CM 08 - Síndromes bacterianas

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CLÍNICA MÉDICA				 CM8
Síndromes bacterianas
Endocardite infecciosa
Patogenia
· Lesão do endocárdio: uso de drogas EV, prótese valvar, cardiopatia estrutural (prolapso mitral) formação de trombo (plaquetas + fibrina) endocardite trombótica não bacteriana bacteremia (Staphylococcus e Streptococcus) + plaquetas e fibrina = endocardite bacteriana
· Agentes:
· Valva nativa:
· Subaguda (insidiosa):
· Streptococcus viridans mais comum
· Streptococcus do grupo B associado a cirrose hepática ou DM
· Enterococcus faecalis enterococo mais comum associado a manipulação de trato urinário
· Streptococcus gallolyticus/bovis idoso com CA de cólon fazer colono
· Aguda (toxemiante): 
· Staphylococcus aureus mais comum usuários de drogas EV = endocardite de valva tricúspide (pode ser sem sopro, MRSA, pneumonia multilobar)
· Valva protética:
· Precoce (< 2 meses da troca): estreptococo coagulase negativo (S. epidermidis = Vanco), S. aureus e gram negativo
· Tardia (> 1 ano da troca) = valva nativa
· Intermediária (2-12m da troca): mistura dos anteriores
Clínica
· Paciente com febre + sopro = pensar em endocardite!
· Sudorese noturna, astenia, perda de peso, esplenomegalia
· Manifestações periféricas: 
· Sinais embólicos (vasculares):
· Petéquias em conjuntiva/palato/extremidades
· Lesões de Janeway (máculas hemorrágicas em palmas e plantas, indolores)
· Hemorragias subungueais (não desaparecem à digitopressão)
· Sinais imunológicos:
· Manchas de Roth (hemorragia retiniana de centro pálido)
· Poliartrite, poliartralgia
· Nódulos de Osler (nódulos pequenos e dolorosos)
· Baqueteamento digital
Diagnóstico
· Critérios de Duke:
· Definitivo: 2 maiores ou 1 maior + 3 menores ou 5 menores
· Provável: 1 maior + 1 menor ou 3 menores
Tratamento
· Valva nativa: ATB 4-6 semanas
· Subaguda: aguardar culturas ou Vancomicina + Ceftriaxona
· Aguda/drogas EV: Vancomicina + Cefepime ou Vancomicina + Gentamicina
· Valva protética: ATB ≥ 6 semanas
· > 1 ano da troca = nativa
· ≤ 1 ano da troca: Vancomicina + Gentamicina + Cefepime ou Rifampicina (melhor para erradicar S. aureus da valva)
Profilaxia
· Quando indicar? Manipulação de gengiva, de dentes (periapical), com perfuração da mucosa oral ou respiratória, ciurgia musculoesquelética ou envolvendo estruturas cutâneas infectadas
· Para quem? Prótese valvar, endocardite prévia, doenças cardíacas congênitas (cardiopatia cianótica não reparada), transplantados cardíacos com valvulopatias
· Com que? Amoxicilina 1g VO 1h antes do procedimento
· Se alergia: Cefalexina ou Azitromicina + Claritromicina
Infecção do trato urinário (ITU)
· Mais comum em mulheres – anatomia, atividade sexual
· Principal agente: E. coli (GN)
Bacteriúria assintomática
· Definição: paciente assintomático com urocultura ≥ 105 UFC/mL ou ≥ 102 UFC/mL (cateterizado)
· Quando tratar? Gestante, paciente que será submetido a procedimento urológico invasivo
Cistite
· Clínica: disúria, polaciúria, urgência urinária, noctúria, incontinência de urgência, desconforto suprapúbico, hematúria, sem febre
· Diagnóstico: clínico-epidemiológico 
· Se paciente com predisposição a complicação: PU + urocultura
· Tratamento:
· Fosfomicina DU escolha para mulheres
· Sulfa + Trimetoprim (Bactrim®) 3 dias ( resistência no Brasil)
· Nitrofurantoína (Macrodantina®) 5-7 dias
· Beta-lactâmico 5-7 dias
Pielonefrite
· Classificação:
· Não complicada: trato urinário normal
· Complicada: anormalidade do trato urinário (cateter, cálculo, abscesso), homem, gestante
· Clínica: febre + dor em flanco + calafrio, prostração, astenia, náuseas com vômitos + sinal de Giordano positivo +/- sintomas de cistite
· Diagnóstico: clínica + parcial de urina (piúria) + urocultura
· Imagem: TC com contraste se dúvida diagnóstica, falha terapêutica, abscesso ou obstrução
· Tratamento: 7-14 dias
· Não complicada: Ciprofloxacina, Levofloxacina ou Ceftriaxona
· Complicada (cobrir Pseudomonas): Pipe-Tazo, Cefepime ou Imipenem
Infecções cutâneas
	
	Erisipela
	Celulite
	Profundidade
	Superficial (casca de laranja)
	Subcutâneo
	Coloração
	Vermelhidão
	Rósea
	Bordas
	Bem definidas
	Imprecisas
	Sensibilidade
	Dor intensa
	Dor
	Agente etiológico
	S. pyogenes
	S. aureus ou S. pyogenes
	Tratamento (10-14 dias)
	Penicilina
	Cefalexina ou Oxacilina
	
	
	
Osteomielite
Fisiopatologia
· Disseminação hematogênica (20%):
· Principalmente em crianças (metáfise de ossos longos – fêmur)
· Adultos: diáfise de ossos longos e vértebras
· Aguda/subaguda
· Difícil encontrar o foco primário
· Secundária a infecção contígua (80%)
· Principalmente em adultos
· Lesões penetrantes, mordidas, fratura aberta, pé diabético…
· Crônica
Etiologia
· S. aureus, Salmonella (em anemia falciforme), Pseudomonas (lesão penetrante no pé)
Diagnóstico
· Raio-x simples ( sensibilidade): sinais mais tardios (> 10 dias) – lesões líticas, abscesso de Brodie)
· RNM: maior acurácia
· Cintilografia: se presença de prótese metálica
· PCR, VHS: sensibilidade muita alta – se normais, exclui diagnóstico
Tratamento
· 4-6 semanas
· Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina
· Anemia falciforme: + Ceftriaxona (Salmonella)
Diagnósticos diferenciais
· Febre + dor óssea em membro: osteomielite ou artrite séptica ou leucemia aguda
Abscesso hepático piogênico
· Coleção purulenta no fígado – pode ser piogênico (bactéria) ou ambiano (aula de parasitoses)
· 75% no lobo direito
Agentes
· Polimicrobiana maioria
· E. coli e K. pneumoniae (mais comuns)
· S. aureus (se disseminação hematogênica)
· Como as bactérias chegam no fígado? Veia porta, vias biliares, artéria hepática, extensão direta de processo infeccioso abdominal, trauma
Clínica
· Clássica (10%): febre + icterícia + dor em hipocôndrio D = tríade de Charcot
· Sintoma mais comum: febre arrastada
· Pode haver dor abdominal (mais frequente que a icterícia)
· Outros achados: hepatomegalia, ascite, esplenomegalia
Exames complementares
· Laboratoriais: marcadores inflamatórios (anemia de doença crônica, VHS aumentado, leucocitose), hipoalbuminemia, aumento de bilirrubinas, aumento de FA
· Imagem: RNM, TC, USG = sinal do alvo
Tratamento
· Abscesso = drenagem! preferencialmente percutânea
· Punção com agulha ou cateter (se > 5 cm)
· ATB (cobrir estrepto, GN entéricos e anaeróbios) Ceftriaxona + Metronidazol, Cipro + Metronidazol
Piodermites
Conceitos iniciais
· Epiderme > derme > subcutâneo
· Mecanismos de defesa: barreira mecânica (camada córnea), pH baixo (5,5), propriedades antibacterianas (glândulas sebáceas), relativa sequidão da pele, fenômeno de interferência bacteriana (bactérias colonizadoras)
Impetigo
· Infecção bacteriana mais comum da infância
Forma crostosa (70%)
· S. aureus e S. pyogenes 
· Colonização abrasão da pele lesões (10-14 dias)
· Lesões: máculas vesicopápulas crostas melicéricas
· Risco de GNPE, mas não para febre reumática!
Forma bolhosa (30%)
· S. aureus (fagotipo II) toxina esfoliativa clivadora da epiderme
· Bolhas flácidas (não é necessário trauma prévio)
Tratamento 
· Limpeza, remoção das crostas e compressa molhada
· Casos leves: Mupirocina 2% ou Ácido Fusídico (topico)
· Difuso/sintomas sistêmicos: ATB VO (ex.: Cefalexina)
– Síndrome da pele escaldada estafilocócica –
· “Síndrome de Ritter”
· S. aureus (fagotipo II) toxina esfoliativa corrente sanguínea (entra pela orofaringe ou conjuntiva)
· Rash difuso bolhas flácidas (líquido estéril bactéria no sangue – toxina!)
· Tratamento: internação + ATB EV + medidas gerais (cuidado para não fazer infecção secundária)
Foliculite 
· Inflamação superficial do folículo piloso 
· S. aureus (maioria), Pseudomonas folliculitis, enterobacérias
· Fatores predisponentes: doenças cutâneas, oclusão, maceração, raspagem, depilação, uso de CTC tópico, clima quente e úmido, DM…
· Tratamento:
· Autolimitada (+/- 5 dias)
· Leves: sabonetes de Triclosan ou Clorexidina
· Resistentes: ATB e antifúngicos tópicos
· Formas difusas e recorrentes: ATB VO
Furúnculo e carbúnculo
· Furúnculo: inflamação profunda do folículo piloso (atinge derme e subcutâneo)
· Carbúnculo: conglomerado de furúnculos
· S. aureus(maioria) e aneróbios (região anogenital)
· Tratamento:
· Não complicada: compressa morna
· Drenagem + ATB (Oxacilina): > 3 cm, complicados, face, carbúnculo 
· Recorrente: Mupirocina intranasal ou Bacitracina tópica mental
Ectima
· Lesão crostosa profunda da pele ulceração superficial que evolui a crosta seca, dura e aderente
· S. aureus ou Streptococcus do grupo A
· Tratamento = impetigo
Hidradenite supurativa
· Inflamação crônica da unidade pilossebácea doença inflamatória
· S. aureus, Streptococcus não hemolítico, E. coli, Proteus, anaeróbios…
· Mulher com fototipos mais altos
· Tratamento: compressa quente, drenagem, resolução dos fatores de risco…
Abscesso
· Supuração da derme e do subcutâneo que não mantém relação direta com o folículo
· S. aureus (mais comum), polimicrobiana
· Clínica:
· Ausência de sinais sistêmicos
· Lesão eritematosa, dolorosa, bem circunscrita, cercada por halo inflamatório e flutuação central
· Dúvida? USG líquido no subcutâneo
· Tratamento: drenagem
· ATB apenas em casos complicados (ex.: celulite)
Fasceiíte necrosante
· Mais grave
· Infecção profunda do subcutâneo invade a fáscia
· Bactérias aeróbias e anaeróbias 
· Clínica:
· Sinais inflamatórios (24h) escurecimento da lesão + bolhas hemorrágicas (24-48h) lesão francamente gangrenosa (4º-5º dias) toxemia, prostração e redução do nível de consciência (7º-10º dias)
· Início: lesões muito dolorosas lesões indolores por destruição nervosa cutânea
· Quando na região perineal = Fournier!
· Tratamento:
· Desbridamento extenso com fasciotomia
· ATB de amplo espectro (cobrir GP, GN e anaeróbios)
PONTOS IMPORTANTES
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CONCEITOS MATADORES
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CADERNO DE ERROS
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