AULA 2- Exame Físico do Recem-nascido

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Exame Físico do Recém-nascido
V Semestre- Módulo Pediatria
Dra. Lia Cordeiro Bastos Aguiar
Caso Clínico
Recém-nascido termo 37sem2dias, parto cesária eletivo (parto antecipado para tratamento de má-formação antenatal), PIG, APGAR 7/8.
 Ultrassonografia antenatal com descrição de hidrocefalia e protuberância em coluna lombar.
Ao nascimento percebe-se que menor tem pé-torto bilateral, protuberância em dorso região coluna lombar, macrocrania.
Caso Clínico
x
Caso Clínico
Submetido correção cirúrgica mielomeningocele no 2º dia de vida;
Implante de derivação ventrículo peritoneal no 5º dia de vida;
Tratamento de sepse de foco urinário durante internação em unidade neonatal;
Alta com 22 dias de vida com programação de acompanhamento: ortopedia, nefropediatria, fisioterapia, pediatra geral.
Caso Clínico
Diagnósticos:
 
Mielomeningocele
Bexiga neurogênica
Hidrocefalia
 
Pé-torto congênito
 
Objetivos da Aula
Realizar a propedêutica de recém-nascido com hidrocefalia.
 Descrever a sequência craniocaudal do exame físico do recém-nascido.
 Reconhecer as particularidades fisiológicas do recém-nascido.
 Aplicar métodos para cálculo da idade gestacional estimada e da vitalidade (APGAR) do recém-nascido. 
 Identificar as alterações fisiológicas e patológicas mais comuns no exame físico do recém-nascido.
 Definir a prematuridade e as diferenças entre o recém-nascido a termo e o prematuro.
Listar as principais complicações associadas à prematuridade.
Momentos do Exame Físico
Na sala de Parto: Exame breve e direcionado para necessidade reanimação neonatal ou gravidade clínica.
Segundo momento com detalhada avaliação crânio-caudal
Peculiaridades desse momento de vida
APGAR
Dra. Virginia Apgar (1909 – 1974).
Pontuação de 0 a 2 por característica avaliada. O somatório varia de 0 -10. 
 O teste é aplicado duas vezes:
1 minuto: ajuste imediato do recém-nascido à vida extrauterina
5 minuto: considerado mais acurado para prognóstico neurológico 
Não determina início ou não de reanimação neonatal
	APGAR	0	1	 2	
	Cor da pele	Cianose (coloração azulada) ou palidez	Cianose nas extremidades ou acrocianose (coloração arroxada)	Sem cianose.
Corpo e extremidades rosados	Aparência
	Frequência Cardíaca	Não detectável	< 100 batimentos por minuto	> 100 batimentos por minuto	Pulso
	Irritabilidade reflexa (caretas)	Sem resposta a estímulo	Careta	Choro vigoroso, tosse ou espirro	Gesticulação
	tônus muscular	Flacidez (nenhuma ou pouca atividade)	Alguns movimentos das extremidades (braços e pernas)	Muita atividade: braços e pernas flexionados, que resistem à extensão	Atividade
	Padrão respiratório	Ausente	Fraco/lento, irregular	Forte, choro vigoroso	Respiração
Cálculo da Idade Gestacional 
DUM
US 1º trimestre
Exame físico do RN
Pré-termo <=36sem6d
Termo 37sem-41sem6d
Pós-termo >= 42sem
Capurro
	CAPURRO				
	A: FORMAÇÃO DO MAMILO	Pouco visível, sem auréola
0	Auréola lisa diâmetro <o,75cm
5	Mamilo puntiforme, auréola borda não elevada > 0,75cm
10	Mamilo puntiforme, auréola borda elevada > 0,75cm
15
	B: TEXTURA DA PELE	Fina gelatinosa
O	Fina e lisa
5	Algo mais grossa, leve descamação superficial
10	Grossa, com sulcos superficial, descamação mãos e pés
15
	C: FORMA DA ORELHA	Chata, disforme, pavilhão não encurvado
0	Pavilhão parcialmente encurvado na borda
 8	Pavilhão parcialmente encurvado em borda elevado
16	Pavilhão totalmente encurvado
24
	D: TAMANHO DA GLÂNDULA MAMÁRIA	Ausência tecido mamários
0 	Diâmetro< 5mm
5	Diâmetro 5-10mm
10	Diâmetro>10mm
15
	E: SULCOS PLANTARES	Ausentes
0	Marcas mal definidas na metade anterior da planta 5	Marcas bem definidas na metade anterior da planta 
10	Sulcos na metade anterior da planta
15
	F: SINAL DO XALE (POSIÇÃO DO COTOVELO)	Na linha axilar do lado oposto
0	Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha media
6	Ao nível da linha media
12	Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado 
18
	G:ÂNGULO CERVICO-TORÁCICO	Totalmente deflexionada A=270º
0	 ângulo entre 180º - 270º
4	Ângulo igual 180º
8	Ângulo< 180º
12
Somático: A+B+C+D+E+204/7 Somatoneurológico: B+C+D+E+F+G+200/7
		-1	0	1	2	3	4	5
	Pele	Pegajosa, friável, transparente	Gelatinosa, vermelha, translúcida	Lisa, rósea, veias visíveis	Descamação e/ou exantema; poucas veias	Áreas pálidas com rachaduras; veias raras	Apergaminhada, sulcos profundos; sem vasos	Coriácea, com sulcos, enrugada
	Lanugo	nenhum	Esparso	Abundante	Afinando	Áreas de calvície	Maioria calva	
	Superfície plantar	Calcanhar artelho 40-50mm:-1<40mm:-2	>50mm: nenhuma prega	Marcas vermelhas fracas	Apenas prega transversal anterior	Pregas nos 2/3 anteriores	Prega por toda sola do pé	
	Mamilo	imperceptível	Quase perceptível	Auréola plana, nenhum broto	Auréola pontilhada, broto 1-2mm	Auréola elevada, broto 3-4mm	Auréola cheia, broto de 5-10 mm	
	Olho/ Orelha	Pálpebras fusionadas frouxamente -1, apertadamente -2	Pálpebras abertas, pavilhão auricular plano	Pavilhão auricular levemente encurvado	Pavilhão auricular bem encurvado	Pavilhão auricular formado	Cartilagem espessa, orelha rígida	
	Genitália masculina	Bolsa escrotal plana, lisa	Bolsa escrotal vazia, pregas fracas	Testículos canal superior, raras pregas	Testículos descendo, poucas pregas	Testículos descidos, pregas evidentes	Testículos pendulares, pregas profundas	
	Genitália feminina	Clitóris proeminente, lábios planos	Clitóris proeminente, pequenos lábios diminutos	Clitóris proeminentes, pequenos lábios maiores	Grandes e pequenos lábios igualmente proeminente	Grandes lábios maiores; pequenos lábios diminutos	Grandes lábios recobrem clitóris e pequenos lábios	
Avaliação Maturidade: New Ballard
Maturi-dade Física
Avaliação Maturidade: New Ballard
Maturidade Neuromuscular
Aparência Geral
Determinação sexo
Malformações grosseiras
Status nutricional
Esforço respiratório/ Tônus
Cor: palidez; icterícia; cianose; acrocianose
Sinais Vitais
-Temperatura 36,9-37,1
-Frequência respiratória 35-60irpm
-Frequência cardíaca 120-160bpm
Medidas
Peso, Comprimento, perímetro cefálico
Comparações em gráficos para idade gestacional e sexo
Medidas
Olsen growth chart for preterm and term infants - Boys
 
Pele
Muitas alterações benignas:
Instabilidade vasomotora e lentidão circulatória periférica
Acrocianose quando exposição ao frio
No prematuro pele fina e lisa
Pele
Vernix
Mancha mongólica
Hemangioma
Pele
Eritema tóxico
Milium sebáceo
Melanose pustular
Acne neonatal
Crânio
Fontanela anterior (bregmática) fecha aprox. 1ano 6m
Fontanela posterior (lambdóide) fecha aprox. 2m 
Craniossinostose: fechamento prematuro das suturas
Quando tensa ou abaulada, sinal hipertensão intracraniana
Crânio
Cefalo-hematoma
Bossa (caput succedaneum)
Craniotabes: sensação de osso mole, ping pong
Exame da Face
Simetria- Sinais paralisia facial
Olhos 
Epicanto
Hipertelorismo
Avaliar córnea, pupila (sinais glaucoma congênito)
Hemorragias
Estrabismo
Teste do reflexo vermelho
(pesquisa de leucocoria: catarata, retinoblastoma)
Exame da Face
Orelhas
Implantação 
Pavilhão auricular
Apêndice e fosseta pré auricular
Exame da Face
Teste da orelhinha (avalia sistema auditivo pré-neural)
Exame da Face
Nariz
Simétrico
Narinas pérvias
Atresia de coanas: insuficiência respiratória
Coriza mucosanguinolenta (sífilis)
Exame da Face
Boca
Lábio leporino/ fenda palatina
Mucocele 
Dente natal
Exame da Face
Boca
Maxila e mandídula com bom fechamento. 
Micrognatia (síndromes genéticas)
Pérolas de Epstein
Freio lingual (teste da linguinha)
Exame do Pescoço
Massas
Higroma cístico (linfagioma, massa amolecida transluminescencia positiva)
Cistos branquiais/ ducto tireoglosso
Hematomas
Adenomegalia
 Mobilidade
Torcicolo congênito
 Excesso de pele
Síndromes genéticas como Turner, Down
Exame do Tórax
Clavículas : agenesia parcial ou total; fratura clavicular (irritabilidade,redução movimentação, edema local, reflexo Moro assimétrico) 
Pectus excavatum e carinatum
Padrão respiratório (FR 40-60irpm), 
Ausculta
Avaliação cardiovascular(FC 120-160bpm) , sopros, avaliar pulsos
Hipertrofia mamária
Exame do Abdome
Abdome normal é pouco protuberante
Palpação
Baço e Fígado normalmente palpáveis
Rins podem ser palpáveis por via anterior
Cordão Umbilical: aparência, quantidade geléia Wharton, vasos umbilicais
Exame do Abdome
		GASTROSQUISE	ONFALOCELE
	Tamanho	Pequenos (<4cm)	Grandes 
	Posição	Lateral (a direita do umbigo)	Centrais
	Cobertura	Ausente	Fusão âmnio/peritônio
	Condição das Alças	Intensa serosite (geralmente)	Protegidas do líquido aminiótico
	Defeitos associados	Intestinais	Estruturais e cromossômicos
	Prematuridade	Sim	Menos associada
	Baixo Peso	sim	Menos associada
Exame da Genitália
Extrofia de bexiga
Genitália feminina: 
Pequenos lábios e clitóris são proeminentes no pré termo, grandes lábios ficam maiores mais proximos do termo.
RCIU pode ocasionar pouco depósito gordura grandes lábios
Sangramento vaginal 
Exame da Genitália
Genitália Masculina:
Testículos (palpáveis no escroto ou no canal inguinal), pênis, uretra 
Hidrocele x hérnias
Hipospádia X epispádia
Fimose fisiológica
Exame da Genitália
Genitália Ambígua
Difícil caracterização sexo sem exames complementares
Exame Região Anal
Eliminação mecônio em até 48h
Imperfuração anal pode ser má formação isolada ou parte de síndromes
V (vertebrais)
A (atresia anal)
C (cardíaca)
T (traqueo-esofágico fistula)
E 
R (renal)
L (libs – membros)
Exame Coluna
Lipomas, mielomeningocele, espinha bífica oculta
Fosseta sacral
Exame extremidades
Pesquisa sindactilia ou polidactilia 
Linha palpar única
Movimentos extremidades (dor ou paralisia) 
Lesão plexo braquial (C5-T1) 
Exame extremidades
Quadril: pesquisa de displasia congênita.
Manobra Ortolani: (polegar na face medial, indicador e dedo médio no trocanter). Abdução da coxa e redução da cabeça femoral com um clique.
Manobra de Barlow: avaliar se a cabeça femoral é luxável. Joelhos flexionados 90º aplica-se força posterior e lateral com o polegar.
Exame neurológico
Nível consciência/alerta
Tônus
Motricidade
Reflexos profundos
Cabeça/ Coluna/ Fontanelas
Exame neurológico
Reflexos primitivos
Busca ou pontos cardiais
Sucção
Esgrimista ou tônico cervical
Babinsk
Prensão palmar e plantar
Marcha
Moro
Complicações Prematuridade
Sangramento SNC
Imaturidade rede vascular prematuro;
Quadro clínico variável (silencioso catastrófico)
US transfontanelar rotineiro
Sequelas 
Complicações respiratórias
Apnéia
Síndrome do desconforto respiratório
Complicações Prematuridade
Enterocolite Necrosante
Isquemia intestinal
Lesão mucosapneumoperitôneo
RX com pneumatose intestinal, pneumoperitôneo
Tratamento clínico com vigilância necessidade cirurgia
Retinopatia Prematuridade
Retinopatia proliferativa
Avaliação oftalmológica rotineira
Questões
Questões
Descrito em 1953 por Dra Virgínia Apgar, o boletim APGAR é instrumento fundamental à prática da neonatologia. Com relação ao boletim de APGAR, é falso afirmar:
A) Cianose periférica não se correlaciona com a saturação de oxigênio ao nascimento
B) Determina necessidade de reanimação neonatal em sala de parto
C) Deve ser aplicado no 1º e no 5º minuto de vida e a cada 5 minutos se a nota do 5º minuto for inferior a 7
D)Leva em consideração presença de cianose, padrão respiratório, frequência cardíaca, tônus e resposta à sonda na aspiração. 
Questões
Descrito em 1953 por Dra Virgínia Apgar, o boletim APGAR é instrumento fundamental à prática da neonatologia. Com relação ao boletim de APGAR, é falso afirmar:
A) Cianose periférica não se correlaciona com a saturação de oxigênio ao nascimento
B) Determina necessidade de reanimação neonatal em sala de parto
C) Deve ser aplicado no 1º e no 5º minuto de vida e a cada 5 minutos se a nota do 5º minuto for inferior a 7
D)Leva em consideração presença de cianose, padrão respiratório, frequência cardíaca, tônus e resposta à sonda na aspiração. 
2. Com relação ao exame físico abdominal do recém-nascido, considere as afirmativas, estão corretas:
I- Em recém-nascidos, rins palpáveis são sempre patológicos.
II- Um cordão umbilical fino, com pouca geléia de wharton´s, pode indicar sofrimento/ desnutrição intra-uterina.
III- Nas onfaloceles os defeitos na parede abdominal costumam ser pequenos, laterais com relação a cicatriz umbilical, com alças intestinais expostas ao líquido aminiótico sofrendo intensa serosite.
IV- Hiperemia na pele ao redor do umbigo é achado fisiológico do neonato.
V- Presença de abdome escavado e desconforto respiratório em recém-nascido podem levantar suspeita clínica de hérnia diafragmática.
Questões
2. Com relação ao exame físico abdominal do recém-nascido, considere as afirmativas, estão corretas:
I- Em recém-nascidos, rins palpáveis são sempre patológicos.
II- Um cordão umbilical fino, com pouca geléia de wharton´s, pode indicar sofrimento/ desnutrição intra-uterina.
III- Nas onfaloceles os defeitos na parede abdominal costumam ser pequenos, laterais com relação a cicatriz umbilical, com alças intestinais expostas ao líquido aminiótico sofrendo intensa serosite.
IV- Hiperemia na pele ao redor do umbigo é achado fisiológico do neonato.
V- Presença de abdome escavado e desconforto respiratório em recém-nascido podem levantar suspeita clínica de hérnia diafragmática.
Questões
Questões
3. Adolescente 15 anos chega à emergência em franco trabalho de parto. Nega ter feito pré-natal e não sabe a data da última menstruação. Encaminhada a sala de parto, deu a luz à um recém -nascido, Capurro29 semanas, peso nascimento 1900g, AIG. No final do primeiro minuto de vida, o RN encontrava-se pálido, flácido, FC 60bpm, sem drive respiratório ou qualquer reação ao cateter na narina. O APGAR para esse RN no 1º minuto é: 
A)1.
B) 2. 
C 3.
D) 4.
E ) 5.
Questões
3. Adolescente 15 anos chega à emergência em franco trabalho de parto. Nega ter feito pré-natal e não sabe a data da última menstruação. Encaminhada a sala de parto, deu a luz à um recém -nascido, Capurro29 semanas, peso nascimento 1900g, AIG. No final do primeiro minuto de vida, o RN encontrava-se pálido, flácido, FC 60bpm, sem drive respiratório ou qualquer reação ao cateter na narina. O APGAR para esse RN no 1º minuto é: 
A)1.
B) 2. 
C 3.
D) 4.
E ) 5.
	APGAR	0	1	 2	
	Cor da pele	Cianose (coloração azulada) ou palidez	Cianose nas extremidades ou acrocianose (coloração arroxada)	Sem cianose.
Corpo e extremidades rosados	Aparência
	Frequência Cardíaca	Não detectável	< 100 batimentos por minuto	> 100 batimentos por minuto	Pulso
	Irritabilidade reflexa (caretas)	Sem resposta a estímulo	Careta	Choro vigoroso, tosse ou espirro	Gesticulação
	tônus muscular	Flacidez (nenhuma ou pouca atividade)	Alguns movimentos das extremidades (braços e pernas)	Muita atividade: braços e pernas flexionados, que resistem à extensão	Atividade
	Padrão respiratório	Ausente	Fraco/lento, irregular	Forte, choro vigoroso	Respiração
Questões
4. (UNESP) RN prematuro (28semanas), Peso 1030g. Começa a receber dieta oral no 3º dia de vida. Quatro dias após não tolera alimentação. Para suspeitar de enterocolite necrosante neonatal, os sinais e sintomas apresentados pelo neonato incluem:
A) Distensão abdominal e icterícia
B) Sangue oculto nas fezes positivo e pneumatose intestinal 
C) Líquido gástrico bilioso e icterícia
D) Íleo paralítico e sangue oculto fezes negativo
E ) Pneumatose intestinal e taquipnéia
Questões
4. (UNESP) RN prematuro (28semanas), Peso 1030g. Começa a receber dieta oral no 3º dia de vida. Quatro dias após não tolera alimentação. Para suspeitar de enterocolite necrosante neonatal, os sinais e sintomas apresentados pelo neonato incluem:
A) Distensão abdominal e icterícia
B) Sangue oculto nas fezes positivo e pneumatose intestinal 
C) Líquido gástrico bilioso e icterícia
D) Íleo paralítico e sangue oculto fezes negativo
E ) Pneumatose intestinal e taquipnéia
Bibliografia
McKee-Garrett MD. (2017). Assessment of the newborn infant. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (acesso em19 Março 2018)
BURNS, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira Pediatria.4.ed. Barueri: Manole, 2017.
ROSENBERG, A. Current pediatria: diagnóstico e tratamento. 22.ed.New YorK: : Amgh Editora Ltda, 2015