Cartilha GERDAU - PREVENCÌAÌ_O DE ACIDENTES GRAVES E FATALIDADES JAN 2018

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PREVENÇÃO DE 
ACIDENTES GRAVES
E FATALIDADES
(PSIFs)
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Lesão Grave é definida como:
• uma lesão pessoal que pode resultar em morte
• Perda permanente de parte do corpo ou função 
LESÕES GRAVES E FATALIDADES
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Os sistemas de segurança existentes não estão
reduzindo acidentes graves. Por quê?
O QUE SIGNIFICA QUANDO
LESÕES GRAVES E FATALIDADES (SIF)
AUMENTAM,
ENQUANTO A TAXA DE FREQUÊNCIA
DIMINUI?
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Todas as lesões de baixa gravidade tem o mesmo
potencial para gerar uma lesão grave.
Lesões de diferentes severidades tem
as mesmas causas.
Uma estratégia de redução de lesões irá servir para 
qualquer tipo de lesão igualmente.
A redução de lesões leves em 20% significa que as 
lesões graves também reduzirão em 20%.
VELHO PARADIGMA
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Nem todas as lesões leves são iguais.
 
Uma parte das lesões leves estão associadas
a precursoras de lesões graves e fatalidades.
Lesões de diferentes gravidades possuem diferentes 
causas subjacentes.
Reduzir lesões graves requer uma estratégia
diferente do que reduzir lesões leves.
A estratégia para redução de lesões graves deve 
utilizar informações de eventos precursores.
NOVO PARADIGMA
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O VELHO PARADIGMA REVISITADO
1 FATALIDADE + LESÕES INCAPACITANTES PERMANENTES
ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO
ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO + 
PRIMEIROS SOCORROS
ACIDENTES COM DANOS MATERIAIS +
QUASE ACIDENTES
DESVIOS (ATOS, CONDIÇÕES E
PROCEDIMENTOS ABAIXO DO PADRÃO)
60
600
37.800
360.000
ATACAR AS PIRÂMIDES!
Nem todas as lesões tem o mesmo
potencial SIF. A redução de eventos
na base da pirâmide não corresponde
a uma equivalente redução de 
lesões graves (SIF’s).
Recentes estudos indicam que
cerca de 21% de todos os eventos
tem o potencial de gerar uma
Lesão Grave ou Fatal.
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Continuar a trabalhar na base,
mas com mais foco na qualidade
e menos na quantidade
#FOCONOPSIF
COMO FAZER
PARA IDENTIFICAR
EM MINHA ÁREA 
DE TRABALHO 
SITUAÇÕES PRECURSORAS
DE EVENTOS PSIF?” 
CONHECENDO TODAS AS
SITUAÇÕES PRECURSORAS
DE RISCOS CRÍTICOS E
RELATANDO TODOS OS ACIDENTES
E QUASE ACIDENTES, RELATANDO
CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO,
ABRINDO RECUSAS DE
TAREFA E PRATICANDO
O CUIDADO ATIVO. 
#DIGANÃOAOPSIF
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TRANSIÇÃO DO VELHO PARADIGMA 
PARA O NOVO PARADIGMA
21% WS vs 7% GG
WS =
GG =
Word steel
Grupo Gerdau
Questão 1:
Por que nosso percentual
de PSIF é tão baixo?
Resposta: Possível falha
na identificação e na
classificação do potencial
de severidade 
Resposta: Saber
 identificar 
Precursores
Questão 2:
Como melhorar 
esta classificação?
EVENTOS COM POTENCIAL DE SEVERIDADE A
PERDAS OU POTENCIAL DE PERDAS
C
B
A POTENCIAL DE ACIDENTE FATAL OUCOM INCAPACIDADE PERMANENTES
OCORRÊNCIA A E B = SITUAÇÕES PSIF 
POTENCIAL DE LESÃO COM PERDA PERMANENTE
POTENCIAL DE LESÃO LEVE OU
INCAPACIDADE TEMPORÁRIA
SAÚDE E SEGURANÇAOCORRÊNCIA
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21% WS vs 7% GG
WS =
GG =
Word steel
Grupo Gerdau
Questão 1:
Por que nosso percentual
de PSIF é tão baixo?
Resposta: Possível falha
na identificação e na
classificação do potencial
de severidade 
Resposta: Saber
 identificar 
Precursores
Questão 2:
Como melhorar 
esta classificação?
EVENTOS COM POTENCIAL DE SEVERIDADE A
PERDAS OU POTENCIAL DE PERDAS
C
B
A POTENCIAL DE ACIDENTE FATAL OUCOM INCAPACIDADE PERMANENTES
OCORRÊNCIA A E B = SITUAÇÕES PSIF 
POTENCIAL DE LESÃO COM PERDA PERMANENTE
POTENCIAL DE LESÃO LEVE OU
INCAPACIDADE TEMPORÁRIA
SAÚDE E SEGURANÇAOCORRÊNCIA
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COMO TRABALHAR O
NOVO PARADIGMA?
QUASE ACIDENTES
CONDIÇÕES FÍSICAS 
DE ALTO RISCO SEM 
MITIGAÇÃO
PRECURSORES
1 - IDENTIFICAR PRECURSORES
ATIVIDADES DE ALTO RISCO SEM CONTROLES ROBUSTOS 
2 - PREVENIR EVENTOS
DE ALTO POTENCIAL,
TRATANDO COM URGÊNCIA
E DE FORMA EFETIVA OS PSIF’S
3 - ELIMINAR LESÕES GRAVES
E FATALIDADES
COMO
COMPORTAMENTOS 
DE ALTO RISCO
ACIDENTES
LESÕES
CONDIÇÕES
ATIVIDADES DE
ALTO RISCO
DESENVOLVER A PERCEPÇÃO COLETIVA DE RISCO
UM NOVO FOCO NO POTENCIAL DE LESÕES GRAVES
TRABALHANDO
EM GRUPOS:
-ANÁLISE DE TAREFAS CRÍTICAS
-APR
-TRATANDO EVENTOS DE
ALTO POTENCIAL
-EMITIR RTR
-UTILIZAR ABORDAGEM
COMO FERRAMENTA PREVENTIVA
NO MEU DIA A DIA.
- CLASSIFICAR CORRETAMENTE
EVENTOS ‘A”
ATENÇÃO
CARGA
SUSPENSA
USO
OBRIGATÓRIO
DE CAPACETE
ATENÇÃO
CARGA
SUSPENSA
USO
OBRIGATÓRIO
DE CAPACETE
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QUASE ACIDENTES
CONDIÇÕES FÍSICAS 
DE ALTO RISCO SEM 
MITIGAÇÃO
PRECURSORES
1 - IDENTIFICAR PRECURSORES
ATIVIDADES DE ALTO RISCO SEM CONTROLES ROBUSTOS 
2 - PREVENIR EVENTOS
DE ALTO POTENCIAL,
TRATANDO COM URGÊNCIA
E DE FORMA EFETIVA OS PSIF’S
3 - ELIMINAR LESÕES GRAVES
E FATALIDADES
COMO
COMPORTAMENTOS 
DE ALTO RISCO
ACIDENTES
LESÕES
CONDIÇÕES
ATIVIDADES DE
ALTO RISCO
DESENVOLVER A PERCEPÇÃO COLETIVA DE RISCO
UM NOVO FOCO NO POTENCIAL DE LESÕES GRAVES
TRABALHANDO
EM GRUPOS:
-ANÁLISE DE TAREFAS CRÍTICAS
-APR
-TRATANDO EVENTOS DE
ALTO POTENCIAL
-EMITIR RTR
-UTILIZAR ABORDAGEM
COMO FERRAMENTA PREVENTIVA
NO MEU DIA A DIA.
- CLASSIFICAR CORRETAMENTE
EVENTOS ‘A”
ATENÇÃO
CARGA
SUSPENSA
USO
OBRIGATÓRIO
DE CAPACETE
ATENÇÃO
CARGA
SUSPENSA
USO
OBRIGATÓRIO
DE CAPACETE
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PLANO SUGERIDO PARA A PREVENÇÃO 
DE LESÕES GRAVES E FATALIDADES
JUNTOS,VAMOS ELIMINARO PSIF
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Passo 1. Educar a organização (operação, manutenção e 
terceiros) sobre o Novo Paradigma
•Causas de eventos SIF são diferentes dos eventos
de baixo potencial
•Eventos de alto potencial devem ser tratados
de maneira diferente
Passo 2. Trabalharmos eventos de alto potencial de 
Lesões Graves e Fatais –PSIF
•Identificar e entender os eventos com
alto potencial-PSIF
•Tratar os eventos PSIF como um evento real
•Os eventos do PSIF devem receber alta visibilidade em 
toda a organização.
Passo 3. Desenvolver processos para identificar
precursores e recomendar medidas de mitigação
•Rotina – Rever Análises de Tarefas Críticas (Barreiras e 
Regras)
•Fora da Rotina – Rever uso de APR (Percepção de Risco, 
Qualidade)
Passo 4. Integrar os esforços de mitigação com
o sistema de segurança existente e auditar
•Mais rigor com as regras de segurança
•Capacidade de avaliação de risco antes da tarefa
•Melhorar o comportamento para prevenção
de eventos SIF.
•Auditorias de Implementação e Verificação
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CAMINHO DA MUDANÇA
NOVO
PARADIGMA
VELHO
PARADIGMA
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•Ter e conferir a Lista Orientadora
de Eventos de Gravidade Potenciais
a serem tratados quando eles acontecerem
•Comece a analisar e tratar os eventos PSIF 
como se fossem um evento real.
•Revise as tarefas críticas, com base nas
análises de risco usando os tratamentos
dos eventos PSIF.
•Insira os conceitos PSIF na rotina de
elaboração das APR´s.
•Avançar com treinamento dos colaboradores
e equipe de segurança na abordagem PSIF.
•Realizar observações de tarefas, de
comportamento e rotas de ICS procurando
situações PSIF.
EVENTO
PRIMÁRIO
CONDIÇÕES FÍSICAS
PROCEDIMENTOS/METODOLOGIA
COMPORTAMENTO
ACIDENTE
BARREIRAS DO ACIDENTE
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17
18
19
20
CAÇA PALAVRAS
S Ç A C T U B T I W Q E N I
I F A T A L I F G H L A E T
F P R E C R D O S U B H K I
L E S A O G R A V E S I U O
L A F R M G P E R D A A E B
J O S A P I A R F A E L D A
V A L E O T R F A T A I R M
I C E G R B A E L U S E I A
P I S J T N D B I J V N C C
E S O I A S I S T E M I C A
R I E O M A G I S I J R A C
S F S P E D M Q N O U A R J
L A J I N F A T A L I D E S
F N S L T F T U R F A L T N
Ç I L U A P R E V E N Ç A O
O B Y R L I U T T K T O D O
P R E C U U S O R E S D T G
1. PRECURSORES
2. PSIF
3. SISTEMICA
4. COMPORTAMENTAL
5. FISICA
6. PARADIGMA
7. FATALIDADES
8. SEVERA
9. PREVENÇÃO
10. LESÕES
11. GRAVES
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22
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