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En d oc ri no lo g ia Hipotálamo Localizado na base do encéfalo, considerado o integrador entre o sistema endócrino e nervoso. Atua na regulação de sede, apetite, temperatura e pressão arterial. Pineal Localizada no centro do encéfalo. Atua na regulação do ciclo circadiano. Hipófise Localizada abaixo do hipotálamo, considerada a glândula mestra do organismo, pois sua principal função é produzir hormônios que regulam o funcionamento das outras glândulas endócrinas. Tireoide Localizada na parte cranial do pescoço, abraçando a traqueia. Atua na regulação do metabolismo, como peso, regulação estral, fertilidade, comportamento, entre outros, desde a formação fetal até a senilidade. Paratireoide Localizada atrás da tireoide. Atua principalmente na regulação de cálcio. Timo Localizado no tórax, entre os pulmões e a frente do coração, presente em animais jovens. Atua na regulação da defesa imunológica do organismo. É considerado um órgão linfoide primário. Adrenal Localizada na face cranial do rim. Atua na regulação da pressão arterial, algumas características sexuais e respostas físicas ao estresse. Pâncreas Localizado no abdômen, atrás do estômago, próximo ao duodeno e baço. Atua na digestão e regulação da glicemia. Gônadas Localizadas no interior do abdômen (fêmeas) ou extra-abdominal (machos). Atua nas características/comportamentos sexuais e regulam quesitos reprodutivos. Sistema Endócrino Composto por glândulas especializadas na síntese e secreção hormonal, responsável pela regulação de processos biológicos através dos mensageiros químicos que influenciam a função das células-alvo no organismo. ◉ Glândulas endócrinas: Hipotálamo Pineal Hipófise Tireoide Paratireoide Timo Adrenal Pâncreas Gônadas sexuais H. DO HIPOTÁLAMO SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Hormônios liberadores/inibidores RH Adenohipófise Estimula/inibe a liberação de hormônios na adenohipófise. Ex: TRH, CRH H. PINEAL SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Melatonina ML Vários Regula ciclo circadiano; Antioxidante e anti- inflamatório. H. DA NEUROHIPÓFISE SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Antidiurético ADH Rins Reabsorção de água nos nefrons; Vasoconstrição e aumento da PA. Ocitocina OC Útero e glândulas mamárias Estimula contrações no miométrio e a ejeção de leite. H. DA ADENOHIPÓFISE SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Adrenocorticotrófico ACTH Adrenais Estimula a secreção de hormônios da cortical adrenal. Somatotrofina/H. do crescimento GH Vários Estimula o crescimento celular de tecidos, síntese proteica e lipólise. Prolactina PRL Mamas Estimula a produção de láctea. Tirotrofina TSH Tireoide Estimula a secreção de hormônios tireoidianos. H. folículo estimulante FSH Gônadas Estimula o desenvolvimento dos folículos ovarianos e espermatogênese. H. luteinizante LH Gônadas Estimula a formação do corpo lúteo, ovulação e a secreção de testosterona. H. TIREOIDEANOS SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Tiroxina T4 Vários Regula o metabolismo Tri-iodotironina T3 Vários Regula o metabolismo H. PARATIREOIDEANOS SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Paratormônio PTH Vários Absorção e liberação de cálcio H. ADRENAIS SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Mineralocorticoides MLC Rins Equilíbrio eletrolítico. Ex: Aldosterona Glicocorticoides GC Vários Resposta ao estresse; Anti-inflamatório; Gliconeogênese; Glicogenólise. Ex: Cortisol Androgênos AND Gônadas Síntese de estrógeno e testosterona Adrenalina AD Vários Mecanismo de defesa; Mediador de sinapses Noradrenalina ND Vários Equilíbrio da pressão sanguínea H. GONADAIS SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Estrogêno EG Útero Regula os níveis de cálcio e colesterol no sangue; Formação do endométrio Progesterona PG Útero Regula o ciclo estral; Prepara e mantém a gestação Testoterona TT Testículos/Útero Regula o cio, aumento da massa muscular e agressividade H. PANCREÁTICOS SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Insulina INS Fígado Estimula gliconeogênese; Regula a glicemia Glucagon GL Fígado Estimula glicólise; Regula a glicemia H. DO TIMO SIGLA TECIDO ALVO FUNÇÃO Timosina TM Timo Regula o sistema imunológico; Maturação dos linfócitos T ◉ Principais hormônios: Hipotálamo Hipófise Adrenal + CRH + ACTH + CORTISOL - - Hiperadrenocorticismo ou Síndrome de Cushing, endocrinopatia caracterizada pela exposição crônica a altas concentrações de glicocorticoides provocando alterações sistêmicas decorrente dos seus efeitos gliconeogenicos, imunossupressores, anti-inflamatórios e catabólicos. Dachshund Shih-tzu Poodle Yorkshire Boston terrier Fêmeas O Hipotálamo (1), constitui o centro de controle e homeostasia do organismo e, atua sobre a hipófise para produção de vários hormônios; O hipotálamo sintetiza e secreta o hormônio liberador de Corticotropina (CRH) e se liga a células corticotróficas promovendo a estimulação hipofisária; Na Hipófise (2) ocorre a liberação do Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH); O ACTH se liga aos receptores nas Glândulas Adrenais (3), estimulando a síntese e secreção de Glicocorticoides (GC), especificamente o cortisol; O cortisol atua no hipotálamo e na hipófise inibindo a secreção de CRH e ACTH o que implica na variação das concentrações de cortisol ao longo do dia. 1. 2. 3. 4. 5. ◉ Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal 11 22 33 CRH ACTH GC ◉ Feedback positivo e negativo ◉ Classificação Hipófise-dependente Ou pituitário dependente; Forma mais comum, 85% dos pacientes; Caracterizado por anormalidades na hipófise, como: hiperplasia, adenoma e carcinoma, que promoveram aumento na síntese e secreção do hormônio ACTH, consequentemente aumentando a ação da adrenal liberando mais glicocorticoides e inibindo o CRH. Caracterizado por anormalidades na própria glândula adrenal Como: hiperplasia, adenoma e carcinoma, que promoveram aumento na síntese e secreção de glicocorticoides, inibindo o ACTH e CRH; Este normalmente acomete animais acima de 11 anos e de porte grande. Adrenal-dependente Atuam no estimulo de transcrição enzimática, principalmente na gliconeogênese; Atuam com receptores da membrana em tecidos linfoides exercendo efeitos imunossupressores; Inibe a utilização da glicose pelas células estimulando o armazenamento (gliconeogênese), consequentemente causando hiperglicemia; Estimula a proteólise aumentando N+ na urina, aminoácidos séricos e concentração de ureia plasmática; Estimula a lipólise, facilitando a ação do glucagon, adrenalina e GH; Desencadeia a oxidação dos ácidos graxos, aumentando a Acetil-CoA que estimula a formação de gliconeogênese; Efeito anti-inflamatório e antialérgico por meio da redução da hiperemia; Diminuem a migração de leucócitos maduros; Inibem a síntese de algumas interleucinas, impedindo uma resposta imune adequada (efeito imunossupressor); Aumenta a secreção de ácido clorídrico, pepsina e tripsina pancreática; Diminui a secreção de muco favorecendo úlceras gastroduodenais; Aumenta a reabsorção da matriz óssea e diminui a absorção de cálcio intestinal e aumenta a excreção de cálcio e fósforo via renal. ◉ Ação dos glicocorticoides Caracterizado pela inativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal Normalmente pelo uso crônico de corticoides exógenos ou em altas doses. Iatrogênico PU/PD Polifagia Ofegância/ Taquipneia Claudicação Atrofia muscular Hepatomegalia Obesidade Abdômen distendido Hipertensão Atrofia testicular Anestro prolongado Alterações cutâneas Alterações oftálmicas ◉ Sinais clínicos O excesso de produção e secreção de cortisol sem inibição do eixo hipotálamo- hipófise-adrenal irá desencadear diversas alterações sistêmicas: Poliúria e Polidipsia: ocorre pelo aumento da taxa de filtração glomerular, pela inibição e resposta inadequada a ADH que os glicocorticoides causam. A polidipsia é compensatória á desidratação. Polifagia: ocorre pela inibição do centro de saciedade, provocando alimentação excessiva, ansiedade, coprofagia e ingestão de corpos estranhos. Ofegância e Taquipneia: ocorre pela somatória do aumento da gordura abdominal, pressão torácica provocada pela distensão abdominal, hepatomegalia, fraqueza muscular e atrofiacausam alterações respiratórias, intolerância ao calor e exercícios. Abdômen distendido: se deve á obesidade visceral com acumulo lipídico no omento e no peritônio; Associado a ação das catecolaminas, resistência insulínica, hiperinsulinemia, hepatomegalia, acúmulo de glicogênio, atrofia e astenia dos músculos abdominais. Alterações cutâneas: ocorre pois os GC inibem a divisão celular provocando atrofia cutânea, rarefação (diminuição da espessura ou da densidade) pilosa, alopecia, redução de colágeno, hiperpigmentação; A imunossupressão facilita infecções secundárias, telangiectasia (afinamento da pele), prurido, hematomas e má cicatrização. Atrofia das gônadas: ocorre pela redução na produção de testosterona em machos e, FSH e LH nas fêmeas pela supressão ovariana e causando anestro prolongado; Quando hipófise-dependente podem causar galactorreia e hiperprolactinemia. Alterações oftálmicas: cães com hiperadrenocorticismo podem apresentam síndrome de degeneração retinal súbita adquirida (SARDS) e cegueira. Hipertensão: ocorre pelo aumento de secreção de renina, ativando o sistema renina-agiotensina, aumento da sensibilidade vascular, excesso de catecolaminas e agonistas adrenérgicos, redução de prostaglandinas vasodilatadoras e aumento de secreção de mineralocorticoides. Complicações: diabetes melitus, infecção urinária, desordens glomerulares, insuficiência cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, septicemia, neuropatias, entre outras. ◉ Diagnóstico Testes de triagem podem apresentar indícios de hiperadrenocorticismo: ▶ Hemograma: Policitemia Leucograma de estresse Leucotose por neutrofilia e monocitose associado a linfopenia e eosinopenia Trombocitose ↓ Densidade urinária < 1,020 Proteinúria Relação cortisol-creatinina (em 24 horas) ▶ Urinálise: ▶ Bioquimíco: ↓ hormônios tireoidianos Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperglicemia ↑ FA e ALT ↑ Uréia e Creatinina Hipocalemia Hipernatremia Concentração sérica de cortisol Hepatomegalia Esplenomegalia ↑ Gordura mesentérica Alterações vasculares Mucocele Lama biliar Cistite Pancreatite Urolitíase Adrenomegalia ▶ Ultrassonografia abdominal: ▶ Teste de estimulação de ACTH: Método de avaliação da glândula adrenal em resposta ao estimulo de ACTH exógeno através da aplicação do hormônio sintético; Para esse teste é colida uma amostra de sangue antes da aplicação do ACTH sintético. Aplica-se 5 mg/kg IV e colhida a segunda amostra após 1 hora; Pacientes com resultado acima de 21,0 mg/dL são considerados positivos (valor de referência até 17,0); Melhor para diagnosticar hiperadrenocorticismo iatrogênico e monitorar a resposta ao tratamento. Valores de referência: Cortisol pré-dexametasona: 0,5-9,0 mg/dL Cortisol após 4 horas: <1,4 mg/dL Cortisol após 8 horas: <1,4 mg/dL ▶ Teste de Supressão a baixa dose de Dexametasona: Método de eleição para o diagnóstico; A dexametasona é um glicocorticoide sintético que não altera a concentração de cortisol sanguíneo; A baixa dosagem gera feedback negativo suprimindo a secreção de ACTH e, consequentemente a secreção de cortisol em pacientes hígidos, ou seja essa supressão não ocorre em animais com hiperadrenocorticismo; Para o diagnóstico de hiperadrenocorticismo, considera-se a concentração de cortisol obtida 8 horas após a administração de dexametasona; COMO FUNCIONA? Amostra sanguínea para mensurar o cortisol basal 12 horas de jejum Aplicação de Dexametasona 0,01 mg/kg (cães) 0,1 mg/kg (gatos) IV Segunda amostra após 4 horas Utilizada como diferenciação de pituitário-dependente ou adrenal-dependente Terceira amostra após 8 horas Cortisol após 8 horas > 1,4 mg/dL = Hiperadrenocorticismo 1. 2. 3. 4. Diferenciação: HHD: Após 4 horas o valor sérico de cortisol será >1,4 mg/dL e inferior a 50% do valor de 0h (antes da aplicação de dexametasona); HAD: Após 4 horas o valor sérico de cortisol será >1,4 mg/dL e superior a 50% do valor de 0h; Ou seja pacientes com HHD, após 4 horas apresentarão supressão. Doenças não adrenais concomitantes, assim como o uso de corticoides crônico ou até 72 horas antes do exame podem gerar falso-positivo. ▶ Teste de Supressão a alta dose de Dexametasona: Neste, para cães a dose será de 0,1 mg/kg e 1 mg/kg para gatos, o teste funciona da mesma maneira, porém as 4 horas ambos sofreram supressão, então não é comumente usado pela falta de diferenciação entre os tipos de hiperadrenocorticismo. ◉ Tratamento Monitorar a ingestão de água do paciente diariamente, mesmo em casa; Pacientes com hiperadrenocorticismo consomem >100 ml/kg/dia, sendo o ideal para animais hígidos 60 ml/kg/dia, o monitoramento é uma forma de verificar a eficácia do tratamento medicamentoso. Trilostano Humano/Vet 3-6 mg/kg BID Via oral Outros medicamentos que podem ser usados: Selegilina (L -deprenil) 1 mg/kg/SID Inibidor da monoamina oxidase (IMAO) e como tal inibe a secreção de ACTH; Caso se constate resposta inadequada após 2 meses, aumenta- se a dose para 2 mg/kg/SID; Se esta dose também se mostrar ineficaz, deve- se utilizar tratamento alternativo; Não utilizado em pacientes com hiperadrenocorticismo pituitário- dependente e normalmente é ineficaz á adrenal-dependente, diabetes melitus, pancreatite, insuficiência cardíaca, doença renal ou outras doenças graves. Cetoconazol 5 mg/kg/BID Antifúngico com atuação semelhante ao trilostano, porém com mais efeitos colaterais; Caso não haja resposta á dose aumentar gradativamente, normalmente os efeitos esperados ocorre á 20 mg/kg; A eficácia do tratamento é determinada pelo teste de resposta ao ACTH; Cerca de 25% dos cães tratados com cetoconazol não respondem adequadamente ao tratamento. Em casos de adrenal-dependente ou hipófise-dependente por neoplasia, recomenda-se tratamento cirúrgico pela remoção da glândula adrenal (adrenalectomia)/ pituitária (hipofisectomia); Os animais submetidos à adrenalectomia bilateral/hipofisectomia necessitam de tratamento para hipoadrenocorticismo pelo restante da vida. Mitotano Humano/Manipulado 20-25 mg/kg BID Via oral O trilostano é o tratamento de escolha, porém é mais caro, e possui menos efeitos colaterais que o mitotano, incluindo principalmente: vômito, inapetência e letargia; Atua no bloqueio a síntese adrenal de glicocorticoides, mineralocorticoides e hormônios sexuais; 67 a 90% de eficácia na resolução de vários sintomas de hiperadrenocorticismo, ao longo de 3 a 6 meses; O mitotano é utilizado quando o tratamento com trilostano não for eficiente e/ou por outras doenças associadas; Atua como um quimioterápico que promove necrose (destruição) ou atrofia da glândula adrenal; Pode causar muitos efeitos colaterais, como: irritação gástrica, vômitos, diarréia, ataxia, letargia, anorexia, hipoadrenocorticismo iatrogênico, além de morte súbita do paciente. O mitotano é absorvido pelo organismo com mais facilidade junto com a comida, portanto alimente o seu cão em todas as doses; Associar a óleo vegetal. ▶ Medicamentos: Hipodrenocorticismo Mais rara que o hiperadrenocorticismo; Diagnóstico normalmente de 4 a 7 anos. Ou Doença de Addison, endocrinopatia caracterizada pela deficiência na secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides, mais especificamente cortisol e aldosterona, nas glândulas adrenais. Poodle Fêmeas ◉ Ação dos mineralocorticoides ◉ Classificação West Highland Terrier Basset Hound A aldosterona é o principal mineralocorticoide, com papel fundamental na regulação da homeostase dos eletrólitos no liquido extracelular, principalmente atuando na bomba de sódio (Na+) e potássio (K+); A aldosterona atua nos túbulos contorcidos distais e ducto coletor dos nefrons; A síntese deste depende dos níveis séricos de renina, angiotensina e potássio; A secreção leva ao aumento da reabsorção de sódio e excreção de potássio, levando a um aumento na reabsorção de água e consequentemente aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco, ocasionando aumento da PA. Ocorre baixa secreção dos GC e MLC pela pela interrupção abrupta de uso crônico de glicocorticoides,adrenalectomia e uso de medicamentos adrenocorticolíticas (mitotano e trilostano); Esta classificação normalmente é utilizada em pacientes que apresentam redução de GC e níveis normais de MLC. Átipo/Iatrogênico Primário clássico Ocorre a deficiência de glicocorticoides (GC) e mineralocorticoides (MLC) por destruição imunomediada do córtex da adrenal; Relacionada a síndrome poliglandular autoimune causando atrofia; Ou mesmo com distúrbios endócrinos simultâneos, como hipotireoidismo e diabetes mellitus; Doença granulomatosa, amiloidose, neoplasias ou traumas. Ocorre quando há redução na síntese e secreção de ACTH, ou seja, só tem redução de GC, já que a síntese da aldosterona é controlada pelo sistema renina-angiotensina; Por neoplasias, traumas, processos inflamatórios, pós-corticoterapia ou idiopático. Secundário ↓ Aldosterona Intestino ↓ Na ↓ Cloreto e água Retenção de H+ ↓ Na, Cloreto e água Rins PU/PD Acidose metabólica Êmese e diarreia PU/PD + Êmese + Diarreia Choque hipovolêmico Hipoperfusão renal Bradicardia ↓ Na (hiponatremia) ↑ Ka (hipercalemia) ↓ DC ◉ Deficiência de Glicocorticoides Promove redução de gliconeogênese e glicogenólise hepática ➜ causa hipoglicemia ➜ redução da sensibilidade vascular ás catecolaminas ➜ bradicardia e hipotensão ➜ aumento na secreção de ADH (antidiurético); Menor tolerância ao estresse ➜ crises addisonianas pós estresse. ◉ Deficiência de Mineralocorticoides Promove reabsorção de sódio, cloreto e água a nível renal e intestinal, retenção de íons de hidrogênio ➜ causa poliúria, polidipsia, desidratação, êmese, diarreia e acidose metabólica; Em resposta á acidose metabólica ocorre deslocamento de potássio do meio intracelular para o meio extracelular (antes ocupado pelo sódio) ➜ promovendo distúrbios na condução cardíaca (débito cardíaco), arritmias, assistolia e óbito. ◉ Sinais clínicos Não possui sinais patognomônicos, sendo vagos e sugestivos a várias patologias, como doenças renais e gastrointestinais: Os sinais se apresentam de forma progressiva e intermitente, normalmente ocorre curso errático no tratamento pela inespecificidade; Normalmente são responsivos á fluidoterapia e recidivam em dias ou semanas; Podem ser crônicas ou agudas, também chamada de crise addisoniana que possui alto risco de óbito. Desidratação PU/PD Fraqueza Letargia Bradicardia Arritmias Dor abdominal Êmese Diarreia Emagrecimento Choque Entre outros Azotemia ↑ de ureia e outros compostos nitrogenados no sangue Consequência da má perfusão renal, diferenciando do paciente renal crônico pela densidade urinária (>1.030) Hipoglicemia Secundária a redução de gliconeogênese e glicogenólise hepática Hipoalbuminemia ↓ albumina Secundária as perdas gastrointestinais e má absorção Hipocolesterolemia ↓ colesterol Consequente da má absorção intestinal de gordura e aumento de atividade de enzimas hepáticas Hiponatremia e hipercalemia ↓ Na ↑ K (relação normal 27:1 a 40:1) Hipocloremia ↓ Cl ◉ Diagnóstico Testes de triagem podem apresentar indícios de hipoadrenocorticismo; ▶ Hemograma: Anemia normocítica, normocrômica e não regenerativa Hematócrito 20-35%; Eosinofilia eosinófilos normais ou ↓ Linfocitose linfócitos normais ou ↓ ▶ Bioquímico: ▶ Eletrocardiograma: Na:K <27:1 O qu e pode ser? Hipoadrenocor ticismo Tricuríase; Salmonela; Úlcera duodena l perfurada; Hepatopatias g raves; Caquexia Pode identificar arritmias graves relacionadas a hipercalemia: Onda T espiculada Alargamento da onda P e do QRS Bradicardia com diminuição do débito cardíaco Complexo sino-ventricular Sinus arrest Arritmia sinusal associada aos movimentos respiratórios Onda T Onda P QRS O uso de corticoides podem interferir no exame, se utilizados em até 72 horas; O uso crônico inibe o eixo hipotálamo-hipófise e provoca um resultado falso-positivo; Neste teste não é possível diferenciar o hipoadrenocorticismo primário e secundário, a diferenciação é realizada através da disfunção eletrolítica, sendo que o secundário não irá apresentar; Outra maneira é através da mensuração do ACTH sérico, sendo que o primário apresenta concentrações normais ou elevadas de ACTH endógeno. Valores de referência: Cortisol pré-ACTH: 0,5 a 5,5 mg/dL Cortisol pós-ACTH: 5,5 a 17,0 mg/dL Método de eleição para o diagnóstico; Funciona através da dosagem de cortisol por ACTH, que estimula a produção máxima de cortisol pelas adrenais, podendo detectar deficiência na resposta a esse estimulo, que ocorre em pacientes com hipoadrenocorticismo. COMO FUNCIONA ? Amostra sanguínea para mensurar o cortisol basal Administração de ACTH sintético (Synacthéne) 5 mg/kg IV Segunda amostra após 1 hora Cortisol pós-ACTH < 2,0 mg/dL = Hipoadrenocorticismo 1. 2. 3. ▶ Ultrassonografia: A US abdominal tem papel importante para diagnosticar atrofia adrenal. ▶ Teste de estimulação com ACTH: ◉ Tratamento Se direciona pela maneira em que o paciente se encontra, normalmente chegam como emergência clínica, ou seja, em crise; Portanto o tratamento deve-se iniciar na estabilização do anima e, em seguida ao tratamento de manutenção. ▶ Crise addisoniana: Estes pacientes geralmente chegarão em choque hipovolêmico e desidratação grave: Fluidoterapia intensiva de NaCl 0,9%, 20 a 90 mL/kg/h durante as primeiras horas para estabilidade hemodinâmica do paciente Esta é a solução de escolha pois a elevada concentração de sódio corrige a hipovolemia, hiponatremia e a hipocloremia, além da PA e perfusão tecidual; Após a correção, manter no fluido durante 36 a 48 horas em 4 a 5 mL/kg/h; O Ringer com Lactato não deve ser usado em crise por conter potássio. Monitorização da frequência cardíaca, tempo de preenchimento capilar, débito urinário e PA pelo menos a cada 20 minutos. Em cães com hipoglicemia deve ser adicionada glicose a fluidoterapia Infusão de glicose a 5% (4 a 10 mL/kg) na primeira hora; Em pacientes com hipoglicemia grave deve-se utilizar 1 a 2 mL de bolus (insulina regular) Quando o animal estiver estável, com apetite e equilíbrio eletrolítico e não apresentar mais êmese, diarreia, fraqueza e depressão; Uso de glicocorticorticoides + mineralocorticoides Dosagem de Na+, K+ e ureia pelo menos 2 vezes ao ano. Percoten V Fludrocortisona Manipulação 0,02 mg/kg SID Via oral Prednisolona Farmácia/Pet 0,2 mg/kg BID Via oral A hipercalemia deve ser tratada secundária a fluidoterapia visto que ocorrerá a correção da acidose metabólica e excreção do potássio pelo aumento da filtração glomerular Em casos graves, utilizar bicarbonato de sódio que promove o desvio de potássio em sinergismo com a insulina A reposição de glicocorticoides é de extrema importancia, sendo utilizado a dexametasona IV: 0,25 mg/kg com hiponatremia discreta 2 a 4 mg/kg com hiponatremia moderada a grave Este fármaco não interfere nos resultados do teste, somente após o teste use prednisolona ou hidrocortisona; Após o teste caso o dexametasona não estabilize o paciente, utilizar hidrocortisona Usar ACTH sintético 5 mg/kg IV, entre 45-60 minutos a coleta da amostra em crise será inferior a 1,0 mg/dL ▶ Tratamento de manutenção 2,2 mg/kg/ 25 dias Injetável IV Não disponível no BR Zycortal Pet 2,2 mg/kg/ mensal SC Células α Glucagon 25% Células β Insulina/Amilina 60% Células δ Somastatina 10% Células PP Polipeptídio pancreático1% Células G Gracina<1% Células ε Grelina<1% ◉ Pâncreas e Insulina Predisposição genética; Insulite imunomediada; Pancreatite; Obesidade; Exposição prologada a fatores de resistência insulínica; Ou de forma transitória: Diestro; Gestação; Hiperplasia endometrial cística; Secreção de progesterona e GH mamária. Diabetes mellitus Endocrinopatia crônica resultando da deficiência parcial ou total de produção e secreção de insulina, resultando em hiperglicemia e alterações sistêmicas. Poodle Fêmeas inteiras ◉ Causas Schnauzer Shih-tzu Gatos Machos castrados A porção endócrina corresponde a 2% do tecido, as Ilhotas de Langerhans, composta por: A insulina é o principal hormônio regulador dometabolismo da glicose; A síntese é estimulada por meio da detecção de glicose, aminoácidos e lipídeos circulantes no sangue; A glicose é a fonte de energia requisitada pelas células, a partir delas produzindo ATP, e a insulina é responsável pela captação da glicose para o meio intracelular, através de transportadores GLUT; Além da função de regulador glicêmico, a insulina tem papel importante na síntese de proteínas e bloqueio de proteólise e lipólise, síntese de lipídeos e glicogênio, produção hepática de glicose. G G G G G Insulina Glicose GLUT Receptador de insulina Poliúria Polidipsia Perda de peso Polifagia A diabetes é uma patologia multifatorial, então quaisquer elementos afetados, podem causar incapacidade de promover a ação da insulina/glicose na célula. ◉ Resistência Insulínica Ocorre quando há uma falta de resposta da insulina á sinalização de seus receptores; Consequentemente ocorre uma resposta de hipersecreção insulínica e hiperinsulinemia; Mais tarde pode provocar exaustão das células beta. Quando há resistência insulínica ou redução da secreção de insulina ocorre o aumento nos processos de glicogenólise e gliconeogênese, provocado tanto pela insuficiência de insulina quanto o aumento do glucagon; Provocando hiperglicemia crônica e consequentemente glicotoxicidade vascular e celular; Causa danos e esgotamento das células beta; A hiperglicemia sanguínea pode superar o limiar renal de filtração, gerando glicosúsia por alteração na diurese osmótica Assim são desencadeados os 4 "P" da Diabetes Mellitus: ◉ Fisiopatogenia A glicosúria e poliúria ocorrem simultaneamente; A poliúria promove desidratação e polidipsia compensatória; A deficiência de glicose no meio intracelular, promove proteólise e lipólise na tentativa de buscar fontes de energia alternativas, o que gera perda de peso acentuada; A perda de peso e deficiência de fonte energética nas células dentro do centro de saciedade gera polifagia compensatória. Em gatos, a hipersecreção insulina também provoca o aumento significativo da amilina, produzidos pela mesma célula, desencadeando amiloidose (proteína anormal depositada no órgão). A amiloidose nas ilhotas de Langerhans promove a doença e redução significativa do limiar renal. A resistência insulínica em gatos obesos tem papel fundamental no desenvolvimento da doença Poliúria Polidipsia Desidratação Proteólise Lipólise Perda de peso Polifagia ↓ Insulina Ou resistência Gliconeogênese Glicogenólise Perda de Glicose Glicosúria Diurese osmótica Lesão e exaustão das células beta ↑ Glucagon Glicotoxicidade Hiperglicemia crônica ◉ Classificação Ou insulino-não-dependente; Caracterizada pela resistência periférica à insulina, preservando-se, em grau variável, a capacidade para secretar o hormônio; Mais frequente no gato (30%). Tipo II Ou iatrogênico, ou secundária, ou transitória; Devido à administração de determinados fármacos, alguma alteração metabólica ou à presença de outras doenças, que causem um aumento da glicemia em animais que, de outra forma, não seriam diabéticos; Rara em cães; Gatos podem apresentar até 20%. Tipo III Resumindo ... Tipo I Ou insulino-dependente; Caracterizada pela destruição das células beta e, consecutivamente, pela incapacidade para produzir insulina; Todos os cães serão desse tipo; 50% dos gatos serão desse tipo. Sangue: 60-110 mg/dl Urina: >180 mg/dl Sangue: 60-110 mg/dl Urina: >280 mg/dl ◉ Sinais clínicos PU/PD Perda de peso Polifagia Desidratação Êmese Catarata ▶ Catarata diabética: Normalmente ocorre em cães, de maneira bilateral e de progressão rápida; A concentração de glicose pode afetar o humor aquoso, quando acima de 10% ocorre maior atividade da enzima aldose redutase gerando um produto, o sorbitol; O sorbitol sofre ação enzimática (desidrogenase) gerando frutose e álcool, que aumenta o aporte de água para o cristalino, causando entumecimento e rompimento da lente. Caracterizada por apresentar formato de "Y"; Pode também, provocar processos inflamatórios como: uveíte e evoluir para glaucoma. Hipertensão (cães) Secundária a vasculopatia causada pela glicotoxicidade e ineficácia á resposta de controle da pressão dos vasos. Nefropatia diabética (cães e gatos) Lesão crônica nos glomérulos e túbulos causada pela glicosúria persistente e alterações de diurese osmótica; Gatos podem desenvolver andar plantígrado, ocorre por depleção de mioinositol e desmielinização em neurônios periféricos. ▶ Complicações: ◉ Diagnóstico ▶ Glicosímetro + Urinálise: Diagnóstico clínico e de fácil acesso; Medição da glicemia em jejum com glicosímetro portátil associado á glicosúria por meio de fitas reagentes; Para ser considerado diabético precisa apresentar os dois (hiperglicemia + glicosúria); Gatos em ambientes hospitalares podem apresentar hiperglicemia por estresse, até 300 mg/dl, causando glicosúria, mas não são diabéticos; O mais indicado é solicitar frutosamina sérica (albumina glicada) que indica o controle glicêmico das últimas duas semanas. Uso de insulina, manejo e monitoramento; De acordo com a espécie, tem diferença na sequencia de aminoácidos na insulina; Diferem de acordo com a composição, duração da ação e potência; Basicamente são divididas em insulinas basais e prandiais; Insulinas basais fazem efeito o tempo todo, não deixam o fígado produzir glicose sem parar (isso acontece no jejum, senão ele pode desenvolver a cetoacidose diabética que pode matar, quando a concentração de insulina no sangue está muito baixa e o fígado mantem órgãos vitais); ▶ Urinálise: Glicosúria Frutosamina Albumina glicada, usada também como exame recorrente Proteinúria Lipúria Bacteriúria Inflamações/Infecções secundárias a glicosúria Densidade urinária: 1,025 - 1,035 Ação: média Inicio: 2-4 hr Pico: 4-12 hr Duração: 16-20 hr NPH Ação: curta Inicio: 30 min Pico: 2-3 hr Duração: 4-6 hr Regular Ação: lenta Inicio: 1 hr Pico: não tem Duração: até 24 hr Lenta/Glargina Excelente: 350-400µmol/L Bom: 400-450µmol/L Regular: 450-500µmol/L Hiperglicemia prologada: >500µmol/L Hipoglicemia prolongada: <300µmol/L ▶ Hemograma: Anemia normocítica e normocromica, regenerativa ▶ Bioquímico: ↑ FA ↑ ALT A dislipidemia pode provocar alterações na função hepática, de forma mais grave esteatose ou lipidose hepática ↑Triglicerideos ↑Colesterol Devido a redução da enzima lipase lipoproteica e aumento da lipase hormônio sensível Azotemia ↑ de ureia e outros compostos nitrogenados no sangue, devido a desidratação Hipocalemia Devido a diurese osmótica ◉ Tratamento ▶ Tipos de insulina: As melhores insulinas basais se parecem mais com o metabolismo, ou seja, as ultra-lentas, como a glargina. Elas não fazem pico, e isso ajuda a evitar hipoglicemias entre as refeições e de madrugada. Mais usado em gatos; A NPH também é considerada uma insulina basal, mas de efeito intermediário e muito utilizada em cães para manutenção; Insulina prandiais é a insulina que vai cobrir um aporte aumentado de glicose, ou seja, uma refeição exacerbada, consequentemente gerando crises. A mais usada nestes casos é a insulina regular. ▶ Insulinoterapia: A insulina deve ser refrigerada e não recomenda-se aquece-las ou agita-las, pois causa degradação da insulina; Mas após retirada do resfriamento é importante homogeneizá-las; A escolha da insulina deve levar em conta os hábitos naturais da espécie e realizada diariamente conforme a atuação de cada uma; Como manutenção é utilizado insulina de média ou lenta ação; Insulina intermediária Humana recombinante (NPH U-100/ml) 0,25 - 0,5 U/kg/BID Insulina lenta suína purificada (Caninsulin U-40/ml) 0,25 - 0,5 U/kg/BID Insulina de longa duração Glargina (Lantus ou Basaglar U-100/ml) 1-2 U/gato/BID Recomendada somente para gatos Insulina de longa duração Detemir (Levemir U-100/ml) 0,1 U/kg/BID no cão 1-2 U/gato/BID Aplicar 1-2 U a cada 4-5 dias para ajustes até achar a dose correta; Insulina regular cristalina Utilizada em crises hiperglicêmicas, gerando cetoacidose diabética; IM ou infusãocontínua IV Animais <10kg 2 U iniciais e 1 U a cada hora Duração Potência Regular NPH Glargina Lenta O paciente diabético deve se alimentar de forma regular, preservando os horários fixos, e de forma balanceada para que seja uma aliada ao tratamento; Devem ser: Alimentos ricos em proteína 26-30% cães 40-50% gatos Alimentos com fibras Para aumentar a viscosidade promovendo maior saciedade, retardando o esvaziamento gástrico, retardando a absorção intestinal da glicose e aumentar a motilidade gastrointestinal; Diminuindo a hiperglicemia pós-pradial (pós-refeição) 15-25% cães 3-15% gatos Restrição de carboidratos simples Somente carboidratos de cadeia longa Difícil digestão com maior conteúdo calórico, causando picos de hiperglicemia e hipoglicemia alternados, causando o efeito Somogyi Alimentos com <30% de gordura Rações recomendadas: Royal Canin Hills 2 x (30 x PESO + 70) kcal/dia Ainda devem ser considerado animais com outras comorbidade e o escore corporal; O aporte calórico deve ser considerado nas mesma condições de cães normais, mas com dieta específica e respeitando a quantidade diária; Em animal com peso não ideal, seja magro ou obeso, a manutenção alimentar deve ser baseada no peso ideal, levando em consideração alguns parâmetros: Animais magros deve ser oferecido alimento com densidade calórica elevado até quando atingir o peso ideal; Lembrando que a dose de insulina deve ser estabelecida de acordo com o peso, então quando + peso será necessário + insulina; Animais obesos deve ter sua necessidade calórica restrita, considerando o peso ideal do animal baseado na raça/porte, a perda de peso deve ser de forma gradual para evitar complicações, e assim como em animais magros a insulina deve ser de acordo com o peso e sua perda, então quando - peso será necessário - insulina. ▶ Manejo alimentar: Monitorar os sintomas dos 4 "P"; Ingestão de água/dia; Medição de glicemia e glicosúria domiciliar; Exame de proteínas glicadas recorrentes (furosamina); Fazer o controle por curva glicêmica. Devem ser realizadas mensurações diárias da glicemia no ambiente domiciliar com glicosímetro portátil a cada 2 horas; Os tipos de glicosímetro variam, podendo ser portátil ou por sensor; Com o portátil, igual o humano, o local de escolha para retirar o sangue é: parte interna das orelhas, coxins ou parte interna do lábio; Devido o incomodo para o animal muitos preferem o sensor; O sensor tem duração média de 15 dias, possui valor mais elevado que o portátil, e possui monitoramento automático da curva glicêmica por meio de aplicativo. 1. 2. 3. 4. 5. ▶ Exercício físico: A atividade física atua como auxiliar no controle de obesidade e dislipidemia, minimizando a resistência insulínica e linfática proporcionando maior absorção da insulina e afinidade com seu receptor; Isso ocorre pois com o exercício a via de absorção muscular de glicose por meio da translocação de GLUT para a membrana celular; Os exercícios devem seguir uma rotina, com horários fixos e mesma intensidade; Em horários esporádicos podem atrapalhar o controle glicêmico e provocar hipoglicemia. O ideal é que seja antes das refeições e após a aplicação da insulina. ▶ Controle de fatores de resistência: Cadelas e gatas diabéticas devem ser castradas com prioridade, visto que o diestro pode provocar resistência insulínica, além de neoplasias mamárias que agravariam o quadro; Por causa da secreção de progesterona que diminui o número de transportadores de glicose e induz a hipersecreção de GH na glândula mamária provocando neoplasias; Infecções; Obesidade; Hiperadrenocorticismo e hipotireoidismo Comumente aparecem em conjunto com a diabetes e deve sempre ser monitorado e associar exames; Insuficiência cardíaca ou renal. ▶ Monitoramento: 0 h 2 h 4h 6h 8h 10h 250 200 150 100 50 0 ▶ Curva glicêmica: Controle ideal entre a insulina e o alimento; Espera-se que sua glicemia esteja o máximo de tempo possível entre 80 a 200 mg/dL; Na dieta A, a dose de insulina não está sendo correta ou o alimento é muito calórico; Na dieta S, está ocorrendo picos hiperglicêmicos após 2 horas da aplicação; Em ambas devem ser revista primeiro a alimentação e caso não resolva, revisar a insulina. Na dieta A, o pico de ação está ocorrendo tardio, quando aplicada insulina novamente vai causar hipoglicemia; Na dieta S, está ocorrendo o efeito Somogyi, queda brusca da glicemia seguida do aumento; Deve-se diminuir a dose, ou inserir alimentação no meio. Duração da ação Pico de ação (nadir) O que é efeito Somogyi? Rebote hiperglicêmico, causado pela resposta fisiológica a uma superdosagem de insulina; Ocorre a diminuição muito rápida da glicemia, geralmente <65 mg/dl; Resposta de liberação de glucagon e catecolaminas e até GH e cortisol, que influenciam a neoglicogênese e reduzem a utilização da glicose. O que é cetoacidose diabética? O que fazer? Restaurar as perdas hídricas e eletrolíticas com fluido IV solução fisiológica (NaCl 0,9%) + suplementação de potássio + bicarbonato de acordo com a concentração plasmática Insulina Regular 2U/kg IM, seguida de 1U/kg a cada hora até a glicemia ser <300mg/dl (cerca de 6-10 horas); Ou em infusão continua IV em baixa dose diluída na solução fisiológica e bomba de infusão; Insulina regular a cada 4-6 horas IM ou 6-8 horas SC (se hidratado); 1/3 da ração com a insulina para diminuir o risco de hipoglicemia; Fazer exames complementares; Manter a glicemia em média de 250 mg/dl durante o internamento, se inferior administrar soro glicosado a 5%; Declínio ideal da glicemia é 75-100 mg/dl/hora, se baixar muito rápido pode causar hipoglicemia, hipocalemia e risco de edema cerebral; Cerca de 48 horas os parâmetros devem voltar ao normal; Quando resolver usar insulina NPH + ração específica; 0,1-0,4 U/kg com ajustes de dosagem (curva glicêmica). Emergência médica caracterizada por alterações metabólicas, como acidose metabólica, cetonemia, hiperglicemia >600 mg/dl. O animal apresenta desidratação, perda de eletrólitos, depressão, fraqueza, vômito, taquipnéia, hálito cetônico, dor e distensão abdominal. Alto risco de morte ! Hipertireoidismo felino Ou Tireoxicose, comorbidade crônica provocada pela exposição á excessiva produção e secreção dos hormônios tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) pela glândula tireoide anormal, geralmente hperplasia beningna, comum em gatos idosos. Gatos ◉ Tireoide Glândula endócrina, de formato achatado e elipsoidal nos gatos; Composta de dois lobos localizados lateralmente sobre a traqueia, de coloração castanho-amarelado; Nos gatos saudáveis não são facilmente palpáveis; Em cada lobo da tireoide existem duas glândulas paratireoide, que sintetizam e secretam paratormônio. Tireoide Paratireoides interna/externa, direita/esquerda ▶ Como os hormônios tireoidianos são formados: O iodo ingerido é convertido em iodeto no trato gastrointestinal e transportado na circulação para tireoide, a única função do iodo no organismo é a síntese dos hormônios tireoidianos; Na tireoide, o iodo é oxidado (enzima tireoperoxidase) e ligado a resíduos de tirosina, formando MIT (1 iodo), DIT (2 iodo) e tireoglobulina; A tireoglobulina fica armazenada na células da tireoide e com o estímulo do TSH sofre hidrolise e libera T3, T4, rT3 (tri-iodotironina), MIT e DIT (não utilizados); A tiroxina (T4) surge a partir da junção de duas moléculas DIT; E a tri-iodotironina (T3) a partir de uma molécula DIT e uma MIT; O iodo removido posteriormente é reaproveitado pela tireoide. 1. 2. 3. 4. 5. >12 anos Vista dorsal Vista ventral A glândula libera mais T4, pouco T3 e ainda rT3 (forma inativada de T3); O T3 penetra mais rapidamente nos tecidos, tendo mais potência de ação que T4; Controle de temperatura corporal; Crescimento e diferenciação celular; Síntese e degradação hormonal; Metabolismo de lipídeos, proteínas e carboidratos; Síntese de enzimas, vitaminas e minerais; Formação e reabsorção óssea; Estimulo da eritropoiese; Controle do centro respiratório; Estimula a hipóxiacerebral; Efeitos cronotrópico e inotrópico cardíaco (força de contração e a frequência cardíaca). Hipotálamo Hipófise Tireoide + TRH + TSH + T3/T4 - - ◉ Etiopatogenia As células foliculares da tireoide começam a apresentam crescimento e replicação, promovendo o aumento na síntese e secreção hormonal de maneira autônoma, não respondendo ao eixo hipófise-tireoide; A causa mais comum são neoplasias, carcinoma e principalmente hiperplasia adenomatosa (98% dos casos); O adenoma é uma neoplasia benigna e deixando a glândula parecida com um cacho de uva; 30% dos casos apresentam de forma unilobular, no entanto como a face atrás da tireoide possui uma conexão física, a maioria dos gatos tem envolvimento bilobular (70%); Fatores nutricionais, ambientais e alterações de imunoglobulinas (vacinas) podem favorecer a patologia; A quantidade de iodo em dietas comerciais, principalmente enlatados é quase 10x mais alta que o recomendado e algumas embalagens de areia sanitária/ração/vasilhas podem conter compostos que podem provocar potencial a formações neoplásicas. ◉ Funções O sistema funciona com retroalimentação (feedback negativo e positivo); São hormônios lipofílicos, por isso precisam de proteínas transportadoras, sendo >99% dos hormônios tireoidianos estão ligados á albumina; <1% livre; 80% do T3 vem do T4 através de catabolismo enzimático extra tireoidiana. ▶ Alterações cardiorrespiratórias: A intolerância ao calor, hiperexcitabilidade, fraqueza muscular, aumento da produção de dióxido de carbono promovem quadros de dispneia ou hiperventilação em repouso; Ocorre degradação de proteínas do miocárdio promovendo remodelamento cardíaco e hipertrofia do miocárdio; Os hormônios tireoidianos tem ação direta no SNC simpático, aumentando o volume plasmático, PA, DC, FC, que agravam a hipertrofia e contratilidade; É comum que gatos com hipertireoidismo apresentem insuficiência cardíaca. ▶ Alterações no SNC e comportamento: Ocorre por diminuição da resistência vascular periférica, ativando o sistema renina- angiotensina-aldosterona, aumento da FC e do DC; ▶ Hipertensão arterial: O aumento dos hormônios tireoidianos promove aumento da atividade adrenérgica, causando: hiperatividade, intranquilidade, irritabilidade, pouca tolerância ao estresse e vocalização. Os tutores normalmente relatam que os gatos tranquilos mudaram. ▶ Alterações renais e gastrointestinais: Promove o aumento da perfusão renal, provocando PU/PD e azotemia; A regurgitação/vômito pela ação direta do T4 no centro do vômito, são frequentes polifagia e ingestão rápida causada pelo excessivo gasto energético e consumo de oxigênio, posteriormente levando a perda de peso e massa muscular; Ocorre também hipermotilidade intestinal causa diarreia e aumento de volume fecal. ▶ Alterações de pele e pelo: Apresentam pelos eriçados, enovelados, onicogrifose (espessamento das unhas) devido ao aumento de síntese proteica; Também podem apresentar pele quente, lambeduras excessivas, alopecia e ansiedade por descontrole térmico. ◉ Sinais clínicos PU/PD Perda de peso Polifagia Hiperatividade Alterações SNC Agressividade Diarreia Vômito Alopecia Alterações renais Hipertensão Arritmias Os tutores demoram a perceber alterações iniciais pois por acometer gatos idosos é confundido com vigor e saúde, no inicio estão ativos e se alimentando muito, posteriormente são notados os sinais mais frequentes Existem casos de hipertireoidismo apático, que ao contrário do descrito, promovem depressão e letargia. Por apresentar hipopotassemia com ventroflexão de pescoço. ▶ Dosagem hormonal de T4: ▶ Hemograma: Anemia macrocítica e normocromica, regenerativa Quando há insuficiência renal crônica Leucograma de estresse ▶ Bioquímico: ↑ FA ↑ ALT ↑ AST Causada pelo efeitos hepatotóxicos e hipóxia hepática Hiperfosfatemia Quando há reabsorção óssea e/ou insuficiência renal crônica Hiperglicemia Resistência insulínica provocada pelo estresse Azotemia ↑ de ureia e outros compostos nitrogenados no sangue, devido ao aumento do catabolismo proteico, hipertensão e aumento da perfusão renal ▶ Teste de supressão á T3: Mensuração de T4 total sérica em repouso acima dos valores de referencia é o diagnostico conclusivo para hipotireoidismo; > 54 mmol/L É preferível ao T3, visto que gatos com hipotireoidismo podem apresentar níveis normais; Utilizado em pacientes com manifestações clínicas e valores normais de T4; Administração de T3 inibe a secreção de TSH e em individuo hígidos deve haver supressão hormonal; Ainda podem ser realizados testes de estimulação a tireotropina (TRH) ou tireoestimulante (TSH). ◉ Diagnóstico ▶ Palpação da tireoide: A maioria dos gatos é possível detectar á palpação o aumento da tireoide; No exame físico, com o pescoço estendido e a cabeça do gato voltada para trás, deve-se passar suavemente os dedos em ambos os lados da traqueia, movendo sentido ventral ao tórax, normalmente sentidos no 5º a 6º anel traqueal; Quando aumentados podem migram sentido caudal e ventral; Se não identificados na palpação os lobos podem ter migrado para dentro da cavidade torácica, sendo necessário US ou RX cervical. ▶ Medicamentos: Tratamento para o resto da vida, não é curativo, possui efeitos colaterais, exames periódicos e compromisso do tutor. Metimazol 2,5 mg/gato/BID inicial; 5-7 mg/gato/SID após; Transdérmico mastigável; Efeitos colaterais: anorexia e vômito; O uso pode ser usado para estabilizar associado a exames de T4, ou prolongado com avaliação a cada 6 meses e corre risco de causar hepatotoxicidade. Age na organificação de moléculas de MIT e DIT, inibindo a síntese dos hormônios tireoidianos; As vantagens do tratamento medicamentoso é evitar riscos anestésicos e complicações cirúrgicas, como hipotireoidismo permanente e hipoparatireoidismo. ▶ Iodo radioativo: Opção de tratamento definitivo, alto nível de eficiência em paciente com tumores funcionais, tecido ectópicos e hiperplasia bilateral; É administrado IV ou SC radionucleotídeo que se direciona destruindo as células foliculares funcionais sem lesar estruturas adjacentes; É de difícil disponibilização, custo alto, rara recidiva e não apresentam alterações na paratireoide. ▶ Tireoidectomia: O tratamento cirúrgico com a remoção da glândula é o de escolha, mas deve passar por exames minuciosos por normalmente se tratar de pacientes idosos com risco anestésico, além de pacientes com insuficiência renal, cardíaca ou em casos que o tumor esteja localizado no tórax; Pacientes que é retirado os dois lobos precisam de reimplantação da paratireoide para não ter hipocalcemia; Pode apresentar hipotireoidismo e recidivas quando unilateral; Deve ser feito a estabilização com metimazol 7-10 dias antes da cirurgia. ▶ Mapeamento radioativo: Indica o tecido da tireoide funcional com câmera de cintilografia; Identifica tecidos ectópicos, bordas e metástases; Compara o tamanho com as glândulas salivares, sendo a proporção 1:1. Diagnóstico diferencial: devem incluir diabetes mellitus ou insipidus, hiperadrenocorticismo, insuficiência renal, cardíaca, gastroenterites e hepatopatias. ◉ Tratamento Depende do estado geral do paciente e presença de alterações sistêmicas graves, doenças concomitantes e envolvimento tireoidiano; Podem ser medicamentosa, cirúrgica ou com iodo radioativo; Tireoide Paratireoides interna/externa, direita/esquerda Vista dorsal 11 22 33 TSH TRH T3/T4 Glândula endócrina, de formato oval e longo nos cães; Composta de dois lobos localizados lateralmente sobre a traqueia, conectados caudalmente pelo istmo de coloração castanho-amarelado; Localizado próximo a 5º anel traqueal, não são facilmente palpáveis; Em cada lobo da tireoide existem duas glândulas paratireoide, que sintetizam e secretam paratormônio. Hipotireoidismo canino Endocrinopatia multissistêmica, resultante da produção ineficiente de hormônios tireoidianos (T3 e T4) pela glândula tireoide, portanto é uma doença de redução de atividade metabólica. Golden Retriever Lulu da PomeraniaBoxer Beagle ◉ Tireoide e o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide O Hipotálamo (1), constitui o centro de controle e homeostasia do organismo e, atua sobre a hipófise para produção de vários hormônios; O hipotálamo sintetiza e secreta o hormônio Estimulador de Tireotrofina (TRH) e se liga a células promovendo a estimulação hipofisária; Na Hipófise (2) ocorre a liberação do Hormônio Tireotrofina (TSH); O TSH se liga aos receptores na Glândula Tireoide (3), estimulando a síntese e secreção de Tri-iodotironina (T3) e Tiroxina (T4); O T3/T4 atua no metabolismo do organismo. 1. 2. 3. 4. 5. T3 é a forma mais ativa na ligação ao receptor nuclear; T4 tem somente atividade hormonal mínima. Entretanto, T4 tem efeito muito mais duradouro e pode ser convertida em T3 (na maioria dos tecidos) e, dessa forma, serve como um reservatório ou pró-hormônio para T3. Uma 3ª forma de hormônio tireoidiano, T3 reverso (rT3), não possui atividade metabólica. 4-10 anos Machos castrados Menos de 5% casos; Caracterizada pela diminuição de TSH, ou seja, disfunção na hipófise; Pode ser causado por má formação congênita da hipófise, deficiência na secreção de TSH, defeito na síntese e secreção de hormônios da tireoide, destruição hipofisária por neoplasia ou trauma, supressão da glândula por medicamentos (glicocorticoides); Pode ter comprometimento de GH causando nanismo, ou somente TSH causará cretinismo (deficiência no amadurecimento cerebral) Secundário Caracterizado pela deficiência na secreção de TRH, ou seja, por disfunção do hipotálamo; A ausência de TRH vai ocasionar deficiência no TSH e atrofia folicular secundária na tireoide. Terciário ◉ Classificação Primário Forma mais comum, 95% dos pacientes; Caracterizado por pela perda de tecido funcional da tireoide; Pode ser do tipo linfócitica ou atrófica. ▶ Hipotireoidismo linfócitica: Infiltrado de células plasmáticas e linfócitos no tecido, destruindo o parênquima tireoidiano, substituindo por tecido conjuntivo fibroso; Distúrbio imunomediado. ▶ Hipotireoidismo atrófica: Ou atrofia folicular idiopática; Ocorre perda do parênquima, sem infiltrado inflamatório, havendo substituição por tecido conjuntivo adiposo. Em estados doentios, inanição, trauma cirúrgico ou catabolismo endógeno excessivo, por causas não tireoidianas ou hipofisária ocorre a síndrome do eutireoideo onde há redução de T3 e T4 e níveis altos de rT3 (tri-iodotironina reverso - inativo). ▶ Cretinismo: Quando ocorre em filhotes, pode causar nanismo ou cretinismo; Caracterizado pelo crescimento retardado, incluindo o desenvolvimento mental; Normalmente apresentam o corpo desproporcional á cabeça, que é grande e larga, língua protraída e espessa, membros curtos; Em neonatos pode causar o óbito. ▶ Alterações de pele e pelo: Alopecia bilateral lombar, base das orelhas e na cauda (cauda pelada de "rato"); Pelos que são removidos com facilidade mas que apresentam difícil crescimento; Pelos opacos e secos; Hiperqueratose e Hiperpigmentação; Mixedemia facial (acúmulo de ácido hialurônico na pele, resultando na retenção de água e espessamento da pele, causando o arredondamento da região temporal, dobras faciais e queda das pálpebras superiores) - face "trágica"; Seborréia; Predisposição a infecções secundária (piodermites, otites) recidivantes. ◉ Sinais clínicos Letargia/Apatia Depressão Hiporexia Apetite seletivo Hipotermia Intolerância ao frio Intolerância ao exercício Bradicardia Bradipneia Atrofia testicular Anestro persistente Ganho de peso Dermatopatias ◉ Diagnóstico ▶ Hemograma: Anemia normocítica e normocrômica, arregenerativa Ocorre pela diminuição da produção e maturação de eritrócitos (função dos hormônios tireoidianos). ▶ Bioquímico: Hipercolesteronemia Hipertrigliceridemia Ocorre devido a dimuinção no metabolismo e aumento da produção hepática. ▶ US cervical: No caso de hipotireoidismo primário é possível avaliação a forma e ecogenecidade da glândula; Apresentando tamanho, volume e coloração diminuídos. Glicocorticoides; AINEs; Anticonvulsionantes (Fenobarbital); Antidepressivos (Clomipramine); Diuréticos (Furosemida); Progestágenos; Sulfonamidas. Fármacos que interferem nos testes de função tireoidiana: Levotiroxina sódica Farmácia humana; 22 mcg/kg inicial; BID; Via oral; ▶ Mensuração sérica de T4 livre + TSH: Parcela do hormônio não ligado á proteínas transportadoras é mais confiável; O animal com hipotireoidismo apresentará aumento de TSH e T4 reduzido; O teste de T4 total pode ser utilizado na clínica para direcionamento deste teste, quando apresentado aumento ou limítrofe. Demonstram a resposta da tireoide á administração exógena de TSH e TRH; Utilizado a mensuração de TT4 e utilizado TSH bovino 0,1 U/kg; Colhida uma segunda amostra após 6 horas; O paciente diagnosticado terá as duas mensurações de TT4 abaixo do normal; Ainda pode ser utilizado para diferenciar o paciente com hipotireoidismo com síndrome do eutireideo doente. ▶ Dosagem de anticorpos anti-tireoglobulina: ▶ Dosagem hormonal: Para avaliar a função tireoidiana é necessário mensurar as concentrações séricas basais dos hormônios, podendo ser T4 total (TT4), T3 total (TT3) e T4 livre. A mensuração total são os hormônios ligados á proteína transportadora, que podem alterar com alguns fármacos, comorbidades não tireoidianas, deficiencia de proteínas transportadoras, cães obesos e cadelas em diestro; ▶ Teste de Estimulação com TSH: Podem identificar pacientes precocemente, antes das manisfestações graves; E auxilia a diferenciar o tipo de hipotireoidismo. ◉ Tratamento Deve ser realizado terapia com suplementação de hormônio tireoidiano para controlar as manifestações clínicas: T4 sintético; Farmáco humano, mas a dose é bem maior pois a absorção é menor e mais lenta; A resposta clínica irá determinar a dose utilizada; Fazer o teste de T4 após 4-8 semanas do inicio, sendo 4 horas após a medicação. Em 1 semana já começa a apresentar melhorar no quadro, com aumento das ações; Em 8 semanas tem melhora cutânea; Em até 6 meses tem remissão completa.
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