Resumão de IESC

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Resumão de IESC
Aula 1: Entender os aspectos básicos da Política Nacional de Atenção à saúde da Criança (PNAISC).
PORTARIA Nº 1.130 DE 5 DE AGOSTO DE 2015 - Institui a PNAISC no âmbito do SUS.
OBJETIVO: Promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno, mediante a atenção e cuidados integrais e integrados da gestação aos 9 (nove) anos de vida, com especial atenção à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à redução da morbimortalidade e um ambiente facilitador à vida com condições dignas de existência e pleno desenvolvimento.
Para a PNAISC, considera-se:
· Criança: 0 a 9 anos.
· Primeira Infância: 0 a 5 anos.
No entanto a PNAISC contemplará crianças e adolescentes até a idade de 15 (quinze) anos, limite etário passível de alteração.
Princípios:
· Direito à vida e à saúde.
· Prioridade absoluta da criança.
· Acesso universal à saúde.
· Integralidade do cuidado.
· Equidade em saúde.
· Ambiente facilitador à vida.
· Humanização da atenção.
· Gestão participativa e controle social.
Diretrizes:
· Gestão interfederativa das ações de saúde da criança.
· Organização das ações e dos serviços em de atenção à saúde.
· Promoção da saúde.
· Fomento à autonomia do cuidado e da corresponsabilidade da família.
· Qualificação da força de trabalho do SUS.
· Planejamento e desenvolvimento de ações.
· Incentivo à pesquisa e à produção de conhecimento.
· Monitoramento e avaliação.
· Intersetorialidade.
Eixos Estratégicos:
· Atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido; (melhoria do acesso, cobertura de pré-natal...)
· Aleitamento materno e alimentação complementar saudável; (Hospital amigo da criança, EAAB, bancos de leite...)
· Promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral; (caderneta da saúde da criança)
· Atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas; (atenção domiciliar, cuidados paliativos...)
· Atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz; (profissionais capacitados, conscientização...)
· Atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade; (deficiência física e intelectual) (vulnerabilidade: indígenas, situação de rua, responsáveis privados de liberdade...)
· Vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno; (comitês)
1984 – Programa de Atenção Integral à Mulher (PAISM) – movimento feminista.
2002 – Programa de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN) – primeiras ações de pré-natal.
2012- Rede Cegonha (novo modelo – mulher + criança). Componentes:
· Pré-natal.
· Parto e nascimento.
· Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança.
· Sistemas Logísticos.
2022 – Rede de Atenção Materna e Infantil (RAMI) – Revogada pela PORTARIA GM/MS Nº 013, DE 13.01.2023.
Programa Nacional de Imunização (PNI)
Tem o objetivo de erradicar, eliminar e controlar as doenças imunopreveníveis no território brasileiro.
Caderneta de Saúde da Criança.
Calendário adaptado em casos especiais: crianças indígenas e infectadas pelo HIV.
Programa Saúde nas Escolas (PSE)
Conjunto de ações escola + UBS.
Ações estruturadas de forma intersetorial, segundo os seguintes componentes:
· avaliação das condições de saúde;
· promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos; e
· formação de profissionais de saúde e educação.
Atenção à Saúde Bucal: 
Política Nacional de Saúde Bucal - Brasil Sorridente.
O cuidado com a saúde bucal deve ter início no pré-natal e será incorporado no acompanhamento do crescimento e no desenvolvimento da criança;
Registro na caderneta da criança e da gestante.
1º ano de vida- recomendam-se duas consultas odontológicas: a primeira por volta do nascimento do primeiro dente, e uma segunda aos 12 meses de idade.
Após o 1º ano de vida - consultas periódicas criança, pelo menos uma consulta ao ano;
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção integral à saúde da criança Brasília (DF), 2018.
Aula 02: Visita Domiciliar e Avaliação do Recém Nascido 
Classificação do RN:
· RN Pré-termo: até 36 semanas e 6 dias de gestação.
· RN a termo: 37 semanas até 41 semanas e 6 dias.
· RN pós termo: 42 semanas ou mais.
Baixo peso: <2500g
Muito Baixo Peso: <1500 g
Definições:
· Período Neonatal: do nascimento até 27dias, 23 horas e 59 minutos.
Neonatal Precoce: até 7 dias;
Neonatal Tardio: De 7 dias até 28;
· Período Pós-Neonatal: De 28 dias até 365 dias de vida;
· Lactente: criança que mama;
· Lactante: Aquela que amamenta;
Subcategorias do RN Pré-termo:
· Pré-termo extremo (<28 semanas)
· Muito pré-termo (28 a <32 semanas)
· Pré-termo moderado (32 a <37 semanas)
· Pré-termo tardio: 34 a <37 semanas)
Após alta:
Visita domiciliar – avaliação puérpera- até a primeira semana pós parto.
Atribuição de toda a equipe.
A primeira consulta pode ser feita em domicílio – médico ou enfermeira.
Objetivos da visita:
· Observar as relações familiares;
· Facilitar o acesso ao serviço de saúde;
· fortalecer o vínculo das famílias com a equipe. saúde;
· Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa;
· Estimular o desenvolvimento da parentalidade;
· Orientar a família sobre os cuidados com o bebê;
· Identificar sinais de depressão puerperal;
· Promover o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida;
· Prevenir lesões não intencionais;
· Identificar sinais de perigo à saúde da criança.
Sinais de Perigo à Saúde da Criança:
· Recusa alimentar;
· Vômitos importantes;
· Convulsões ou apneia;
· Frequência cardíaca abaixo de 100bpm;
· Letargia ou inconsciência;
· Respiração rápida (acima de 60mrm);
· Atividade reduzida (a criança movimenta-se menos do que o habitual); 
· Febre (37,5ºC ou mais); 
· Hipotermia (menos do que 35,5ºC);
· Tiragem subcostal;
· Batimentos de asas do nariz;
· Cianose generalizada ou palidez importante;
· Icterícia visível abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida;
· Gemidos;
· Fontanela abaulada;
· Secreção purulenta do ouvido;
· Umbigo hiperemiado e/ou com secreção purulenta (indicando onfalite);
· Pústulas na pele (muitas e extensas);
· Irritabilidade ou dor à manipulação.
Primeira Consulta do RN:
Feita na primeira semana de vida.
Individualizado.
Preencher a Caderneta da Criança.
Anamnese: avaliar as condições de nascimento (tipo de parto, peso ao nascer, idade gest....) e os antecedentes familiares (saúde dos familiares, gestações anteriores, quantidade de irmãos...) + Apgar.
Exame físico: 
· Peso, comprimento e perímetro cefálico;
· Desenvolvimento social e psicoafetivo;
· Estado geral;
· Pele;
· Face; Crânio;
· Olhos; Orelhas e audição; Nariz; Boca;
· Pescoço;
· Tórax; Abdome
· genitália; Ânus e reto;
· Sistema Osteoarticular;
· Coluna Vertebral;
· Avaliação neurológica;
Risco e Vulnerabilidade no RN:
· Criança residente em área de risco;
· Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g);
· Prematuridade (menos de 37 semanas);
· Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto;
· Internações/intercorrências;
· Mãe com menos de 18 anos de idade;
· Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo);
· História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade.
Orientações sobre cuidados com o RN:
· Higienização das mãos para quem tem contato com a criança;
· Evitar o uso de tabaco dentro de casa;
· Banho diário/higiene do coto umbilical/troca de fraldas;
· Posição supina (de “barriga para cima”) para dormir e a sua relação de proteção contra a morte súbita do lactente;
· Alertar para riscos do coleito/cama compartilhada;
· Orientar sobre uso de chupetas;
· Prevenção de acidentes;
· Orientar sobre os testes de triagem neonatais;
· Imunização da criança;
· Retorno e acompanhamento de puericultura;
Incentivar o aleitamento materno exclusivo:
A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta menor morbidade.
Livre demanda.
Formação do vínculo criança X pais.
Esclarecer dúvidas sobre o aleitamento.
A criança pode sofrer uma perda de peso após o nascimento, é normal a perda de 10% dessepeso. Em 15 dias ele deve ser recuperado.
Triagem Neonatal: ação preventiva - Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN)
· Teste do Pezinho: deve ser feito entre 48 horas e o 5º dia de vida, 6 doenças triadas são Deficiência de Biotinidase, Fenilcetonúria, Fibrose Cística, Hemoglobinopatias, Hiperplasia Adrenal Congênita e Hipotireoidismo Congênito.
· Teste do Coraçãozinho: detecta problemas cardíacos congênitos.
· Teste do Olhinho: detecta problemas oculares congênitos, catarata congênita, glaucoma congênito e retinoblastoma.
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção básica. Saúde da Criança: Crescimento e desenvolvimento Brasília, 2012. Cap.2 e 3.
Aula 03: Compreender e aplicar a puericultura como ferramenta de avaliação ampliada da saúde da criança.
Crescimento da criança:
Processo dinâmico e contínuo. 
Indicador de saúde.
Influenciado por fatores intrínsecos (genética) e extrínsecos (ambientais).
Podem acelerar ou restringir esse processo: alimentação, saúde, higiene, habitação e os cuidados gerais com a criança;
IMPORTANTE: acompanhamento sistemático do crescimento X peso - Identificação precoce de crianças com maior risco.
Consultas de rotina da criança:
· Primeira semana
· 1 mês
· 2 meses
· 4 meses
· 6 meses
· 9 meses
· 12 meses
· 18 meses
· 24 meses
· 36 meses
· A partir dos 2 anos – consultas uma vez ao ano.
Monitorização e avaliação do crescimento da criança
O melhor método é o registro periódico do peso, da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança.
Menores de 10 anos – gráficos da caderneta:
· Perímetro Cefálico – de zero a 2 anos.
· Peso – de zero a 2 anos, de 2 a 5, de 5 a 10.
· IMC (peso kg/altura2 m) – de zero a 2 anos, de 2 a 5, de 5 a 10.
· Comprimento/estatura – de zero a 2 anos, de 2 a 5, de 5 a 10.
Condutas recomendadas em casos de sobrepeso ou obesidade
· Verifique a existência de erros alimentares, identifique a dieta da família e oriente a administração de uma alimentação mais adequada, de acordo com as recomendações para uma alimentação saudável para a criança;
· Verifique as atividades de lazer das crianças, como o tempo em frente à televisão e ao videogame, estimulando brincadeiras que aumentem a atividade física.
· Encaminhe a criança para o Nasf, se disponível.
· Realize a avaliação clínica da criança.
Condutas em caso de magreza extrema
Menores de 2 anos:
· Investigue possíveis causas, atenção especial para o desmame
· Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade
· Se a criança não ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf ou equipe multidisciplinar, se disponível
· Oriente o retorno da criança no intervalo máximo de 15 dias
Maiores de 2 anos:
· Investigue possíveis causas, atenção para a alimentação, para as intercorrências infecciosas os cuidados com a criança, o afeto e a higiene
· Trate as intercorrências clínicas, se houver
· Solicite o acompanhamento da criança no Nasf ou equipe multidisciplinar, se disponível
· Encaminhe a criança para o serviço social, se necessário
· Nova consulta com intervalo máximo de 15 dias
Acompanhamento da Criança Prematura:
· Uso de curvas específicas, ou que se corrija a idade cronológica até que completem 2 anos de idade para a utilização das curvas padrão.
· Para efeito de acompanhamento longitudinal do crescimento dos RNPT a Caderneta contém o gráfico correspondente ao período de 27 a 64 semanas
· Essas curvas devem ser utilizadas até 64 semanas pós concepcionais quando o acompanhamento das crianças deve ser transferido para as curvas da OMS/MS sem a necessidade de corrigir a idade da criança
· Corrigir a idade cronológica até 3 anos, se IG < 28 semanas.
· A correção da IG permite detectar mais precisamente um período de crescimento compensatório.
· Crescimento Compensatório: velocidade acelerada no crescimento que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente. Permite que crianças pré termo, consigam equiparar o seu crescimento ao de lactentes a termo.
Como usar a idade corrigida:
· 40 semanas - IG do nascimento em semanas= tempo que faltou para a IG de termo;
· Descontar da idade cronológica = idade corrigida.
Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil
Estágios sequenciais.
Depende dos estímulos recebidos.
Tem como objetivo identificar/ prevenir problemas de desenvolvimento na criança.
Deve-se levar em consideração a opinião dos pais/ escola ao desenvolver a avaliação.
RELEMBRAR: Marcos do desenvolvimento da criança.
Alimentação
Menores de 2 anos: passos
· Amamentar até os 2 anos ou mais, oferecendo somente leite materno até os 6 meses.
· A partir dos 6 meses oferecer alimentos in natura/ minimamente processados.
· Oferecer água.
· Oferecer comida amassada.
· Não oferecer açúcar até os 2 anos.
· Não oferecer alimentos ultraprocessados.
· Preparar a mesma comida para criança e para a família.
· Momento de afeto e tempo em família.
· Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade.
· Cuidar higiene.
· Alimentação saudável fora de casa TAMBÉM.
· Cuidar propagandas.
De 2 a 9 anos de idade:
· Cuidar excessos de açúcares e óleos, bem como de alimentos ultraprocessados.
· Ao comer fora dar prioridade a locais que servem refeições feitas na hora.
· Companhia (momento família).
· Cuidado com propagandas.
De acordo com objetivos de estudo: MAIS IMPORTANTE SABER A ALIMENTAÇÃO DE ZERO ATÉ 6 MESES.
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção básica. Saúde da Criança: Crescimento e desenvolvimento Brasília, 2012. Cap. 7 e 8.
Aula 04: Identificar as principais afecções respiratórias na criança.
Principais motivos pelo qual responsáveis levam as crianças a UBS.
Principal causa de mortalidade em crianças menores de 5 anos.
Infecciosa X não infecciosa.
Vias aéreas inferiores (mais grave) X vias aéreas superiores.
Asma é a doença crônica mais comum.
Fatores de risco:
· Idade
· Cultura familiar
· Maior exposição a poluentes atmosféricos
· Número de moradores no domicílio
· Inverno
· Desnutrição infantil 
· Baixa condição socioeconômica
· Tabagismo passivo
· Baixa escolaridade materna
· Baixa idade materna
Infecções respiratórias agudas (IRAs)
Compreendem: resfriados comuns, faringoamigdalites, otites, sinusites e pneumonias.
Na maioria das vezes, têm etiologia viral.
Pneumonia – pensar em bactéria também.
Anamnese:
· Valorizar a fala do responsável.
· Febre: duração e intensidade.
· Tosse: horário, seca, úmida, rouca, produtiva (purulenta ou não).
· Respiração: se ronca, respira pela boca, espirros...
· Coriza: purulenta (infecções virais e bacterianas) ou hialina, duração e quantidade.
· Dor torácica: asma e pneumonia.
Investigar sinais de desidratação - sede e redução do volume urinário.
Crianças com febre e infecções respiratórias virais podem apresentar fezes amolecidas.
Vômitos após crise de tosse ou devido à faringoamigdalite podem ocorrer.
Dor abdominal pode ocorrer em faringoamigdalites e pneumonias.
História pregressa: antecedentes perinatais (prematuridade é um fator de risco para sibilância e pneumonia).
História familiar: pesquise atopia, asma, tabagismo, irmãos com desnutrição ou óbitos. Investigue sempre a presença de contato com tuberculose.
História Socioeconômica: condições de higiene, número de pessoas em casa, idade em que a criança começou a frequentar creche e as condições desta.
Exame Físico:
· DEVE SER COMPLETO!
· Atenção especial para o aparelho respiratório: frequência respiratória; expansividade torácica; ausculta pulmonar; oroscospia; inspeção da narina e otoscopia.
Febre – pesquisar meningite também.
Resfriado Comum
Frequente em crianças.
Agentes etiológicos: rinovírus, adenovírus, coronavírus e parainfluenza.
Transmissão: gotículas de muco ou saliva, e também por secreções.
Período de incubação: 2 a 4 dias.
O quadro costuma se resolver num período de 7 a 10 dias.
MC: obstrução nasal, rinorreia, espirros, mal-estar, dor de garganta, febre, lacrimejamento ocular, tosse e hiporexia. A febre é geralmentebaixa (<39º C), com duração entre 3 e 5 dias. A rinorreia inicialmente é hialina, podendo se tornar purulenta na fase final do quadro.
Diagnóstico: essencialmente clínico.
Diagnóstico diferencial: gripe e rinite alérgica.
Complicações possíveis: sinusite, otite média e pneumonia.
Faringoamigdalite
Maioria tem etiologia viral.
Bactérias: Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis.
Sinais e sintomas de viral e bacteriana (CULTURA) são muito semelhantes;
Diagnóstico com base em critérios clínicos.
Achados sugerem etiologia bacteriana:
· Febre alta, acima de 38,5o C;
· Adenomegalia subângulo-mandibular, única, dolorosa;
· Hiperemia e exsudato purulento (“placas de pus”);
· Ausência de tosse, coriza, rouquidão e diarreia.
Complicações da amigdalite estreptocócica são: febre reumática, glomerulonefrite difusa aguda, linfadenite cervical e abscesso peritonsilar.
Otite média aguda
A maioria dos casos de OMA em crianças com mais de dois anos evolui para cura espontânea.
Muitas têm etiologia viral.
Bacterianos mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis.
A OMA, especialmente a recorrente, é a principal causa de déficit auditivo adquirido na infância.
Existe o risco de complicações graves, como mastoidite (raro).
O abaulamento é o sinal clínico mais importante.
Lembre-se: choro e febre podem causar hiperemia timpânica.
Critérios propostos pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para iniciar antibioticoterapia em casos de suspeita de OMA: 
Sinusite Aguda
Considerada aguda quando a duração dos sintomas é inferior a 30 dias.
Agentes etiológicos bacterianos: os mais comuns Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis;
Sintomas: Rinorreia, congestão nasal, febrícula, tosse diurna que se agrava à noite, halitose, edema periorbitário sem dor.
A duração dos sintomas superior a 10 dias (ou agravamento destes) é o principal divisor de águas entre etiologia viral ou bacteriana.
Diagnóstico: clínico.
Radiografia não recomendada para <6 anos.
Pneumonia
Vírus ou bactéria ou infecção mista.
As combinações mais comuns são Streptococus pneumoniae e vírus respiratório sincicial (VRS) ou Streptococus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.
Os principais vírus causadores de pneumonia são:
· vírus sincicial respiratório (que causa também bronquiolite);
· influenza (da gripe);
· parainfluenza (do crupe); 
· adenovírus (da bronquiolite grave);
Diagnóstico: clínica + exame físico + RX de tórax (opacidades).
Caracteriza-se por desconforto respiratório, tosse, dificuldade para respirar, taquipneia, tiragem (grave).
Asma
Importante história clínica bem detalhada.
Sugerem o diagnóstico de asma:
· episódios frequentes de sibilância (mais do que um por mês);
· tosse ou sibilância induzida pelo exercício;
· tosse noturna fora dos episódios de infecção viral;
· ausência de variação sazonal na sibilância;
· sintomas que persistem após três anos.
Rinite
Distúrbio sintomático do anriz, induzido por uma inflamação que aparece após exposição a um alérgeno.
Sintomas: rinorreia, obstrução nasal, prurido nasal, espirros.
Bronquite
Inflamação dos brônquios.
Os agentes virais (influenza A e B, parainfluenza, VSR, coronavírus, adenovírus e rinovírus) são as principais etiologias da bronquite aguda.
Sintomas: tosse, febre, dificuldade para respirar, falta de ar, coriza...
Bronquiolite
A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção do trato respiratório inferior mais comum em crianças pequenas
Agentes etiológicos: VSR, influenza, rinovírus, parainfluenza (tipos 1 e 3), adenovírus, metapneumovírus, bocavírus humano.
Ocorre mais durante os primeiros 2 anos de idade, com uma incidência maior em lactentes menores de 6 meses.
A transmissão ocorre normalmente por contato direto ou próximo a secreções contaminadas. 
O período de incubação é de 2 a 8 dias.
Sintomas: febre, tosse, taquipneia, tiragem, crepitações, sibilância
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: SATO, M; SUCUPIRA, ACSL. Criança com sibilância. In: GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2018. Cap. 115.
Aula 05: Entender as articulações intersetoriais na abordagem à saúde do escolar – Programa saúde na Escola (PSE).
Iniciativa Intersetorial – Ministério da saúde + Ministério da educação.
Tem a finalidade de contribuir para o pleno desenvolvimento dos estudantes da rede pública de ensino da educação básica, por meio da articulação entre os profissionais de saúde da Atenção Primária e dos profissionais da educação.
Instituído em 05 de dezembro de 2007 pelo decreto n0 6.286.
Regulamentado pela Portaria Interministerial n0 1.0055 de 25 de abril de 2007.
Objetivos:
I - Promover a saúde e a cultura da paz, prevenindo agravos à saúde, fortalecendo a relação entre saúde e de educação;
II - Articular as ações do SUS às ações das redes de educação básica pública, ampliando o alcance e o impacto de suas ações relativas aos estudantes e a suas famílias, otimizando a utilização dos espaços, equipamentos e recursos disponíveis;
III - Contribuir para a constituição de condições para a formação integral de educandos;
IV - Contribuir para a construção de sistema de atenção social, com foco na promoção da cidadania e nos direitos humanos;
V - Fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da saúde, que possam comprometer o pleno desenvolvimento escolar;
VI - Promover a comunicação entre escolas e UBS, assegurando a troca de informações sobre as condições de saúde dos estudantes; e
VII - Fortalecer a participação comunitária nas políticas de educação básica e saúde, nos três níveis de governo.
As ações planejadas deverão considerar:
· contexto escolar X social.
· O diagnóstico local de saúde.
· A capacidade operativa da equipe escolar e da APS.
Fazem parte da PSE:
· Pré-escolas
· Creches
· Ensino fundamental
· Ensino médio
· Estudantes de jovens e adultos (EJA)
· Estudantes da rede federal de educação profissional e tecnológica.
Planejamento de ações:
· Pactuadas pelos municípios a cada 2 anos.
· Seguem critérios de vulnerabilidade.
· A responsabilidade de determinadas ações é intercalada: saúde X escola.
· As ações devem ser registradas – assegurar o repasse do recurso (previne Brasil) 
Gestão do PSE:
Coordenação por meio dos Grupos de Trabalho Intersetoriais (GTI), gestão compartilhada, tanto o planejamento quanto a execução das ações são realizados, coletivamente, de forma a atender às necessidades e demandas locais.
Temos GTI federal, Estadual e Municipal.
O trabalho no GTI pressupõe a interação com troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais da
saúde e da educação.
Os GTIs devem ser compostos, obrigatoriamente, por representantes das Secretarias de Saúde e de Educação e, facultativamente, por outros parceiros locais representantes de políticas e movimentos sociais.
Na instância federal, as equipes do Ministério da Educação e da Saúde compõem o GTI-F, e há instituída a Comissão Intersetorial de Educação e Saúde na Escola (CIESE).
Escolas prioritárias:
· Todas as creches públicas e conveniadas do município;
· Todas as escolas localizadas em área rural;
· As escolas com alunos em medida socioeducativas;
· Escolas que tenham, pelo menos, 50% dos alunos matriculados pertencentes a famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família.
Componentes do PSE:
Ações a serem desenvolvidas no PSE:
· Ações de combate ao mosquito Aedes aegypti;
· Promoção das práticas corporais, da atividade física e do lazer nas escolas;
· Prevenção ao uso de álcool, tabaco, crack e outras drogas;
· Promoção da cultura de paz, cidadania e direitos humanos;
· Prevenção das violências e dos acidentes
· Identificação de educandos com possíveis sinais de agravos de doenças em eliminação;
· Promoção e avaliação de saúde bucal e aplicação tópica de flúor;
· Verificação e atualização da situação vacinal;
· Promoção da alimentação saudável e prevenção da obesidade infantil – Crescer saudável;
· Promoçãoda saúde auditiva e identificação de educandos com possíveis sinais de alteração;
· Direito sexual e reprodutivo e prevenção de IST/AIDS;
· Promoção da saúde ocular e identificação de educandos com possíveis sinais de alteração –Projeto Olhar Brasil.
Atribuições das equipes da APS: Médico, Odonto e Enfermagem
· Participar do planejamento e execução do processo de avaliação nutricional nas escolas, bem como das atividades educativas.
· Realizar ações de promoção de saúde alimentar e trabalhos com grupos no ambiente escolar dirigidos a alunos, professores, funcionários e pais dos alunos.
· Estudar, elaborar e/ou divulgar material educativo sobre obesidade, diabetes, sedentarismo, prática de atividade física, hábitos alimentares, estilos de vida, mudanças de comportamento, entre outros.
· Aferir dados antropométricos de peso e altura, avaliar o IMC dos escolares.
· Nesse processo, identificar casos de maior risco à saúde e realizar consulta clínica em ambulatório e/ou domicílios e, quando for necessário, com o apoio de outros profissionais.
· Participar e coordenar atividades de educação permanente no âmbito da saúde e nutrição, sob a forma da coparticipação, acompanhamento supervisionado, discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço.
· Participar das reuniões de equipe de planejamento e avaliação.
As responsabilidades intersetoriais do PSE serão estabelecidas a partir de assinatura do Termo de Compromisso entre as Secretarias Municipais de Saúde e de Educação, com metas pactuadas de implantação/ implementação das ações e a transferência dos recursos vinculada ao alcance das metas que serão monitoradas por meio do Sistema Integrado de Monitoramento Execução e Controle (SIMEC).
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: BRASIL, Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Passo a passo PSE programa saúde na escola Brasília, 2011.
Aula 06: Compreender a atenção à saúde do adolescente na APS.
O Ministério da Saúde segue como definição de adolescência a prescrita pela OMS - período de 10 e 19 anos e compreende como juventude a população dos 15 a 24 anos.
Para a OMS, a adolescência é dividida em três fases:
· Pré-adolescência – dos 10 aos 14 anos.
· Adolescência – dos 15 aos 19 anos completos.
· Juventude – dos 15 aos 24 anos.
Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990).
Integração de Manejo dos adolescentes e suas Necessidades - Estratégia Iman
· Perguntar: Sobre as queixas que o motivaram à vinda ao serviço de saúde e sobre os antecedentes: perinatal, pessoal e familiar.
· Observar: Exame físico o mais completo possível, a determinação do estágio de desenvolvimento puberal, medidas antropométricas e a identificação de alguma condição patológica.
· Avaliar, determinar e diagnosticar: Abordar, da melhor forma possível, as questões psicossociais dos adolescentes e, se necessário, referir a serviços de maior complexidade.
· Tratar: Uma vez identificada uma doença ou uma situação de risco no adolescente, é necessário iniciar o tratamento pertinente para estabilizar suas condições antes de referi-lo para outro serviço ou hospital para o prosseguimento do tratamento.
· Acompanhar: De acordo com a condição identificada. Se for um adolescente saudável, é conveniente uma avaliação, se possível, duas vezes ao ano.
· Aconselhar e orientar: Escutar o adolescente e sua família em suas inquietações, manejando-as sem preconceitos e refletindo, em conjunto, as melhores alternativas para o melhor encaminhamento possível dos problemas apresentados e prevenção de riscos desnecessários.
Mudança nas relações – maior desenvolvimento do individual:
Todas as esferas devem existir, se não isso pode se configurar como fator risco para o adolescente.
Abordagem:
· Manter o sigilo e a privacidade do adolescente.
· Atentar para as alterações físicas e puberais.
· Avaliar globalmente a saúde física e psicossocial.
· Dar apoio aos que se afastam do “normal”.
· Verificar como estão as interações com a escola, família e seus ‘iguais’.
· Identificar comportamentos de risco.
Pesquisar forças de Resiliência:
1. ACEITAÇÃO INCONDICIONAL
2. SENTIDOS NA VIDA
3. REPERTÓRIO DE ESTRATÉGIAS
4. REDE DE APOIO SIGNIFICATIVA
5. HUMOR e TEMPERAMENTO
6. IDENTIDADE DE GRUPO
7. CRIATIVIDADE
8. AUTOESTIMA
9. AUTONOMIA E CRITICIDADE
Pesquisar situações de Risco:
1.INSTABILIDADE FAMILIAR
2. DOENÇA CRÔNICA/SOFRIMENTO CRÔNICO
3. DIFICULDADES ESCOLARES
5. SOLIDÃO
6. IMPULSIVIDADE
7. COMUNIDADE
8. TRABALHO
Avaliando estes itens é possível determinar o grau de vulnerabilidade e da resiliência.
Crescimento e Desenvolvimento: puberdade
· Aceleração (estirão) e desaceleração do crescimento ponderal e estatural, que ocorrem em estreita ligação com as alterações puberais.
· Modificação da composição e proporção corporal, como resultado do crescimento esquelético, muscular e redistribuição do tecido adiposo.
· Desenvolvimento de todos os sistemas do organismo, com ênfase no circulatório e respiratório.
· Maturação sexual com a emergência de caracteres sexuais secundários, em uma sequência invariável, sistematizada por Tanner (1962).
· Reorganização neuroendócrina, com integração de mecanismos genéticos e ambientais.
Estágios da Puberdade de Tanner:
MAMAS – M:
GENITÁLIA -G
PELOS PÚBICOS - P
Avaliação da puberdade – 10 a 19 anos: perguntar, observar e avaliar.
Avaliação pondero estatural: avaliar crescimento segundo peso e estatura.
Caderneta de saúde do adolescente: contém informações a respeito do crescimento e desenvolvimento, da alimentação saudável, da prevenção de violências e promoção da cultura de paz, da saúde bucal e da saúde sexual e saúde reprodutiva desse grupo populacional. Traz ainda método e espaço para o registro antropométrico e dos estágios de maturação sexual, das intervenções odontológicas e o calendário vacinal.
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/proteger_cuidar_adolescentes_atencao_basica.pdf 
Aula 07: Conhecer e discutir o desenvolvimento da Sexualidade e respeito à Diversidade.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a sexualidade só pode ser compreendida por uma ampla definição, que abrange: 
“O sexo, as identidades e os papéis de gênero, a orientação sexual, o erotismo, o prazer e a intimidade. Ela é vivenciada e expressa por meio de pensamentos, fantasias, desejos, opiniões, atitudes, valores, comportamentos, práticas, papéis e nos relacionamentos. Embora a sexualidade inclua todas essas dimensões, nem todas são experimentadas ou expressadas por todas as pessoas ao longo da vida”.
Aspectos atribuídos à sexualidade: “Genitália, identidade de gênero, expressão de gênero, orientação sexual e práticas sexuais são conceitos corriqueiramente confundidos. São aspectos independentes e cada pessoa pode apresentar uma combinação única.”
Movimento LGBT que luta por direitos, pela livre expressão da diversidade sexual, pelo fim da violência dirigida a esses grupos e pela despatologização das “identidades trans”, com foco em políticas públicas e reconhecimento dessas identidades”.
Diversidade sexual: múltiplas expressões da sexualidade decorrentes das combinações entre corpo biológico, gênero, identidade e orientação sexual.
Temas negligenciados: como o clitóris e o orgasmo, o sexo anal e a masturbação.
Promoção da saúde sexual
A saúde sexual é um direito fundamental para a emancipação das pessoas e se relaciona com a satisfação de necessidades humanas básicas, como desejo de contato, prazer, intimidade, carinho e amor.
A abordagem da sexualidade envolve esclarecer dúvidas e mitos sobre o funcionamento, a anatomia e as transformações do corpo nas várias fases da vida. Investigam-se os conflitos, as expectativas, os desejos, os comportamentos e a satisfação com a atividade sexual. Orienta-se sobre prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e saúde reprodutiva, reconhecendo as influências culturais sobre esse tema.
Promoção da saúde sexual e reprodutiva na diversidade
“O Ministério da Saúde vem atuando em diversas frentes para assegurar que as políticasde saúde estejam em consonância com as diretrizes de promoção da igualdade racial, étnica, de gênero, de geração e de orientação sexual, em um contexto de enfrentamento a toda forma de discriminação”.
Grupos populacionais e suas especificidades:
· Adolescentes
· Pessoa Idosa
· População negra
· População de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais – LGBT+
· População indígena
· Pessoas com deficiência
· Pessoas que vivem com HIV (campanha I-I)
· Prostitutas
· Pessoas em situação de prisão
Abordagem da sexualidade na APS:
Abordagem comunitária e intersetorialidade
A abordagem comunitária visa a promover os direitos sexuais; mapear e reduzir situações de vulnerabilidade; fortalecer fatores de resiliência na comunidade; dar visibilidade às desigualdades de gênero, identidade e orientação sexual; e promover o respeito à diversidade, não violência e equidade.
· Ações em escolas, organizações não governamentais, associação de moradores...
· Atividades em grupos presentes na unidade.
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: JUNIOR, et. al. Sexualidade e diversidade. In: GUSSO G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2018. Cap. 79.
Aula 08: Conhecer o Programa Nacional de Imunização vigente (PNI) do Ministério da Saúde com foco na mulher e criança).
Em 1973 foi formulado o Programa Nacional de Imunizações (PNI), por determinação do Ministério da Saúde, com o objetivo de coordenar as ações de imunizações que se caracterizavam, até então, pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura.
Em 1975 foi institucionalizado o PNI.
Vacinas, soros (imunoglobulinas) heterólogos (animais) e homólogos (homem).
Ao nascer a criança é vacinada:
· Hepatite B – nas primeiras 12 hrs de vida (se a mãe estiver infectada a criança recebe o soro também).
· BCG – previne as formas graves da tuberculose (intradérmica) – pode ser aplicada até no máximo 4 anos 11 meses e 29 dias – a criança precisa pesar no mínimo 2 kg para fazer a vacina.
Aos 2 meses:
· Polio VIP inativa (esquema composto por 3 doses de VIP e 2 doses de reforço VOP).
· Rotavírus – 2 a 4 meses aplicação – esquema com 2 doses orais.
· Penta – Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e bactéria haemophilus influenza tipo b – esquema com 3 doses.
· Pneumo 10 – 1o sorotipos de pneumococos – esquema com 2 doses.
Aos 3 meses:
· Meningo C – esquema com 2 doses + 1 de reforço.
Aos 4 meses:
· Polio VIP.
· Rotavírus.
· Penta.
· Pneumo 10.
Aos 5 meses:
· Meningo C.
Aos 6 meses:
· Polio VIP.
· Penta.
Aos 9 meses:
· Febre amarela – esquema com 1 dose + reforço aos 4 anos.
Aos 12 meses:
· Meningo C (reforço).
· Pneumo 10 (reforço).
· VTV – sarampo, caxumba e rubéola.
Aos 15 meses:
· Hepatite A.
· DTP (reforço).
· SCR + V – Tetra viral – sarampo, caxumba, rubéola e varicela.
· VOP – pólio.
Aos 4 anos:
· DTP (segundo reforço) – até os 6 anos 11 meses e 29 dias.
· VOP (segundo reforço).
· Febre amarela (reforço).
· Varicela.
Adolescentes:
· HPV – meninas aos 9 anos e meninos aos 11 anos.
· Meningo ACWY – 11 a 13 anos.
· HB.
· DT.
· FA.
· VTV.
Gestantes:
· DTP A.
· HB.
Aula 09: Conhecer o planejamento familiar no contexto da APS. 
Direitos Reprodutivos:
· Direito das pessoas decidirem, de forma livre e responsável, se querem ou não ter filhos(as), quantos filhos(as) desejam ter e em que momento de suas vidas.
· Direito de acesso a informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não ter filhos(as).
· Direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência.
Direitos Sexuais:
· Viver e expressar livremente a sexualidade e orientação sexual sem violência, discriminação e imposições, e com total respeito pelo corpo do(a) parceiro(a).
· Escolher o(a) parceiro(a) sexual e se quer ou não ter relação sexual.
· Viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças, e independentemente de estado civil, idade ou condição física.
· Ter relação sexual, independentemente da reprodução.
· Sexo seguro para prevenção da gravidez e de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e HIV/Aids.
· Serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e um atendimento de qualidade, sem discriminação, bem como à informação e à educação sexual e reprodutivo.
Identidade de Gênero: gênero com o qual a pessoa se identifica.
Orientação sexual: atração física, sexual, ou emocional, podendo ser entre pessoas do gênero oposto (heterossexual), do mesmo gênero (homossexual, gay, lésbica) ou ambos os gêneros (bissexual), ou também pansexual.
Controle de Natalidade: implica imposições do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres.
Planejamento Reprodutivo: baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos.
Dupla proteção: método de barreira (proteção ISTs) + método hormonal (prevenção de gravidez). 
Atividades a serem desenvolvidas pela APS em saúde reprodutiva
Devem ser desenvolvidas de forma integrada.
Considerar toda visita ao serviço de saúde numa oportunidade para a prática de ações educativas.
Aconselhamento:
“O aconselhamento é um diálogo baseado em uma relação de confiança entre o profissional de saúde e o indivíduo ou casal que visa a proporcionar à pessoa condições para que avalie suas próprias vulnerabilidades, tome decisões sobre ter ou não filhos e sobre os recursos a serem utilizados para concretizar suas escolhas, considerando o que seja mais adequado à sua realidade e à prática do sexo seguro”
· Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas necessidades, curiosidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias, relacionadas às questões de sexualidade, planejamento reprodutivo e prevenção das ISTs/HIV/Aids.
· Identificação do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, desejos ou não, em relação a ter ou não ter filhos.
· Abordagem proativa com questionamentos sobre a atividade sexual.
· Avaliação de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras ISTs.
· Compreensão de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta e solidária dos profissionais de saúde com a pessoa ou o casal.
Atividades Educativas: objetivo oferecer às pessoas os conhecimentos necessários para a escolha livre e informada.
Métodos Contraceptivos:
Temporários (reversíveis)
· Hormonais
· Barreira
· Intrauterinos
· Comportamentais ou naturais
Definitivos (esterilização)
· Masculino (vasectomia)
· Feminino (laqueadura)
Critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais
· Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições.
· Categoria 2: o método pode ser usado com restrições. São situações nas quais as vantagens de usá-lo geralmente superam os riscos comprovados, fazem com que o método não seja a primeira escolha.
· Categoria 3: os riscos comprovados e teóricos decorrentes do uso do método, em geral, superam os benefícios. 
· Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta risco inaceitável.
Anticoncepcional Hormonal Oral
Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides. Provocam ainda alterações nas características físico-químicas do endométrio, mantendo-o fora das condições para a implantação do blastócito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária.
· Combinados: monofásicos, bifásicos e trifásicos.
· Apenas com progestogênio ou minipílulas: acetato de noretisterona, levonorgestrel e desogestrel.
Anticoncepcional Hormonal Injetável
· Anticoncepcional injetável combinado mensal – injetável mensal - contêm um éster de um estrogênio natural, o estradiol e um progestogênio sintético.
· Anticoncepcional hormonal injetável só de progestogênio – injetável trimestral - O acetato de medroxiprogesterona é um método anticoncepcional injetável apenas de progestogênio. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação sanguínea.
Implantes Subcutâneos
Os implantes atualmente existentes são:
· Implantes que contêm levonorgestrel:norplant e norplant 2.
· Implantes que contêm acetato de nomegestrol: uniplant.
· Implantes que contêm nestorone ou elcometrina: elmetrin.
· Implantes que contêm etonogestrel (3-keto-desogestrel): implanon.
Métodos de Barreira
· Condons (preservativos) masculinos e femininos;
· Diafragma;
· Espermaticidas;
· Capuz cervical; e
· Esponjas vaginais
DIU
· DIU com cobre: Atualmente os modelos TCu380 A e MLCu-375 são os mais usados.
· DIU que libera hormônio: libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel.
Métodos Comportamentais ou Naturais
· Tabela ou calendário ou ritmo - OGINO-KNAUS.
· Muco cervical - BILLINGS.
· Temperatura corporal basal.
· Sintotérmico (Tabela+muco+temperatura).
· Método dos dias fixos ou método do colar.
Outros Métodos
· Coito Interrompido.
· Método Da Lactação E Amenorreia – LAM
Métodos Cirúrgicos
· Laqueadura ou ligadura tubária.
· Vasectomia.
Anticoncepcional de Emergência
Entre as principais indicações encontram-se:
· Relação sexual sem uso de anticoncepcional.
· Falha ou esquecimento do uso de algum método: ruptura do preservativo, esquecimento de pílulas ou injetáveis, deslocamento do DIU ou do diafragma.
· No caso de violência sexual, se a mulher não estiver usando nenhum método anticoncepcional.
Disponível pelo Ministério da Saúde: Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg ou comprimido de 1,5 mg).
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_reprodutiva.pdf 
Aula 10: Conhecer a abordagem da mulher na consulta pré-natal de baixo risco na APS.
Ao médico de família e comunidade cabe acompanhar a gestação de baixo risco. No entanto, a cada consulta, novos dados surgirão, podendo, a qualquer momento, a gestante apresentar situações de risco que impliquem a necessidade de ser referenciada.
Papel dos profissionais:
· Enfermeiro: Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com o médico, solicitando/realizando exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal e prescrevendo medicamentos padronizados para o programa.
· Técnico de enfermagem: Auxiliar na verificação de peso e da pressão arterial, bem como na aplicação de vacinas antitetânica, contra hepatite B e influenza
· Odontólogo: Avaliar a saúde bucal da gestante, orientando-a quanto aos fatores de risco, e realizar os tratamentos necessários adequados a cada fase da gravidez.
· Agente comunitário de saúde: Realizar visitas domiciliares para a identificação das gestantes, busca-ativa de ausentes, identificação de situações de risco e desenvolvimento de atividades de educação, orientando cuidados básicos de saúde, nutrição e higiene.
· Médico: Realizar consultas intercaladas com a enfermagem, identificar gestações com possíveis riscos, orientar e tratar...
Diagnóstico de Gravidez:
· Sintomas presuntivos: náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança no apetite, aumento da frequência urinária e sonolência e/ou modificações anatômicas, como o aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar e cianose vaginal e cervical.
· Detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG): em sangue ou urina. Secretada após a implantação, ela pode ser detectada em 8 dias após a concepção. Valores de 10 mLU/mL são encontrados de 8 a 9 dias após a ovulação (podendo variar de 6 a 12 dias). Esse valor dobra a cada 24 horas, atingindo pico de 100.000 mLU/mL por volta de 10 semanas, com decréscimo posterior até as 20 semanas, estabilizando em 20.000 mLU/mL até o fim da gestação.
· Certeza da gestação: presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados por sonar (a partir da 10ª sem.), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18ª a 20ª sem.) e por meio de ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 5 semanas, vesícula vitelina e atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com seis semanas gestacionais).
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
· Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
· Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez: adolescente;
· Situação conjugal insegura;
· Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
· Condições ambientais desfavoráveis;
· Altura menor do que 1,45m;
· IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores Relacionados à História Reprodutiva Anterior:
· Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
· Macrossomia fetal;
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
· Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
· Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
· Cirurgia uterina anterior;
· Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à Gravidez Atual:
· Ganho ponderal inadequado;
· Infecção urinária;
· Anemia.
Fatores que podem indicador encaminhamento ao Pré-natal de Alto Risco
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
· Cardiopatias;
· Pneumopatias graves (asma brônquica);
· Nefropatias graves;
· Endocrinopatias (diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
· Doenças hematológicas;
· Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
· Doenças neurológicas;
· Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento;
· Doenças autoimunes;
· Alterações genéticas maternas;
· Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
· Ginecopatias;
· Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras ISTs;
· Hanseníase; Tuberculose;
· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
· Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
· História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
· Abortamento habitual;
· Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
· Restrição do crescimento intrauterino;
· Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
· Gemelaridade;
· Malformações fetais ou arritmia fetal;
· Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória);
· Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação)
· Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
· Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras ISTs;
· Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
· Evidência laboratorial de proteinúria;
· Diabetes mellitus gestacional;
· Desnutrição materna severa;
· Obesidade mórbida ou baixo peso (avaliação nutricional);
· NIC III (encaminhar a gestante ao oncologista);
· Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (encaminhar a gestante ao oncologista);
· Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Calendário de Consultas:
O calendário deve ser iniciado precocemente (no 1º trimestre).
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
Roteiro da Primeira Consulta:
Anamnese
· Aspectos socioepidemiológicos
· Antecedentes familiares
· Antecedentes pessoais gerais
· Antecedentes ginecológicos e obstétricos
· Situação da gravidez atual
· Sintomas relacionados à gravidez
· Hábitos de vida: alimentação, atividade física, uso de substâncias.
Exame Físico
· Examefísico geral
· Exame físico específico (gineco-obstétrico): Palpação obstétrica; Medida e avaliação da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais; Registro dos movimentos fetais; Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); Exame clínico das mamas; Exame ginecológico.
Exames Complementares:
Roteiro das Consultas Subsequentes:
· Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
· Exame físico direcionado (avaliar o bem-estar materno e fetal);
· Verificação do calendário de vacinação;
· Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
· Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante.
Realizar:
· Controles maternos: Idade gestacional, IMC, PA, Palpação obstétrica e medida da AU, edema e exame ginecológico.
· Controles fetais: BCFs, MFs percebidos pela mulher e/ou detectados, registro dos movimentos fetais; Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess).
· Condutas: avaliação e interpretação dos dados, prescrição de suplementações, encaminhamentos e orientações.
Cálculo da Idade Gestacional
Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa:
· Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
· Uso de disco (gestograma):
Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
· Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente.
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: A idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além do início dos movimentos fetais.
Cálculo da Data Provável do Parto:
Calcula-se a DPP considerando a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas da DUM), mediante a utilização de calendário.
· Com o disco (gestograma);
· Regra de Naegele: somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês (abril a dezembro) e adicionar nove ao mês (janeiro a março).
Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês.
Técnicas de Palpação Obstétricas: (MANOBRAS DE LEOPOLD)
Método palpatório do abdome materno em 4 passos:
1. Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa;
2. Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto;
3. Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico;
4. Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas.
Situação Fetal:
Apresentação Fetal:
Técnica para medida da altura uterina:
· Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
· Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
· Por meio da palpação, procure corrigir a comum dextroversão uterina;
· Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, passando-a entre os dedos indicador e médio.
· Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão;
· Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;
· Anote a medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marque o ponto na curva da altura uterina.
Avaliação do Estado Nutricional:
Suplementação:
· Ácido fólico: pré-concepcional e até 12 semanas.
· Sulfato ferroso: a partir da 20ª semana e mulheres até o 3º mês pós-parto.
· Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses;
· Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação.
· Piridoxina (vitamina B6): não há evidências para indicá-la como suplemento na gravidez, embora os resultados sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relação ao esmalte dentário;
· Cálcio: seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na gestação e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio.
· Zinco: Os possíveis efeitos benéficos sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliações;
· Proteínas: a suplementação balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. 
· Vitamina A: atua no sistema imunológico, auxiliando no combate às infecções, à diarreia e ao sarampo. Ajuda também no crescimento e desenvolvimento, além de ser muito importante para o bom funcionamento da visão. 
Vacinação da Gestante:
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: LENS, M.L.M; TAKIMI L. N. Pré-natal de baixo risco. In: GUSSO G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2019. Cap. 131.
Aula 11: Conhecer a abordagem da mulher na consulta pré-natal de alto risco na APS.
Morte Materna: é definida como óbito de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, devida à qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou pormedidas em relação à ela.
Principais causas de Morte Materna:
· Distúrbios hipertensivos da gravidez.
· Hemorragia. 
· Complicações no parto.
· Infecções.
· Abortamento inseguro.
Near Miss Materno: mulher que quase morreu, mas sobreviveu às complicações graves durante a gestação, parto ou até 42dias após o término da gestação.
Lista de Complicações Potencialmente Ameaçadoras a Vida:
Critérios de Near Miss Materno
Investigação dos Casos de NMM Utiliza o “Modelo das Três Demoras”
· A Demora 1: o atraso/demora para que a gestante ou sua família busquem atendimento de saúde. Por exemplo, à falta de adesão aos tratamentos ou às consultas de pré-natal.
· A Demora 2: dificuldade de acesso aos serviços de saúde mais adequados para anecessidade da gestante, parturiente ou puérpera. Por exemplo a falta de um profissionalpara realização do pré-natal ou a falta de vagas em terapia intensiva.
· A Demora 3: qualidade na assistência à saúde. Por exemplo a falha na utilização deprotocolos para tratamento de infecção urinária ou a ocorrência de uma infecçãorelacionada à assistência à saúde.
Estratificação de Risco no Pré-natal:
O objetivo da estratificação de risco é predizer quais mulheres têm maior probabilidade de apresentar eventos adversos à saúde.
Inicia na 1ª consulta de pré-natal e deverá ser revista a cada consulta.
Gestantes de alto risco, deverão ser acompanhadas pela equipe especializada e multiprofissional.
A coordenação do cuidado será pela Atenção Primária em Saúde.
Características Individuais e Sociodemográficas:
· Idade <15 anos e >40 anos.
· Obesidade com IMC >40.
· Baixo peso no início da gestação (IMC <18).
· Transtornos alimentares (bulimia, anorexia).
· Dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou outras drogas.
História Reprodutiva Anterior:
· Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais em sequência).
· Parto pré-termo em qualquer gestação anterior (especialmente <34semanas).
· Restriçãode crescimento fetal em gestações anteriores.
· Óbito fetal de causa não identificada.
· História característica de insuficiência istmocervical.
· Isoimunização Rh.
· Acretismo placentário.
· Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou síndrome HELLP.
Condições Clínicas Prévias a Gestação:
· Hipertensão arterial crônica.
· Diabetes mellitus prévio à gestação.
· Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo clínico).
· Cirurgia bariátrica.
· Transtornos mentais.
· Antecedentes de tromboembolismo.
· Cardiopatias maternas.
· Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombocitopênica autoimune (PTI) e trombótica (PTT), talassemias, coagulopatias).
· Nefropatias.
· Neuropatias.
· Hepatopatias.
· Doenças autoimune.
· Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno, miomas grandes).
· Câncer diagnosticado.
· Transplantes.
· Portadoras do vírus HIV.
Intercorrências na Gestação Atual:
· Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia).
· Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso de insulina.
· Infecção urinária alta.
· Cálculo renal com obstrução.
· Restrição de crescimento fetal.
· Feto acima do percentil 90 ou suspeita de macrossomia.
· Oligoâmnio/polidrâmnio.
· Suspeita atual de insuficiência istmo cervical.
· Suspeita de acretismo placentário.
· Placenta prévia.
· Hepatopatias (por ex: colestase gestacional ou elevação de transaminases).
· Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento.
· Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal.
· Isoimunização Rh.
· Doenças infecciosas na gestação: sífilis (terciária/sífilis congênita ouresistente ao tratamento com penicilina benzatina), toxoplasmose aguda,rubéola, citomegalovírus, herpes simples, tuberculose, hanseníase, hepatites, condiloma acuminado (no canal vaginal/colo ou lesões extensas localizadas emregião genital/perianal).
· Suspeita ou diagnóstico de câncer.
· Transtorno mental.
Emergência Obstétrica:
· Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento.
· Anemia grave (Hb ≤7 g/dL).
· Condições clínicas de emergência: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma, edema agudo de pulmão.
· Crise hipertensiva (PA ≥160/110 mmHg).
· Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito com ou sem hipertensão arterial grave e/ou proteinúria).
· Eclâmpsia/convulsões.
· Hipertermia (Temperatura axilar ≥37,8°C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção das vias aéreas superiores.
· Suspeita de trombose venosa profunda.
· Suspeita/diagnóstico de abdome agudo.
· Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção quenecessite de internação hospitalar.
· Prurido gestacional/icterícia.
· Hemorragias na gestação (incluindo descolamento prematuro de placenta,placenta prévia).
· Idade gestacional de 41 semanas ou mais.
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Gestação de Alto Risco [recurso eletrônico] / High-risk pregnancy manual. 1ª edição – 2022 – versão preliminar. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
Aula 12: Analisar a rede de apoio à saúde da mulher gestante. - Fluxos, componentes, objetivos e implementação.
Em 1985 –Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher - PAISM.
Em 2000 – O MS instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – PHPN.
Em 2006 – Pacto pela Vida.
2022 – RAMI 
PORTARIA Nº 1.459, DE 24 DE JUNHO DE 2011 – Instituição da Rede Cegonha.
Rede Cegonha
Rede de Cuidados Humanização e Assistência.
Mulheres: O direito ao planejamento reprodutivo, à atenção humanizada à gravidez, parto, abortamento e puerpério.
Crianças: O direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Princípios:
· A defesa dos direitos humanos.
· O respeito à diversidade cultural, étnica e racial e às diferenças regionais.
· A promoção da equidade.
· O enfoque de gênero.
· A garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescente.
· A participação e a mobilização social.
· A compatibilização com as atividades das redes de atenção à saúde materna e infantil em desenvolvimento nos Estados.
Objetivos:
· Fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses;
· Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade;
· Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.
Diretrizes:
· Garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do PRÉ NATAL.
· Garantia de VINCULAÇÃO da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro.
· Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao PARTO E NASCIMENTO.
· Garantia da atenção à saúde das CRIANÇAS de 0 a 24 meses com
· qualidade e resolutividade.
· Garantia de acesso às ações do PLANEJAMENTO REPRODUTIVO.
Kit para UBS:
· 1 sonar
· 1 fita métrica
· 1 gestograma
· 1 Caderno de Atenção Básica/CAB Pré natal
· Balança adulto
Kit para as gestantes:
· Bolsa Rede Cegonha
· Material para cura do umbigo (um vidro de álcool 70% de 60 ml e 20 unidades de gaze estéril embalado em uma caixa de plástico)
· Trocador de fralda
Operacionalização da Rede Cegonha:
1. Adesão e diagnóstico;
2. Desenho Regional da Rede Cegonha;
3. Contratualização dos Pontos de Atenção
4. Qualificação dos componentes
5. Certificação
Universalizar a oferta de pré-natal pela Rede Cegonha até 2014.
Aula 13: Conhecer a abordagem a saúde da mulher no puerpério.
O acompanhamento durante o puerpério é feito em duas consultas, uma até 10 dias após o parto, e outra por volta de 45 dias. 
Anamnese: (avalie o cartão de gestante e investigue com a puérpera).
· As condições da gestação;
· As condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
· Os dados do parto (data; tipo de parto; se parto cesárea, qual indicação deste tipo de parto);
· Intercorrências na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização de Rh);
· Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis e HIV durante a gestação e/ou o parto;
· O uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
· Investigue com ela sobre: Aleitamento; Alimentação, sono, atividades; Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre; Planejamento familiar; condição psicoemocional; condição social.
Avaliação Clínico-ginecológica:
· Verifique os dados vitais: PA, Temperatura, FC;
· Avalie o estado psíquico da mulher;
· Observe seu estado geral: a pele, as mucosas, a presença de edema, a cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e os membros inferiores;
· Examine as mamas: ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
· Examine o abdômen: condição do útero e se há dor à palpação;
· Examine o períneo e os genitais externos: (verifique sinais de infecção, a presença e as características de lóquios);
· Possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor no baixo ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos.
· A formação do vínculo: entre a mãe e o filho;
· Observe e avalie a mamada.
Condutas – Orientação sobre:
· Higiene, alimentação, atividades físicas...
· Cuidados com as mamas e incentivo ao aleitamento materno.
· Prevenção contra ISTs.
· Cuidados com o RN.
· Direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas.
· Planejamento familiar e contracepção.
· Prescrição de suplementação de ferro.
Planejamento Reprodutivo no Puerpério:
· Gestações nos primeiros 12 meses após o parto são de alto risco de eventos adversos para a mulher e para a criança.
· A escolha do método deve ser livre e informada.
· Dupla proteção.
· Não é necessário iniciarmétodos contraceptivos até 21 dias após o parto.
· Contraceptivos hormonais combinados não devem ser iniciados antes de 21 dias após o parto, devido ao aumento do risco de trombose.
Sofrimento Mental no Puerpério:
PARA APROFUNDAR O ESTUDO: VIDOR, A.C. Cuidados no puerpério. In: GUSSO G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2018. Cap. 133.
Aula 14: Conhecer políticas públicas relacionadas com violência contra a mulher.
A violência contra a mulher constitui “qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público como no privado”.
Violência Doméstica:
· Física
· Psicológica
· Sexual
· Patrimonial
· Moral
Violência Ocorrida na Comunidade:
· Violação
· Abuso sexual
· Tortura
· Tráfico de mulheres
· Prostituição forçada
· Sequestro
· Assédio sexual
Violência Institucional:
· “é aquela praticada, por ação e/ou omissão, nas instituições prestadoras de serviços públicos...”
Eixos Estruturais da Política Nacional de Enfrentamento da Violência contra a Mulher:
Assistência: rede de atendimento e capacitação de agentes públicos.
Garantia dos direitos: cumprimento da legislação nacional/internacional e iniciativas para o empoderamento das mulheres.
Prevenção: ações educativas e culturais que interfiram nos padrões sexistas.
Combate: ações punitivas e cumprimento da lei Maria da Penha.
Como Identificar e Conduzir:
· Acolhimento.
· Escuta qualificada.
· Tempo adequado.
· Atenção humanizada.
· Identificação de riscos (homicídio, suicídio, crianças).
· Identificação da rede de suporte.
· Novos projetos de vida.
· Tratamento e manejo (físico x psicológico) – profilaxia contra ISTs e contracepção de emergência.
· Referência aos serviços especializados.
· Notificação compulsória.
Aula 14: Conhecer as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil e as Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero.
Rastreamento (indicado de 25 a 64 anos): “É o processo de identificação de pessoas aparentemente saudáveis que podem estar sob maior risco de doença.”
Diretrizes: “São recomendações de boas práticas resultantes do julgamento pelos envolvidos no cuidado em situações específicas e baseado nas melhores evidências científicas disponíveis. Também se destinam a orientar os usuários do sistema de saúde, gestores e educadores para as melhores decisões numa área do conhecimento.”
Atenção primária (Previne Brasil - metas) + secundária + terciária.
Nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada no exame citopatológico para o diagnóstico das lesões cervicais e suas equivalências:
Conduta:
· Acolhimento.
· Anamnese
· Integralidade
· Ambiente adequado
· Exame de qualidade
· Postura profissional
Atribuições do Médico:
· Atender as usuárias de maneira integral.
· Realizar a consulta e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico da usuária.
· Realizar consulta e o exame clínico das mamas, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico da usuária.
· Solicitar mamografia, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico da usuária.
· Solicitar exame complementar à mamografia, como ultrassonografia.
· Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e da mama, bem como solicitar os exames adicionais.
· Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas, realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos cânceres de mama e do colo do útero.
· Prescrever tratamento para outras doenças detectadas, como ISTs;
· Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária.
· Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrência, as pacientes acompanhadas em atenção domiciliar e, realizar encaminhamentos, se necessário.
· Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente de todos os membros da equipe.
· Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade básica de saúde.
Fatores de Risco:
· Tabagismo
· Múltiplos parceiros sexuais
· Iniciação sexual precoce
· Multiparidade
· Uso de contraceptivos orais
· HPV – tipos 16 e 18 principalmente (alto risco).
Diretrizes Brasileiras – rastreamento:
· Rastreamento oportunístico (as mulheres quando atendidas na unidade são convidadas a realizar o exame, independente de queixa relacionadas).
· População-Alvo: Mulheres entre 25 e 64 anos de idade, que já iniciaram a vida sexual.
· Periodicidade: Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos.
· Cobertura: Atingir alta cobertura da população alvo; Redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero.
· O rastreamento organizado é o desafio a ser vencido.
Coleta:
Conduta:
Diretrizes para Detecção de Câncer de Mama: