MINHA MONOGRAFIA FINAL DEFINITIVA REVISADA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS 
CURSO DE BACHARELADO EM DIREITO 
 
 
 
 
 
 
 
ALDECY RODRIGUES SOBRINHO 
 
 
 
 
 
ACIDENTE DE TRABALHO: O ATO INSEGURO SOB A 
PERSPECTIVA DA ÁRVORE DE CAUSAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Boa Vista, RR 
2016.2 
 
 
ALDECY RODRIGUES SOBRINHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ACIDENTE DE TRABALHO: O ATO INSEGURO SOB A 
PERSPECTIVA DA ÁRVORE DE CAUSAS 
 
 
Monografia apresentada como pré-
requisito para conclusão do Curso 
de Direito da Universidade Federal 
de Roraima. 
 
 
Orientador: Prof. MsC. Raimundo 
Paulino Cavalcante Filho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Boa Vista, RR 
2016.2 
 
 
ALDECY RODRIGUES SOBRINHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
ACIDENTE DE TRABALHO: O ATO INSEGURO SOB A PERSPECTIVA 
DA ÁRVORE DE CAUSAS 
 
 
Monografia apresentada como pré-
requisito para conclusão do Curso 
de Direito da Universidade Federal 
de Roraima. Área de concentração: 
Direito do Trabalho e Direito 
Processual do Trabalho. Defendida 
em 15 de fevereiro do ano de 2017 e 
avaliada pela seguinte banca 
examinadora: 
 
 
 
______________________________________________ 
Prof. MsC. Raimundo Paulino Cavalcante Filho 
Orientador / Curso de Direito – UFRR 
 
 
 
 
______________________________________________ 
Prof. MsC. André Paulo dos Santos Pereira 
Curso de Direito – UFRR 
 
 
 
 
______________________________________________ 
Prof. Gr. Paulo Cézar Dias Menezes 
Curso de Direito – UFRR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Primeiramente dedico este trabalho 
à Deus, porque sem Ele nada 
podemos fazer. 
Aos meus pais, Dna. Zeneide 
Rodrigues e Sr. Francisco da Silva 
(in memoriam). 
A meus avós, Dna. Maria e Seu 
Antonio Bernardino, pelas 
inesquecíveis lembranças. 
A minha amada Luana Felix, em 
breve Sra. Rodrigues. 
E ao meu filho, Gabriel Guedes 
Rodrigues, por ser a razão de 
grande orgulho. 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
Imperioso citar os nomes daqueles que de uma forma ou de outra 
contribuíram para a construção dos primeiros alicerces de minha carreira, cujo ápice 
apenas se vislumbra sob o prisma desta monografia. 
Assim, não poderia deixar de agradecer, primeiramente, aquele cujo nome é 
acima de todos os nomes, Deus, nosso Senhor, por seu inefável amor e sabedoria, 
além do que nas horas difíceis da vida permitiu que eu cantasse as notas mais 
lindas que existem no ar. 
Agradeço também à minha família, porque é a base de tudo. Aos meus pais, 
Sra. Zeneide Rodrigues, pela força e garra e Sr. Francisco da Silva, porque, apesar 
de ter partido antes mesmo de eu ter nascido, sempre morou na minha memória. 
Agradeço aos meus avós, Dna. Maria Rodrigues e Sr. Antônio Bernardino, 
pelas inesquecíveis lembranças. 
Um agradecimento especial aos meus irmãos, Fábio Rodrigues, Marcos 
José, Fernanda e Fernando, porque o primeiro é um exemplo a ser seguido e os 
demais são como tesouros a serem protegidos. 
Agradeço também à minha amada, Srta. Luana Felix, em breve Sra. 
Rodrigues, porque até nas altas horas esteve sempre ao meu lado. 
Agradeço a meu filho, Gabriel Guedes Rodrigues, por ser fonte de grande 
orgulho e estima. 
Agradeço ao meu orientador, meu Mestre Raimundo Paulino Cavalcante 
Filho, pelas suas orientações ímpares de seu magistério, um amigo. As palavras são 
apenas “reticências” de minha gratidão. 
Agradeço a Universidade Federal de Roraima, instituição singular, aos meus 
professores e colegas de faculdade, sem os quais esse passo não seria possível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prepara-se o cavalo para o dia da 
batalha, porém do SENHOR 
vem a vitória. 
 
(BÍBLIA, Provérbios 21:31) 
 
 
 
RESUMO 
 
 
O ponto de partida para a uma compreensão do tema ora proposto consiste, 
preliminarmente, em relembrar as noções básicas atinentes ao acidente de trabalho 
e suas repercussões na seara jurídica, sobretudo junto ao ramo de direito do 
trabalho, para, em seguida, se dedicar a necessidade de identificar suas causas, na 
medida em que servirão de base tanto para auxiliar as ações públicas preventivas 
como para balizar o poder judiciário quando da prestação jurisdicional no que diz 
respeito às responsabilidades devidas em face do acidente. Tratar-se-á, deste 
modo, do conceito genérico de acidente do trabalho, sem, no entanto, debruçar-se 
em questões controvertidas a respeito. Destarte, o foco principal deste trabalho é 
voltar seus esforços no sentido de favorecer o debate e percepção das teorias que 
explicam as causas e consequentes responsabilidades decorrentes dos acidentes 
do trabalho, partindo das teorias que observam esses infortúnios a partir de uma 
visão monocausal, com destaque para a teoria do ato inseguro até culminar na 
necessidade de adoção de métodos capazes de tomar frente às novas tendências 
exigidas pela evolução histórica da sociedade. Neste contexto, anuncia-se a teoria 
da árvore de causas como alternativa viável no que tange à necessidade de 
implementação de uma técnica de investigação mais robusta, completa e confiável. 
Visando possibilitar a elaboração da dissertação, propõe-se a exposição do tema 
com base tanto nas doutrinas desenvolvidas sobre o tema, como também na recente 
e apropriada jurisprudência, além de outros meios de informações pertinentes como 
revistas, boletins, jornais, conteúdos da internet e casos concretos. 
 
 
Palavras-chave: Acidente de Trabalho. Direito do Trabalho. Teoria do Ato Inseguro. 
Teoria da Arvore de Causas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
 
The starting point for an understanding of the subject proposed here is, first of all, to 
recall the basic notions related to the work accident and its repercussions in the legal 
field, especially in the field of labor law, in order to Need to identify their causes, 
insofar as they will serve as a basis both for assisting preventive public actions and 
for the judiciary to be used when providing jurisdictional services in respect of 
responsibilities due to the accident. It will thus deal with the general concept of an 
occupational accident, without, however, dealing with controversial issues. Thus, the 
main focus of this work is to return the efforts to favor the debate and perception of 
theories that explain the causes and consequent responsibilities arising from work 
accidents, starting from the theories that observe these misfortunes from a 
monocausal view, with emphasis To the theory of unsafe act until culminating in the 
necessity of adopting methods capable of taking in the new tendencies demanded by 
the historical evolution of the society. In this context, the theory of the tree of causes 
is announced as a viable alternative with regard to the need to implement a more 
robust, complete and reliable research technique. In order to enable the elaboration 
of the dissertation, it is proposed to expose the subject based on both the doctrines 
developed on the subject, as well as on recent and appropriate jurisprudence, as well 
as other relevant information media such as magazines, newsletters, internet content 
and Cases. 
 
 
Key words: Work accident. Labor Law. Theory of the Unsafe Act. Caustic Tree 
Theory. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS 
 
ADC 
AEPS 
Art. 
 Árvore de Causas 
Anuário Estatístico da Previdência Social 
Artigo 
Arts. Artigos 
AT 
ATs 
CAT 
CC 
Acidente do Trabalho 
Acidentes do Trabalho 
Comunicação de Acidente do Trabalho 
 Código Civil 
CDC Código de Defesa do Consumidor 
CFRB Constituição Federal da República do Brasil 
CIPA 
CIPAs 
CLT 
 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes 
Comissões Internas de Prevenção de Acidentes 
Consolidação das Leis Trabalhistas 
CPC Código de Processo Civil 
Ed. Edição 
INRS 
MTE 
n° 
Institut National de Rechercheet de Sécurité 
Ministério do Trabalho e Emprego 
Número 
NCPC Novo Código de Processo Civil 
NR 
NRs 
OIT 
p. 
Norma Regulamentadora 
Normas Regulamentadoras 
Organização Internacional do Trabalho 
Página 
SESMT Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina 
do Trabalho 
TST Tribunal Superior Trabalhista 
§ Parágrafo 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 11 
2 ASPECTOS PRELIMINARES DO ACIDENTE DO TRABALHO ............ 14 
2.1 CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO........................................ 14 
2.1.1 
2.1.2 
 
2.2 
O conceito legal e doutrinário de acidente do traba lho...................... 
O conceito de acidente do trabalho como variação de um sistema.. 
 
O ACIDENTE DO TRABALHO E SUAS CONSEQUÊNCIAS.................. 
15 
 
17 
 
18 
2.3 O ACIDENTE DO TRABALHO E O PAPEL DE SEUS ATORES 
SOCIAIS................................................................................................... 
 
19 
2.3.1 O papel do poder público e da sociedade em ge ral ........................... 20 
2.3.2 O papel do Poder Judiciário ................................................................. 21 
2.3.3 O papel da empresa e sua responsabilidade em face d o 
acidente ................................................................................................... 
 
22 
2.4 A RESPONSABILIDADE EM FACE DO ACIDENTE DO TRABALHO..... 23 
3 AS CAUSAS DO ACIDENTE DO TRABALHO E A NECESSIDADE D E 
SUA INVESTIGAÇÃO ............................................................................... 
 
24 
3.1 A IMPORTÂNCIA DE SE IDENTIFICAR AS CAUSAS DE UM 
ACIDENTE................................................................................................ 
 
24 
3.2 A ORIGEM DOS MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E A 
TEORIA DO ATO INSEGURO............................................................................ 
 
25 
3.3 A IMPROFICUIDADE DA TEORIA DO ATO INSEGURO................................ 27 
4 AS CAUSAS DO ACIDENTE DO TRABALHO SOB NOVAS 
PERSPECTIVAS......................................................................................... 
30 
4.1 A TEORIA DO ATO INSEGURO SOB A PERSPECTIVA DA ÁRVORE DE 
CAUSAS...................................................................................................... 
30 
4.2 A ORGANIZAÇÃO COMO IDEIA DE SISTEMA E AS BASES DO MÉTODO 
ADC............................................................................................................... 
33 
4.3 AS BASES HISTÓRICAS DO MÉTODO ADC........................................... 36 
4.4 O METODO ADC NO BRASIL.................................................................. 38 
4.5 A METODOLOGIA DA TEORIA DA ÁRVORE DE CAUSAS.................... 38 
 
 
 
4.5.1 O procedimento da teoria ADC e o conceito de atividade ................. 39 
4.5.2 O procedimento da teoria ADC e o conceito de variação .................. 41 
5 O MÉTODO ADC E SUA REPERCUSSÃO NO ÂMBITO JURÍDICO ..... 43 
6 CONCLUSÃO .......................................................................................... 50 
7 REFERÊNCIAS........................................................................................ 53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
Segundo dados oficiais extraídos do Anuário Estatístico da Previdência Social 
- AEPS 2013, ocorreram no Brasil, durante o ano de 2013, 717.911 acidentes do 
trabalho, dos quais 559.081 tiveram CAT registrada, enquanto que 158.830 se 
deram sem o devido registro. Do total, 2.797 acidentes resultaram em morte e 
14.837 em invalidez permanente do trabalhador. Estima-se, assim, que 1 
trabalhador morre no Brasil a cada 3 horas e meia, informando Ávila; Castro; 
Mayrink (2002) que os dados oficiais não englobam o mercado informal, os 
servidores públicos com regime próprio de previdência e os militares, o que significa 
dizer que o número concreto de acidentes do trabalho ocorrentes no Brasil é ainda 
maior. Não obstante as ocorrências informais e a sub notificação, os dados 
estatísticos do Ministério da Previdência e Assistência Social ora apresentados já se 
mostram extremamente preocupantes. 
Some-se a isso o fato de que esses acidentes impõem consequências 
danosas não apenas às vítimas, mas à sua família e respectivo grupo social, o que 
lhes atribui, ainda sob o ponto de vista de Ávila; Castro; Mayrink (2002), caráter de 
interesse difuso e coletivo para a sociedade. 
Outro fator de repercussão imediata diz respeito aos encargos financeiros 
gerados para o sistema de seguridade social que, por sua vez, é custeado, em 
grande parte, pela própria sociedade. 
Destaque-se, por fim, o papel do Judiciário no que tange a garantir o devido 
direito à justa reparação diante dos danos decorrentes, além de sua missão, de igual 
modo fundamental, consistente no apoio ao poder público em geral quanto às ações 
de prevenção. 
Pois bem, ao se considerar que a análise adequada das causas dos 
acidentes do trabalho é base importante não só para o campo da responsabilidade 
civil, como também para o das ações prevencionistas, é que se justifica o estudo das 
teorias abordadas no curso deste trabalho. 
Conquanto seja redundante, merece ser destacado que as preocupações em 
se estudar as causas dos acidentes do trabalho são amplamente compreensíveis, 
na medida em que o resultado dessa análise é que conduzirá o magistrado, v. g., à 
identificar as responsabilidades pelos infortúnios laborais de modo que decidirá de 
um extremo a outro, conforme o resultado observado. 
12 
 
Some-se a isso, repita-se, o fato de ser determinante para a eficiência das 
ações preventivas a intelecção das causas desses acidentes no ambiente de 
trabalho. Segundo Baumecker; Faria; Barreto (2003) para que seja potencializada a 
capacidade de prevenção é necessário que sejam aprimorados os conhecimentos 
acerca dos acidentes laborais e, por conseguinte, a visão que se tem de suas 
causas. 
Desse modo, uma vez constatado o acidente do trabalho se torna relevante a 
definição de suas causas tanto para o âmbito jurídico, como para o campo da 
segurança e saúde do trabalhador, ora para atribuir a justa indenização em prol da 
vítima, ora para prevenir novos infortúnios. 
É a partir desse contexto que surgem as teorias capazes de explicar e 
entender os acidentes do trabalho, começando pelas primeiras concepções 
baseadas na visão monocausal dos acidentes, com destaque para a Teoria do Ato 
Inseguro até culminar nos métodos com visão multicausal, dentre os quais se fará 
menção ao método da Árvore de Causas. 
Neste ponto, em que pese a clareza da legislação nacional a respeito da 
responsabilidade do empregador diante do acidente de trabalho, várias pesquisas 
publicadas por órgãos ligados à saúde do trabalhador, como a da Revista Brasileira 
de Saúde Ocupacional, em 2007, demonstram que a Teoria do Ato Inseguro ainda é 
o método predominante utilizado para análise do acidentes do trabalho no país, 
desde as instituições públicas destinadas a tratar da saúde e segurança do trabalho, 
como o próprio Judiciário, passando pelos serviços internos das empresas e até 
mesmo entre os próprios trabalhadores. 
Acontece que a evolução histórica da sociedade decorrente, sobretudo, de 
suas conquistas no que tange à segurança e saúde do trabalhador, implicaram na 
exigência de um método mais abrangente, que comportasse a investigação de todas 
as possíveis causas dos infortúnios. É neste contexto que procura-se demonstrar a 
ineficiência da teoria do ato inseguro na medida em que parte da ideia de atribuir 
toda a responsabilidade do acidente à uma falha humana. 
Em contraste, a teoria da árvore de causas procura explicar os infortúnios 
laborais de maneira mais racional, ao sedimentar que os acidentes do trabalho 
ocorremem razão de uma rede de fatores causais que, apesar de complexa, pode 
ser controlada, como veremos, em sua maior parte, pelo empregador. 
13 
 
Dentre outros fatores, os acima anunciados, por si sós, já justificam a 
propositura da presente monografia, sobretudo quando da análise das teorias que 
procuram explicar as causas dos acidentes do trabalho. É oportuno e necessário 
tecer algumas considerações visando contribuir para o debate deste tema crucial 
para o estudo das responsabilidades decorrentes dos acidentes, qual seja, o da 
investigação das causas dos acidentes do trabalho. 
No que tange à metodologia a ser aplicada, visando atingir os objetivos 
propostos por esta dissertação, aplicar-se-á essencialmente o raciocínio dedutivo, 
iniciando por uma compreensão geral relativa ao acidente do trabalho até atingir 
seus desdobramentos mais específicos no que se refere ao estudo de suas causas, 
segundo a evolução histórica do tema, evidenciando sempre os principais debates 
em torno do assunto, seja por meio da doutrina, seja baseando-se na jurisprudência 
atual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
2 ASPECTOS PRELIMINARES DO ACIDENTE DO TRABALHO 
 
Ora, se o objetivo precípuo desta monografia está voltado, sobretudo, para a 
análise das teorias que procuram explicar as causas dos acidentes do trabalho, 
necessário se faz abrir a abordagem relembrando conceitos básicos enleados ao 
tema, a saber, as posições legais e doutrinárias acerca da noção de acidente do 
trabalho e seus aspectos históricos. 
Ressalte-se que a prévia compreensão desses conceitos básicos visa, de 
certo modo, facilitar o entendimento do assunto proposto, primeiro diante da 
pretensão de se abordar as teorias que procuram explicar as causas dos acidentes 
do trabalho e, depois, para se romper com o senso comum e perceber o acidente de 
trabalho não como qualquer incidente ou infortúnio que permeie o cotidiano das 
pessoas, mas como aquele atrelado às relações de trabalho e dotado de certa 
especificidade. 
Note-se que inexiste pretensão de restringir a ocorrência dos acidentes do 
trabalho apenas ao campo das relações empregatícias, aliás, o que se infere da 
moderna doutrina é que a visão sobre meio ambiente de trabalho deve ser ampla, no 
sentido de abarcar qualquer relação cunhada na prestação de serviços, sem 
prejuízo de que a indenização inerente ao acidente do trabalho seja norteada pelo 
Direito Civil (CAVALCANTE FILHO, 2011). 
 
2.1 CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO 
 
Sendo o acidente do trabalho o fato gerador do direito subjetivo de se pleitear 
a consequente indenização pelos danos decorrentes, o que pressupõe a 
identificação de suas causas a depender da responsabilidade civil adotada, ou 
independente disso quanto às ações preventivas, imprescindível se torna relembrar 
seus conceitos básicos para uma melhor compreensão da proposta. 
Então, a definição que usualmente se encontra nos dicionários para a palavra 
acidente é de caráter geral e contendo conceitos superficiais como, à guisa de 
exemplificação, “acontecimento casual, evento não planejado, inesperado, 
desfavorável, inconveniente, fortuito, prejudicial, desastre, etc.” (RODRIGUES, 
2001). Essa definição genérica é comumente completada, via senso comum, pela 
noção de perda ou dano decorrente, sendo que a perda poderá ser de cunho 
15 
 
material ou pessoal. Cabe, por ora, nessa perspectiva, alinhar tais conceitos à 
ordem legal e doutrinária prevalecentes. 
 
2.1.1 O conceito legal e doutrinário de acidente do trabalho 
 
Sem a pretensão de aprofundar o tema da classificação e conceitos do 
acidente do trabalho, a presente monografia limitar-se-á à exposição de uma visão 
simplória da legislação brasileira acerca dos acidentes do trabalho, fundamental 
para uma melhor compreensão do tema central ora proposto. 
Pois bem, com o reforço da doutrina de José Antônio Ribeiro de Oliveira Silva, 
ver-se que a legislação acidentária brasileira classifica os acidentes do trabalho, 
basicamente, em quatro categorias principais, a saber, os acidentes típicos, as 
doenças ocupacionais, as concausas e os acidentes do trabalho por equiparação ou 
causalidade indireta, com destaque, dentro deste último grupo, para os acidentes de 
trajeto, também denominados de percurso, ou in intinere (SILVA, 2014). 
O art. 19 da Lei n. 8.213/91 do Plano de Benefícios da Previdência Social, 
com a ressalva de José Antônio Ribeiro de Oliveira Silva que diz “[...] que a bem da 
verdade não é uma lei específica sobre acidente do trabalho, sendo antes uma lei 
genérica sobre todas as espécies de benefícios previdenciários [...]”, assim define o 
acidente de trabalho típico (SILVA, 2014, p. 139): 
 
Art. 19. Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a 
serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos 
no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação 
funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou 
temporária, da capacidade para o trabalho (Art. 19, da Lei 8.213/91). 
 
Constituindo a segunda categoria, equiparam-se ao acidente do trabalho, por 
expressa determinação legal, as chamadas doenças ocupacionais, assim 
entendidas as doenças profissionais e as do trabalho, cuja diferença é percebida 
seguindo-se a leitura do mencionado dispositivo legal, mais precisamente dos 
incisos I e II do art. 20, a seguir transcritos: 
 
I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo 
exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da 
respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência 
Social; II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou 
desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é 
16 
 
realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação 
mencionada no inciso I (Incisos I e II, do art. 20, da Lei 8.213/91). 
 
E como se revela praticamente inviável listar todas as hipóteses de doenças 
ocupacionais, o parágrafo 2º do art. 20 da mesma lei estabelece que em caso 
excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos 
incisos I e II do referido artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é 
executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-
la acidente do trabalho (SILVA, 2014). 
Finalmente, merece destaque o conteúdo do art. 21 da lei em comento, que 
dispõe de rol, segundo a doutrina rol meramente exemplificativo, de determinadas 
situações equiparadas a acidentes do trabalho, merecendo destaque o teor da 
alínea d, inciso IV, por trazer em seu bojo a definição de acidentes de trajeto, 
também chamado de percurso ou in intinere (MARTINS, 2011). 
 O mencionado inciso, em sua alínea d, preceitua que será equiparado a 
acidente do trabalho aquele sofrido pelo segurado, ainda que fora do local e horário 
de trabalho, no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, 
qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do 
segurado. 
Em síntese, é acertada a classificação de Segre (apud WALDVOGEL, 2002) 
ao mencionar que os acidentes típicos são aqueles que ocorrem no exercício do 
trabalho, de forma concentrada no espaço e no tempo, enquanto que as doenças 
ocupacionais seriam aquelas com relação direta e constante entre o trabalho que se 
exerce e o aparecimento de doenças. 
Completando a classificação com base em Waldvogel (2002) temos que os 
acidentes de trajeto são os que ocorrem, sobretudo, nos momentos em que o 
trabalhador estiver se locomovendo do trabalho para a residência e vice-versa, ou 
nos horários das refeições (WALDVOGEL, 2002). 
Como se pode notar, diversas são as definições doutrinárias envolvendo o 
acidente do trabalho e sua classificação, mas, como o escopo aqui consiste em 
expor apenas uma intelecção básicaa respeito, destaca-se uma última e elucidativa 
definição proposta por José Antônio Ribeiro de Oliveira Silva (SILVA, 2014, p. 137): 
 
Cediço que o acidente do trabalho trata-se de um gênero do qual são 
espécies o acidente laboral em sentido estrito e as doenças ocupacionais. O 
primeiro é chamado de acidente típico ou acidente tipo, sendo normalmente 
17 
 
um fato imprevisível, súbito, que ocorre com o trabalhador no ambiente de 
trabalho. As doenças ocupacionais, que compreendem as doenças 
profissionais e do trabalho, são eventos que vão minando a saúde do 
trabalhador com o passar do tempo, cujos sintomas por vezes são 
percebidos muito tempo depois de sua aquisição pelo organismo humano” 
(SILVA, 2014, p. 137). 
 
Em que pese a competência dos conceitos até então estudados, importante 
frisar que no curso desta dissertação restará evidenciada a pertinência dos 
conceitos doutrinários que veem o acidente do trabalho como anomalias presentes 
num determinado sistema organizacional, isso em razão do caráter sistemático das 
teorias multicausais investigadoras dos acidentes do trabalho, como é o caso do 
método ADC a ser explanado nas páginas seguintes. 
 
2.1.2 O conceito de acidente do trabalho como varia ção de um sistema 
 
Como já foi antecipado, os conceitos de organização como um sistema e a 
consequente visão do acidente do trabalho como conseqüência das variações do 
próprio sistema estão diretamente atrelados à proposta dos métodos multicausais de 
investigação, eis que tais métodos, por serem mais abrangentes, devem ver os 
fatores mais distantes do cenário dos infortúnios como possíveis causas 
desencadeadoras. 
Com apoio na principal referência deste trabalho, a saber, a obra de Binder; 
Monteau; Almeida (2000), Árvore de Causas - Método de Investigação de Acidentes 
do Trabalho é que se enxerga o infortúnio laboral como uma das manifestações de 
disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento. 
(BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
No mesmo sentido, Villatte (1990) define acidente como uma conseqüência 
não desejada do funcionamento do sistema, que está vinculado com a integridade 
física do elemento humano desse sistema, ou seja, o autor não associa o acidente 
exclusivamente às falhas humanas, mas prepondera que o infortúnio poderá 
decorrer de outras anormalidades, destacando o elemento humano como a vítima de 
eventuais lesões (VILLATTE, 1990). 
O referido autor salienta que para o acidente ser apreendido como uma forma 
de ruptura é necessário investigá-lo à luz da visão sistêmica, pois dessa forma o 
acidente poderá ser visto como uma variação, ou a materialização de uma anomalia. 
18 
 
Acontece que nem toda variação caracterizará um acidente, cabendo 
estabelecer alguns critérios capazes de determinar se houve ou não acidente. Tais 
critérios podem ser de duas categorias - ou são critérios que estabelecem faixas 
toleráveis para as variações ou são definidos pelas consequências que provocam, 
sendo esse último o mais tradicional no direito do trabalho e que distingue os 
acidentes dos incidentes em função do impacto que provocam (VILLATTE, 1990). 
 
2.2 O ACIDENTE DO TRABALHO E SUAS CONSEQUÊNCIAS 
 
A primeira resposta que surge quando se perquire acerca das conseqüências 
do acidente do trabalho diz respeito quase sempre aos sérios transtornos e 
sofrimentos que afetam os acidentados e, consequentemente, sua família, podendo 
eles, por conta de morte ou lesão incapacitante, ficarem desassistidos e 
desamparados. 
Mas, como ensina Dorman (2000), as conseqüências dos acidentes do 
trabalho ultrapassam os limites das perdas físicas imposta às vítimas e familiares e 
dos custos financeiros e emocionais envolvidos e chegam a comprometer valores 
sociais como a justiça e a solidariedade (DORMAN, 2000). 
Daí se denota, ainda sob influência de Dorman (2000), que, enquanto 
fenômeno social, o acidente do trabalho comporta uma pluralidade de dimensões na 
medida em que não se restringe apenas ao ambiente de trabalho e às famílias das 
vítimas, mas se configura como uma verdadeira disfunção do sistema produtivo que 
extrapola os muros da empresa e passa a representar uma grave questão social 
(DORMAN, 2000). 
Alinhando-se ao entendimento de Dorman, Daniela Aparecida Flausino 
Negrini, quando trata das consequências para a empresa, declara que o acidente 
reproduz perdas que se iniciam com os custos imediatos e se propagam de diversas 
formas pelas diferentes esferas da administração (NEGRINI, 2016). 
Assevera, ainda, a autora que entre os prejuízos provocados pelos acidentes 
do trabalho, os de aspecto econômico reservam a temática o status de questão 
prioritária a ser debatida não só pelas empresas como também por toda a sociedade 
e poder público em geral. Isso sem falar na perda do elemento produtivo, o que pode 
levar ao aumento de taxas e impostos a fim de se custear a rede assistencial dos 
acidentados, cujo número de dependentes é cada vez mais crescente. 
19 
 
Em relação às consequências dos acidentes laborais no que tange aos 
direitos trabalhistas, por serem considerados casos de interrupção do contrato de 
trabalho, tais infortúnios, em regra, continuam a gerar custos a serem despendidos 
pelo poder público em conjunto com o empregador, ainda que não se possa contar 
com a fruição da força de trabalho do trabalhador (NEGRINI, 2016). 
Como se percebe a partir dos escritos de Negrini e Dorman, o primeiro 
enfoque relativo às perdas provocadas pelos acidentes do trabalho é, sem dúvida, 
de cunho econômico e, sobretudo, cercado pelo claro interesse empresarial. 
Defendem os autores a ampliação desse olhar para fora dos limites empresariais, de 
forma a ser evidenciada uma completa abordagem do problema social gerado pelos 
acidentes do trabalho, o que, somado a outros aspectos, justificam não apenas o 
debate do tema, como a própria intervenção das instituições do Estado que operam 
na defesa dos interesses difusos e coletivos da sociedade (DORMAN, 2000). 
Ainda sob influência de Dorman, observa-se que o patamar de interesse 
difuso e coletivo atribuído à questão é plenamente plausível haja vista que a 
inserção do indivíduo na sociedade tem repercussão em diversas dimensões – É ele 
o trabalhador, o empregado, o associado, o segurado, o contribuinte etc. Assim, o 
que acontece em cada dimensão da vida do indivíduo em sociedade é de pleno 
interesse das instituições responsáveis, como às que compõe o Judiciário, o sistema 
de seguridade social e às dedicadas às questões específicas das relações de 
trabalho (DORMAN, 2000). 
 
2.3 O ACIDENTE DO TRABALHO E O PAPEL DE SEUS ATORES SOCIAIS 
 
Munindo-se das considerações preliminares acima, mais factível se torna a 
identificação do evento acidente do trabalho, todavia o desafio do tema não se 
esgota por aqui. Antes de se adentrar ao estudo das teorias que procuram explicar 
as causas dos acidentes do trabalho e suas repercussões político-jurídicas, 
necessário se faz tratar, inicialmente, do papel dos principais atores sociais 
envolvidos no tema acidentes do trabalho e a responsabilidade civil decorrente. 
 
 
 
 
 
20 
 
2.3.1 O papel do poder público e da sociedade em ge ral 
 
A partir de dados divulgados pelo Ministério do Trabalho e Emprego – MTE, 
os acidentes do trabalho acarretam prejuízos que afetam toda a sociedade, de 
maneira que o desenvolvimento de ações com vistas a redução da sua incidência é 
de extremo interesse de todos os envolvidos (governo, empregadores e 
trabalhadores). Além dos danos a saúde do trabalhador, os acidentes laborais 
também produzem grandes prejuízos para a economia nacional (BRASIL, 2015). 
A política do MTE, nesse contexto, consiste em proporcionar o estudo das 
possíveis causas dos acidentes do trabalho. Tal estudo visa prevenir a ocorrência 
dos infortúnios e deve ser realizado por meio do planejamento e do controle das 
condiçõesde trabalho existentes nas empresas, através da identificação, avaliação 
e eliminação dos riscos presentes no local (BRASIL, 2015). 
Antes de estudar a responsabilidade propriamente dita decorrente do evento 
danoso, urge tecer um breve comentário a respeito do papel precípuo dos poderes 
públicos frente à este problema de grande repercussão social. É possível reunir as 
incumbências do Estado em três frentes principais, qual seja, a preventiva, a 
assistencial e a jurisdicional. 
No âmbito da missão preventiva conveniente mencionar as orientações de 
Negrini (2016), de quem se infere que a otimização da aplicação dos recursos que 
dispõe o Estado para o combate aos acidentes do trabalho constitui iniciativa de 
interesse social, cabendo esse papel não apenas às instituições responsáveis pela 
medicina e meio ambiente do trabalho, como também aos demais órgãos, inclusive 
o Judiciário (NEGRINI, 2016). 
Ressalte-se, outra vez, a relevância de se entender as causas dos acidentes 
de trabalho e, consequentemente, as teorias que procuram explicá-los. De Hertz 
Jacinto Costa deduz-se que todo o esforço deve ser dedicado à investigação, a qual 
deve ser feita de forma robusta, gerando ações efetivas, capazes de prevenir a 
ocorrência e repetição dos sinistros (COSTA, 2015). 
O presente trabalho busca também induzir a sociedade à adotar uma postura 
prevencionista contra os acidentes. Assim, não se deve esperar que haja uma lesão 
corporal, ou até mesmo a morte de algum indivíduo para que seja identificada a 
existência de alguma disfunção na situação de trabalho. Saliente-se que as ações 
21 
 
preventivas é papel de todos e que o primeiro passo para o aprimoramento delas 
consiste em conhecer o problema e minudenciar suas causas (BENITE, 2005). 
Outro aspecto que merece ser lembrado é que o Estado precisa reservar 
grande parte de suas receitas ao custeio da Seguridade Social, tanto no âmbito 
previdenciário quanto no assistencial, já que os gastos com benefícios assistenciais 
crescem proporcionalmente ao número de acidentes ocorridos. Eis aí mais um 
motivo para reforçar a importância da prevenção e o necessário estudo das causas 
dos acidentes laborais, sem falar que o ônus para sustentar todo o aparato 
assistencial recai sobre as costas da própria sociedade. 
 
2.3.2 O papel do Poder Judiciário 
 
Então, como visto, o acidente do trabalho é evento que, em face do grande 
impacto que impõe aos atores envolvidos, direta ou indiretamente, exige reações de 
diversas instituições do Estado e da sociedade, dentre as quais destacamos, agora, 
o Judiciário. 
No exercício de sua função jurisdicional o Judiciário tem a possibilidade de 
contribuir em prol da prevenção. É que a atividade de apuração empreendida pelo 
Poder Judiciário quanto às responsabilidades pelo acidente depende da realização 
de uma robusta investigação e análise aprofundadas do acidente do trabalho, o que 
só é possível, diga-se de passagem, com a adoção de métodos investigatórios 
abrangentes, capazes de elucidar todos os fatores circunstanciais que permeiam o 
evento. O resultado de uma completa e ampla investigação, segundo Costa (2015), 
acaba por reunir uma série de elementos e informações capazes de cooperar com o 
caráter prevencionista das intervenções do Estado (COSTA, 2015). 
É preciso entender que a função jurisdicional não reside apenas na tarefa de 
finalizar a lide, atribuindo ao responsável pelo dano a obrigação de repará-lo, o que, 
por si só, reforça a imprescindibilidade do estudo causal adequado que indique os 
reais responsáveis pelo acidente, de forma a se evitar possíveis condenações 
facciosas. A função do Judiciário vai mais além de sua atividade típica na medida 
em que tem significativo papel na discriminação dos componentes e situações de 
trabalho presentes na rede de causalidades do acidente, podendo muito bem 
contribuir com a política de prevenção e controle por parte dos poderes públicos e 
da sociedade. 
22 
 
Infere-se de Costa (2015) que a Justiça pode fazer mais que justiça e gerar 
ganhos para a prevenção, o que só será possível se o órgão da Justiça for 
abastecido com o resultado de uma investigação aprofundada, que não se restrinja 
às superficialidades e causas de caráter imediato do acidente objeto da ação, mas 
que avance na identificação de fatores potenciais, presentes em sua rede de 
causalidades. Desta forma, em seu exercício, o órgão da Justiça pode conduzir a 
organização envolvida a transformar suas situações de trabalho, aprimorando suas 
instalações e outros elementos carentes de intervenção preventiva (COSTA, 2015). 
Por fim, interessante mencionar que os resultados da análise do acidente 
promovida com o apoio do método da árvore de causas podem também servir de 
base para o Ministério Público do Trabalho formular e firmar com empresas 
responsáveis por acidentes do trabalho, por exemplo, o Termo de Compromisso de 
Ajustamento de Conduta. Isso faz com que a Justiça, além de bem cumprir seu 
papel, repercuta sua ação em benefício dão anseio maior da sociedade, o combate 
a ocorrência dos infortúnios. 
 
2.3.3 O papel da empresa e sua responsabilidade em face do acidente 
 
Como as primeiras consequencias do acidente do trabalho tendem a afetar, 
depois do acidentado, a economia da própria empresa, a ela interessa a 
investigação dos acidentes. A legislação exige um sistema de gestão da segurança 
e saúde no trabalho, de modo a evitar os acidentes ou identificar suas causas, com 
vistas ao aperfeiçoamento das atuações preventivas. Da ênfase que Garcia (2013, 
p. 1080) confere à legislação, nesse sentido, extrai-se: 
 
Compete às empresas: a) cumprir e fazer cumprir as normas de segurança 
e medicina do trabalho; b) instruir os empregados, através de ordens de 
serviço, quanto às precauções a tomar no sentido de evitar acidentes do 
trabalho ou doenças ocupacionais; c) adotar as medidas que lhes sejam 
determinadas pelo órgão regional competente; d) facilitar o exercício da 
fiscalização pela autoridade competente (GARCIA, 2013, p. 1.080). 
 
Deduz-se dos ensinamentos de Tuffi Messias Saliba que, dentre outras, a 
prática de um sistema de gestão voltado para a medicina, saúde e proteção do 
trabalhador é exigência legal imposta às empresas, vendo-se como bons exemplos 
de atendimento à essas determinações a constituição das CIPAs e SESMTs 
(SALIBA, 2015). 
23 
 
Entenda-se que a constituição das CIPAs e SESMTs advem das NRs 4 e 5, 
respectivamente, anunciadas junto à Portaria Nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho 
e Emprego, sendo que a NR 4 trata do Serviço Especializado em Engenharia de 
Segurança e em Medicina do Trabalho – SESMT, incumbida da dimensão 
administrativa, orgânica e política da gestão de segurança e saúde no trabalho, 
enquanto que a NR 5 disciplina a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – 
CIPA, com funções similares à primeira e o diferencial de permitir a participação do 
próprio trabalhador, por ser este o alvo principal da proteção instituída pelo 
ordenamento (SALIBA, 2015). 
 
2.4 A RESPONSABILIDADE EM FACE DO ACIDENTE DO TRABALHO 
 
As cláusulas estabelecidas em um contrato de trabalho, antes de serem 
inerentes a uma relação específica carecem de se amoldarem às relações civis, de 
sorte que a elas são impostas determinadas regras de comportamento fundamentais 
para a busca da harmonia social (CAIRO JR, 2015). 
Sob o enfoque doutrinário, em especial a partir da leitura de José Cairo 
Junior, em sua obra - O Acidente do Trabalho e a Responsabilidade Civil do 
Empregador (2015), bem como de Maria Alice Monteiro de Barros, compreende-se 
que a legislação trabalhista no campo do acidente de trabalho é estruturada no 
sentido de amparar o trabalhador diante de ato ilícito doloso ou culposo cometido 
pelo empregador. Alice Monteiro de Barros (2016, p. 647), v. g., explicita: 
 
A responsabilidade civil extraída da legislação comum tambémse aplica ao 
Direito do Trabalho. O dano a que alude o art. 186 do Código Civil de 2002 
poderá ser material e/ou moral. Essa responsabilidade, por sua vez, poderá 
ser contratual ou extracontratual. A primeira configura-se quando uma das 
partes descumpre obrigação previamente contraída e a responsabilidade 
extracontratual se verifica quando o dano causado implica violação de um 
dever de não lesar, fora da relação convencional. (BARROS, 2016, p. 647). 
 
Dando seguimento a leitura dos autores acima, é natural chegar-se a 
conclusão de que a responsabilidade do empregador em face do acidente do 
trabalho se dá em regra sob o foco da responsabilidade subjetiva, podendo, em 
casos excepcionais, se admitir a apuração de forma objetiva, onde se configuraria a 
responsabilidade apenas diante do dano e nexo causal precedente. Esclareça-se 
que para configuração da responsabilidade subjetiva exige-se que estejam 
24 
 
presentes, além dos elementos objetivos já informados, a culpa em seu sentido 
amplo. 
Consoante Alice Monteiro de Barros o ato reveste-se da culpa quando 
praticado com negligência, imprudência ou imperícia. A caracterização da culpa da 
empresa pode se manifestar em duas hipóteses principais: a primeira seria a culpa 
in eligendo, quando inexistentes as cautelas de praxe na escolha do empregado 
sobre o qual confiará determinado serviço. Já a segunda situação abarca a culpa in 
vigilando, configurada quando ausentes as ações de vigilância, fiscalização ou 
quaisquer outros atos de segurança do trabalhador no cumprimento do dever a ele 
confiado (BARROS, 2016). 
Aponta Waldvogel (2002) que haveria três formas de responsabilidade na 
legislação acidentária brasileira, a saber, a responsabilidade objetiva do órgão 
previdenciário para com os beneficiários, a responsabilidade subjetiva do 
empregador para com o acidentado quando aquele agiu com dolo ou culpa e, por 
fim, a responsabilidade subjetiva da empresa para com o órgão previdenciário, em 
caso de ação de regresso por conta daquilo que foi pago por este último ao 
beneficiário, nos casos em que houver inobservância das normas padrão de higiene 
e segurança do trabalho (WALDVOLGEL, 2002). 
Ainda a respeito dos apontamentos de Waldvogel (2002), vale ressaltar que 
em casos especiais, influenciados pela teoria do risco profissional, o 
comprometimento do empregador em relação ao acidentado poderá ser verificado 
sob o prisma da responsabilidade objetiva. Em todo caso, independentemente da 
responsabilidade civil a ser adotada, é decisivo estudar e entender as causas que 
culminaram no acidente do trabalho, acentuando-se a justificativa do tema proposto 
por esse trabalho (WALDVOLGEL, 2002). 
 
3 AS CAUSAS DO ACIDENTE DO TRABALHO E A NECESSIDADE DE SUA 
INVESTIGAÇÃO 
 
3.1 A IMPORTÂNCIA DE SE IDENTIFICAR AS CAUSAS DE UM ACIDENTE 
 
Entendidas as conseqüências advindas do acidente do trabalho e o papel 
institucional do Estado e da sociedade em geral, mister faz-se estudar a raiz desse 
problema social, pois, como orienta Baumecker; Faria; Barreto (2003) para que 
25 
 
sejamos capazes de combater a ocorrência dos acidentes do trabalho e, por 
conseguinte, amenizar suas conseqüências é imperioso aprimorar os conhecimentos 
sobre suas causas (BAUMECKER; FARIA; BARRETO, 2003). 
Nessa direção surgem os diversos métodos de análise dos acidentes, 
detendo cada um de procedimento peculiar apto a dirigir o processo de análise e, 
como este trabalho se presta a minudenciar duas dessas teorias, passar-se-á à 
exposição de uma visão genérica sobre os métodos para, a seguir, trabalhar os 
pormenores daqueles objetos desta monografia, a saber, o método ou teoria do ato 
inseguro e a técnica da árvore de causas. 
 
3.2 A ORIGEM DOS MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E A TEORIA DO 
ATO INSEGURO 
 
Citando Kouabenam (1999), Baumecker (2000) lembra que remonta a 
períodos muito antigos a concepção do acidente do trabalho como fruto do azar, 
sem causalidade definida. 
O autor comenta, que, a priori, os acidentes escapavam de qualquer 
causalidade e que eram frutos dos caprichos de demônios subterrâneos, sendo que 
essas explicações fatalistas se originam no seio da própria história da humanidade, 
alicerçada nas concepções do senso comum popular. Entendia-se que a morte e 
qualquer outra forma de sofrimento consistiam em um preço a pagar como 
retribuição da violação de uma ordem pré-estabelecida. 
Explica Baumecker (2000) que aliada à concepção de fatalidade com ela se 
coadunava a ideia da causalidade pessoal, eis que o azar, no dizer da época, era 
pessoal. Pois bem, a essas alturas era necessário superar a compreensão do 
acidente do trabalho como fruto de mera fatalidade (BAUMECKER, 2000). 
Assim, o acidente passa a ser entendido não como mera obra do acaso já 
que não se caracteriza por ter distribuição uniforme no tempo, no espaço e nos 
grupos humanos. Passava-se a compreendê-lo como uma perturbação do equilíbrio 
entre o homem e seu meio ambiente, o que tornou coerente o estudo de suas 
causas como principal mecanismo de reação a tais perturbações (RUELLE, 1993). 
Nesse sentido são interessantes as contribuições do engenheiro Herbert 
William Heinrich que em sua obra Industrial Accident Prevention, na década de 30, 
concluiu que acidentes do trabalho, com ou sem lesões, ocorrem por diversos 
26 
 
fatores, dentre os quais destacou a personalidade do trabalhador, a falha humana no 
exercício do trabalho, a prática de atos inseguros e as condições inseguras no local 
de trabalho. Seus estudos apontaram também que, se uma atitude levava à outra, a 
sequência de acontecimentos que resultavam nos acidentes poderia ser 
interrompida ao se remover uma peça do caminho (HEINRICH apud COSTA, 2015). 
E como Heinrich (apud COSTA, 2015) aponta o erro humano, antes de 
qualquer outro fator, como o principal desencadeador do acidente, o foco da análise 
é dirigido, predominantemente, para o comportamento humano. 
Ainda sob o enfoque da causalidade dos acidentes, por Heinrich se admitia 
que a grande maioria dos acidentes seriam causados por esse comportamento 
humano errado denominado ato inseguro. Com o intuito de expor suas idéias 
voltadas para a prevenção de acidentes, este autor fala de uma importante premissa 
– Segundo ele, todo acidente ocorre a partir do desdobramento de 05 fatores 
básicos e que uma vez presentes esses 5 fatores, a lesão seria inevitável. 
Salienta Costa (2015, p. 96-97) a respeito da teoria de Heinrich: 
 
A ocorrência de uma lesão invariavelmente resultaria de uma seqüência 
completa de fatores, sendo o próprio acidente um desses fatores, isto 
é, um acidente somente poderia ocorrer quando precedido ou 
acompanhado por uma ou ambas das duas circunstâncias: o ato inseguro 
de um indivíduo ou a existência de um risco material ou mecânico. Os atos 
inseguros das pessoas são responsáveis pela maioria dos acidentes. A 
proposta de Heinrich sobre a causalidade dos acidentes do trabalho fora 
representada por meio de um arranjo específico de cinco peças de dominó 
(HEINRICH apud COSTA, 2015, p. 96-97). 
 
Para Heinrich o acidente seria causado por uma seqüência linear de eventos 
que desembocavam na lesão, sendo que cada evento posterior era dependente do 
precedente. Imagine-se uma fila de peças de dominó, ajustada de forma tal que a 
queda de um implicaria no conseqüente tombo das demais. Pois bem, para o autor o 
acidente e a lesão seriam representados apenas pelas duas últimas peças da 
sequência e as demais peças precedentes as responsáveis pelo acidente. Esclarece 
Costa (2015, p.98-99), ainda fazendo menção a Heinrich: 
 
A lógica da prevenção concebida por Heinrich é que a subtração de uma 
das peças intermediárias impediria a queda da peça que simboliza o 
acidente ou a lesão. A cadeia proposta por Heinrich inicia-se com a 
ancestralidade e o meio social, que seriam responsáveis por características 
comoo descuido, a teimosia e outros traços indesejáveis de caráter que, na 
compreensão do autor, poderiam ser hereditários e/ou desenvolvidos pelo 
meio social. Essa “peça” seria causadora da queda da segunda, que, por 
27 
 
sua vez, está ligada aos defeitos pessoais, que são exemplificados por meio 
do temperamento violento, nervosismo, falta de cuidado e outros. Essa 
segunda “peça” seria causadora da queda da terceira, ligada ao ato 
inseguro e condição insegura. Essa “peça” seria causadora da queda da 
quarta “peça” (o acidente), que por sua vez, causaria a lesão, representada 
pela última peça da fila. Na concepção de Heinrich, o elemento chave para 
a prática de prevenção seria a terceira pedra, representante do ato inseguro 
e da condição insegura, sendo que a grande maioria dos acidentes seria 
causada pelo comportamento inseguro do trabalhador. (HEINRICH apud 
COSTA, 2015, p. 133-134). 
 
Note que o pensamento acima esposado entrever o acidente de modo 
exclusivamente linear e concentra a observação no próprio indivíduo, evidenciando 
suas falhas e precipitações, sem, contudo, preocupar-se com aspectos 
organizacionais possivelmente determinantes. Com tudo isso, na maioria das vezes, 
os atos inseguros, não obstante tenham sido considerados erros individuais, tinham 
por precursor natural a organização inadequada do trabalho. 
Dessa ultima exposição é que se enfatizou a incidência das chamadas 
condições inseguras, as quais aliadas aos atos inseguros constituíram as duas 
causas fundamentais dos acidentes, segundo Heinrich (apud COSTA, 2015). 
Para aclarar as diferenças entre os dois fatores, tome-se como base a 
elucidante comparação de Álvaro Zocchio (ZOCCHIO, 2002, p. 47-48): 
 
Os atos inseguros são os fatores pessoais dependentes das ações dos 
homens que são fontes causadoras de acidentes. São exemplos: 
permanecer sobre cargas suspensas, operar máquinas sem estar habilitado 
ou autorizado, deixar de usar os equipamentos de proteção individual, 
remover proteções nas máquinas, entrar em áreas não permitidas, entre 
outros. Por outro lado, as condições inseguras estão ligadas às condições 
do ambiente de trabalho que são fontes causadoras de acidentes. São 
exemplos: máquinas sem proteções adequadas, iluminação e ventilações 
inadequadas, ferramentas em mau estado de conservação, piso 
escorregadio, temperatura elevada, etc. (ZOCCHIO, 2002, p. 47-48). 
 
3.3 A IMPROFICUIDADE DA TEORIA DO ATO INSEGURO 
 
Talvez sob influência das concepções monocausais deduzidas da teoria do 
ato inseguro, Drummond (2003) vê o acidente como um evento não intencional e 
indesejado, não planejado e inesperado, do qual resultam o dano físico, a lesão ou a 
doença, além dos prejuízos à propriedade, uma quase perda ou qualquer 
combinação desses efeitos. Junta ao rol a falha do indivíduo ao enfrentar a tarefa a 
ele confiada (DRUMMOND, 2003). 
28 
 
Em que pese o prestígio do pensamento exposto por Drummond, ver-se que 
a abordagem até então prevalecente era marcada pela superficialidade, uma vez 
que reduzia o universo da investigação à cena do acidente, onde na maioria das 
vezes a própria vítima surgia como parte responsável pela falha, neste caso 
entendida como o ato inseguro. 
Desde a década de 1980, principalmente a partir de uma mudança de postura 
da própria legislação acidentária brasileira, a teoria do ato inseguro se torna alvo de 
intensas críticas (MARTINS JÚNIOR et al., 2011, p. 5), as quais revelaram sua 
fragilidade diante da necessidade de uma concepção global e sistemática a respeito 
da investigação do acidente do trabalho. 
Enfatizar Martins Junior (MARTINS JUNIOR et. al., 2011, p. 5): 
 
A análise do acidente já tem como ponto de partida a culpa do trabalhador 
no acidente (80% causados pelos atos inseguros). A conclusão da análise 
do acidente é, inevitavelmente, pela culpa do trabalhador na gênese do 
acidente por meio da prática do ato inseguro. O ato inseguro vislumbra o 
acidente como fato isolado numa sequência linear, não se preocupando 
com o contexto da ocorrência, tampouco com a forma em que se 
desenvolve e processa o trabalho. Teorias do tipo monocausais não se 
preocupam em analisar por que a decisão tomada pelo trabalhador fazia 
sentido para ele no momento do acidente. A teoria do ato inseguro trata o 
erro humano como comportamental e não como consequência da situação 
de trabalho, das pressões e dos recursos disponíveis. A teoria não incentiva 
a prevenção e, principalmente, o aprendizado organizacional de acidentes, 
já que, por ela, a maioria dos acidentes é causada pelos próprios 
trabalhadores, não justificando o investimento na melhoria de equipamentos 
de segurança, na melhoria das condições de trabalho ou nos sistemas de 
gestão organizacional. Livra antecipadamente o empregador da culpa sobre 
o acidente de trabalho, já que o ônus do acidente recai predominantemente 
sobre o trabalhador ante a prática do ato inseguro. Considera como fator 
mais importante da questão certos traços de personalidade (insegurança, 
irresponsabilidade, teimosia, valentia, complacência, negligência), conceitos 
complexos de serem efetivamente medidos (todos sabem o que é, mas é 
difícil mensurá-los), que tornariam algumas pessoas mais suscetíveis a 
cometer atos inseguros e causar acidentes. (MARTINS JUNIOR, 2011, p. 
77-79). 
 
Para a política prevencionista encabeçada pelos setores responsáveis da 
sociedade, nota-se que esta teoria, fundada no contexto do ato inseguro, não 
contribuía com resultados efetivos. No campo jurídico, até hoje, induz o examinador 
à conclusão de que o trabalhador tem pleno controle sobre as ações executadas no 
ambiente de trabalho, cabendo ao mesmo evitar aquelas que podem desencadear 
acidentes ou doenças. São comuns laudos periciais e decisões judiciais que se 
concentram na conduta do acidentado e lhe atribui a responsabilidade pelo 
29 
 
infortúnio, com fundamento em sua culpa exclusiva. Para exemplificar, veja-se o teor 
do seguinte julgado em 26/07/2011, do Tribunal de Justiça de São Paulo, em que se 
entendeu serem impertinentes as indenizações pleiteadas pelo autor por se 
considerar que o acidente se deu por ato inseguro do próprio trabalhador, sem mais 
análise: 
 
INDENIZAÇÃO - ACIDENTE DO TRABALHO PELO DIREITO COMUM 
AUSÊNCIA DE CULPA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA RECURSO 
PROVIDO. Não se desincumbindo o autor em demonstrar a culpa da 
empresa ré no acidente típico do trabalho que o vitimou, segundo a prova 
dos autos derivado de ato inseguro seu, impertinente as indenizações 
pretendidas. (TJ-SP - APL: 9148777662003826 SP 9148777-
66.2003.8.26.0000, Relator: Paulo Ayrosa, Data de Julgamento: 26/07/2011, 
31ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/07/2011). 
 
Outro exemplo similar advém de decisão proferida em 04/05/2015 pelo 
Tribunal Regional do Trabalho da 18ª Região, em que se entendeu que o 
trabalhador agiu de forma insegura na prestação laboral, senão veja-se:: 
 
"ATO INSEGURO DO EMPREGADO. EXCLUSÃO DO NEXO CAUSAL. A 
ação ou omissão contrária a preceito de segurança conhecido não atenua 
nem exclui, necessariamente, a responsabilidade do empregador, e sua 
valoração deve levar em conta as condições de trabalho, especialmente, 
mas não só, no que concerne às capacidades cognitivas do trabalhador e 
suas características psicofisiológica." (TRT 18ª Região, 3ª Turma, RO-
0000249- 33.2012.5.18.0121, Rel. Des. Mário Sérgio Bottazzo, julgado em 
16/7/2014, (TRT18, RO - 0001290-04.2014.5.18.0141, Rel. SILENE 
APARECIDA COELHO, 3ª TURMA, 04/05/2015) 
 
Daí, novos pensamentos como os de Gibb; Hayward; Lowe (2001), os quais 
sugerem uma investigação mais ampla, de modo a permitir a pesquisa dos fatores 
conexos que potencialmente contribuíram para a ocorrência e sem perder de vista o 
contexto no qual esses fatores se desencadearam se torna imprescindível (GIBB; 
HAYWARD; LOWE, 2001). 
Com isso, vem à tona a necessidade de analisar o acidente de maneirasistêmica, como será esclarecido nos tópicos a seguir. Descortina-se o desafio de 
estudar e apreender o fenômeno como contingência multicausal, em contraste com 
o tratamento superficial dispensado ao acidente do trabalho pelas teorias 
monocausais, sobretudo a do ato inseguro. 
Corroborando com essa premissa é o entendimento de diversos julgados, 
valendo destacar, por todos, a seguinte ementa: 
30 
 
 
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ATO INSEGURO. O empregador deve 
tomar todas as medidas preventivas para evitar a ocorrência de acidente do 
trabalho, seja treinando, fiscalizando ou adotando mecanismos eficientes e 
suficientes nas máquinas e equipamentos, antecipando-se a qualquer ato 
do trabalhador que possa redundar em sinistro. Os riscos do 
empreendimento são do empregador e a absoluta falta de responsabilidade 
deste, por prática de ato inseguro, pelo empregado, somente deve ser 
aceita como hipótese derradeira, sob pena de incentivar o desleixo pela 
saúde e segurança dos trabalhadores em gênero. A tese da culpa exclusiva 
da vítima (ato inseguro do empregado)é responsável, com respeito às vozes 
contrárias, pela colocação do Brasil no ápice estatístico dos acidentes do 
trabalho. Somente uma cultura que imponha treinamento, equipamentos, 
fiscalização e mesmo antecipação, pelo empregador, dos descuidos, 
negligências, imprudências e outras atitudes bisonhas do trabalhador é que 
poderá levar à reversão desse índice. ACIDENTE DE TRABALHO. 
CUMULAÇÃO DE INDENIZAÇÕES POR DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. 
POSSIBILIDADE. É possível a cumulação das indenizações por danos 
morais e estéticos, consoante entendimento pacificado pelo STJ através da 
Súmula nº 387. Nem poderia ser diferente, já que as indenizações têm 
objetivos distintos: o dano moral repara a dor, o sofrimento, a angústia 
trazidas pelo [...] (TRT-12 - RO: 00016136220145120048 SC 0001613-
62.2014.5.12.0048, Relator: JOSE ERNESTO MANZI, SECRETARIA DA 3A 
TURMA, Data de Publicação: 10/09/2015) 
 
Sobre o caso em tela, com decisão data de 10/09/2015, nota-se que o 
Tribunal Regional da 12ª Região ao consignar “[...] com respeito às vozes contrárias 
[...]” revela a reconhecida dificuldade em se admitir a impertinência da tradicional 
posição que atribui a responsabilidade pelo acidente em razão da prática de ato 
inseguro pelo empregado, o que, no âmago da decisão aventada, somente deve ser 
aceita como hipótese derradeira, sob pena de se incentivar o desleixo pela saúde e 
segurança dos trabalhadores. 
 
4 AS CAUSAS DO ACIDENTE DO TRABALHO SOB NOVAS PERSP ECTIVAS 
 
4.1 A TEORIA DO ATO INSEGURO SOB A PERSPECTIVA DA ÁRVORE DE 
CAUSAS 
 
Segundo Reason (1997) além do tratamento superficial dispensado ao 
acidente do trabalho, outras limitações das concepções baseadas no ato inseguro, 
seriam, na medida em que consideram apenas as falhas mais evidentes ou ativas, 
não alcançar as causas raízes ou as condições latentes do evento indesejado. Hoje 
se percebe que determinadas causas raízes, vistas como irrelevantes pela teoria do 
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ato inseguro, têm potencial para contribuir, provocar ou permitir as ações praticadas 
pelos trabalhadores e, consequentemente, de suscitar o infortúnio. 
Fatores como “trabalhava sozinho”, “sob tempo chuvoso”, “com pouca 
iluminação”, “jornada excessiva” e “no horário noturno” são circunstâncias 
secundárias quando se leva em consideração apenas a análise monocausal do 
acidente, análise esta com a tendência de vislumbrar como decisivo apenas o ato 
inseguro ou, no máximo, as condições inseguras do ambiente de trabalho 
(REASON, 1997). 
No mesmo sentido do entendimento de Costa (2015) e a despeito do natural 
entendimento de que cada acidente é único, o autor sustenta que é possível 
identificar na sua dinâmica e estrutura elementos que podem ser identificados e 
analisados de modo a contribuir com as ações preventivas, aliás, é justamente a 
necessidade de uma política preventiva que justifica a promoção do 
aperfeiçoamento das técnicas de investigação e análise dos acidentes (COSTA, 
2015). 
É nesse contexto que, desde suas primeiras versões, o método da árvore de 
causas, no entendimento de Nahas e Vago (2002), tem se mostrado competente 
para melhor identificar o que denominou de fatores de riscos, isto é, as variações do 
sistema potencialmente capazes de causar danos. Esclarecem, ainda, os autores 
que o chamado fator potencial de acidentes não precisa causar diretamente o dano, 
podendo existir associado ao acidente embora alheio à cena do infortúnio ou até 
mesmo adquirir contorno imaterial na forma, por exemplo, de aspectos 
organizacionais ou culturais. (NAHAS; VAGO, 2002). 
Percebe-se que os atuais métodos de análise de acidentes buscam na 
concepção e organização do trabalho as causas do evento, e não em um ato isolado 
do trabalhador. 
Dos esclarecimentos exposto por Sebastião Geraldo de Oliveira verifica-se 
que a legislação brasileira, atualmente, busca do empregador a adoção de medidas 
capazes de eliminar ou ao menos reduzir as causas dos acidentes do trabalho, de 
forma que os atuais métodos de análise desses acidentes devem elucidar todas as 
possíveis causas do evento, inclusive aquelas que contribuíram mediatamente ao 
desfecho do infortúnio (OLIVEIRA, 2008). 
Reforçando, ainda, a tese da improficuidade do ato inseguro face à nova 
tendência de se exigir um olhar sistemático das relações de trabalho, deduz-se da 
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doutrina de Oliveira (2008) que a proposta da prevenção com base tão somente na 
eliminação dos atos inseguros deriva da compreensão do comportamento do 
trabalhador como autodeterminado, o que não se harmoniza com a marca da maior 
parte das relações de trabalho, as quais se caracterizam pela presença do poder 
diretivo do patrão (OLIVEIRA, 2008). 
Conforme a leitura de Binder; Monteau; Almeida (2000), expoentes autores 
que tratam da Teoria da Árvore de Causas, infere-se que, lamentavelmente, ainda é 
predominante no Brasil a compreensão do acidente do trabalho como resultado de 
um ato inseguro do trabalhador ou, no máximo, de uma condição insegura 
associada ao ambiente de trabalho. 
Ainda com base na obra dos autores citados, Árvore de Causas – Método de 
Investigação de Acidentes do Trabalho, denota-se que a expressão ato inseguro 
pode conduzir o operador do direito ao errôneo entendimento de que todas as falhas 
do trabalhador no ambiente de trabalho podem ser vistas sob único prisma, 
pressupondo ser impossível que o indivíduo pudesse sofrer quaisquer tipo de 
influência emocional, por exemplo (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
Citando Reason (1997), na mesma obra acima, infere-se de Binder et al. 
(2000) que os erros humanos podem assumir diferentes perspectivas, ou sofrerem a 
influência de diversos mecanismos psicológicos. É a partir daí que Binder alerta 
sobre a importância de se ver a atividade exercida pelo trabalhador como parte de 
um sistema muito mais complexo e abrangente (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 
2000). 
Das exposições de Binder et al. (2000) denota-se ainda que é inútil para fins 
de compreensão do acidente, a adoção da teoria do ato inseguro, eis que não 
reproduz conceito passível de tratamento no âmbito dos sistemas de gestão de 
segurança e saúde do trabalhador. Na verdade, continua a se denotar que o modelo 
sugerido pela teoria do ato inseguro acaba por elidir qualquer possibilidade de 
aprendizado sobre os acidentes, a não ser a falha do trabalhador e atua como 
mecanismo de culpabilização dele (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
Fica claro, com isso, a justificativa de movimentos ocorridos desde a década 
de 1980, movimentos estes influenciados por esta mudança no modo de se ver o 
acidente de trabalho. A partir de então, a teoria do ato inseguro passa a sofrer 
intensas críticas revelando sua fragilidade quando da análise do acidente de forma 
exclusivamente linear. 
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A esta altura, como percebemos, a reflexão já exigia uma amplaanálise 
multifacetária, característica peculiar das novas teorias concebidas por uma visão 
mais moderna do sistema laboral, dentre as quais podemos destacar a teoria da 
árvore de causas, que estudaremos a seguir. 
Por ora e com base na leitura da expoente autora Maria Cecilia Binder e 
demais colaboradores de sua obra, pode ser anotado que, diferente da teoria do ato 
inseguro, o método da árvore de causas não descarta a existência de outros fatores 
responsáveis pelo acidente, ainda que indiretos. Dentre estes fatores vale citar, por 
ora, as más condições alimentares, doenças, medicamentos que alteram a 
percepção, uso de drogas lícitas ou ilícitas, mal estar físico ou emocional, pressão 
excessiva, jornadas de trabalho excessivas, hierarquia, treinamento insuficiente, 
condições ambientais, más condições de trabalho, etc (BINDER; MONTEAU; 
ALMEIDA, 2000). 
Ressalte-se mais uma vez a completude da obra Árvore de Causas – Método 
de Investigação de Acidentes de Trabalho, onde em conjunto com outros dois 
renomados autores, Ildeberto Muniz de Almeida e Michel Monteau, são 
disseminadas as particularidades e vantagens do método ADC. Almeida (2002), em 
publicação própria, Quebra de Paradigma, confirma: “A clareza com que o esquema 
ou árvore expõe os ‘mecanismos’ envolvidos na ocorrência dos acidentes pode 
facilitar a superação da cultura da culpa” (ALMEIDA, 2002, p. 80). 
Sobre esse assunto, uma indagação - Essa cultura baseada na idéia de que a 
culpa pelo acidente é, sobretudo, do empregado existe hoje? Ora, julgados que em 
tópicos anteriores foram colacionados denotam que apesar da amplitude proposta 
pelo método ADC, ainda é patente na doutrina a cultura da culpabilização do 
empregado. A questão que se precisa levantar é se seria possível fazer com que o 
operador do direito, o poder público e até mesmo o próprio empregador comece a 
olhar para o acidente do trabalho sob o prisma da multicausalidade, o que 
representa a responsabilidade de todos pela normalidade do sistema organizacional. 
 
4.2 A ORGANIZAÇÃO COMO IDEIA DE SISTEMA E AS BASES DO MÉTODO ADC 
 
Antes da análise mais detalhada da teoria da árvore de causas como método 
de investigação e análise de acidentes do trabalho, importante tecer comentários 
sobre alguns conceitos básicos preliminares à compreensão da teoria, sendo 
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justificável, por sua ilibada compreensão, colacionar o conceito de abordagem 
sistêmica defendido por Boulding (1956) apud Lieber (1998, p. 9-10): 
 
“a abordagem sistêmica é a maneira como pensar sobre o trabalho de 
gerenciar. Ela fornece uma estrutura para visualizar os fatores ambientais 
internos e externos como um todo integrado. (...) Os conceitos sistêmicos 
criam uma maneirade pensar a qual, de um lado, ajuda o gerente a 
reconhecer a natureza de problemas complexos e, por isso, ajuda a operar 
dentro do ambiente percebido. (...) Mas é importante reconhecer que os 
sistemas empresariais são uma parte de sistemas maiores (...) e estão num 
constante estado de mudança...” (BOULDING, 1956 apud LIEBER, 1998, p. 
9-10). 
 
A introdução do tema se justifica na medida em que as premissas 
fundamentais quando do desenvolvimento de uma determinada técnica, como é o 
caso do método de investigação de acidentes do trabalho, são exigíveis não só a 
compreensão do tema em si, como também do ambiente onde se desdobra o evento 
analisado, neste caso a organização. 
De Villatte (1990), por exemplo, deduz-se que toda empresa ou organização é 
formada por elementos que, associados, buscam o alcance de objetivos 
predeterminados pautados, quase sempre, na produção de bens e serviços dentro 
de um ambiente próprio e marcado pela inter-relação entre seus membros. Segundo 
o autor, os indivíduos que a compõem não estão simplesmente alheios ao espírito 
da organização, pois são envolvidos por importante rede de relações. Daí, a 
importância de se ver a empresa como sistema e, por conseguinte, os métodos que 
investigam os eventos nelas contidos, inclusive o acidente do trabalho (VILLATTE, 
1990). 
É fato que uma das principais metas da área de segurança e saúde no 
trabalho é prevenir a ocorrência dos acidentes. Para tanto, buscou-se na Engenharia 
de sistemas mecanismos capazes de garantir a integridade dos trabalhadores e dos 
meios de produção. É que a aplicação de uma abordagem sistêmica junto à 
segurança e saúde no trabalho considera todos os elementos que estariam 
envolvidos, quando da análise prévia de perigo e quando do estudo das 
possibilidades de ocorrência de erros. 
Redundante mencionar, mas lembra-se que diante da ocorrência do acidente, 
sobretudo os mais graves, a investigação muitas vezes fica restrita apenas à cena 
do acidente e o modelo aplicado de forma predominante é aquele de caráter 
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monocausal, onde o acidente ocorreria por um ato inseguro do trabalhador ou por 
condições inseguras de trabalho. 
Contrapondo a esse modelo defectivo, a noção de sistema, como propõe 
Morin (1998), preconiza uma visão mais abrangente, baseada em um processo de 
busca e compreensão do fenômeno sob o ponto de vista global, por meio do qual 
são avaliados todos os elementos do sistema e suas combinações (MORIN, 1998). 
Baseado nessa noção de sistema é que para Binder; Monteau; Almeida 
(2000) o acidente seria uma conseqüência não desejada do funcionamento do 
sistema que, por sua vez, está vinculado à integridade física do trabalhador. Salienta 
Binder; Monteau; Almeida (2000, p. 29): “o acidente é uma das manifestações de 
disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento.” 
A partir dessa ideia de sistema e a considerar a empresa como um conjunto 
ou subsistema interdependente, o acidente passa a ser visto como anomalia que 
nela se manifesta, revelando um problema não de cunho individual, mas geral e 
envolvendo todo o processo de produção. 
Partindo, também, de uma perspectiva sistêmica e levando-se em conta os 
esclarecimentos de Binder; Monteau; Almeida (2000) pode-se melhor perceber a 
ideia de sistema, inclusive no âmbito das organizações empresariais, onde ocorre a 
maior parte dos acidentes, traçando uma comparação com o próprio sistema 
orgânico do corpo humano. Faz parte do senso comum o axioma que diz que “se a 
mão está doente todo o corpo padece” (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
Então, nas organizações como sistema, o princípio deve ser o mesmo, de 
modo que qualquer sinistro envolvendo um elemento isolado do sistema deve ser 
visto com a visão global de que todo o sistema sente e é, portanto, responsável por 
qualquer evento, seja benéfico, seja maléfico. 
Apenas para ilustrar, como evento benéfico poder-se-ia citar o lucro que, 
embora possa ser resultado de acertadas decisões da minoria, é passível de 
proporcionar gratificações à todos os participantes da organização, sobretudo sócios 
e administradores. Da mesma forma, mantendo-se a visão da organização como um 
sistema, deve ser natural olhar para um evento maléfico qualquer, a exemplo do 
acidente do trabalho, como um transtorno de toda a organização e não apenas do 
elemento deflagrador do ato inseguro. 
Depreende-se que Villatte (1990) partilha do mesmo entendimento ao 
vislumbrar o acidente como disfunção indesejada do andamento do sistema que, 
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embora se ligue diretamente à falha humana, está, com a mesma importância, 
vinculada à própria organização (VILLATTE, 1990). 
Alem de Morin (1998) e Binder et al. (2000), pode-se buscar apoio nas ideias 
de De Cicco; Fantazzini (1985), para reforçar ainda mais a noção de sistema como 
premissa básica para entender as organizações como entidades complexas, onde 
se mostra inegável a ocorrência de inter-relações entre seus componentes. Tais 
aspectos são imprescindíveis à abordagem multicausal dos acidentes do trabalho, o 
que se mostra harmonioso com a proposta oferecida pelo método de investigação 
obeto final desta pesquisa,a saber, a teoria da árvore de causas (BINDER; 
MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
Inspirado pela mesma premissa de se enxergar a organização como um 
sistema complexo é que o acidente de trabalho é aqui apreendido como um evento 
enigmático que, para ser esclarecido, depende da mobilização de diversos fatores 
interdependentes. Sob esse prisma, o acidente será entendido como a última 
ocorrência de uma série de disfunções dos componentes. 
É fato que tais disfunções pode até ser, e é na maioria das vezes, precedida 
por uma atividade imediata praticada pela vítima, mas que também pode decorrer de 
condições organizacionais implícitas, alheia à cena do infortúnio, presentes apenas 
sob o enfoque da organização como sistema. 
Sem dúvida, é esta visão ampla, proporcionada pela idéia de organização 
como sistema, que alicerça a Teoria da Árvore de Causas, elevando-a à categoria 
de método mais eficiente para magistrados e demais operadores do direito quando 
imbuídos da missão de analisar com afinco as reais causas do acidente (VILLATTE, 
1990). 
 
4.3 AS BASES HISTÓRICAS DO MÉTODO ADC 
 
A Teoria da Árvore de Causas, também conhecida como método ADC, que é 
o principal objeto de discussão do presente trabalho, foi desenvolvida na França, no 
início da década de 70, através dos estudos do INRS - Institut National de 
Recherche et de Sécurité. É preciso anotar, contudo, que seus fundamentos 
remontam ao texto “Prática de Análise de Acidentes de Trabalho na Perspectiva 
Sócio-Técnica da Ergonomia de Sistemas", de autoria de Cuny e Krawsky e 
desenvolvido em meados de 1950 (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
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Antes disso, segundos os autores Binder et al. (2000) importantes estudos 
nesse sentido vinham florescendo desde à década de 50, destacando-se a 
integração da ideia de multicausalidade na gênesis dos ATs. Nesse sentido é que 
Cuny e Krawsky, citados por Binder et al. (2000), apresentam premissas 
fundamentais do método ADC, o qual seria, doravante, desenvolvido por 
pesquisadores do INRS nos anos seguintes (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
Já por volta de 1960, graças ao financiamento de alguns setores da 
comunidade de países europeus, desenvolveram-se, exemplificarmente, os estudos 
de Jean-Marie Faverge e de Jacques Leplat, dos quais extrai-se a necessidade de 
se empregar na análise dos acidentes do trabalho a noção de sistema, de sorte que 
o acidente pudesse ser visto como manifestação aparente de uma variação do 
próprio sistema (FAVERGE; LEPLAT apud BINDER; ALMEIDA; MONTEAU, 2000). 
É interessante frisar, nessa linha, que Cuny e Krawsky (apud BINDER; 
MONTEAU; ALMEIDA, 2000) foram quem desenvolveram os primeiros fundamentos 
do método ADC, mas como visto, com importantes contribuições subsequentes, 
merecendo destaque as contribuições de Faverge e Leplat até culminar com o 
desenvolvimento e aplicação prática por parte do INRS, não sendo por acaso que 
também é chamado de método INRS. 
A aplicação experimental do método se deu a partir da descrição de 184 
acidentes ocorridos entre 1965 e 1968 em certa usina siderúrgica na França. Os 
pesquisadores, responsáveis pelo serviço de segurança da usina, tiveram à sua 
disposição os dados dos ATs, a partir dos quais se constatou a necessidade do 
desenvolvimento de um método multicausal para esclarecer a maior parte dos 
infortúnios (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
Principalmente por ter sido incluído, a partir de 1983, na Enciclopédia da 
Organização Internacional do Trabalho, o método ADC, atualmente, é reconhecido 
internacionalmente e, confirmando esta fama, é de bom alvitre se fazer menção à 
quatro louváveis publicações em relação a este assunto, sendo a quarta a base 
referencial expoente deste trabalho, sobretudo para este capítulo – O primeiro, trata-
se de um estudo de Krawsky, Cuny e Monteau, de 1972, intitulado “Methode 
Pratique de Recherche de Facteurs d’Accidents - Principe et application 
experimentale”. Um segundo estudo de mesmo título, datado de 1974 e de autoria 
de Monteau (re-editado em 1977 pelo “Office des Publications Officielles des 
Communautés Europeenes”). Além disso, temos um terceiro texto de 1975 de Meric, 
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Monteau e Szekely - Techiniques de gestion de la Sécurité e, finalmente, o livro 
Árvore de Causas – Método de Investigação de Acidentes de Trabalho, de Maria 
Cecília Binder, com colaboração de Ildeberto Muniz de Almeida e o renomado 
Michel Monteau (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
 
4.4 O METODO ADC NO BRASIL 
 
Enquanto que na França, talvez por comportar um aparato jurídico-
institucional mais preparado e estruturado, o Método da Árvore de Causas é 
naturalmente empregado em todos os setores responsáveis pela análise e 
prevenção de acidentes, no Brasil, onde a pouco tempo é conhecido, o método não 
logrou o êxito que se esperava ou que prometia sua própria conjuntura, com 
princípios e regras capazes de proporcionar um olhar sistêmico para o problema. 
 Possivelmente em decorrência da escassez de referências bibliográficas no 
idioma português, vê-se no bojo da visão tradicional certo abandono, quase que 
comedido, de seus princípios, regras e aplicação (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 
2000). 
Por outro lado, e nesse ponto contribui este trabalho, é possível destacar o 
comprometimento da ciência moderna em trazer à tona conceitos atuais acerca da 
compreensão das organizações como sistema e dos eventos que nela sucedem. 
Blinder et al. (2000) explicam que na França foi feito um estudo avaliativo da 
teoria ADC, onde se chegou a conclusão que deturpações indesejáveis na aplicação 
do método existiam, basicamente, em virtude de falhas no ensino, emprego 
inadequado dos princípios e falta de condições plenas para sua implantação. 
Sendo assim, com vistas à melhor aplicação do método no Brasil, é preciso 
estar atento à esses fatores prejudiciais. Nesse diapasão, a presente monografia 
implementa sua parcela de contribuição ao levantar o debate sobre a questão 
(BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
 
4.5 A METODOLOGIA DA TEORIA DA ÁRVORE DE CAUSAS 
 
Como já visto, o método da árvore de causas se fundamenta, dentre outros 
fatores, na idéia de que um melhor conhecimento sobre a multiplicidade de fatores 
causais envolvidos na gênese do acidente é de grande valia para a prática da 
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prevenção. Desse modo, Binder; Monteau; Almeida (2000) entendem que as 
situações de trabalho são naturalmente complexas na medida em que envolvem 
tanto fatores físicos como a atividade desenvolvida pelo operário, quanto aspectos 
emocionais, como a desmotivação ou o cansaço. 
É necessário, assim, que o método a ser aplicado na investigação dos 
infortúnios laborais consiga atender objetivos cruciais, a saber, a instrumentalização 
e a busca sistemática de todos os dados, seja humanos, seja organizacionais. 
Assim, se torna mais factível a identificação de elementos característicos do 
acidente e a consequente identificação dos fatores de risco comuns a diferentes 
situações de trabalho, visando suas supressões. (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 
2000). 
Importante apontar que, muito embora seja visto como método, o ADC 
constitui, na verdade, uma ferramenta de investigação, reunindo em seu bojo dois 
princípios básicos, dentre outros - a multicausalidade dos acidentes e a 
consideração de que os acidentes ocorrem no interior de uma organização sistêmica 
como fruto de anomalias desse sistema. Assim, conceitualmente, enxerga-se a 
Teoria ADC como um conjunto de princípios e regras que permitem, a partir do 
acidente, identificar os fatores envolvidos em sua origem, isto é, suas causas, tanto 
aquelas diretamente ligadas ao fortuito como as que com ele guardam relação de 
causalidade remota. A seguir será visto como se dá, na prática, o processo de 
investigação baseado neste método (BINDER; MONTEAU; ALMEIDA, 2000). 
 
4.5.1 O procedimento da teoria ADC e o conceito de atividade 
 
Entendidos os conceitos