Protocolo de via aerea na emergência EDICT IOT na emergência

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Protocolo de via aérea na emergência
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento médico que visa estabelecer o controle definitivo da via aérea.
A decisão sobre quando realizar intubação ou qualquer outra via aérea avançada é muito complexa e baseia-se em
diversos parâmetros e julgamentos. De maneira geral, a decisão é baseada em 3 parâmetros fundamentais:
1. Há falha em manter a via aérea protegida/pérvia?
- Pacientes sem reflexos de proteção da via aérea têmmaior risco de aspiração, e maior dificuldade na manutenção de
ventilação adequada. A fonação clara e desimpedida é boa evidência do controle adequado da musculatura da
via aérea. A habilidade de deglutição espontânea é outro bom indicador da proteção da via aérea, e pode ser
testada oferecendo 10 mL de água filtrada para o paciente.
- Piora neurológica, com rebaixamento do nível de consciência e produção de roncos é um sinal indicativo, embora
tardio, de incapacidade de proteger via aérea.
- Por outro lado, o reflexo de vômito, além de não ser comprovadamente útil na avaliação de proteção, pode induzir ao
vômito e à aspiração no paciente que não tem controle da musculatura de via aérea superior, portanto o seu uso não é
indicado para esta avaliação. Além disso, a observação de secreções acumuladas na orofaringe também indica
dificuldade de proteção da via aérea superior
2. Há falha na ventilação ou oxigenação?
- Pacientes que, apesar de protegerem a via aérea, não conseguem ventilar adequadamente, ou seja, não conseguem
efetuar uma boa troca gasosa também podem ter indicação de intubação. Esse é o caso de pacientes com doenças
obstrutivas de vias aéreas (como angioedema), doenças neuromusculares (como miastenia gravis) ou doenças que
afetem a troca gasosa no parênquima pulmonar (COVID-19, síndrome da angústia respiratória aguda [SARA], doença
pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], asma ou doenças intersticiais pulmonares, por exemplo).
- Os principais indicadores de falha ventilatória são estridor, dispneia, batimento de asa nasal ou de fúrcula e
respiração superficial. Em pacientes que apresentaram taquipneia, o desenvolvimento de eupneia ou bradipneia, no
contexto de piora da doença, pode indicar fadiga respiratória e atraso da intubação. Essa situação é descrita
sobretudo em pacientes com asma grave.
- Não se deve aguardar a alteração de exames laboratoriais como acidose respiratória ou hipoxemia no contexto de
doença aguda, já que tais alterações também são indicativas de atraso na intubação.
3. Há necessidade de se antecipar a um possível desfecho clínico desfavorável?
- A avaliação de possível agravamento das condições da via aérea do paciente, mesmo que não imediata, deve ser
considerada
- Em pacientes com quadro de choque circulatório, ou doenças mais específicas como lesão expansiva cervical ou
doença neurológica grave, a deterioração da anatomia ou a perda da proteção da via aérea, respectivamente,
indicam intubação precoce com objetivo de evitar situações potencialmente perigosas ao paciente.
-No caso de pacientes com anafilaxia ou com queimaduras de face, a intubação precoce também é indicada em
razão da rápida alteração da anatomia glótica.
Um outro modo de racionalizar as indicações de intubação é de acordo com as 6 indicações do ABCDEG das Vias
Aéreas:
○ A – Ar / Via Aérea: Há obstrução de via aérea? Estática ou dinâmica?
○ B – Breathing (Respiração): Há falha na ventilação ou oxigenação?
○ C – Circulação: O paciente dá indícios de fadiga da musculatura respiratória por estar no limite de sua resposta
metabólica ou hemodinâmica?
○ D – Deficiência: Há falha emmanter a via aérea protegida/pérvia?
○ E – sequência Esperada: Há necessidade de se antecipar a um possível desfecho clínico desfavorável?
○ G – Geral: O paciente está muito agitado e somente com estabelecimento de via aérea avançada suas doenças serão
tratadas da melhor maneira possível?
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As principais indicações de IOT são:
● Procedimentos e cirurgias
● Impossibilidade de manter via aérea pérvia
● Insuficiência respiratória aguda grave e refratária
● Hipoxia e/ou hipercapnia
● Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8
● Instabilidade hemodinâmica grave ou parada cardiorrespiratória
● Antecipação de piora em pacientes queimados ou em pacientes com visível desconforto respiratório que
poderão entrar em fadiga da musculatura respiratória
As principais contraindicações de IOT são:
● A única contraindicação absoluta é: transecção de traqueia!
→ Definições
● Via Aérea Difícil: aquela em que a avaliação pré procedimento identifica atributos que predizem laringoscopia,
intubação, ventilação com bolsa-válvula-máscara (BMV), uso de dispositivos supraglóticos ou via aérea cirúrgica mais
difíceis do que em outros pacientes sem esses atributos.
● Via Aérea Falha: ocorre quando o plano principal escolhido para estabelecer a via aérea avançada falha e é necessário
lançar mão de planos de resgate. Acontece nas seguintes condições:
1. Falha emmanter oxigenação adequada durante ou após uma ou mais laringoscopias.
2. Falha de 3 tentativas de intubação orotraqueal por um médico experiente, mesmo se a saturação de oxigênio
permanecer adequada.
3. Diante de deterioração rápida do quadro clínico (Obrigação do operador agir imediatamente).
DEG: dispositivo extraglótico;
TET: tubo endotraqueal
Clinicamente, uma via aérea
falha pode se apresentar de
duas maneiras:
1. “Não intubo, não ventilo”:
não há tempo suficiente para
planos de resgate e a via aérea
deve ser obtida
imediatamente, devido à
incapacidade de se manter
uma oxigenação adequada.
Neste cenário, o médico pode
tentar dispositivos
supraglóticos, preparando-se
para uma via aérea cirúrgica
caso não tenha sucesso.
2. “Não Intubo, mas ventilo”: Há tempo para avaliar a situação e decidir sobre as próximas ações a serem tomadas.
● Obrigação de agir: Nesse cenário, a condição clínica do paciente (hipoxêmico, agitado, rápida deterioração, etc.), força
o médico a realizar SRI para criar “a melhor chance” de intubação.
● Sequência rápida de indução (SRI): Consiste na realização de medicação indutora seguida imediatamente de um
bloqueador neuromuscular de ação rápida objetivando inconsciência e paralisia muscular para a realização da
intubação traqueal. O uso das medicações é precedido por pré oxigenação. Essa ocorre sem necessidade de ventilação
por pressão positiva.
● Sequência estagiada de indução (SEI): Há separação temporal entre a realização da indução e do bloqueio
neuromuscular objetivando estado dissociativo, porém, mantendo drive respiratório e proteção de via aérea, para
adequada pré-oxigenação em pacientes com agitação e/ou não cooperativos. Usa-se a quetamina como agente
indutor de escolha. A pré-oxigenação é realizada com o paciente em decúbito > 30º e com uso de máscara não
reinalante com alto fluxo de O2. Caso não atinja saturação de oxigênio maior ou igual a 95%, utiliza-se ventilação não
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invasiva com pressão positiva. Com essa técnica sendo realizada durante 3 minutos até o bloqueio neuromuscular, é
possível pré-oxigenar de forma eficaz, evitando complicações associadas à dessaturação durante o período de apnéia e
à ventilação com bolsa-válvula-máscara.
● Intubação acordada: Técnica de laringoscopia não precedida de indução e bloqueio neuromuscular. Em geral,
indicada em pacientes com preditores de ventilação difícil ou pacientes que não toleram as medicações da sequência
rápida. Objetiva-se: certificar-se que de fato é uma via aérea difícil antes de realizar indução e bloqueio neuromuscular;
ou, realizar de fato a intubação traqueal sem indução e bloqueio, caso as condições do paciente não permitam outra
abordagem. (situações de rápida deterioração das condições da via aérea (queimadura, angioedema, etc).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Uma vez decidido estabelecer uma via aérea, omédico deve realizar as seguintes etapas:
a. Avaliar os preditores de via aérea difícil do paciente.
b. Decidir antecipadamente qual será o plano principal e os de resgate para garantir a via aérea avançada do
paciente, assim como verbalizar para toda equipe o seu plano.
c. Completar o checklist - descrito abaixo.
Preditores de Via Aérea Difícil:
A. LEMON - Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON)
L: Look Externally - Impressão do médico sobre a dificuldade da
intubação. Essa impressão pode ser devido a deformidades
anatômicas, sangramentos, obesidade, paciente agitado, pescoço
curto, entre outros.
E: Evaluate – Avaliação 3-3-2, que remete à abertura adequada
da boca (3 cm), distância tiromentoniana (3 cm) e distância entre
o osso hióide e tireóide (2 cm), levando em conta o tamanho do
dedo do paciente e não do examinador. A avaliação prediz a
possibilidade de deslocamento adequado da língua e a glote estar
à uma distância que permita visualização direta das cordas vocais.
M: Mallampati – Classificação de abertura da boca conforme
visibilização do palato mole e úvula; reflete a relação entre a
abertura da boca, o tamanho da língua e o tamanho da orofaringe. Mallampati III ou IV estão associados com mais
falhas de intubação.
O: Obstruction – Obstrução de via aérea superior é um marcador importante de via aérea difícil. Os 4 sinais cardinais
são: voz abafada, salivação excessiva, estridor e dispnéia.
N: Neck mobility – possibilidade de hiperextensão adequada do pescoço. Pacientes com restrição extrínseca (colar
cervical) ou intrínseca (doenças reumatológicas, por exemplo) apresentammaior dificuldade à laringoscopia direta.
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B. ROMAN - Ventilação bolsa-válvula-máscara difícil (mnemônico ROMAN)
R: Radiation / Restriction: Radioterapia cervical recente ou pacientes com complacência baixa ou resistência alta
(Asma, DPOC, Edema Pulmonar, ARDS, Pneumonia, etc).
O: Obesidade / Obstrução / Apnéia do Sono - IMC > 26, gestantes, angioedema, abscessos, tumores, laringoespasmo,
hematomas, distensão abdominal, entre outros.
M: Mask Seal / Mallampati / Male Sex - barba grande, sangue em via aérea, sondas naso/orogástricas, sexo masculino e
Mallampati III ou IV.
A: Age - Pacientes com mais de 55 anos tem mais chance de dificuldade de ventilação com BMV por do tônus
muscular das vias aéreas superiores.
N: No teeth - Ausência de dentes dificulta vedação adequada da máscara na face. Pode ser remediada com o
posicionamento de um rolo de gaze entre as gengivas com o objetivo de suprir a falta da dentição.
C. RODS - Dificuldade de posicionamento e uso difícil de dispositivo supraglótico (mnemônico RODS)
R: Restricted Mouth Opening - Dificuldade varia com dispositivo escolhido. Restrição de abertura oral e de mobilidade
cervical também está relacionada commaior dificuldade de ventilação e posicionamento.
O: Obstruction/Obesity - Pode interferir no acoplamento do dispositivo ou dificultar ventilação e oxigenação devido
alta resistência/pressão necessária para ventilação. Quando há obstrução da via aérea, o selo da máscara com a via
aérea pode não ser suficiente para gerar pressão que seja capaz de superar a resistência.
D: Disrupted or Distorted Airway - Alterações na anatomia da via aérea podem fazer com que não haja selo adequado
da máscara, impedindo a ventilação.Interferem no acoplamento do dispositivo.
S: Stiff - Alta resistência da via aérea dificulta ventilação através do dispositivo; posicionamento da língua em pacientes
com distância tireomentoniana ou mento-hioide curta pode dificultar a inserção do dispositivo supraglótico.
D. SMART - Cricotireoidostomia difícil (mnemônico SMART)
S: Surgery - Distorção da anatomia e perda de referenciais anatômicos; alteração de anatomia ou tecido fibrótico de
cirurgias prévias podem dificultar a localização anatômica correta e o procedimento em si. Manipulação recente
também dificulta o procedimento em decorrência do edema e/ou sangramento local.
M: Mass - Massas, hematomas ou abscessos podem dificultar referenciais anatômicos.
A: Access/Anatomy - Obesidade, enfisema subcutâneo, infecção de partes moles, edema, pescoço curto, etc;
dificultam referenciais anatômicos.
R: Radiation - Distorção da anatomia ou alteração da consistência dos tecidos.
T: Tumor: Distorção da anatomia e aumento do risco de sangramento.
→ Via aérea difícil fisiológica
Embora não existam preditores perfeitos, a via aérea anatomicamente difícil é bem estudada. Igualmente importante, a
via aérea fisiologicamente difícil é pouco discutida. O mnemônico CRASH auxilia a avaliação e o manejo da via aérea
fisiologicamente difícil.
■ C: Consumption increase (aumento do consumo): pacientes com sepse, SARA, tireotoxicose, gestantes e
crianças têm consumo periférico de oxigênio aumentado, o que resulta em rápida dessaturação no período de apneia.
Tratamento: otimização de pré-oxigenação, uso de oxigenação apnéica, ajuste de débito cardíaco.
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■ R: Right ventricular failure
(insuficiência ventricular direita – IVD):
pacientes com IVD, como embolia pulmonar,
por exemplo. Tratamento: otimização da
pré-oxigenação, vasodilatadores pulmonares
inalatórios, escolha de medicações sedativas
menos cardiodepressoras, uso precoce de
vasopressores.
■ A: Acidosis (acidose metabólica):
intubação e ventilação mecânica podem levar
a perda da alcalose respiratória
compensatória em pacientes com acidose
metabólica (cetoacidose metabólica, choque
e sepse). Além disso, 60 segundos de apneia
levam a queda de pH em 0,15 e aumento de
PaCO2 em 12,5 mmHg. Tratamento: corrigir
acidose metabólica previamente quando
possível, se possível, minimizar o tempo de
apneia, considerar intubação acordado,
manter volumeminuto aumentado.
■
■ S. Saturation (saturação): pacientes hipoxêmicos, principalmente hipoxemia refratária. Tratamento: otimizar
pré-oxigenação (uso de VNI, CNAF), considerar intubação acordado.
■ H. Hipotension (hipotensão): otimizar hemodinâmica com reposição volêmica ou uso de vasopressores.
BVM: ventilação bolsa-válvula-máscara; DEG: dispositivo extraglótico; IOT: intubação orotraqueal; IV: intravenoso; MPI:
manejo pós-intubação
OBS → Escolha de medicamentos
→ Agentes de indução: são necessários agentes para induzir analgesia, sedação e relaxamento muscular.
o Sedação
- Etomidato (0,2-0,4mg/kg EV): Medicação de efeito rápido e tempo de ação curto.
- Vantagem: Não causa vasodilatação ou depressão miocárdica. Não há clara evidências sobre a supressão
adrenal após dose única.
- Em pacientes idosos, a dose a ser utilizada deve ser reduzida em 30 a 50% com relação à dose descrita para
adultos previamente hígidos.
- Há efeito redutor do fluxo sanguíneo cerebral, associado a redução equivalente do consumo de oxigênio pelo
cérebro, consequentemente há uma redução transitória da pressão intracraniana (PIC). Considerando que haverá
estabilidade na pressão arterial, seu efeito é de manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC).
- Quetamina (1-2mg/kg EV): Em pacientes com sistema nervoso autonômica intacto causa aumento do tônus
simpático.
- Tem ação discreta direta cardiodepressora. ,
- A quetamina já é um potente analgésico, não necessitando de analgesia complementar. Além disto, tem
efeito broncodilatador, sendo medicação de escolha em quadros de broncoespasmo.
- Durante o período de recuperação da sedação pode haver alucinações, agitação e confusão. Tais efeitos são
pouco significativos no contexto da intubação no departamento de emergência.
- Quando utilizada na sequência prolongada de intubação deve ser administrada ao longo de 60 segundos
para evitar depressão respiratória. É a única das medicações utilizadas na indução para intubação que não
inibe o drive respiratório quando utilizada na dose preconizada.
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- Propofol (2mg/kg EV):Medicação mais comum utilizada para SRI.- Vantagens: início em 30-45 segundos, suprime reflexos de via aérea, induz apnéia, duração de 5 a 10 minutos,
medicação de escolha para grávidas.
- Desvantagens: hipotensão por vasodilatação venosa e arterial, inotrópico negativo. (tem efeitos
vasodilatadores e cardiodepressores, resultando em redução da pressão arterial; a redução da pressão arterial se
expressa no sistema nervoso central com uma redução da PPC)
- Há um discreto efeito broncodilatador, porém não tão intenso quanto a quetamina
o Analgesia (opcional)
- Fentanil (1-3µg/kg EV): Infundir três minutos antes da indução.
- Lidocaína (1-1,5mg/kg EV): Infundir dois minutos antes da indução. Suprime o reflexo de tosse prevenindo
aumentos temporários de pressão intracraniana durante intubação, podendo ser útil na asma.
o Relaxantes Musculares
- Succinilcolina (1-1,5mg/kg EV): Início de ação em 30 a 60 segundos. A maioria dos pacientes têm
fasciculações. Pode causar aumento da pressão intragástrica.
- Desvantagens: hipertermia maligna, aumento de potássio sérico.
Sob circunstâncias normais, a succinilcolina aumenta em até 0,5 mEq/L o potássio sérico do paciente. No entanto, em
algumas circunstâncias, o potássio sérico pode aumentar em até 5-10 mEq/L em poucos minutos e induzir arritmias
cardíacas.
A succinilcolina está contraindicada nas seguintes situações:
- Hipertermia maligna (HM): pacientes com história familiar ou pessoal de hipertermia maligna. Manifestações
da HM são: hipotensão, acidose lática, hipercalemia e rigidez muscular.
- Miopatias: miopatias congênitas, como as distrofias musculares.
- Lesão ou desnervação muscular aguda: pacientes com causas para rabdomiólise, como queimaduras
extensas, lesões por esmagamento; acidente vascular cerebral (AVC) ou doenças neuromusculares transitórias (p. ex.,
Guillain-Barré) não devem receber succinilcolina a partir do terceiro dia após o início da lesão pelo risco de
hipercalemia. O risco de hipercalemia é maior entre o sétimo e o décimo dia.
- Doenças neuromusculares progressivas: pacientes com doenças neurodegenerativas com afecção motora,
como esclerose lateral amiotrófica.
- Hipercalemia: doença renal crônica ou hipercalemia isoladamente não são contraindicações absolutas
ao uso de succinilcolina.
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- Rocurônio (1-1,2mg/kg EV): Tempo de ação em 55 a 75 segundos com duração de efeito de 53 a 73 minutos.
- Não traz problemas para pacientes hipercalêmicos ou com potencial para hipercalemia.
- É a droga de escolha para intubações em centro cirúrgico pela possibilidade de reversão do seu efeito com
sugamadex em casos de falha da intubação.
- Tem como principais indicações ao seu uso as contraindicações ao uso de succinilcolina.
- Cisatracúrio (0,4mg/kg EV): Paciente com hipertensão intracraniana estabelecida ou possibilidade.
→ Fluxograma principal
*PCR: Parada Cardiorrespiratória
VAD: Via Aérea Difícil
IOT: Intubação Oro Traqueal
DEG: Dispositivo Extraglótico
SRI: Sequência Rápida de Indução
Descrição do manejo da via aérea
1º O protocolo se inicia quando o
paciente tem a intubação
indicada pelo médico
(Fluxograma principal). O primeiro
passo é avaliar se o paciente está
arresponsivo ou em iminência de
parada cardiorrespiratória. Caso
seja afirmativo, a intubação deve
se proceder imediatamente. Em
casos em que não se presenciou o
paciente se tornando
arresponsivo, o algoritmo de
parada cardiorrespiratória é
preponderante, o qual
recomenda iniciar compressões
torácicas antes de obter a via
aérea (vide protocolo de parada
cardiorrespiratória). Se a primeira
tentativa não tiver sucesso, está
indicado succinilcolina 2mg/kg EV
para otimizar a próxima tentativa.
Se houver dificuldade em oxigenar
o paciente (queda de saturação
apesar da ventilação), chamar ajuda, tentar um dispositivo extraglótico, mas logo prosseguir para via aérea cirúrgica.
2º O segundo passo é avaliar se o paciente tem preditor de via aérea difícil. Se o paciente estiver evoluindo com
deteriorização clínica rápida em que existe obrigação de agir imediatamente, deve-se otimizar a intubação com
succinilcolina 2mg/kg EV e prosseguir com a intubação. Novamente, se houver dificuldade em oxigenar o paciente,
(queda de saturação apesar de ventilação), chamar ajuda, tentar um dispositivo extraglótico, mas logo prosseguir para
via aérea cirúrgica. Não havendo situação clínica catastrófica ou falha em manter oxigenação, deve-se preparar para
a via aérea difícil otimizando a chance de primeira passagem. A indução em sequência rápida é realizada. Um
operador experiente deve assumir o procedimento diretamente com algum método de auxiliar na primeira tentativa
como bougie ou videolaringoscopia. Além disso, o material para cricotireoidostomia deve estar em fácil acesso (dupla
preparação).
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3º Nos demais pacientes, sem via aéreas difícil, pode-se o procedimento assegurando-se a pré-oxigenação e
opcionalmente a oxigenação apneica. Deve-se instalar capnógrafo antes do início do procedimento. Iniciar as
medicações para indução de sequência rápida ou estagiada conforme a indicação clínica. As medicações para
indução devem ser realizadas na sequência preconizada. Decorrido o tempo para efeito das medicações e constatado
sua ação (sedação do paciente e relaxamento muscular) realizar a intubação orotraqueal. Caso não tenha sucesso o
procedimento pode ser repetido no máximo uma ou duas vezes. Cada repetição aumenta menos o sucesso de
intubação e após as duas repetições autorizadas a estratégia deve ser mudada. A mudança de estratégia pode ser
utilizando-se médico mais experiente, bougie, videolaringoscopia, dispositivo extraglótico, ou ainda via aérea cirúrgica.
4º Em qualquer momento o paciente pode apresentar a falha de via aérea (seja por falha de oxigenação ou por
realização de três tentativas de intubação por médico experiente). No caso de não intubo mas ventilo, continuar
prosseguindo nas estratégias até a via aérea cirúrgica. No caso de não intubo e não ventilo (queda de saturação
apesar de ventilação) chamar ajuda, tentar um dispositivo extraglótico, mas logo prosseguir para via aérea
cirúrgica.
DEG: dispositivo extraglótico; ML:
máscara laríngea; MPI: manejo
pós-intubação; SRI: sequência rápida
de intubação; VBVM: Ventilação
bolsa-válvula-máscara
• Tipos de sequência de intubação
→ Sequência Estagiada de Intubação (SEI) / Sequência lenta ou prolongada de intubação (SPI)
Sedação para pré- oxigenação em paciente combativos ou agitados; consiste no uso de um sedativo previamente à
pré-oxigenação com o intuito de otimizar a pré-oxigenação antes do ato da laringoscopia.
Passos:
• Quetamina 1-2mg/kg EV (infundir em 1 minuto).
• Pré-oxigenação com máscara não-reinalante, bolsa-valva-máscara (apenas acoplado, sem ventilar – quetamina lenta
não reduz ou abole o drive respiratório), VNI.
• Paralisar e intubar.
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- Após o paciente alcançar SpO2 > 95%, mantém-se a pré-oxigenação por cerca de 3 minutos, para saturar os tecidos
com O2. A partir deste ponto deve-se prosseguir com os passos habituais da SRI, com o paciente devidamente
pré-oxigenado. É sugerida a manutenção de oxigenação apneica durante o procedimento.
- Mesmo se houver melhora da hipoxemia não se recomenda postergar a intubação após eventual melhora com a
pré-oxigenação auxiliada pela sedação pelo risco de insuficiência respiratória não assistida e necessidade de IOT em
condições não ideais
→ Sequência rápida de intubação (SRI)
- Sequência rápida de intubação (SRI) é o método de escolha para a maior parte das intubações no departamento de
emergência. Tal método consiste em utilizar concomitantemente medicação sedativa e bloqueador neuromuscular no
paciente devidamente pré-oxigenado e com hemodinâmica otimizada. O objetivo desta técnica é obter o controle das
vias aéreas no menor tempo possível após a abolição dos reflexos protetores.
- Diante disso, a ISR reduz orisco de aspiração do conteúdo gástrico, posicionando o tubo endotraqueal o mais
rapidamente possível após a perda de consciência do paciente. Além disso, algumas situações são mais associadas aos
riscos de aspiração, como trauma, ausência de jejum, obstrução intestinal, dentre outras.
Portanto, para que se sistematize a técnica, a mesma foi dividida em sete etapas, comumente conhecidas como os “7
Ps’ da Intubação Orotraqueal".
1. Preparação
O primeiro passo deve assegurar que a intubação ocorra sem erros de equipamentos, além de prever se a intubação
será difícil. Esse passo deve durar menos que 5 min e é sistematizado em: avaliação, check-list de material,
monitorização, preparo de drogas e acesso venoso. Para facilitar, podemos usar o mnemônico: STOP-MAID.
● S: Sucção – Deixe o aspirador pronto
● T: Teste todos os equipamentos necessários (de preferência, mais que uma pessoa testando; lembrar de testar
balonete)
● O: Oxigênio pronto para a pré-oxigenação
● P: Posicione o tudo na mesa para facilitar o procedimento (coloque o tubo em formato anatômico – formato de
vírgula)
● M:Monitorize o paciente com cardioscopia e oxímetro de pulso
● A: Avalie a via aérea do paciente (ver abaixo)
● I: IV – deixe sempre um acesso pérvio periférico com jelco 18
● D: Drogas para utilização – escolher e preparar as drogas
A avaliação da via aérea do paciente pode ser feita através da técnica LEMON ou simplesmente pela Classificação de
Mallampati e Classificação de Cormack-Lehane (esta última durante a intubação). Se for observado via aérea difícil,
devemos solicitar o kit de via aérea difícil e já pensar em possíveis complicações – devendo sempre ter um plano
alternativo emmente.
2. Pré-oxigenação
Na pré-oxigenação, deve-se manter uma fração de inspiração de oxigênio (FiO2) de 100% durante 3-5 minutos antes
da sedação. Com isso, consegue-se uma apneia de 3-5 min antes que a saturação de oxigênio caia para < 90%. Isso
permite que eu aumente a reserva de oxigênio e prolongue o intervalo antes que ocorra dessaturação importante da
hemoglobina (<90%).
Logo, deve-se utilizar umamáscara que oferte O2 a 100% sem ventilar o paciente.
- AMBU: ligada a fluxômetro com fluxo de oxigênio a 15 litros por minuto (os pacientes devem ser
pré-oxigenados, sempre que possível, semi sentados ou sentados, com inclinação de 30-45o (ou o mais próximo
possível).
- Máscara não reinalante com reservatório ligado ao 02
3. Pré-tratamento/ pré intubação (otimização)
O pré-tratamento vem gradativamente caindo em desuso, porque dá a ideia de que a administração de drogas como
fentanil e lidocaína é indispensável. Hoje, a indicação para o fentanil é para pacientes com emergências hipertensivas,
como na dissecção aguda de aorta, e na hipertensão intracraniana. As duas principais drogas indicadas são o fentanil
(1-3 mcg/kg), que deve ser feito no mínimo 3-5 minutos antes da sedação, e a lidocaína (1,5 mg/kg). Elas devem ser
administradas três minutos antes da passagem do tubo, se houver indicação.
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4. Paralisia com indução
Apesar do mnemônico, a sequência correta é
primeiro realizar a indução e depois a paralisia.
Nesse passo é administrada uma droga hipnótica
(capaz de induzir o sono), seguida de um bloqueador
neuromuscular (na maioria das vezes succinilcolina),
em bólus e de forma rápida. O bloqueador
neuromuscular otimiza a ISR, sendo indispensável , e
minimiza os riscos de aspiração e hipotensão.
Abaixo você encontra uma tabela com as principais
drogas, suas vantagens, desvantagens, indicações,
contraindicações e dose.
O midazolam, por ser cronotrópico e inotrópico
negativo, detona a performance cardíaca, devendo ser
utilizado, com base nas evidências atuais, apenas se
for a única droga disponível no serviço (e saiba que
você deve ter cristalóides e noradrenalina de resgate
já preparados!), junto a avaliações acuradas do estado
hemodinâmico.
5. Posicionamento do paciente
Na fase de posicionamento, deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal com 30º de inclinação no dorso, em
posição de “sniff” ou “farejador” (coxim na região occipital + hiperextensão do pescoço, se não houver contraindicação
para tal). O objetivo é alinhar os eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente.
A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifóide do intubador.
O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto possível.
6. Posicionamento do tubo com confirmação
Basicamente, chegou a hora de passar o tubo. Confira o passo-a-passo abaixo:
1. Segurar o tubo commão direita e laringoscópio commão esquerda;
2. Colocar o laringoscópio pela rima labial direita e deslocar a língua para esquerda;
3. Tracionar o laringoscópio para cima e para frente, a aproximadamente 45º, posicionando-o na valécula (evitar
movimento de báscula);
4. Visualizar as cordas vocais (a intubação não pode ser realizada às cegas, devendo ser realizada sob visualização
direta das cordas vocais);
5. Introduzir tubo até que a borda proximal do cuff ultrapasse as cordas vocais. Parte distal do tubo deve estar a
5-7 cm da carina (normalmente isso é a marca de 22cm em adultos);
6. Retirar fio guia;
7. Insuflar cuff com seringa de 6 a 10 ml de ar (20mmHg);
8. Acoplar ambu e insuflar, auscultando epigástrio, pulmão esquerdo e pulmão direito, respectivamente.
Algumas manobras, apesar de controversas, podem ser usadas para melhorar a visualização das cordas vocais e
impedir intubação esofágica. Um exemplo é a Manobra de Sellick, que consiste em uma leve pressão ao nível da
cartilagem cricóide, utilizando o polegar e indicador, para ocluir externamente o esôfago e impedir que o tubo passe
pelo órgão.
Outra forma de confirmar o tubo é através da capnografia. O capnógrafo indica uma boa intubação quando os níveis de
PETCO2 estão entre 35-45 mmHg.
7. Pós-intubação
Na última fase, chamada pós-intubação, já foi confirmada a intubação e fixaremos o tubo com esparadrapo ou
acessórios próprios. Nela, é necessária a realização de uma radiografia de tórax para verificar a posição do tubo ou
evidenciar alguma complicação.
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Além disso, deve-se lembrar de colocar o paciente em ventilação mecânica e se manter toda a monitorização. Um dos
pontos cruciais é ficar atento à ocorrência de hipotensão, que é um evento comum após a intubação, seja pelos efeitos
das drogas usadas na indução ou após o início da ventilação mecânica, haja vista a diminuição do retorno venoso.
Na configuração do ventilador deve-se optar por um volume corrente de cerca de 6 mL/kg de peso ideal, aferido de
acordo com o sexo e altura do paciente.
→ Complicações da Intubação Orotraqueal
A IOT, como todo procedimento, tem seus riscos envolvidos. Logo, o médico deve estar atento aos possíveis
acometimentos:
● Intubação esofágica não reconhecida
● Hipoxemia, hipercapnia
● Vômitos e aspiração (síndrome de Menselson)
● Pneumonite e pneumonia
● Trauma nos dentes, lábios e cordas vocais
● Exacerbação de lesão em cervical
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https://www.sanarmed.com/ventilacao-mecanica-parametros-iniciais
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→ Checklist
Checklist de Via Aérea de Emergência
O presente checklist deve estar afixado em todos os boxes da sala de emergência e ser conferido antes de TODA
intervenção de via aérea.
– Revisar saturação, PA, pH; há comomelhorar os parâmetros antes da intubação?
– Posicionamento: elevação da cabeça e tórax (linha ouvido-manúbrio), altura da maca
– Pré-ox.: CN O2 + máscara não reinalante (fluxo no máximo) ou bolsa-valva-máscara 15 L/min, vedada; considerar VNI
– Oxigenação apneica: CN O2 (fluxo no máximo), patência da via aérea
– ETCO2 na bolsa-valva-máscara + válvula de PEEP
– Considerar SNG/SOG
– Aspiração (equipamento preparado e testado)
– Cânula de Guedel (à beira do leito)
– Laringoscópio (checar luz e posicionado à beira do leito)
– Videolaringoscópio (ligado e posicionado à beira do leito)
– Tubo/guia:cuff testado, guia em bastão de hóquei (reto até o cuff, 30° após)
– Bougie (à beira do leito)
– Máscara laríngea (à beira do leito)
– Bisturi e tubo 6 para via aérea cirúrgica (à beira do leito)
– Medicações: intubação; sedativo/paralítico; pós-intubação; sedação/analgesia
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Referência
- Protocolo de Via Aérea na Emergência – HCFMUSP – 2019
- Medicina de Emergência: abordagem prática - USP
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EDICT
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Referência
- Checklist de manejo de via aérea- “Emergency Department Intubation Checklist”
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