Pneumonias Agudas adquiridas na Comunidade

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Pneumonias Agudas adquiridas na Comunidade.
-Inverno: maior susceptibilidade a doenças respiratórias.
-Importante causa de morbidade e mortalidade.
-Risco de gravidade em menores de 5 anos.
· Abaixo de 2 meses qualquer alteração respiratória justifica internação.
-Importante problema de saúde pública em países em desenvolvimento.
-Prevenção primária: um bom cuidado bucal evita um grande número de infecções respiratórias.
EPIDEMIOLOGIA
-Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
-Mycoplasma Pneumoniae.- pneumonia atípica.
-Chlamidia pneumoniae- RN (contato vaginal)
· Desenvolve conjuntivite!
-Haemophilus influenza tipo B
-Staphilococcus aureus
· Maior causa de derrame pleural.
-Enterobactérias.
-RN e lactentes (até 2m de vida)
· Strepcocccus agalataes.
· Maior tempo de bolsa rota- maior chance de infecção por streptocccus agalates.
· Bactéria presente no geniturinário.
· Escerichia coli.
· Pseudomonas aeuriginosa- bastante relacionados a imunodeficiências.
· Klebisiella sp
· Ureaplasma urelyticum
· Lactentes, podem cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem infecção por C. trachomatis.
-Periodo pré-escolar (até 5 anos/7 anos).
· Se já está na creche, independentemente da idade já considero como período escolar para verificar o mais prevalente.
· Pneumonia stafilocócica.
· Mycoplasma penumoniae
-Periodo escolar (5 anos-10 anos/ 7-12 anos)
· Haemophilus
· Penta valente tem imunização contra haemophilus- no entanto a vacina é somente contra o tipo B e há varias cepas.
· Pneumococo.
· Clamydia Pneumoniae.
-Pneumonias virais.
· VSR- bronquiolite.
· Mais frequentemente encontrado.
· Enterovírus.
· Quadro que mescla entre sintomas gastrointestinais e sintomas respiratórios.
· Influenza
· Parainfluenza
· Vírus responsáveis por 90% das pneumonias no primeiro ano de vida e 50% na idade escolar.
QUADRO CLINICO
-Varia conforme idade da criança, estado nutricional, presença da doença de base e o agente etiológico.
-Tosse seca ou produtiva.
· Normalmente: tosse seca evoluindo ao logo dos dias para produtiva.
-Batimento de asa de nariz- principalmente para lactentes.
-Febre.
· Algumas pneumonias atípicas não contemplam febre.
· < 2meses geralmente cursam com hipotermia.
· 
-Cefaleia
-Dor abdominal.
· Tosse estimula a musculatura intercostal.
· Principalmente quando estão envolvidos os lobos inferiores.
-Taquipneia
· < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
· 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
· 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.
-Tiragem intercostal e subdiafrgmática.
· Tiragem de fúrcula esternal.
-Sibilância respiratória:
· Ocorre com maior frequência nas infecções virais e nos agentes M. pneumoniae ou C. pneumoniae.
· Nas crianças pequenas dificilmente se encontram alterações na ausculta respiratória.
DIAGNÓSTICO
-Diagnóstico é eminentemente clinico.
-Diagnóstico etiológico: difícil estabelecer- quadro clinico semelhante para os diversos agentes.
· Vírus como importante causador das PAC em crianças até 5 anos de idade.
· Quanto mais jovem a criança (excessão < 2 meses), maior é a probabilidade de etiologia viral.
· Agentes bacterianos- maior gravidade e mortalidade na PAC.
· Alto risco para pneumococo: vírus HIV, imunodeficiências congênitas, cardiopatas, nefropatas, pneumopatas crônicos, hemoglobinopatias.
· Segundo os consensos internacionais, todo derrame pleural em criança com predomínio de linfócitos deve sugerir a possibilidade de tuberculose ou doença maligna
-Virais x bacterianas.
· Interleucina 6, procalcitonina- infecções bacterianas.
· PCR- maior elevação na bacteriana.
· No primeiro momento pode encontrar-se diminuído, mas após algum tempo eleva-se.
-Diagnóstico radiológico:
· Não existe padrão radiológico de pneumonias bacterianas.
· Raio x não é pedido para saber se é pneumonia- serve para acompanhar o quadro infeccioso.
· Padrão alvéolo intertiscial- Clamydia B e B. pertusis.
· Derrames pleurais pequenos- M. peneumoniae e C. pneumoniae até vírus.
· Consolidação alveolar, pneumatoceles (cisto de ar no parênquima pulmonar), derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana.
-Métodos para o diagnóstico especifico:
· Microbiólocio, sangue e liquido pleural.
· Microbiológico- rastreamento através da secreção extraída do pulmão.
· O método microbiológico só é recomendado nos casos de derrame pleural que permita ser puncionado.
· O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em cranças internadas ou quando a evolução é desfavorável.
· Muito utilizado o hemograma apesar da baixa sensibilidade.
· Swab.
· Métodos investigativos próprios.
· Broncoscopia, lavado broncoalveolar, biópsias pulmonares- métodos invasivos utilizados em situações excepcionais.
Obs: Derrame pleural é mais comumente provocado pelo Staphilococcus Aureus.
TRATAMENTO
Critérios para internação.
· Sinais de gravidade: taquipneico, precisa de suporte ventilatório, necessário medicação venosa ou parenteral (pois não consegue se alimentar por VO)
· < 2 meses: taquipneia, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado em letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
· Entre as maiores de 2 meses de vida, os sinais são: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.
· Aspectos sociais- pais que não tem informação e não conseguem realizar tratamento.
· Menores de 2 meses.
· Doenças de base- cardiopatia, por ex.
· Falha na terapêutica ambulatorial.
· Desnutrição grave.
· Complicações.
-O tratamento tende a ser empírico pois é raro a identificação do agente antes da antibioticoterapia.
Antibioticoterapia domiciliar:
-Recomendado a reavaliação após 48-72h.
· 2 meses -5anos - 1ª opção: Amoxiclina (50)
· 2ª opção: amoxicilina e clavulanato.
· Efeito adverso: diarreia.
· 3ª opção cefuroxima (30)
· Maiores de 5 anos: 1ª opção: Amoxiclina (50) 
· 2ª opção: amoxicilina e clavulanato.
· 3ª opção cefuroxima (30), caritromicina (15) ou azitromicina (10)
Antibioticoterapia hospitalar:
· Menores que 2 meses: 1ª opção: ampicilina (200) + amicacina (15) ou gentamicina(5)
· 2ª – Cefotaxima (100/200)
· 3ª - Cetriaxone (100)
· 2 meses – 5 anos: 1ª opção: Cristalina (10000) ou Ampicilina (200)
· 2ª Cefuroxina (100/150)
· 3ª Ceftriaxone
· > 5 anos: 1ª Cristalina ou ampicilina
· 2ª Cefuroxima
· 3ª Cefriaxone + Calritromicina.
-Outras recomendações:
· Manter a alimentação da criança- particularmente o aleitamento materno.
· Aumentar a oferta hídrica.
· Manter narinas desobstruídas.
· Criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos, oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 92%).
PRONÓSTICO
-Principais complicações:
· abscesso;
· atelectasia;
· pneumatocele;
· Lesões de paredes finas.
· pneumonia necrosante;
· Geralmente associada a pneumococo- focos necróticos em área e consolidação pulmonar. 
· derrame pleural;
· pneumotórax;
· fístula broncopleural;
· hemoptise;
· septicemia;
· bronquiectasia;
· infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite,osteomielite).
PREVENÇÃO:
· Vacinação: vacinas pneumocócicas 13-valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A) e 10-valente (7 sorotipos+ 1, 5, 7F)- disponível em rede pública.
IMAGENS
-1ª consolidação lobar + infiltrado inflamatório difuso.
· Achados clínicos:
· Agentes etiológicos: consolidação indica bactéria, mas o padrão está confuso pode ser atípica.
· Proposta terapêutica: amoxicilina.
· Ou entraria com amoxicilina e azitromicina.
-2ª consolidação lobar + derrame pelural.
· Achados clínicos: tiragem subcostal, fúrcula, diafragmática + dor abdominal.
· Agentes etiológicos: pneumoco ou staphilococcus aeureus.