Entrevista rastreio TDAH adulto (PDF)

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ENTREVISTA DE RASTREAMENTO 
 
TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
 
Nome:____________________________________________________________________ 
Data de nasc.: Gênero: ___________________________________ 
Endereço:___________________________________________________ 
Telefones para Contato:________________________________________ 
Religião: Escolaridade:____________________________ 
Filhos: Sim ( ) Não ( ) quantos? 
Profissão:___________________________ 
Est.Civil:_____________________ 
Possibilidade de horários:________________________________ 
 
Queixa principal: 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando) 
Expectativas e objetivos do paciente: 
 
Sintomas Apresentados: 
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1.1 Fator histórico familiar (alcoolismo, drogadição, violência, vínculos, abusos, transtorno mental 
apoio familiar...) 
 
 
 
 
 
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1.2 Fator clínico do cliente (doenças físicas, mentais, genéticas, funcionamento global... 
medicação, transtorno mental...) 
 
 
 
 
 
 
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1.3 Fator estressor psicossocial (conflito familiar, amigos, trabalho, cônjuge, filhos, vida 
acadêmica ou escolar) 
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2. AVALIAÇÃO 
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2.1 DISTRAÇÃO 
 
[ ] Frequentemente não presta atenção em detalhes 
[ ] Tem dificuldade de manter a atenção 
[ ] Parece não escutar 
[ ] Não segue regras, instruções 
[ ] Tem dificuldade de organização 
[ ] Evita fazer tarefas que exige esforço 
[ ] Falta de foco 
[ ] Procrastinação 
[ ] Instabilidade profissional 
[ ] Rendimento abaixo da capacidade intelectual 
[ ] Dificuldade em manter a rotina 
[ ] Esquecimentos; 
[ ] Frequentemente perde as coisas 
[ ] Dificuldade de manter relacionamentos e instabilidade nas relações afetivas; 
[ ] Mudança de humor; 
[ ] Dificuldade de expressar ideias 
[ ] Faz as coisas pela metade, dificuldade para concluir as tarefas 
[ ] Dificuldade em comprir os compromissos 
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2.2 HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE 
 
[ ] Agitação 
[ ] Atividade motora excessiva 
[ ] Impulsividade 
[ ] Irritação constante e impaciencia 
[ ] Fala demais 
[ ] Agressividade 
[ ] Dificuldade em avaliar o próprio comportamento 
[ ] Oscilações de humor 
[ ] Responde antes da pergunta ou interrompe as conversas 
[ ] Dificuldade no manejo da frustração 
[ ] Incapacidade de estabelecer objetivos 
[ ] Deixa as coisas pela metade para iniciar outra 
[ ] Hipersensibilidade a críticas 
[ ] Reação emocional excessiva 
[ ] Atraso no desenvolvimento da linguagem quando criança 
[ ] Comportamento antissocial 
 
 
3. SINTOMA PRESENTE? ❑ SIM / ❑ NÃO 
ESPECIFICAR A GRAVIDADE ATUAL 
[ ] Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o 
diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento 
social ou profissional. 
[ ] Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes. 
[ ] Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou 
vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo 
acentuado no funcionamento social ou profissional. 
 
Encaminhamento a outro profissional: 
 
Melhoras Obtidas: 
 
 
 
Outras Observações Importantes: 
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4. PROGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do profissional