradas. Todas têm um ponto em
comum: ao contrário das que vamos expor a seguir, não
necessitam da participação da gravidade.
A) As preensões digitais se dividem por sua vez
em dois subgrupos: as preensões bidigitais e as
preensões pluridigitais:
a) as preensões bidigitais constituem a clássica
pinça polegar-digital, geralmente polegar-dedo
indicador. Assim, são de três tipos, dependendo
de que a oposição seja terminal, subterminal o
subterminal-lateral:
1) a preensão por oposição terminal ou ter-
minal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) é a mais
fina e precisa. Permite segurar um objeto de
pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um ob-
jeto muito fino: um fósforo ou um alfinete
(fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador
(ou o médio) realizam a oposição pela extre-
midade da pàlpa e inclusive no caso de al-
guns objetos extremamente finos (pegar um
cabelo) com a ponta da unha. Portanto, pre-
cisa de uma polpa elástica e corretamente
terminada pela unha, cuja função é primor-
dial neste tipo de preensão. Por este motivo,
também podemos denominá-Ia preensão
pulpoungueal. É a preensão mais fácil de
ser prejudicada, mesmo com uma mínima al-
teração da mão; de fato, precisa de um máxi-
mo jogo articular (a fiexão é máxima) e prin-
cipalmente necessita de que os grupos mus-
culares e os tendões estejam íntegros, e espe-
cialmente:
- o fiexor profundo (lado dedo indicador),
que estabiliza a pequena falange em fie-
xão, daí a importância de uma reparação
prioritária do fiexor comum profundo
quando ambos os fiexores estão seccio-
nados;
- fiexor longo próprio do polegar (lado po-
legar), pela mesma razão;
I -
2) a preensão por oposição subterminal ou
da polpa (fig. 5-213) é o tipo mais co-
mum. Permite segurar objetos relativa-
mente mais grossos: um lápis ou uma fol-
ha de papel: o teste de eficácia da preen-
são da polpa sub-terminal consiste em
tentar arrancar uma folha de papel segura-
do com firmeza pelo polegar e o dedo in-
dicador. Se a oposição é boa, a folha não
se pode arrancar. Também denominamos
signo de Froment, que avalia tanto a po-
tência do adutor quanto a integridade do
nervo ulnar que o inerva.
Neste tipo de preensão, o polegar e o dedo
indicador (ou qualquer outro dedo) realizam
a oposição pela superfície palmar da polpa.
Naturalmente, o estado da polpa é importan-
te, porém a articulação interfalangeana distal
pode estar em extensão ou inclusive blo-
queada em semifiexão mediante uma artro-
dese. Os principais músculos deste tipo de
preensão são:
- o fiexor superficial (lado dedo indicador)
para a estabilização em flexão da segun-
da falange;
- os músculos tenares fiexores da primeira
falange do polegar: flexor curto, primeiro
interósseo palmar, abdutor curto e espe-
cialmente o adutor;
3) a preensão por oposição subterminal-Iate-
ralou pulpolateral (fig. 5-214), como quan-
do seguramos uma moeda. Este tipo de
preensão pode substituir a oposição terminal
ou a sub-terminal no caso de amputação das
duas últimas falanges do dedo indicador: a
preensão não é tão fina embora continue sen-
do sólída. A superfície palmar da polpa do
polegar entra em contato com a superfície
externa da primeira falange do dedo indica-
dor. Os músculos mais importantes deste ti-
po de preensão são:
- o primeiro interósseo dorsal (lado dedo
indicador) para estabilízar o dedo indica-
dor lateralmente (além de estar auxiliado
pelos outros dedos);
- o fiexor curto, o primeiro interósseo pal-
mar e especialmente o adutor do polegar.
A atividade deste último músculo está
confirmada por eletromiografia.
Fig.5-213
Fig.5-212
1. MEMBRO SUPERIOR 267
Fig.5-214
------~
268 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
4) entre as preensões digitais, existe uma
que não constitui uma pinça polegar-di-
gital, se trata da:
preensão interdigital lateral-lateral
(fig. 5-215): é um tipo de preensão aces-
sória: por exemplo segurar um cigarro.
Geralmente, se realiza entre o dedo in-
dicador e o médio, o polegar não inter-
vém. O diâmetro do objeto que se dese-
ja pegar deve ser pequeno. Os músculos
que participam são os interósseos (se-
gundos interósseos palmar e dorsal). É
uma preensão débil e sem precisão, em-
bora os indivíduos que tenham sofrido
amputação do polegar a realizem de
maneira surpreendente;
b) as preensões pluridigitais provocam a
participação, além do polegar, dos ou-
tros dois, três ou quatro dedos. Permi-
tem uma preensão muito mais firme que
a bidigital que persiste como preensão
de precisão;
I) as preensões tridigitais envolvem o
polegar, dedo indicador e o médio e
são as que se utilizam com maior fre-qüência. Uma parte importante, para
não dizer preponderante, da humani-
dade que não usa o garfo, utiliza esta
preensão para levar os alimentos à
boca. É semelhante à preensão tridi-
gital da polpa (fig. 5-216), que se uti-
liza para segurar uma bola pequena
em que o polegar realiza a oposição
da sua polpa à do dedo indicador e à
do médio com relação ao objeto. Por
exemplo, para escrever com um lápis
(fig. 5-217), necessitamos de uma
preensão tridigital, da polpa, no caso
do dedo indicador e do polegar, e do
lateral para a terceirafalange do mé-
dio que serve de suporte da mesma
maneira que o fundo da primeira co-
missura. Assim sendo, esta preensão é
muito direcional e é semelhante às
preensões centradas e às preensões
ativas, que poderemos analisar mais
adiante, já que a escritura não é so-
mente o resultado dos m'Ovimentos do
ombro e da mão que se desliza pela
mesa sobre o seu bordo ulnar e o de-
do mínimo, mas também dos movi-
mentos dos .três primeiros dedos que
provocam a participação do ftexor
longo próprio do polegar e do ftexor
superficial do dedo indicador para o
vaivém do lápis e dos músculos sesa-
móides externos e do segundo inte-
rósseo dorsal para segurá-Io.
A ação de desenroscar a tampa de uma
garrafa (fig. 5-208) é uma preensão tri-
digital, lateral para o polegar e a se-
gunda falange do médio que realizam
a oposição diretamente e da polpa pa-
ra o dedo indicador que bloqueia o
objeto sobre o terceiro lado. O dedo
médio serve de pico, encaixado entre o
anular e o dedo mínimo. O polegar
aperta com força a tampa contra o mé-
dio graças à contração de todos os
músculos tenares; o bloqueio se inicia
graças ao ftexor longo próprio e termi-
na com o dedo indicador por ação do
seu ftexor superficial. Quando abrimos
a tampa, para desenroscar, não neces-
sitamos de ajuda do dedo indicador,
com o polegar e o médio: ftexão do po-
legar, extensão do médio.
Se no início a tampa não estiver muito
apertada, podemos realizar apreensão
tridigital da polpa para os três dedos
com movimento de desenroscar por
ftexão do polegar, extensão do médio e
participação do dedo indicador em ab-
dução (primeiro interósseo dorsal).
Também é considerada como uma
preensão ativa.
/
Fig.5-216
Fig.5-218
Fig.5-217
Fig.5-215
,-
I
I
I
270 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
2) as preensões tetradigitais se utilizam
quando um objeto é muito grande e deve
ser segurado com maior firmeza. Então,
a preensão pode ser:
- tetradigital da polpa (fig. 5-219)
quando pegamos um objeto esférico
como uma bola de pingue-pongue.
Neste caso podemos observar que o
contato se faz com a polpa no caso do
polegar, dedo indicador e médio, sen-
do lateral no caso da terceira falange
do anular, cuja função é evitar que o
objeto escape para dentro da mão,
- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5-
220) quando desenroscamos uma tam-
pa. Neste caso, o contato do polegar é
amplo, abrangendo a polpa e a super-
fície palmar da primeira falange, bem
como sobre o dedo indicador e o mé-
dio; é lateral e da polpa na segunda fa-
lange do anular que bloqueia o objeto
por dentro. "A volta" da tampa pelos
quatro dedos produz um movimento
em espiral sobre o segundo, o terceiro
e o quarto dedos e podemos demons-
trar que a resultante das forças que
exercem se anula no centro da tampa,
que se projeta para a metacarpofalan-
geana do dedo indicador;
- tetradigital da polpa do polegar-tridi-
gital (fig. 5-221), como quando se
mantém um crayon, um pincel ou um
lápis: a polpa do polegar dirige e man-
tém o objeto com força contra a polpa
do dedo indicador, do médio e do anu-
lar quase em máxima extensão. Tam-
bém é a maneira como o violinista e o
violoncelista seguram o seu arco.
/ I /
Fig.5-219
1. MEMBRO SUPERIOR 271
Fig.5-221
\0;/;
( Fig.5-220
r-
272 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
3) as preensões pentadigitais utilizam to-
dos os dedos, o polegar realiza a opo-
sição de forma variada com relação aos
outros dedos. São utilizadas geralmente
para pegar grandes objetos. Porém,
quando se trata de um objeto pequeno,
podemos pegar com urna preensão pen-
tadigital da polpa (fig. 5-222), de modo
que só o quinto dedo realiza um conta-
to lateral. Se o objeto é um pouco mais
volumoso, como urna bola de tênis, a
preensão se converte em pentadigital
polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro
primeiros dedos entram em contato
com toda a sua superfície palmar e en-
volvem o objeto quase totalmente, o po-
legar realiza a oposição aos três outros
dedos e o dedo mínimo evita, mediante
sua superfície externa, qualquer possí-
vel deslocamento do objeto para dentro
e em sentido proximal. Embora não se
trate de uma preensão palmar, a bola se
localiza mais nos dedos que na palma
da mão, também é uma preensão firme.
Outra preensão pentadigital que poderia ser
denominada pentadigital comissural (fig. 5-224)
pega objetos grossos semi-esféricos, um prato
de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a
primeira comissura: polegar e dedo indicador
amplamente estendidos e separados entram em
contato com toda sua superfície palmar, o qual
precisa de uma grande flexibilidade e possibili-
dades normais de separação da primeira comis-
sura. Este não é o caso após fraturas do primei-
ro metacarpeano ou feridas do primeiro espaço
que acarretam uma~retração da primeira comissu-
ra. Além do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225)
com os dedos médio, anular e mínimo, que só en-
tram em contato por meio das suas duas últimas
falanges. Portanto, se trata de uma preensão di-
gital e não palmar.
Apreensão pentadigital "panorâmica" (fig
5-226) permite pegar grandes objetos pla-
nos, uma travessa, por exemplo. Para poder rea-
lizá-Ia necessitamos de uma grande separação
dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se
coloca em retroposição e em máxima extensão,
de modo que é em máxima contra-oposição. A
preensão se realiza diametralmente ao anular
(setas brancas) com o qual tensiona um arco de
180° sobre o que se engancham o dedo indica-
dor e o médio. O dedo mínimo "morde" o outro
semicírculo de tal maneira que o arco estabele-
cido entre ele e o polegar é de 215°; estes dois
dedos, em máxima separação. uma oitava segun-
do os pianistas, formam com o dedo indicador
uma preensão "triangular" quase regular e, com
os outros dedos, uma preensão tipo "gancho" da
qual o objeto não pode escapar. Observamos que
a eficácia desta preensão depende da integridade
das interfalangeanas distais e da ação dos flexo-
res profundos.
Fig.5-222
Fig.5-224
Fig.5-223
Fig.5-225
1. MEMBRO SUPERIOR 273
Fig.5-226
r
274 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
B) Nas preensões palmares particIpam
tanto os dedos quanto a palma da mão.
São de dois tipos, dependendo da utili-
zação ou não do polegar:
a) apreensão digital-palmar (fig. 5-
227) realiza a oponência da palma da
mão com os últimos quatro dedos. É
um tipo de preensão acessória, mas
utilizada com freqüência quando acio-
namos uma alavanca ou seguramos
um volante. O objeto, de escasso diâ-
metro (de 3 a 4 cm), está segurado en-
tre os dedos flexionados e a palma da
mão, o polegar não participa: a preen-
são, até certo ponto, só é firme no sen-
tido distal; o objeto pode deslizar com
facilidade em direção ao punho,
porque a preensão não está bloquea-
da. Além disso, podemos constatar
que o eixo da preensão é perpendicu-
lar ao eixo da mão e não segue a dire-
ção oblíqua do sulco palmar. Esta
preensão digital-palmar também pode
ser utilizada para se pegar um objeto
mais volumoso, um copo, por exem-
plo, (fig. 5-228), mas quanto mais im-
portante seja o diâmetro do objeto,
menos firmeza possui apreensão.
b) apreensão palmar com toda a mão
ou toda a palma (figs. 5-229 e 5-
230) é a preensão de força para os
objetos pesados e relativamente vo-
lumosos. Um termo antigo e pouco
usado, mão fechada, é idôneo para
denominar este tipo de preensão e
merece esta honra. A mão literalmen-
te se fecha ao redor de objetos cilín-
dricos (fig. 5-229); o eixo do objeto
fica na mesma direção queo eixo do
sulco palmar, isto é, oblíquo da base
da eminência hipotenar à base do de-
do indicador. Com relàção à base da
mão e do antebraço, esta obliqüidade
se corresponde com a inclinação do
cabo das ferramentas (fig. 5-230) que
forma um ângulo de 100 a 110°. É fá-
cil constatar que é possível compen-
sar com mais facilidade um ângulo
muito aberto (120 a 130°) graças ao
desvio ulnar do punho, do que um ân-
gulo muito fechado (90°), já que o
desvio radial é bastante menos am-
plo.
O volume do objeto que seguramos
condiciona a força da preensão: é per-
feita quando o polegar pode entrar em
contato (ou quase) com o dedo indica-
dor. De fato, o polegar constitui o úni-
co elemento que realiza a oposição
com relação à força dos outros quatro
dedos, e sua eficácia é maior quanto
mais flexionado esteja. O diâmetro
dos cabos das ferramentas depende
desta constatação.
A forma do objeto que seguramos
também não é indiferente e na atuali-
dade se fabricam cabos que contêm
as marcas dos dedos.
Os principais músculos deste tipo
de preensão são:
- os flexores superficiais e profundos
e especialmente os interósseos para
a flexão potente da primeira falan-
ge dos dedos;
- todos os músculos da eminência te-
nar,especialmente o adutor e o fle-
xor longo próprio do polegar para
bloquear a preensão graças à flexão
da segunda falange.
Fig.5-228
Fig.5-230
1. MEMBRO SUPERIOR 275
Fig.5-227
276 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
1) Quando utilizamos apreensão palmar
cilíndrica para objetos de diâmetro
grande (figs. 5-231 e 5-232), apreensão
é menos firme quanto maior seja o diâ-
metro. De modo que o bloqueio depen-
de, como já vimos anteriormente, da
ação da metacarpofa1angeana que per-
mite que o polegar percorra uma direção
do cilindro, ou seja, um círculo, ou o ca-
minho mais curto para dar a volta. Por
outro lado, o volume do objeto exige a
máxima liberdade de separação da pri-..
melra comlssura;
2) as preensões palmares esféricas po-
dem envolver três, quatro ou cinco de-
dos. Quando intervêm três (fig. 5-233)
ou quatro dedos (fig. 5-234), o último
dedo envolvido por dentro, seja o mé-
dio na preensão esférica tridigital, ou o
anular na preensão esférica tetradigi-
tal, entram em contato com o objeto pe-
la superfície lateral externa, constituin-
do assim um elemento interno, reforça-
do pelos outros dedos (dedo mínimo
sozinho ou junto com o anular). Este
elemento realiza a oposição à pressão
do polegar de modo que o objeto fica
bloqueado distalmente pelos "ganchos"
dos dedos que mantêm um contato pal-
mar com o objeto.
;-
Fig.5-233
Fig.5-232
1. MEMBRO SUPERIOR 277
Fig.5-234
278 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
Na preensão palmar esférica pentadigi-
tal (fig. 5-235) todos os dedos entram em conta-
to com o objeto pela sua superfície palmar. O
polegar realiza a oponência ao anular; em con-
junto ocupam o maior diâmetro e o bloqueio da
preensão está assegurada distalmente pelo dedo
indicador e o médio e proximalmente pelaemi-
nência tenar e pelo dedo mínimo. O objeto, se-
gurado com firmeza por todos os dedos em for-
ma de gancho, o que supõe tanto as máximas
possibilidades de separação das comissuras
quanto a eficácia dos f1exores superficiais e pro-
fundos, entra em contato com toda a palma da
mão. Esta preensão é muito mais simétrica que
as duas anteriores e, assim sendo, constitui a
transição para as seguintes.
C) As preensões centradas realizam, de fa-
to. uma simetria em tomo do eixo longitudinal
que. em geral, se confunde com o eixo do antebra-
ço. Isto é evidente no caso da batuta do maestro
(fig. 5-236) cuja função é prolongar a mão e re-
presenta uma extrapolação do dedo indicador
com relação à sua função de assinalar. Isto é in-
dispensável do ponto' de vista mecânico na
preensão da chave de fenda (fig. 5-237) que se
confunde com o eixo de pronação-supinação no
ato de parafusar ou desparafusar. Também está
bastante claro na preensão de um gaifo (fig. 5-
238) ou de uma faca que tem o objetivo de pro-
longar a mão distalmente.
Em todo caso, o objeto de forma alongada
se agarra com firmeza mediante uma preensão
palmar na qual participam o polegar e os últimos
três dedos, o dedo indicador, neste caso, desem-
penha uma função orientativa indispensável pa-
ra dirigir o talher.
As preensões centradas ou direcionais se
utilizam com freqüência; requerem a integrida-
de da flexão dos três últimos dedos, a extensão
completa do dedo indicador cujos f1exores de-
vem ser eficazes, e um mínimo de oposição do
polegar para o qual a flexão da interfalangeana
não é indispensável.
Fig.5-235
Fig.5-238
1. MEMBRO SUPERIOR 279
Fig.5-236
I
(
I) '-"------~-----.-r-
\
\
Fig.5-237
280 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
Até aqui analisamos os tipos de preensão
nos casos em que a gravidade não intervém, mas
existem outros nos que a ação da gravidade é in-
dispensável, de modo que não podem utilizar-se
em meios sem gravidade, como é o caso de uma
cápsula espacial.
Nestas preensões em que a gravidade aju-
da, a mão serve de suporte, como quando segura-
mos uma travessa (fig. 5-239), o que supõe que
podemos aplanar, com a palma da mão horizontal,
orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em
forma de gancho) ou que podemos constituir um
trípode debaixo do objeto que queremos segurar.
Graças à gravidade, a mão também pode-se
comportar como uma colher que contém grãos
(fig. 5-240) ou um líquido. A escavação da pal-
ma da mão se prolonga pela dos dedos aduzidos
ao máximo, pela ação dos interósseos palmares,
para evitar as possíveis fugas. O polegar, muito
importante nesta ação, fecha o sulco palmar por
fora: em semiflexão, se aproxima do segundo
metacarpeano e da primeira falange do dedo in-
dicador, pela ação do adutor. A aproximação das
duas mãos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois
semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar
pode constituir uma~cavidade muito mais ampla.
Todos estes tipos de preensão de suporte
necessitam de que a supinação esteja íntegra: de
fato, sem ela, a palma da mão, única parte da
mão capaz de constituir uma parede côncava,
não pode orientar-se para cima. Desse modo, o
teste da travessa permite constatar a recuperação
da supinação já que não existe nenhuma possibi-
lidade de compensação do ombro.
A preensão de uma xícara com três dedos
(fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua
circunferência está segurada por dois elemen-
tos, constituídos pelo polegar e dedo médio,
além de um gancho formado pelo dedo indica-
dor. Esta preensão necessita de uma grande es-
tabilidade do polegar e do médio, bem como a
integridade do flexor profundo do dedo indica-
dor cuja terceira falange mantém a margem da
xícara. O adutor do polegar também é impres-
cindível.
As preensões em forma de gancho com
um ou vários dedos, como quando se transpor-
ta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso
de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa,
também utilizam a ação da gravidade.
1. MEMBRO SUPERIOR 281
Fig.5-239
Fig.5-240
Fig.5-241
j
Fig.5-242
282 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
As preensões estáticas analisadas até aqui não
bastam para esgotar todas as possibilidades da mão.
A mão também é capaz de "atuar pegando algo". É
o que se denominará de preensões ativas ou preen-
sões-ação.
Algumas destas ações são elementares como
por exemplo lançar um pião (fig. 5-243) mediante
uma preensão polegar-dedo indicador tangencial,
ou também lançar uma bolinha de gude (fig. 5-244)
mediante um impulso abrupto da segunda falange
do polegar (ação do extensor longo); a bolinha de
gude está mantida previamente na concavidade do
dedo indicador totalmente ftexionado (ação do fte-
xor profundo).
Existem ainda outras ações mais complexas,
nas quais a mão realiza uma ação reflexa sobre si
mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por
uma parte da mão sofre uma ação que provém de
outra parte. Estas preensões-ação em que a mão atua
sobre si mesma são inumeráveis; podemos mencio-
nar como exemplos: