tcc violencia obstetrica

Prévia do material em texto

2. VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
2.1 Abordagem histórica sobre a violência obstétrica 
O presente capítulo tem o objetivo de analisar a ocorrência da violência obstétrica no Brasil, para tanto far-se-á, primeiramente, um estudo da história da institucionalização do parto, o conceito de violência obstétrica, posteriormente se analisará os termos mais utilizados para referenciar o tema, bem como as condutas que configuram a violência obstétrica.
No passado o parto era realizado por parteiras as quais adquiriam conhecimento através da realização de outros partos, e os conhecimentos adquiridos eram compartilhados entre si, porém com o passar do tempo e com o desenvolvimento da medicina e suas tecnologias os partos passaram a ser realizados em hospitais a fim de se proporcionar a gestante mais segurança durante esse momento, e da mesma forma diminuir a mortalidade materna e infantil (LENNON MARCOS DA SILVA SOUZA, 2018).
É inegável que a mulher passou a ser submissa a tais condutas, pois descrente com as suas capacidades biológicas, esta passou a se submeter às ordens institucionais, abrindo mão da autonomia do processo gestacional. Tudo isso em decorrência das supostas “seguranças” das práticas intervencionistas (Violência Obstétrica: Noções gerais de violência obstétrica).
Não foi possível dizer que a evolução da medicina e as novas tecnologias na área da obstetrícia contribuíram plenamente para a diminuição da mortalidade materna e infantil, pois segundo Lennon Marcos da Silva Souza:
[...] apesar da contribuição da tecnologia na área da obstetrícia, fica evidente que as ações intervencionistas e medicalizadoras disponíveis no cenário hospitalar, geralmente utilizadas para justificar a ação de tais condutas, não têm se mostrado satisfatória no tocante a redução da mortalidade materna e perinatal.
A violência obstétrica passou a ganhar força para ser reconhecida e caracterizada, somente após a chamada “ Ley orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violência” ser promulgada na Venezuela, sendo sua tradução “Lei Orgânica sobre o direito das mulheres a uma vida livre de violência”, lei que define a violência obstétrica da seguinte forma:
[…] entendendo ser a violência obstétrica a apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres por profissional da saúde, que é expresso em um tratamento desumanizante, um abuso de medicalização e patologização de processos naturais, resultando em perda de autonomia e capacidade de decidir livremente seus corpos e sexualidade, impactando negativamente a qualidade de vida das mulheres [...]
Dessa forma o Ministério da Saúde passou a fazer recomendações a respeito de algumas práticas médicas, a fim de defender a hipótese de tornar o parto humanizado.
[…] o Ministério da Saúde passou a defender a humanização do parto, entendendo-se a prioridade do processo fisiológico da mulher com a diminuição da intervenção médica, pois os aspectos científicos e tecnológicos não são descartados, pelo contrário, são incentivados, desde que não sejam utilizados de forma indiscriminada.
Porém mesmo tendo feito recomendações para prevenir a prática da violência obstétrica, em recente nota publicada o Ministério da Saúde, um despacho interno orienta pela abolição do tema “violência obstétrica”, justificando que o tema possui conotação inadequada, contudo o Ministério Público Federal recomendou que o Ministério da Saúde se contenha ao realizar ações a fim de abolir o uso da expressão violência obstétrica e que, em vez disso, tome medidas para coibir práticas agressivas.
2.2 Conceito de violência obstétrica
 A violência obstétrica é uma modalidade de violência praticada contra o gênero feminino na condição de parturiente, tendo como sujeito passivo a parturiente e sujeito ativo os profissionais da área da saúde. A Convenção Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violência contra a mulher – Convenção de Belém do Pará, de 09 de junho de 1994, define, em seu art. 1°, o que entende-se por violência contra mulher:
Para efeitos dessa Convenção, entender-se-á por violência contra a mulher qualquer ato ou conduta baseada no gênero, causando morte, dano ou sofrimento de ordem físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada.
 A violência obstétrica é praticada nas dependências hospitalares e pode ser tipificada diante de diversas condutas comissivas ou omissivas de profissionais que atuam na área da saúde, especificamente médicos, enfermeiras, técnicos de enfermagem e anestesistas, no momento em que prestam atendimento às parturientes, podendo ser durante o trabalho de parto, parto, pós-parto e em casos de abortamento (ANDRADE; AGGIO, 2014).
A violência obstétrica se enquadra no conceito de violência contra a mulher definida pela Convenção de Belém do Pará, porém seu campo de incidência é mais restrito, relacionada à processos de parturição fisiológicos, conforme definição de Juaréz et al. (2012, p. 5):
Entende-se por violência obstétrica qualquer ato exercido por profissionais da saúde no que cerne ao corpo e aos processos reprodutivo das mulheres, exprimindo através de uma atenção desumanizada, abuso de ações intervencionistas, medicalização e a transformação patológica dos processos de parturição fisiológicos.
O parto em seu contexto histórico sempre apresentou vestígios de violência obstétrica, pois até o século XVIII, o parto era feito por parteiras e sempre foi entendido como um momento de dor e sofrimento para a parturiente. Somente na metade do século XX, o parto passou a ser controlado por médicos obstetras nas dependências hospitalares, como explicam Alvarenga e Kalil (2016, p. 641):
Até o século XVIII, o parto era considerado um ritual entre as mulheres e não um ato médico, já que o momento ficava a cargo das parteiras. Já no final do século XIX, os obstetras passaram a transformar o parto em um evento controlado, o que só se efetivou na metade do século XX, no qual o cenário do parto domiciliar foi se alterando e sendo extinto na sociedade.
Apesar de o parto ter passado a ser realizado por médicos obstetras e ser realizado em hospitais com “melhores condições”, as condutas dos profissionais da área da saúde começaram a ser questionadas devido ao tratamento desumanizado prestado às parturientes. Andrade e Aggio (2014, p. 3) comparam a mulher à uma máquina sobre a qual o profissional médico detém total controle: 
A mulher e seu corpo têm sido vistos como máquina, onde o engenheiro é o profissional médico que detém todo o saber sobre ela, negligenciando informações, emoções, sentimentos, percepções e direitos da mesma no gestar e parir, sendo impedidas de ter a presença de acompanhante, de decidir a posição que querem ter os seus bebês, e de expressar suas emoções e sentimentos, controlando a Política Nacional de Humanização e mudando o foco da mulher para o procedimento, deixando-as mais vulneráveis à violência, silenciada pelos profissionais e pela própria parturiente.
O fato de a temática violência obstétrica ser pouco conhecida por parturientes acaba contribuindo para que as condutas que tipificam essa modalidade de violência não cessem e muitas mulheres sofram as consequências dessas condutas desumanas. Segundo a pesquisa Mulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado, feita e divulgada em 2010, pela Fundação Perseu Abramo, uma em cada quatro mulheres sofre algum tipo de violência durante o parto.
Sobre a referida estatística, Alvarenga e Kalil (2016, p. 642) afirmam que o número de mulheres que sofrem violência obstétrica, possivelmente, é ainda maior, tendo em vista que “a maior parte das mulheres não tem conhecimento dos seus direitos e não sabem ao certo o que pode ou não, ser considerada uma violência obstétrica”.
O médico e os demais profissionais da área da saúde, de certa maneira ficam no controle do corpo da parturiente, e diante da fragilidade da mesma no momento do parto, acabam decidindo sobre o que é “melhor” para a parturiente, sem cientificá-la dos métodos e ações quevão ser exercidos. Sauaia e Serra (2016, p. 131) entendem que:
[...] a violência obstétrica corresponde a uma forma específica da violência de gênero, uma vez que diversas pesquisas apontam que a utilização arbitrária do saber por parte de profissionais da saúde no controle dos corpos e da sexualidade de suas pacientes é uma das principais formas dessa violência institucional.
A violência obstétrica surge quando o profissional da área da saúde, especificamente o médico, deixa de exercer sua atividade profissional conforme o Código de Ética Médica, o que abre caminho para as condutas que violam os direitos humanos das parturientes, condutas estas passíveis de punições. Zanardo et al. (2017, p. 5) afirma que:
[...] a violência obstétrica é considerada uma violação dos direitos das mulheres grávidas em processo de parto, que inclui perda da autonomia e decisão sobre seus corpos. Nesse sentido, significa a apropriação dos processos reprodutivos das mulheres pelos profissionais da saúde, através de uma atenção mecanizada, tecnicista, impessoal e massificada do parto.
 Essa pratica que viola os direitos inerentes à gestante, condiciona qualquer pessoa aos atos violentos, onde mulheres ricas, pobres, negras ou brancas sofrem com a negligência e a imprudência de médicos e demais profissionais responsáveis pelo atendimento durante esse momento.
A violência obstétrica é uma das espécies do gênero de violência contra a mulher, ou seja, uma violência de gênero baseado ao simples fato de ser mulher, produto de um sistema social que subordina o sexo feminino (sexismo) que, hodiernamente, ainda é possível encontrar situações das mais diversas e é tão generalizada que, perplexamente, não é reconhecida como forma de violência, aceitando-a como fenômeno cultural que atinge, indistintamente, todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas, indiferente aos níveis de desenvolvimento econômico e social. (Violência Obstétrica: Noções gerais de Violência Obstétrica, 2018).
Contudo é possível concluir que a temática violência obstétrica não possui um conceito específico, e também não é definida em termos de lei, pois a maioria das instâncias não penalizam as condutas desnecessárias e os maus-tratos pelos quais muitas mulheres são submetidas. Sendo assim, ocorre a violação dos direitos e autonomia da mulher diante de sua condição, e através desse fator surge a necessidade de tratar a respeito da violência obstétrica, criminalizando-a e tipificando-a.
2.2 Definições e termos acerca da violência obstétrica
O termo escolhido para tratar deste trabalho foi “violência obstétrica”, porém o referido termo pode ser tratado por diversos outros, os quais são utilizados em outros países para tratar do mesmo assunto.
No Brasil, como em outros países da América Latina, o termo "violência obstétrica" é utilizado para descrever as diversas formas de violência ocorridas na assistência à gravidez, ao parto, ao pós-parto e ao abortamento. Outros descritores também são usados para o mesmo fenômeno, como: violência de gênero no parto e aborto, violência no parto, abuso obstétrico, violência institucional de gênero no parto e aborto, desrespeito e abuso, crueldade no parto, assistência desumana/desumanizada, violações dos Direitos Humanos das mulheres no parto, abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto, entre outros.
 Vale ressaltar que todas as formas pelas quais a violência obstétrica é tratada, são válidas, tendo todas o mesmo objetivo, que é mitigar todas as formas de violência contra a mulher quando vulneráveis pela situação do parto, buscando a humanização desse momento. 
2.3 Condutas consideradas abusivas e violadoras no âmbito obstétrico
As condutas dos profissionais da área da saúde são consideradas violência obstétrica quando os mesmos estão no controle do corpo da parturiente no momento do trabalho de parto, parto, pós-parto e abortamento, e podem ser classificadas em violências psicológica, sexual e física. Zanardo et al. (2017, p. 4) elenca algumas formas sob as quais a violência obstétrica se exterioriza:
Além das intervenções obstétricas desnecessárias, muitas mulheres relatam vivências de parto dolorosas, com ofensas, humilhação e expressão de preconceitos arraigados em relação à saúde e à sexualidade da mulher. Essa realidade é cotidiana e cruel e revela uma grave violação dos direitos humanos e direitos das mulheres.
Durante o atendimento ao trabalho de parto, parto, pós- parto e em casos de abortamento, é necessário que se preste atendimento médico digno, na conformidade das normas éticas profissionais, respeitando também os direitos humanos das parturientes.
2.3.1 Violência psicológica
A violência psicológica se configura quando a parturiente é privada de informações importantes a respeito dos atos médicos que irão ser exercidos sobre o seu corpo, quando é exposta a situações vexatórias e de medo, entre outras condutas que expõe à mulher a futuros traumas. De um lado, é dever do médico informar a paciente a respeito de cada procedimento que irá executar e, por outro, é direito da parturiente saber por qual procedimento irá passar e se autoriza que tais procedimentos sejam exercidos sobre si (SAUAIA; SERRA, 2016).
Sauaia e Serra (2016, p. 139) declaram que a violência psicológica no âmbito da violência obstétrica é uma forma cruel e indivisibilizada de agressão contra a mulher, além de ser habitual no ambiente médico-hospitalar. As autoras listam, ainda, as formas sob as quais a violência psicológica se exterioriza:
A violência obstétrica psicológica caracteriza-se por: a) privação de informações à parturiente acerca dos procedimentos realizados; b) realização de comentários ofensivos, insultuosos, discriminatórios, humilhantes ou vexatórios; c) tratar a parturiente de forma grosseira, agressiva, não empática e zombeteira; d) expor a parturiente a situações de medo, abandono, inferioridade ou insegurança; e) recriminação pelos comportamentos da parturiente, proibindo-a de expressar suas dores e/ou emoções; f) procrastinação do contato entre a mãe e o neonato; g) recriminar a parturiente por qualquer característica ou ato físico, tais como: altura, peso, opção sexual, raça, pelos, evacuação, estrias, etc, dentre outras práticas amplamente condenadas pela OMS.
O tratamento verbal com relação à parturiente deve ser exercido com respeito, não devendo o profissional da saúde fazer comentários que à discrimine, cause desconforto ou a faça se sentir mal com o próprio corpo no momento do parto e nem posteriormente.
Ainda ao que concerne à violência psicológica é possível verificar, que a Lei 11.108/05 que autoriza a presença de um acompanhante junto à gestante nos períodos de trabalho de parto, parto e pós-parto, não é cumprida, uma vez que, em muitos casos, a parturiente é impedida de ter consigo um acompanhante, configurando-se a violência obstétrica (SAUAIA; SERRA, 2016).
Sauaia e Serra (2016, p. 138) trazem como forma de violência obstétrica, além do descumprimento da Lei 11.108/05, o descumprimento à RDC n° 36/2008 da ANVISA e ao Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069/90):
A proibição do acompanhante é caracterizada como outra forma de violência obstétrica e descumpre a Lei 11.108/2005; a RDC nº 36/2008 da ANVISA que dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal; além do Estatuto da Criança e do Adolescente (nos casos de adolescentes grávidas).
O momento do parto é entendido como um momento de fragilidade para a mulher, e a Lei 11.108/05 traz a possibilidade da mulher se sentir mais segura na presença de uma pessoa em quem confie, já que a parturiente tem o direito de ter consigo um acompanhante de sua escolha.
2.3.2 Violência sexual
No que diz respeito a violência sexual, ela é caracterizada quando o médico obstetra realiza excessivos, desnecessários e dolorosos exames de toque na mulher, fazendo com a mesma se sinta violada, sendo que os referidos toques muitas vezes são realizados por diversas pessoas (SAUAIA; SERRA, 2016).Os procedimentos de caráter sexual são entendidos como ações que violam diretamente a intimidade ou o pudor da mulher, “incidindo sobre seu senso de integridade sexual e reprodutiva, podendo ter acesso ou não aos órgãos sexuais e partes íntimas do seu corpo” (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60). 
Existem diferentes procedimentos agressivos a sexualidade da mulher, os quais muitos profissionais utilizam quando no controle do corpo da gestante, sendo alguns exemplos:
[..] episiotomia, assédio, exames de toque invasivos, constantes ou agressivos, lavagem intestinal, cesariana sem consentimento informado, ruptura ou descolamento de membranas sem consentimento informado, imposição da posição supina para dar à luz, exames repetitivos dos mamilos sem esclarecimento e sem consentimento (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012, p. 60).
Muitas mulheres se sentem violadas diante de procedimentos como esses, e mesmo se sentindo violadas não manifestam o seu desconforto por acreditar que o médico ou quem lhe prestou atendimento, esteja apenas fazendo o seu trabalho.
2.2.3 Violência física
A violência física pode se configurar de diversas maneiras, sendo uma delas através da episiotomia, que além de ser uma forma de violência sexual também é entendida como sendo violência física. A episiotomia é um procedimento onde se faz uma abertura com bisturi ou tesoura na vagina da parturiente. Em muitos casos esse procedimento é considerado desnecessário, e somente é indicado em casos de extrema necessidade, diante das consequências que podem ser causadas à mulher posteriormente ao parto (SAUAIA; SERRA, 2016).
Sauaia e Serra (2016, p. 134) explicam com clareza o que é a episiotomia e quais suas possíveis consequências:
A episiotomia caracteriza-se por um procedimento cirúrgico realizado pelos médicos para aumentar a abertura do canal vaginal com uma incisão realizada na vulva, cortando a entrada da vagina com uma tesoura ou bisturi, algumas vezes sem anestesia. A cirurgia afeta diversas estruturas do períneo, tais como os músculos, vasos sanguíneos e tendões, gerando em alguns casos, incontinência urinária e fecal, além de provocar outras complicações, dentre elas a dor nas relações sexuais, risco de infecção e laceração perineal em partos subsequentes, maior volume de sangramento, além dos resultados estéticos insatisfatórios.
Na episiotomia o médico encontra uma maneira de facilitar o nascimento do bebê, e acelerar o seu trabalho, não pensando nas consequências que pode causar a parturiente. Tal procedimento não possui reconhecimento científico e a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a restrição do uso do método (NAZÁRIO; HAMMARSTRON, 2014).
Uma segunda forma de praticar violência física contra a mulher é a manobra de kristeller, nesse procedimento a mulher acaba sendo submetida a uma situação de risco de vida, assim como o seu bebê. Sauaia e Serra (2016, p. 135) descrevem as consequências que podem advir da prática de tal procedimento:
O fato consiste num flagrante desrespeito à integridade física e nos casos mais comuns pode provocar: lesão dos órgãos internos, hematomas, fratura de costelas, hemorragias e contusões e além disso gera violência psicológica à gestante. Ademais, expõe a criança ao aumento da probabilidade de complicações decorrentes de distócia de ombros, fratura de clavícula, trauma encefálico, descolamento do músculo esternocleidomastoideo , hipóxia, etc.
A manobra de kristeller é utilizada para acelerar o nascimento do bebê, porém as consequências que podem ser causadas por essa conduta tanto na mulher quanto no feto, não são levadas em consideração, tornando o momento do parto um verdadeiro descaso com a preservação da integridade física da parturiente e do bebê.
A manobra de Kristeller é usada com frequência nos hospitais com a finalidade de acelerar a expulsão do feto. Consiste em uma manobra na parte superior do útero, durante as contrações do parto, visando empurrar o nascituro em direção à pelve. Utiliza-se as mãos, braço, antebraço, joelho, e em casos mais absurdos as pessoas sobem em cima do abdômen da parturiente (SAUAIA; SERRA, 2016, p. 135).
A terceira maneira de acelerar um parto é o uso indiscriminado da ocitocina, que é um hormônio encarregado de acelerar contrações musculares uterinas, como explicam Sauaia e Serra (2016, p. 136):
A ocitocina é um hormônio que acelera o processo de contrações uterinas acelerando o trabalho de parto, entretanto, o próprio corpo se encarrega de produzi-lo. A ocitocina sintética (artificial) usada de maneira indiscriminada, apenas para acelerar o trabalho de parto, sem indicação correta, aplicada no soro da parturiente, causa o aumento significativo das dores durante as contrações e, se não for controlada pode causar sérias complicações para à mulher e o neonato, podendo levar desde a dor e sofrimento desnecessários ao aumento excessivo da frequência cardíaca da parturiente, além de causar dificuldades na oxigenação do bebê, bem como dano cerebral ao mesmo.
O que torna a aplicação do uso da oxitocina uma prática violenta no âmbito obstétrico é o seu uso não autorizado pela parturiente e a aplicação em dosagem elevada, além disso, existem recomendações tratando a respeito do devido cuidado quando na utilização do referido medicamento, onde fica o alerta quanto ao uso excessivo.
Em 2007, o Instituto para a Segurança da Prática Médica advertiu que a oxitocina é um medicamento que exige grande cautela. Este tipo de medicação é caracterizado por necessitar de atenção especial e cuidado durante sua administração, pois apresenta um alto risco de danos quando usado incorretamente. Os erros relacionados ao uso de oxitocina são atualmente os erros mais comuns que ocorrem durante o parto. Estes erros estão relacionados à doses elevadas na maior parte dos casos, o que pode causar excessiva atividade uterina.( Estimulação do parto com oxitocina: efeitos nos resultados obstétricos e neonatais, 2016).
Dessa forma, “a violência obstétrica compreende o uso excessivo de medicamentos e intervenções no parto, assim como a realização de práticas consideradas desagradáveis e vezes dolorosas, não baseadas em evidencias científicas” (ZANARDO et al., 2017, p. 5).
Sendo assim, o despreparo dos profissionais da área da saúde que prestam atendimento às pacientes grávidas, tem como consequência o risco de vida às parturientes e de seus bebês, onde são executadas técnicas de forma errônea além de não autorizadas e, no caso dos medicamentos, são aplicados em dosagens incorretas, e muitas vezes de forma desnecessária, o que acontece em muitos casos na aplicação da oxitocina.
No próximo capítulo será tratado a respeito da violência obstétrica no Brasil e far-se-á também, uma análise dos direitos inerentes à parturiente, garantidos constitucionalmente, dando especial enfoque ao direito à vida, à saúde, à dignidade, à integridade física da gestante, a influência da formação do profissional da área da saúde para com o atendimento à gestante, bem como ao previsto nos tratados e convenções de direitos humanos e na Lei 11.108/05- Lei do Acompanhante.
3 A violência obstétrica no Brasil
Após ser conceituado o que é violência obstétrica e suas condutas abusivas que violam os direitos humanos da mulher na condição de parturiente, o presente capítulo tem o objetivo de analisar a ocorrência da violência obstétrica no Brasil e evidenciar os direitos tutelados à parturiente, bem como as categorias de desrespeito e abusos a tais direitos.
A violência obstétrica vem sendo discutida há algum tempo, desde que grupos de movimentos feministas começaram a apontar, por meio de inúmeros relatos de parturientes, a ocorrência recorrente de maus tratos durante o parto:
O movimento contra a violência obstétrica no Brasil é derivado das críticas crescentes que os diferentes grupos vêm fazendo a respeito da assistência ao parto no país, sendo considerado como um “movimento em prol da humanização do parto e nascimento”, que envolve diversos profissionais e instâncias da sociedade. Tal movimento se baseia no reconhecimentoda participação ativa da mulher e de seu protagonismo no processo de parto, com ênfase nos aspectos emocionais e no reconhecimento dos direitos reprodutivos femininos (SENA; TESSER, 2017, p. 2).
 Em outros países a violência obstétrica é tratada por lei, um exemplo é a Venezuela que define a violência obstétrica da seguinte forma:
Previamente a isso, a Venezuela foi o primeiro país latino-americano a adotar, em lei de 2007, a expressão “violência obstétrica”, como fruto de reivindicações de parte do movimento feminista local e do processo de reconhecimento institucional da violência contra a mulher como um problema social, político e público. Após isso, o termo “obstetric violence” foi empregado em editorial especial do International Journal of Gynecology and Obstetrics. Na lei venezuelana, a violência obstétrica é definida em termos de apropriação do corpo e do processo reprodutivo feminino pelos profissionais da saúde, podendo ser expressa por: tratamento desumanizado, uso abusivo de medicação e conversão do processo natural de nascimento em patologia, com consequente perda da autonomia feminina e impossibilidade de decidir livremente sobre seus corpos e sua sexualidade, o que impactaria negativamente na qualidade de vida da mulher (SENA; TESSER, 2017, p. 3).
Os movimentos contra a violência obstétrica no Brasil têm por objetivo tornar o parto humanizado, garantindo as parturientes os direitos humanos tutelados nacional e internacionalmente. O tema violência obstétrica é discutido no Brasil, porém não com a devida atenção e profundidade, haja vista a grande importância do tema.
A falta de discussão apropriada do tema acaba sendo um fator contribuidor para a prática dos atos violentos executados durante o parto, pois a falta de informação faz com que muitas mulheres não se manifestem a respeito do sofrimento ao qual são submetidas além de não terem as suas decisões acatadas, isso em um momento tão importante e crucial: o nascimento de um filho.
Sobre a realidade da violência obstétrica no Brasil, Zanardo et al. (2017, p. 3):
A realidade brasileira é caracterizada por um atendimento com abuso de intervenções cirúrgicas, muitas vezes humilhante, em que há falta de informação às mulheres e até a negação ao direito ao acompanhante, o que é considerado um desrespeito aos direitos reprodutivos e sexuais das mulheres, além de uma violação dos direitos humanos. Apesar de ser um direito garantido em lei (Lei do Acompanhante: Lei no 11.108/2005), a mulher não é esclarecida quanto à possibilidade de escolher seu acompanhante durante o trabalho de parto até o pós parto imediato, por vezes havendo restrições quanto ao gênero, impossibilitando a escolha do marido, ou ainda é negada a companhia.
O Estado é omisso no que concerne a uma legislação a respeito do tema, pois em muitos julgados é possível analisar que somente é abordada a responsabilidade civil do médico perante as condutas que violam os direitos das parturientes, não sendo a única forma eficiente para punir tal delito.
A violência obstétrica é um fenômeno que vem acontecendo há algumas décadas na América Latina. De acordo com García, Diaz e Acosta (2013), um fator sempre presente entre as gestantes é a falta de informação e o medo de perguntar sobre os processos que irão ser realizados na evolução do trabalho de parto. Essa situação pode levá-las a se conformarem com a exploração de seus corpos por diferentes pessoas, aceitando diversas situações incômodas sem reclamar (GARCÍA et al., 2012 apud ZANARDO et al., 2017, p. 5).
Também é possível perceber a violência obstétrica no Brasil através do alto índice de cesárias realizadas no país, pois muitas mulheres são induzidas a esse procedimento cirúrgico acreditando ser o menos indolor, mas, na verdade, é o menos saudável. O problema principal da realização das cesárias é o fato deste procedimento cirúrgico ser realizado sem necessidade, fazendo com que muitas mulheres sejam enganadas a respeito do procedimento necessário para a realização do parto.
O cenário brasileiro no que diz respeito ao parto é alarmante quando observado sob a ótica dos partos cesáreas. A partir de dados atuais (2015), a OMS concluiu que as taxas de cesáreas são efetivas para salvar vidas de mães e crianças, quando indicadas ao caso e feitas em um ambiente seguro, mas faz alertas sobre os seus riscos (SAUAIA; SERRA, 2016, p. 130).
No Brasil, não existe uma legislação específica que dê ênfase para o tema violência obstétrica, sendo um verdadeiro problema o fato de a questão não poder ser discutida judicialmente na esfera penal, fazendo com que muitas mulheres que sofrem esse tipo de violência acreditem que não exista amparo judicial e permaneçam caladas quando lesadas. Nesse sentido, é o ensinamento de Sauaia e Serra (2016, p. 144):
A violência obstétrica como forma de violência de gênero deve ser difundida, sobretudo através de seu reconhecimento em decisões judiciais, uma vez que em função da sua condição de intensa vulnerabilidade durante a gestação, cada vez mais mulheres sofrem este tipo de violência, ainda pouco reconhecida. Infelizmente, os julgados sequer mencionam o termo “violência obstétrica”, o que favorece a invisibilidade do fenômeno no curso do processo judicial.
Sendo assim, enquanto a violência obstétrica não é tratada especificamente na legislação, é necessário buscar outros recursos no ordenamento jurídico brasileiro como, por exemplo, jurisprudências, a fim de reprimir as condutas violentas dos profissionais da área da saúde.
3.1 A formação dos profissionais brasileiros que prestam atendimento às parturientes
Dentro da temática violência obstétrica surge a discussão a respeito da formação dos profissionais da área da saúde, especialmente dos médicos, que possui grande impacto no assunto pelo fato de tais profissionais serem prestadores dos atendimentos à parturiente e a conduta desenvolvida pelos mesmos tem papel estruturante no cenário de atendimento. Segundo Diniz et al. (2015, p. 2):
[...] a maioria dos cursos de medicina tem sua bibliografia baseada em livros desatualizados, com raras orientações aos estudantes sobre como buscar, avaliar e revisar os estudos disponíveis a respeito de um determinado tema. Isso significa que os formandos têm limitado seu conhecimento sobre a prática baseada em evidência, muitas vezes tratando as melhores práticas, baseadas em evidências, como questões "de opinião", "de filosofia", e não como o padrão-ouro da assistência [...]
Diante do atendimento falho à parturiente, surgem diversos outros problemas sociais, inclusive o de morbidade e mortalidade materna que resultam dos abusos físicos sofridos durante o parto, violando diretamente o direito da mulher de não sofrer danos e maus tratos. Nesse sentido, segundo Diniz et al. (2015, p. 4):
A violência obstétrica tem implicações sobre a morbimortalidade materna das seguintes formas: (1) No risco adicional associado aos eventos adversos do manejo agressivo do parto vaginal. Existem danos associados ao uso inapropriado e excessivo (muitas vezes também não informado e não consentido) de intervenções invasivas e potencialmente danosas no parto vaginal, como o recurso não regulado de ocitocina para indução ou aceleração do parto, manobra de kristeller, fórceps, episiotomia, entre outras. Estas intervenções tem ocorrência muito acima da justificável por indicações clínicas, como amplamente documentado em estudos nacionais. (2) No parto manejado agressivamente como constrangimento à cesárea, aumentando a sua ocorrência e riscos decorrentes. A violência no parto vaginal funciona como forma de constrangimento ou coerção à cesárea, quando as opções disponíveis às mulheres se resumem a esta cirurgia ou a um parto vaginal manejado agressivamente, não raramente com a negativa de qualquer forma de anestesia. Como dizem os movimentos sociais, "chega de parto violento para vender cesárea". Conforme César Victora, 23% das mortes maternas no Brasil podem ser atribuídas apenas ao aumento nas taxas de cesárea ocorrido desde o ano 2000. (3)Na negligência em atender mulheres que expressam seu sofrimento (com choro, gritos, gemidos) ou que pedem ajuda de modo insistente. Existe uma cultura disseminada nos serviços de que a mulher que chora ou grita recebe pior assistência, sobretudo aquelas consideradas "descom-pensadas" ou malcomportadas, ou ainda aquelas que expressam qualquer desagrado com a assistência, ou insistem em ser atendidas com urgência. A demora em responder a estas demandas é associada a riscos aumentados demorbi-mortalidade materna. (4) Na hostilidade contra profissionais e mulheres considerados dissidentes do modelo hegemônico de assistência. Nos casos de transferência de uma casa de parto ou de um parto domiciliar, os abusos verbais e as demoras no atendimento tendem a ser maiores. Estes casos são exemplo do que tem sido chamado de "hostilidade interprofissional" em estudos realizados em outros países, e constitui uma ameaça importante à segurança das pacientes. (5) Na hostilidade, negligência e retardo do atendimento às mulheres em situação de abortamento: quando as equipes identificam ou supõem que o aborto tenha sido provocado, muitas vezes negam atendimento ou demoram a realizá-lo. A indisponibilidade de serviços que realizam aborto nas situações em que é previsto por lei também tem grande impacto na morbi-mortalidade materna, pois pode levar muitas mulheres à prática de aborto inseguro. (6) No impedimento à presença de um acompanhante: A maioria das mortes maternas ocorre durante o parto e no pós-parto (Kassebaum et al. (2014) e, paradoxalmente, a mulher encontra-se dentro de uma instituição de saúde na quase totalidade dos casos. A negativa da presença de acompanhantes é uma ameaça à segurança das mulheres, pois eles poderiam sinalizar de forma enfática aos profissionais que o estado clínico da paciente se deteriorou. Ainda que possa ser a diferença entre a vida e a morte e seja assegurado por lei, esse direito muitas vezes não é respeitado.
Dessa forma, o problema quanto à assistência prestada às parturientes por parte dos médicos reflete diretamente no tema da violência obstétrica, surgindo a necessidade de intervir na formação de médicos e enfermeiras, inserindo o assunto que trata a respeito dos direitos das mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos das mesmas, no sentido de reprimir os abusos e desrespeitos. No entendimento de Diniz et al. (2015, p. 5)
Incluir os direitos das mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos nas disciplinas de graduação em saúde (medicina, enfermagem, obstetrícia, psicologia, entre outros), desde aqueles previstos no código de ética médica, como a autonomia e a escolha informada, até os direitos recentes assegurados pelo SUS, como o direito a acompanhantes na internação. Os direitos dos profissionais e das pacientes, suas violações e como preveni-las devem ser contemplados nas provas de residência e no ensino de pós-graduação, nas várias formas de especialização.
Na medida em que os direitos das mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos das mesmas são inseridos na formação de médicos, surge a ciência dos profissionais a respeito dos referidos direitos, sendo uma das formas de tentar mudar a conduta dos profissionais na hora do atendimento, o tornando mais digno.
3.2 Direitos e garantias fundamentais
O Brasil é um Estado Democrático de Direito e possui o dever de garantir a todos, inclusive às parturientes, que seus direitos fundamentais possam ser exercidos na plenitude do texto constitucional, que também abrange os tratados e convenções internacionais de direitos humanos através das emendas constitucionais. É importante ressaltar que os tratados internacionais devidamente aprovados, ingressam no sistema jurídico como regra geral, na categoria de norma infraconstitucional. Contudo, na medida em que surgem relatos de violência obstétrica, um bem jurídico constitucionalmente protegido, está sendo violado. Sendo assim, trataremos de alguns direitos que correspondem à parturiente.
3.2.1 Direito à vida
O direito à vida é um direito eminente no âmbito da violência obstétrica, uma vez que a negligência, imprudência e imperícia resultam em muitos casos a morte da parturiente e do bebê, e ao se tratar de direito à vida, é importante citar que o Brasil é signatário dos mais importantes tratados e convenções internacionais de direitos humanos que tutelam o direito à vida.
[...] é a Declaração Universal dos Direitos Humanos, que foi adotada e proclamada pela Resolução n. 217-A (III) da Assembleia Geral das Nações Unidas, em 10-12-1948, e assinada pelo Brasil na mesma data. Dentre os diversos direitos previstos na Declaração, está, no art. III, o direito à vida. Interessante lembrar, também, a Convenção Americana de Direitos Humanos, denominada Pacto de São José da Costa Rica, promulgada, no Brasil, pelo Decreto n. 678, de 6-11-1992. Esta convenção prevê que “1. Toda pessoa tem o direito de que se respeite a vida. Esse direito deve ser protegido pela lei e, em geral, desde o momento da concepção. Ninguém pode ser privado da vida arbitrariamente. [...] (pag. 240).
Para proteger o direito à vida é necessário que se respeite o que se diz por direito à vida na Constituição Federal e tratados, que tratam de forma clara que tal direito não pode ser violado por ninguém, sendo que o Brasil não autoriza nem mesmo a pena de morte, o que se tem por claro que nos casos em que a morte é causada pela negligência, imprudência e imperícia dos profissionais da área da saúde, tais atos constituem crime grave contra a vida. Nesse sentido conceituamos o direito à vida:
O direito à vida é o direito de não ter interrompido o processo vital, senão pela morte espontânea e inevitável. É considerado o direito fundamental mais importante, condição para o exercício dos demais direitos (...). O direito à vida abrange o direito de não ser morto (direito de não ser privado da vida de maneira artificial; direito de continuar vivo), o direito a condições mínimas de sobrevivência e o direito a tratamento digno por parte do Estado. (pag. 240.)
 Para tanto, concluímos que o direito à vida é garantido tanto para a mãe quanto para o bebê, porém existe a hipótese em que a vida da gestante é priorizada independente de sua escolha, e é com base no código penal que é possível esclarecer a questão, pois não se pune o aborto praticado por médico nos casos de aborto necessário para salvar a vida da gestante, e o aborto nos casos de gravidez provocada por estupro sendo tais hipóteses tratadas como excludentes de ilicitude, sendo por tanto licita a conduta do médico diante dessas circunstâncias.
Art. 128. Não se pune o aborto praticado por médico: Aborto necessário I – se não há outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no caso de gravidez resultante de estupro II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. (pag. 266).
 O aborto necessário tem como prioridade a vida da gestante, independente da escolha da mesma, nos casos em são detectados o risco de vida. Tal interrupção deve ser fundamentada com diagnóstico médico, em caso de erro de diagnóstico o médico poderá responder por crime culposo quando tal modalidade permitir a forma culposa.
Consiste na interrupção da gravidez realizada somente pelo médico quando a gestante estiver correndo perigo de vida e inexistir outro meio para salvá-la. Basta a constatação de que a gravidez trará risco futuro para a vida da gestante. Observe-se que não se trata tão somente de risco para a saúde da gestante; ao médico caberá avaliar se a doença detectada acarretará ou não risco de vida para a mulher grávida. É dispensável a con- cordância da gestante ou do representante legal. Não se pode olvidar, ainda, que o art. 146, § 3o, I, do CP autoriza a intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por “iminente perigo de vida”. Poderá haver adiscriminante putativa (CP, art. 20, § 1o), se, por erro de diagnóstico, concluir a junta médica pela necessidade do aborto (pag. 267).
Outra hipótese de aborto realizado pelo médico que é tratada como uma excludente de ilicitude é os casos em que a gravidez se dá por estupro, onde pode ser feito o aborto sentimental, humanitário ou ético.
É necessário o prévio consentimento da gestante ou do seu repre- sentante legal para a realização da manobra abortiva. Não há necessidade, contudo, de autorização judicial, processo judicial ou sentença condenatória contra o autor do crime de estupro. Basta prova idônea do atentado sexual (boletim de ocorrência, testemunhos colhidos perante autoridade policial, atestado médico relativo às lesões defensivas sofridas pela mulher e às lesões próprias da submissão forçada à conjunção carnal ou atos libidinosos diverso (pag. 267).
Não se tratando dessas excludentes de ilicitude, as condutas que provoquem a morte, tanto do bebê quanto da gestante, através da negligência, impudência ou imperícia, devem ser investigadas na esfera penal, afim de se atribuir uma pena.
3.2.2 Direito à saúde
Como já tratado, a violência obstétrica não possui um tratamento legal específico no ordenamento jurídico brasileiro, razão pela qual surge a necessidade de aplicar subsidiariamente, afim de reprimir as condutas de violência obstétrica, direitos e garantias fundamentais referentes ao gênero feminino que vigoram no ordenamento jurídico, reprimindo tal modalidade de violência de forma indireta. A saúde é citada no art. 6º da Constituição da República Federativa do Brasil como um direito social, constitucionalmente protegido sendo um direito e garantia fundamental.
É inegável que a Constituição Federal, ao preconizar em seu art. 6° o “direito à saúde” como direito social, tratou de afirmá-lo como um “direito fundamental” do ser humano que, na linguagem corrente, encontra-se dimensionado como uma autêntica liberdade positiva, que foi contemplada no art. 5°, § 1°, do mesmo Texto, definindo direitos fundamentais de “segunda dimensão”, com aplicabilidade imediata. (CIARLINI, 2013, p. 34)
A fim de tornar efetivos tais direitos subjetivos constitucionais, estão previstas as regras dos arts. 196, 197 e 198 da Constituição Federal, no que concerne ao dever de regulamentar, fiscalizar e controlar o Sistema Único de Saúde, no âmbito dos serviços públicos, complementado pelo art. 199 da Constituição, que aduz que à assistência à saúde é livre à iniciativa privada, porém está deverá seguir as diretrizes do Sistema Único de Saúde regulamentado pela Constituição Federal. Diante disso, Ciarlini (2013, p. 35) aduz:
[...] uma vez que o Direito se realiza segundo o molde de um sistema próprio, que se distingue, dentre outros, do sistema da política, o código de cada qual deve ser compatível com suas respectivas estruturas materiais e formais. Isso implica a possibilidade de justificar juridicamente as pretensões dos sujeitos constitucionais acerca da tutela das situações da vida predetermina- das pelo texto constitucional, sem que as respostas a esses direitos subjetivos possam embasar-se em puro fundamento de natureza política [...]
Desta forma, quando ocorre uma ação omissiva ou comissiva que resulte violência obstétrica no âmbito hospitalar público, considera-se o estado o responsável indireto pelas condutas que gerar dano à parturiente. Sendo assim, quando o Estado nega a devida proteção à parturiente, omitindo-se em garantir o direito fundamental à saúde, humilha a cidadania referente ao gênero feminino, descumpre o seu dever constitucional e ostenta prática violenta de atentado à dignidade humana e à vida.
3.2.2 Direito à dignidade e ao respeito
O direito à dignidade e ao respeito são postulados cerca de como as parturientes são tratadas em virtude da condição de parturientes e, até mesmo, pela condição econômica, raça e religião. A Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher, passou a vigorar no Brasil em 3 de março de 1995, e tem como objetivo prevenir, punir e erradicar a violência contra a mulher, entendendo como violência contra a mulher todo e qualquer ato baseado no gênero feminino, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como também na privada. O art. 4º da mesma Convenção aduz:
[...] Toda mulher tem direito ao reconhecimento, desfrute, exercício e proteção de todos os direitos humanos e liberdades consagrados em todos os instrumentos regionais e internacionais relativos aos direitos humanos. Estes direitos abrangem, entre outros: a) direito a que se respeite sua vida; b) direitos a que se respeite sua integridade física, mental e moral [...]
Tal direito reprime a conduta desrespeitosa do profissional da área da saúde, que cause algum trauma a mulher advindo do momento do parto, pois o tratamento verbal reflete diretamente na condição psicológica da mulher, principalmente no momento do parto, momento este de muita fragilidade para a mulher.
3.2.3 Direito à informação, ao consentimento informado e à recusa
O direito à informação, ao consentimento informado e à recusa também são garantias dirigidas às mulheres. Nesse aspecto podemos citar duas situações, a primeira é no sentido de privar a parturiente da informação e do direito de que a mesma pode ter um acompanhante de sua escolha, para estar consigo no momento do parto.
Esse direito é garantido pela Lei nº 11.108 de 7 de abril de 2005 que alterou a Lei 8.080/1990, com o intuito de garantir às parturientes a presença de acompanhante no momento do parto. Apesar de estar em vigor há quatro anos, tal lei não é de conhecimento de muitas gestantes. A referida legislação incluiu o art. 19-J à lei que trata do Sistema Único de Saúde (8.090/1990):
Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. §1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente. §2° As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão do regulamento de lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. (BRASIL, 2005)
Ao passo que a parturiente é privada desse direito, se configura a violência obstétrica e além de ocorrer a privação desta informação do direito ao acompanhante no momento do parto, existe o fato de muitas mulheres serem submetidas a procedimentos onde as mesmas não autorizaram tal intervenção, vindo a sofrer as consequências posteriormente.
A Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher é clara em seu art. 4º, ao dispor que “toda mulher tem direito ao reconhecimento, desfrute, exercício e proteção de todos os direitos humanos e liberdade consagrados em todos os instrumentos regionais e internacionais relativos aos direitos humanos”.
A Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher menciona, no artigo supracitado, de forma clara que são protegidos os direitos à integridade física, mental e moral da mulher. Nesse sentido, se reprime a questão dos procedimentos cirúrgicos realizados nas parturientes sem o seu consentimento e diante da própria recusa.
Tais procedimentos muitas vezes realizados para acelerar o parto, ou facilitar o modo de execução do mesmo, acabam sendo realizados de maneira desnecessária, refletindo diretamente na condição física, psicológica e moral da mulher. Isso demonstra que os profissionais da área da saúde por não considerarem e respeitarem a escolha da mulher e as consequências que a ela podem ser causadas, acabam ferindo diretamente o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.
Diante dessas condições onde a mulher não tem a sua escolha respeitada e é submetida a procedimentos intervencionistas que violam diretamente o art. 5º daConstituição Federal em seu inciso III, o qual prevê que ninguém será submetido à tortura nem a tratamento desumano ou degradante.
3.2.4 Direito à igualdade, a não discriminação e à equidade de atenção
A igualdade, a não discriminação e a equidade de atenção reprimem os tratamentos desiguais, por motivos de classe social, raça e religião, ou seja, todo tratamento baseado em atributos da mulher. O art. 5º da Constituição Federal, afirma que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, artigo este, pautado no princípio da igualdade, que preza pela isonomia de tratamento.
A violência obstétrica não ocorre somente no âmbito do atendimento público, mas também no privado, razão pela qual salienta-se que, tanto o atendimento público como o privado, possuem o dever de garantir a qualidade de atendimento preservando os direitos à dignidade da pessoa humana. O art. 3º da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência Contra a Mulher assegura que “toda mulher tem direito a uma vida livre de violência, tanto na esfera pública como na esfera privada” (BRASIL, 1996).
Por todo o exposto, fica evidente que, apesar de não haver legislação específica que trate acerca da violência obstétrica, existem outros diplomas legais, nacionais e internacionais, que são capazes de assegurar a proteção da parturiente durante o trabalho de parto, parto e pós-parto. No entanto, é dever do Estado brasileiro promover a informação das parturientes, bem como fiscalizar o atendimento a elas dispensado tanto na esfera pública quanto na privada, haja vista que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
1. Tratamento legal da violência obstétrica no Brasil
Depois de tratarmos do conceito da violência obstétrica, bem como sobre a violência obstétrica no Brasil e os direitos e garantias fundamentais que a reprimem, neste capitulo concluiremos o respectivo trabalho explicando como ocorre o tratamento legal da violência obstétrica no Brasil, trazendo o rol de crimes do Código Penal brasileiro que podem ter suas penas aplicadas a conduta do profissional da área da saúde que gere violência obstétrica.
Como já citado no título sobre a violência obstétrica no Brasil, o país não possui uma lei especifica para tratar a respeito do tema, possuindo apenas uma legislação genérica ao que diz respeito a violência obstétrica, e busca-se o que o Código Penal brasileiro define como crime, para discriminar os procedimentos e condutas médicas que configuram a violência obstétrica, vale ressaltar que além do Código Penal que define crimes passiveis de penalização às práticas violentas, para reforçar tal represália à violência obstétrica, ainda temos os tratados e convenções ratificados pelo Brasil, como já citados neste trabalho. 
Além do que se busca na legislação, tratados e convenções, existem as recomendações feitas pela Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde entre outros órgãos, mas apesar de o Ministério da Saúde já ter realizado várias recomendações a fim de coibir a violência obstétrica no Brasil, em recente nota publicada pelo mesmo, se fez a orientação para que o termo “violência obstétrica” não fosse mais utilizado, a fim de atender um apelo de entidades médicas que alegam que os procedimentos médicos definidos como desumanos pelo termo, na definição de violência obstétrica são necessários e indispensáveis para a resolução de algumas situações. Em notícia publicada pelo site UOL, foi esclarecido que a conduta do Ministério da Saúde fere diretamente os direitos fundamentais da mulher.
O ato de amenizar condutas violentas cometidas contra as mulheres, sem observar casos específicos e o reflexo do despacho no mundo jurídico, fere o artigo 20 da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro. Também contraria fortemente as políticas públicas de proteção e erradicação da violência contra a mulher e a Convenção de Belém do Pará, além da já citada Lei Federal nº 10.778/2003.
Diante da posição tomada pelo Ministério da Saúde, o Ministério Público Federal recomendou ao mesmo a se abster de fazer recomendações no sentido de excluir o termo “violência obstétrica”, e que tome medidas para coibir tais práticas violentas. O que fica evidente na situação atual, é a carência de uma legislação especifica a fim de penalizar a prática em questão.
2. Os crimes previstos no Código Penal, que podem ser aplicados as condutas que resultam violência obstétrica
O Direito brasileiro não é absolutamente omisso em relação à violência obstétrica, ao que concerne a aplicação de pena para as condutas consideradas criminosas no domínio da violência em discussão. Porém, é preciso buscar no Código Penal a devida penalização.
No nosso ordenamento jurídico há regulamentação para coibir a prática da violência obstétrica, podendo configurar em determinados casos como homicídio, lesão corporal, omissão de socorro e crimes contra a honra (Lennon Marcus Silva Souza).
Desta forma, trataremos a respeito das condutas médicas passiveis de penalização pelo Código Penal brasileiro.
1.1 Violência obstétrica configurada pela lesão corporal
A lesão corporal está prevista no título I do Código Penal que trata a respeito dos crimes contra a pessoa, e é no art. 129 do Código Penal que a lesão corporal é conceituada como sendo a ofensa a integridade corporal ou a saúde de outrem.
É qualquer dano ocasionado à integridade física e à saúde fisiológica ou mental do homem, desde que não esteja presente o animus necandi, isto é, a intenção de matar. O art. 129, caput, cuida do crime de lesão corporal de natureza leve; o § 1o do crime de lesão corporal de natureza grave; o § 2o do crime de lesões corporais gravíssimas; o § 3o do crime de lesão corporal seguida de morte; o § 4o trata de causa de diminuição de pena; o § 5o da substituição da pena; o § 6o da lesão corporal culposa e os §§ 7o e 8o de causas de aumento de pena. (pag. 269, Capez).
A lesão corporal é classificada como leve, grave e gravíssima, e na hipótese de lesão corporal gravíssima existe a qualificadora do aborto, classificando o crime como preterdoloso onde a pena é de reclusão de dois a oito anos.
O agente dolosamente causa lesão corporal na vítima, mas, de forma culposa, dá causa ao evento mais gravoso, que é o aborto. O agente não quer nem assume o risco do evento mais grave, pois, se assim o fizer, estaremos diante do crime de aborto qualificado (se advier lesão corporal de natureza grave) ou concurso formal de crimes (aborto e lesões corporais graves). Trata-se, portanto, de crime necessariamente preterdoloso. Se, em decorrência das lesões, a criança nascer prematuramente com vida, vindo a morrer posteriormente, estaremos diante de uma hipótese de lesão corporal qualificada pelo aborto. (pag. 277,capez)
A hipótese dessa lesão corporal pode ser aplicada para as condutas médicas imprudentes como por exemplo a manobra de kristeller que é muito utilizada por médicos durante o parto e consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê, porém essa manobra gera risco de vida tanto para a gestante quanto para do bebê, sendo esse método considerado violência obstétrica pelo Ministério da Saúde, o qual recomenda que a manobra não seja utilizada nos hospitais do Brasil, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) proíbe expressamente essa conduta.
Segundo pesquisa da Fundação Perseu Abramo, 25% das gestantes brasileiras relatam ter sofrido violência obstétrica - parte delas devido à Manobra de Kristeller, que já foi banida pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A técnica é agressiva: consiste em pressionar a parte superior do útero para facilitar (e acelerar) a saída do bebê, o que pode causar lesões graves, como deslocamento de placenta, fratura de costelas e traumas encefálicos. A polêmica está na força aplicada na barriga da mãe: alguns médicos empurram com as mãos, braços, cotovelos e até joelhos. No Guia dos Direitos da Gestante e do Bebê, publicado pelo Ministério Público,Ministério da Saúde e Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância), é estabelecido que que “não se deve jamais empurrar a barriga da mulher para forçar a saída do bebê (manobra de Kristeller) porque isso expõe a mulher e o bebê a riscos”. (ref. Noticia da revista, 2017)
O art. 129 do Código Penal ainda elenca a hipótese de lesão corporal seguida de morte, onde o agente responde pela lesão configurada pelo dolo e culpa no resultado morte, hipótese essa que pode ser aplicada ao agente quando o mesmo deixa de tomar o devido cuidado durante o atendimento da gestante resultante de negligencia, ou pratica algum ato perigoso resultante de imprudência.
Trata-se de mais uma espécie de crime qualificado pelo resultado, no entanto, necessariamente preterdoloso. Pune-se o primeiro delito (lesão corporal) pelo dolo e o segundo delito (morte), a título de culpa. Obviamente que a morte da vítima não pode ter sido querida, nem mesmo eventualmente, pois, se circunstâncias eviden- ciarem o contrário, haverá o crime de homicídio. (pag. 277)
Para configurar o crime de lesão corporal seguida de morte, basta comprovar a negligência ou a imprudência do profissional da área da saúde.
Ainda ao que concerne a lesão corporal no âmbito da violência obstétrica, podemos citar a episiotomia já conceituada neste trabalho, procedimento este considerado desnecessário que vem a causar desconforto na mulher, que muitas vezes ficar sabendo que passou por esse procedimento somente após o parto, sendo que ao mesmo tempo em que perde sua autonomia não podendo manifestar sua escolha por passar ou não por tal procedimento, também acaba sofrendo a lesão corporal.
No Brasil, além do uso indiscriminado da episiotomia é, também, um dos poucos procedimentos que são feitos sem o consentimento da parturiente, devendo levar em consideração este fato, pois como todo procedimento cirúrgico, só deveria ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. No entanto, muitas gestantes ficam sabendo que foi realizada a sutura após o término do trabalho de parto ou nem são informadas sobre essa intervenção (Violência obstétrica: noções gerais da violência obstétrica).
Dessa forma ocorre a violação do direito da mulher pelo fato de o médico omitir a informação de que existem outras formas de facilitar o parto sem que se faça o uso da episiotomia, sendo que uma vez que a mulher passa por um procedimento como este, podem ser geradas cicatrizes indesejadas além de outras complicações para o resto da vida.
1.2 Violência obstétrica configurada pelo homicídio culposo
Nessa hipótese o agente no controle do corpo da gestante comete a quebra do dever objetivo de cuidado por meio da imprudência e da negligência, ocasionando a morte da gestante. O homicídio culposo está previsto no título I dos crimes contra a pessoa e no capítulo I dos crimes contra a vida, art. 121, § 3º do Código penal e é conceituado da seguinte forma:
Diz-se o crime culposo quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia (CP, art. 18, II). Estaremos então diante de um homicídio culposo sempre que o evento morte decorrer da quebra do dever de cuidado por parte do agente mediante uma conduta imperita, negligente ou imprudente, cujas consequências do ato descuidado, que eram previsíveis, não foram previstas pelo agente, ou, se foram, ele não assumiu o risco do resultado (vide comentários ao art. 18, II). (pag. 254).
Uma situação de homicídio culposo pode ocorrer mediante a conduta do médico que utiliza medicamentos de maneira incorreta, um exemplo disso é o uso excessivo de oxitocina, que quando utilizado em doses elevadas pode gerar efeitos negativos para a gestante e para o bebê.
A intervenção com oxitocina, particularmente com doses elevadas, pode ter potenciais efeitos negativos para a mãe e para o feto, tais como taquissistolia uterina e comprometimento da frequência cardíaca fetal. Isto ocorre devido à redução ou interrupção do fluxo sanguíneo no espaço interviloso durante as contrações. As contrações em partos normais são bem toleradas pela maioria dos fetos; porém, há risco de hipoxemia e acidemia fetal, caso as contrações sejam muito frequentes e/ou prolongadas. (Estimulação do parto com oxitocina: efeitos nos resultados obstétricos e neonatais, 2016)
As consequências que a oxitocina gera para a gestante podem ocasionar sua morte por hemorragia, pois quando o médico é imprudente na aplicação do medicamento o mesmo deve ser punido pela conduta, justamente por saber que o uso em excesso do medicamento pode causar consequências para a gestante.
Quando é ministrada oxitocina sintética a uma mulher durante o trabalho de parto, o número de receptores de ocitocina no útero é reduzido pelo corpo para prevenir uma estimulação em excesso. Isso significa que a mulher tem maiores riscos de hemorragia pós-parto, pois sua própria liberação de ocitocina, crítica nesse momento para contrair o útero e prevenir a hemorragia, será inútil devido ao baixo número de receptores. (CONSEQUÊNCIAS CAUSADAS PELA APLICAÇÃO DE OCITOCINA NA INDUÇÃO DE PARTOS).
No âmbito obstétrico a oxitocina é utilizada para acelerar o parto, e muitas vezes médicos e enfermeiras ministram o medicamento além da dosagem permitida para proceder o parto natural e não precisar realizar a cesariana, o que daria ainda mais trabalho para a equipe médica pelo fato de ter que proceder uma cirurgia depois da tentativa de proceder um parto normal, e essa situação torna evidente a imprudência e a negligência dos profissionais da área da saúde.
Outra hipótese que pode gerar a morte da gestante é o atendimento em tempo hábil e a execução de procedimentos necessários ao tempo certo, ou seja, nos casos mais complexos em que a gestante precisa de mais atenção no atendimento, o médico deve determinar qual o procedimento mais adequado para zelar a vida da gestante e consequentemente a do bebê, dentro de um tempo hábil, não sendo negligente em fazer descaso com situações que necessitem de atendimento urgente. Pois, uma vez que o médico deva tomar precaução zelando a vida da parturiente e a deixa de fazer negligenciando o atendimento médico, tal ato consiste em homicídio culposo, com base ao que aduz o art. 123, § 3º do Código Penal.
1.3 Violência obstétrica configurada pela injúria
A injúria no âmbito obstétrico pode se configurar através do desrespeito, onde xingamentos são atribuídos as gestantes no momento do parto. A injuria está prevista no art. 140 do Código Penal, no título dos crimes contra a pessoa, capitulo V dos crimes contra a honra, e a ação nuclear é conceituada da seguinte forma:
A conduta típica consiste em injuriar, a qual se consubstancia em insultos, xingamentos. É a opinião do agente a respeito dos atributos morais, intelectuais ou físicos do ofendido. Não há, portanto, a imputação de fatos, embora a atribuição de fatos desabonadores de maneira vaga e imprecisa possa configurar o delito em estudo (pag. 312).
A injuria é configurada de modo que o sujeito ativo passe a caracterizar o sujeito passivo de modo que ofenda a sua dignidade ou decoro, sendo a ofensa a dignidade moral aquela que venha a ofender a moral da pessoa, e a ofensa ao decoro é aquela em que se afetam os atributos físicos e intelectuais da pessoa. Nesse sentido no âmbito da violência obstétrica podemos definir a ocorrência da injúria da seguinte maneira:
Os procedimentos de caráter psicológico, por sua vez, consistem em “toda ação verbal ou comportamental que cause na mulher sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade, abandono, instabilidade emocional, medo, acuação, insegurança, dissuasão, ludibriamento, alienação, perda de integridade, dignidade e prestígio” (Lennon Marcus da Silva Souza).
Desta forma a violência obstétrica configurada pela injuria configura-se na forma de tratamento verbal com as parturientes, onde são utilizadas palavras que ofendam a sua dignidade.
1.4 Violência obstétrica configurada pelo constrangimento ilegal
O crime de constrangimento ilegal está previsto noart. 146 do Código Penal, capítulo VI, título I, que trata a respeito dos crimes contra a liberdade pessoal, e é conceituado da seguinte forma:
Art. 146. Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda: Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa (Fernando Capez, pag. 322).
O parágrafo terceiro do mesmo artigo, faz menção de que não se compreende o que diz no caput do artigo a intervenção médica ou cirúrgica, sem consentimento do paciente ou seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida, deixando a entender que caso uma intervenção cirúrgica não seja justificada a mesma configura o crime diante a injustificada conduta médica (FERNANDO CAPEZ, CÓDIGO PENAL COMENTADO livro verde)
O fundamento legal do presente artigo está previsto no art. 5º, inciso II, da Constituição Federal, que aduz “ Ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”, sendo que a conduta que define o crime seria o constrangimento e a coação, Fernando Capez ainda define os meios de execução que podem configurar o crime:
(a) Coação mediante violência: é o emprego de força física, a qual pode ser direta ou indireta (contra terceira pessoa ou coisa). (b) Coação mediante ameaça (violência moral). É a promessa, oral ou escrita, dirigida a alguém, da prática de um mal, iminente ou futuro, o qual deve ser grave, certo (não pode ser vago), verossímil (possível de ser concretizado), iminente (prestes a acontecer) e inevitável (Fernando Capez, pag. 323).
A coação mediante violência no âmbito da obstetrícia pode ocorrer, como já citado e conceituado em outros capítulos, no uso da manobra de kristeller, episiotomia desnecessária e cesariana eletiva sem indicação clínica, violando desta forma o art. 5º inciso II da Constituição Federal, sendo que a partir do momento que a gestante é submetida a procedimentos os quais não deseja ser submetida, a mesma perde sua autonomia em relação ao seu corpo. A situação da coação mediante ameaça, consiste no fato de a mulher ser submetida a procedimentos desnecessários, onde por exemplo o profissional da área da saúde menciona que caso a mesma não aceite passar por determinado procedimento, sua vida ou a vida do feto estariam em perigo, desta forma coagindo a mulher mediante ameaça.
A violência física e a violação do direito à informação e autonomia pode ser percebida frente à realização de intervenções e práticas consideradas prejudiciais cientificamente, sem autorização da parturiente ou autorizadas mediante informações distorcidas e incompletas, como por exemplo, mentir para a paciente sobre sua dilatação, vitalidade fetal, e motivos considerados improcedentes para indicação de cesariana por interesses pessoais, como circular de cordão cervical, bacia materna estreita, macrossomia fetal, entre outros (VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA: A VERDADEIRA DOR DO PARTO).
Diante do exposto, fica notório que quando a gestante perde sua autonomia nessas situações, configura-se a violência obstétrica resultante do constrangimento ilegal.
1.5 Violência obstétrica configurada pela privação do direito de acompanhante conforme Lei 11.108/05
A Lei 11.108 de 7 de abril de 2005, alterou a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente. § 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo.
Infelizmente, existe a questão de que a Lei institui o direito à parturiente de acompanhante de sua escolha, mas é omissa aos meios de estabelecer uma punição a quem impedir ou não com o que a legislação impõe, e é esse fato que deixa vaga a eficácia da legislação, sendo uma das maiores causas de violência obstétrica. Porém, a Lei 10.778/03, estabelece que ocorra a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados, entendendo por violência contra a mulher em serviços de saúde públicos e privados as seguintes situações:
Art. 1o Constitui objeto de notificação compulsória, em todo o território nacional, a violência contra a mulher atendida em serviços de saúde públicos e privados. § 1o Para os efeitos desta Lei, entende-se por violência contra a mulher qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, inclusive decorrente de discriminação ou desigualdade étnica, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público quanto no privado. § 2o Entender-se-á que violência contra a mulher inclui violência física, sexual e psicológica e que: I – tenha ocorrido dentro da família ou unidade doméstica ou em qualquer outra relação interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domicílio que a mulher e que compreende, entre outros, estupro, violação, maus-tratos e abuso sexual; II – tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violação, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, tráfico de mulheres, prostituição forçada, sequestro e assédio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituições educacionais, estabelecimentos de saúde ou qualquer outro lugar; e III – seja perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra. § 3o Para efeito da definição serão observados também as convenções e acordos internacionais assinados pelo Brasil, que disponham sobre prevenção, punição e erradicação da violência contra a mulher. Art. 2o A autoridade sanitária proporcionará as facilidades ao processo de notificação compulsória, para o fiel cumprimento desta Lei. Art. 3o A notificação compulsória dos casos de violência de que trata esta Lei tem caráter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades sanitárias que a tenham recebido. Parágrafo único. A identificação da vítima de violência referida nesta Lei, fora do âmbito dos serviços de saúde, somente poderá efetivar-se, em caráter excepcional, em caso de risco à comunidade ou à vítima, a juízo da autoridade sanitária e com conhecimento prévio da vítima ou do seu responsável. Art. 4o As pessoas físicas e as entidades, públicas ou privadas, abrangidas ficam sujeitas às obrigações previstas nesta Lei. Art. 5o A inobservância das obrigações estabelecidas nesta Lei constitui infração da legislação referente à saúde pública, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
A notificação compulsória tem a finalidade de controlar os casos ocorridos, a fim de se buscar medidas de prevenção.
A conduta do médico diante do princípio da adequação social
O princípio da adequação social delimita a abrangência do tipo penal, norteia o legislador e faz com que o mesmo repense a respeito dos tipos penais previstos em lei. Nesse sentido Rogério Greco aduz:
O princípio da adequação social concebido por Hans Welzel, possui dupla função. Uma delas é a de restringir a abrangência do tipo penal, limitando sua interpretação e dele excluindo as condutas consideradas socialmente adequadas e aceitas pela sociedade. Sua segunda função é dirigida ao legislador em duas vertentes. A primeira delas orienta o legislador quando da seleção das condutas que deseja proibir ou impor, com a finalidade de proteger os bens considerados mais importantes. Se a conduta que está na mira do legislador for considera socialmente adequada, não poderá reprimi-la valendo- se doDireito Penal. Tal princípio serve-lhe, portanto, como norte. A segunda vertente destina-se a fazer com que o legislador repense os tipos penais e retire do ordenamento jurídico a proteção sobre aqueles bens cujas as condutas já se adaptaram perfeitamente à evolução da sociedade. Assim, da mesma forma que o princípio da intervenção mínima, o princípio da adequação social, nesta última função, destina-se precipuamente ao legislador, orientando-o na escolha de condutas a serem proibidas ou impostas, bem como na revogação de tipos penais ( Rogério Greco, pag. 4).
Partindo do princípio da adequação social, é possível entender que a conduta do médico que resulta a violência obstétrica fere um bem importante, que são os direitos humanos da mulher na condição de parturiente, bem este protegido constitucionalmente como já citado no capítulo três deste trabalho. Nesse sentido vale salientar que o princípio da adequação social não justifica condutas médicas desumanas, a fim de que a conduta seja considerada atípica. 
O princípio da adequação social é aplicado para as condutas que não provocam o sentimento social da justiça, e segundo Pedro Lenza:
A adequação social deve servir fundamentalmente de parâmetro ao legislador, a fim de que, no exercício de sua função seletiva, verificando quais atos humanos são merecedores de punição criminal, tenha em mente que deve deixar de lado os socialmente adequados ( Lenza, pag. 127).
Partindo dessa premissa é possível dizer que um tratamento desumano no momento do parto provoca o sentimento social de justiça e ainda se torna passível de punição criminal. É preciso desmistificar o conceito de que o médico estaria apenas exercendo sua profissão. Cleber Masson, ao conceituar o princípio da adequação social exemplifica:
[...] a autorização legal para o exercício de determinada profissão não implica, automaticamente, na adequação social dos crimes praticados em seu bojo. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, que em crime de descaminho praticado por camelô, a existência da lei regulamentando tal atividade não conduz ao reconhecimento de que o descaminho é socialmente aceitável (Masson, pag. 34).
Fazendo uma analogia ao que diz Masson, mesmo o médico tendo autorização para utilizar-se de determinadas técnicas no ambiente hospitalar, a violação de direitos da parturiente não conduz o seu reconhecimento para ser socialmente aceitável.
Referências
ALVARENGA, Sarah Pereira; KALIL, José Helvécio. Violência obstétrica: como o mito “parirás com dor” afeta a mulher brasileira. Revista da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, v. 14, n. 2, p. 641-649, ago./dez. 2016.
 ANDRADE, Briena Padilha; AGGIO, Cristiane de Melo. Violência obstétrica: a dor que cala. Anais do III Simpósio Gênero e Política Públicas, Universidade Estadual de Londrina, 27 a 29 maio 2014. Disponível em: <http://www.uel.br/eventos/gpp/pages/arquivos/GT3_Briena %20Padilha%20Andrade.pdf>. Acesso em: 03 out. 2018.
 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil (1988). Promulgada em 05 de outubro de 1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao /Constituicao.htm>. Acesso em: 11 abr. 2019.
 _____. Decreto n° 1.973, de 1 de agosto de 1996. Promulga a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência conta a Mulher, concluída em Belém do Pará, em 9 de junho de 1994. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/ 1996/D1973.htm>. Acesso em: 11 abr. 2019.
 _____. Lei n° 11.108 de 7 de abril de 2005. Altera a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho