DERRAME PLEURAL PNEUMOTÓRAX

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DERRAME PLEURAL
COMPREENDER O MeCANISMO, ETIOLOGIA, SINAIS E SINTOMAS, EXAMES PARA DIAGNÓSTICO E MORFOFISIOLOGIA DA PLEURA.
MORFOFISIOLOGIA:
A pleura é membrana serosa revestida por células mesoteliais e constituída por dois folhetos, um visceral, que envolve os pulmões, e um parietal, que recobre o mediastino, o diafragma e a parede costal.
Entre os dois folhetos, existe um espaço real, com 10 a 20 μm de espessura, preenchido por cerca de 15 mL de líquido; este é claro e incolor, tem baixa concentração de proteínas (< 1,5 g/dL) e contém cerca de 1.500 células/μL, com predomínio de monócitos, pequeno número de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, mas sem hemácias.
A pleura parietal divide-se em três compartimentos (ou telas): (1) mesotelial, constituído por células mesoteliais e membrana basal; (2) submesotelial, formado por tecido conjuntivo submesotelial, lâmina elástica externa, vasos sanguíneos e linfáticos e lâmina elástica interna; (3) submesotelial do tecido adiposo, representado por tecido adiposo e músculo esquelético. Os vasos sanguíneos da pleura originam-se da artéria brônquica. Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos mediastinais, intercostais e esternais. A pleura tem, portanto, não só função de barreira como também contribui para a manutenção do balanço homeostático com o espaço pleural.
Mecanismos de defesa
As células mesoteliais respondem em grande parte pela imunidade inata da pleura; elas não só reconhecem o organismo agressor como também iniciam a resposta inflamatória e coordenam essa ação. Tal resposta varia de acordo com o agente agressor, como microrganismos, agentes químicos (p. ex., asbesto) ou células tumorais. A superfície das células mesoteliais é coberta por glicoconjugados, as sialomucinas. Estas consistem em moléculas fortemente aniônicas que repelem células anormais, partículas e microrganismos; por isso, funcionam como uma cobertura mecânica que impede a aderência desses agentes. A pleura secreta enzimas, como lisozima, imunoglobulinas (IgG e IgA) e complemento, que ajudam na função antibacteriana. Além disso, as células mesoteliais produzem fibronectina, que inibe a adesão de microrganismos, como Pseudomonas aeruginosa, e radicais de oxido nítrico em resposta à estimulação por citocinas, lipopolissacarídeos e particulados. Indução da enzima oxido nítrico sintase contribui para o controle de infecções no espaço pleural. Em resumo, mecanismos de defesa da pleura incluem funções que vão desde uma barreira mecânica contra invasão de agentes agressores até um sistema sofisticado de moléculas defensivas.
DERREME PLEURAL 
A pleura é frequentemente acometida por doenças primárias ou secundárias, benignas ou malignas. Quase sempre, comprometimento pleural acompanha-se de aumento de líquido pleural (20 vezes mais), o que constitui um derrame pleural. 
As causas podem ser tanto inflamatórias (pneumonias, tuberculose, bronquiectasias) como neoplásicas (primárias da pleura ou metastáticas). 
Etiologia
O derrame pleural pode ocorrer quando há produção excessiva de liquido pleural (proveniente dos espaços intersticiais do pulmão, da pleura parietal ou da cavidade peritoneal, ou quando há redução da remoção pelos vasos linfáticos.
Tipos de derrame pleural 
1. Transudato;
2. Exsudato;
3. Purulento;
4. Quiloso;
5. Sanguíneo.
TRANSUDATO
• HIDROTÓRAX
• DERRAME QUE SE ACUMULA GRAÇAS AS ALTERAÇÕES NAS FORÇAS OSMÓTICAS
Ocorre devido alguma combinação entre o aumento da pressão hidrostática (liberando mais líquido) e a diminuição da pressão oncótica gerando assim a famosa
HIDROTÓRAX
Com isso, fica fácil imaginar que a causa mais comum de um derrame pleural transudativos seja INSUFICIÊNCIA CÁRDICA CONGESTIVA pelo acumulo de líquido e o extravasamento para zona pleural. 
Ou seja, derrame transudativos podem ocorrer tanto pelo aumento da pressão hidrostática quando pela diminuição da pressão oncótica.
Comum vermos derrame pleural transudativos em:
• Cirrose
• Síndrome nefrótica
• Mixedema
• Embolia Pulmonar
• Dialise peritoneal
QUILOSO
QUILOTÓRAX
Derrame pleural ocasionado por problemas na linfa da cavidade torácica causando a principal manifestação chamada de QUILOTÓRAX. Ou seja, é um acumulo de liquido leitoso caracterizado por altos níveis de triglicerídeos e quilomícrons.
Basicamente o quilo que é produzido no sistema digestório precisa passar pelos ductos torácicos para chegar à circulação central, problemas congênitos tanto no ducto torácico quanto em canais linfáticos podem gerar o QUILOTÓRAX
SANGUINEO
HEMOTÓRAX
Presença de sangue na cavidade pleural, podendo ser ocasionado devido a alguma lesão ou ruptura de vaso.
100.000/ML 
Classificação do HEMOTÓRAX
• Mínimo: 250ml de sangue no espaço pleural
• Moderado: 1/3 do espaço pleural “DRENAGEM IMEDIATA”
• Grande: metade ou mais de um dos lados do espaço pleural preenchido “DRENAGEM IMEDIATA”
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO HEMOTÓRAX
• Alterações de oxigenação
• Ventilação comprometida
• Sons respiratórios
• Aumento da frequência cardíaca
DIAGNÓSTICO DO HEMOTÓRAX
• Radiografias de tórax
• Diminuição de saturação arterial
TRATAMENTO DO HEMOTÓRAX
• Drenagem torácica
EXSUDATO
• RELAÇÃO LÍQUIDO PLEURAL/ PROTÉINA SÉRICA ACIMA DE 0,5
• RELAÇÃO LÍQUIDO PLEURAL/DHL SÉRICA ACIMA DE 0,6
• CONCENTRAÇÃO DE DHL DO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DE DOIS TERÇOS DO VALOR SÉRICO NORMAL
Vazamento de liquido devido a membrana afetada, causando exsudação de liquido, proteínas e células inflamatórias.
Com isso fica nítido perceber que derrames exsudativos são formados por alguma patologia referente a problemas na pleura, como por exemplo, pneumonias, infecções, câncer...
Dentre os tipos mais comum de derrames pleurais exsudativos, destaca-se o DERRAME PARAPNEUMÔNICO que ocorre devido a problemas com a pneumonia bacteriana.
PURULENTO
EMPIEMA
Presença de PUS no espaço pleural devido a alguma complicação bacteriana devido alguma infecção intrapulmonar.
No EMPIEMA verifica-se pus loculado, verde-amarelo e cremoso típico de pacientes com pneumonia por infecção de Streptococcus pneumoniae
RESUMO
Liquido no espaço pleural formando uma fina camada entre a pleura visceral e a pleura parietal.
DERRAMES PLEURAIS INFLAMATÓRIOS
• Empiema
• Pleurite hemorrágica
DERRAMES PLEURAIS NÃO INFLAMATÓRIOS
• Hidrotórax
• Hemotórax
• Quilotórax
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- TRÍADE 
• Dispneia
• Dor a inspiração *Pleurite
• Macicez na percussão
• Murmúrios vesiculares reduzidos
• Frêmito toracovocal ausente
DIAGNÓSTICO
• Radiografias de tórax com mais de 250ml para ser visualizado
• Velamento do seio costofrênico 
*REGIÃO APICE DA PLEURA
Paciente com derrame pleural bilateral observado na radiografia posteroanterior
Tomografia computadorizada do tórax mostrando derrame pleural no mesmo paciente da imagem acima.
MANEIRA DE SABER A ETIOLOGIA DO DERRAME PLEURAL
• TORACENTESE
Retira-se uma amostra de liquido do espaço pleural para determinar a etiologia do derrame.
DIFERENCIANDO UM TRANSUDATO DE UM EXSUDATO
Após a remoção do líquido se diferencia o mesmo em transudato ou exsudato e para isso se faz a análise entre a proteína liquida e a desidrogenase lática.
 
PNEUMOTÓRAX
MECANISMO ESPONTANEO E NÃO ESPONTANEO, ETIOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLINICAS E EXAMES PARA DIGNÓSTICO
DEFINIÇÃO
Pneumotórax é a presença de ar entre as duas camadas da pleura (membrana fina, transparente, de duas camadas que reveste o pulmão e o interior da parede torácica), resultando em colapso parcial ou total do pulmão.
Comumente associada a:
• Enfisema
• Asma
• Tuberculose
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A pressão no espaço pleural costuma ser inferior à pressão no interior dos pulmões ou na parte externa do tórax. Se se desenvolver uma perfuração que estabeleça uma conexão entre o espaço pleural e o interior dos pulmões ou a parte externa do tórax, o ar entra no espaço pleural até que a pressão fique equilibrada ou a conexão se feche. Quando há ar no espaço pleural, o pulmão entra em colapso parcial. Às vezes, grande parte do pulmão ou todo o órgão entra em colapso, o que causa falta de ar.
Podemos ter pneumotórax
sem causa previa (pneumotórax espontâneo) ou como resultado de uma lesão direta ao tórax (pneumotórax traumático).
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
Ocorre devido a uma ruptura de bolha na superfície do pulmão chegando até o espaço pleural, essas bolhas vão continuar indo para o espaço pleural até que tenha uma estabilização de pressão entre o espaço pleural e o pulmão.
CLASSIFICAÇÃO DA PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEA
PRIMÁRIA
Desenvolve em pessoas saudáveis, nesse caso as bolhas tendem a se localizar na parte superior dos pulmões.
PRINCIPAL CAUSA: Tabagismo + histórico familiar
Sindrome de Marfan
SECUNDÁRIA
Desenvolve em pessoas com doença pulmonar subjacente, nesse caso tendem a desenvolver em pessoas que já possuem asma, tuberculose, fibrose cística.
Principal causa: Enfisema
PNEUMOTÓRAX CATAMENIAL
Relacionado ao ciclo menstrual, logo, se torna recorrente. Em geral afeta o pulmão direito em um período de 72h antes da menstruação. A CAUSA É DESCONHECIDA, porém se acha que durante a menstruação o ar pode ter acesso a cavidade peritoneal e em seguida entrar na cavidade pleural através de algum defeito do diafragma.
Principal causa: Mulheres com endometriose (inflamação no tecido que reveste o útero)
PNEUMOTÓRAX DE TENSÃO
Ocorre quando a pressão intrapleural excede a pressão atmosférica, condição geralmente fatal. Se desenvolve principalmente quando acontece alguma lesão no tórax que possibilita a entrada de ar, mas esse ar não saia do espaço pleural. Com isso, temos um aumento abrupto da pressão intrapleural causando uma expansão descontrolada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Dor torácica
• Aumento da FR
• Dispneia
• Assimetria de tórax
• Percussão hiper-timpânico
• Sons baixos ou inexistentes
DIAGNÓSTICO
• Radiografia de Tórax
• TC para acompanhamento
• Oximetria de pulso
• Gasometria
TRATAMENTO
• Aspiração do ar com selo d’água
• Inserção de agulha ou dreno
• Reinserção de tubos torácicos para reexpandir o pulmão