Abdome agudo

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05/04/22
Abdome agudo
· A imagem não é abdome agudo, pois parece ser um quadro mais arrastado. maior tumor uterino
· Abdome agudo é de inicio súbito, rapidamente progressivo, que precisa de ação urgente.
ETIOLOGIA
Inflamatorio (pancreatite, apendicite, colecistite, ites...)
Nem todo abdome agudo é cirúrgico 
· paciente pode fazer uma uremia e causa um abdome distendido
· causas cardíacas e pulmonar
· pneumonia dá dor abdominal
· geniturinária: infecção doi bastante
PERITÔNIO
Mantem os órgãos abdominais fixos e protegidos
Retroperitonial: pâncreas, rim, bexiga(duplo), uma parte do reto, parte do duodeno (duplo), aorta e cava e o musculo psoas.
Peritônio: parietal – recobre a parede abdominal
Peritônio visceral: recobre órgão por órgão. sustentação e proteção.
PERITONITE:
· Paciente com a musculatura contraída, dor
· Sangue é extremamente irritativo
· Dor que começa na pele
· No sinal de Murphy, doi o peritônio
Localizada: coleções ou aderências
Difusa: espalhada por todo peritônio – potencial fatal
· Peritonite fecal é a pior
FISIOLOGIA DA DOR
Peritônio parietal: faz a condução muito rápida, deixando a dor muito localizada.
Peritonio visceral: condução lenta, sem dar para localizar.
Tem origem embrionária
Tem dor peri-umbical porque o intestino se forma no interior do abdome.
*tem homens que tem dor nos tesiculos pode ser a pedra nos rins, devido a origem embrionária
EXAME CLINICO
Historia detalhada, caracterizando a dor
· Dor súbita, intensa, persistente >6h maior gravidade
· nausea, vomito, febre
· exame fisico completo, para fazer diagnostico diferencial
· exame complementar direcionado com a historia clinica
exame de imagem em abdome agudo, é complementar.
HISTORIA CLINICA
· Uso de anticoagulante e antidiabético (não pode estar tomando metformina)
· Pedir BHCG para mulheres.
· Antecedentes familiares com historia oncológica
EXAME FISICO
Hipotensão sempre ruim em abdome agudo
So faz toque se tiver alguma queixa
Fazer toque em pacientes que não está evacuando – abdome agudo ostrutivo é obrigatório
Anuscópia: 50% dos tumores são anorretais
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
· Dor súbita é de intensidade variável
· Libera mediadores inflamatórios e estimula terminações nervosas
· Progressiva
Paciente que tem apendicite pode causar constipação, devido a paralisa da musculatura
Peritônio parietal: abdome em tábua – acontece em casos muito avançados
*pancreatite não opera e é um abdome agudo inflamatorio
Diagnostico
98% é clinico
Amilase é para dor abdominal
Rx não ajuda muito no a. a. inflamatório
USG: pancreatite, colecistite, causas ginecológicas
TC (padrão ouro para apendicite)
Etiologia
Apendicite
· Dor, peri-umbical que migra para FID
· Não sente fome
· Náuseas e vômitos
· Febre baixa
· Sinal de Blumberg postivo 
· Leucocitose discreta – não deu tempo de desviar. Se progredir, vai aumentar a leuco.
Colecistite
· Doi após alimentação
· Febre mais alta – já ta muito doente
· Sinal de Murphy positivo
· Dá para fazer cirugia por vídeo
· Trata com cirurgia
· Só está ictérico na síndrome do mirizzi
Anamnese e exame não fecha o diagnostico
Usg é exame de escolha
TC é diagnostico diferencial
Pancreatite
· Náuseas e vômitos precoce e volumosos, devido a suas ligações
· Pode evoluir com íleo paralitico
· Hidratação/hipovolemia - igual queimados
· Sinais de cullen e grey turner – sangue fica no retroperitônio, e flanco por gravidade.
· Vai estar ictérico em causas biliares
Lipase é especifica de pancreatite, amilase não
Critérios de atlanta + dor + lab, não faz imagem, pois confunde o raciocínio. 
TC melhor para estadiamento .
Diverticulite
· Dor em cólica, continua, supra púbica, FIE- sigmoide – mais frequente devido que as fezes já estão mais duras e maior pressão/esforço.
· Náuseas e anorexia
· Alteração no ritmo intestinal (cronicamente constipados e fica com diarreia)
· Febre baixa, se tiver
· Tumoração palpável e dolorasa
*apendicite pode dar toque retal dolorido
· Descompressão brusca postiva (em qualquer lugar do abdome)
· PCR elevada aumenta mais que o normal
· Piúria (pus): inflamação por contiguidade. Bexiga cola no sigmoide, cria uma fistula;
Imagem:
Padrão ouro é TC
Tratamento:
· Suporte: jejum, analgésico, reposição de volume, correção dos distúrbios eletrolíticos
· Antibioticoterapia para todos (exceto 5pancreatite leve)
*desidrata devido aos vômitos.
Suspeita de apêndice, colecistite, já dá antibiótico.
Pancreatite não opera, só suporte., so se for uma complicação tardia.
Classicação de Richen – define conduta
Diverticulite precisa de exame de imagem.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
· Pode ser obstrução mecânica ou funcional
· A principal causa são as aderências.
· Qualquer paciente operado pode fazer um íleo paralitico até 72h.
· Opioides faz adinamias intestinais
· Sd. de Olgivie: paciente tem todos os critérios de abd. Agudo e quando opera não tem nada. Paciente que faz o uso de medicações, acamados, pós avc.
· 80% acontece no intestino delgado
Bezoar: quando algo que não comemos e não é digerida e “obstrui”
FISIOPATOLOGIA
Mesmo mecanismo da diarreia osmótica: puxa agua (por distenção)
Não é absorvido – oliguria
*No primeiro momento a peristalse vai estar aumentada, devido ao aumento para forçar a sair
· Depois, a musculatura entra em fadiga e diminui a peristalse.
· Risco de perfuração
Se a obstrução for no Intestino Grosso
· Válvula íleo-cecal – impedir o retorno
· Se a tiver obstruído o ceco, vai romper. 
· 50% das pessoas tem a válvula incompetente, e faz com que o conteúdo volte para o íleo – alivia a pressão no ceco;
· Perfura mais pelo comprometimento vascular.
CLINICA
· Depende do tempo de obstrução
· Sofrimento vascular e perfuração.
· Dor súbita, náuseas e vomito 
*Não existe abdome agudo obstrutivo sem parada de eliminação e fezes.
Alta: intestino delgado
Baixa: intestino grosso
· Terá distensão abdominal será quando for mais segmento distal
· Parada tardia pq tem fezes ainda no restante do intestino
· Distende mais o ceco e o sigmoide
· Vômitos mais tardios com aspecto fecaloide – válvula incompetente.
· Parada de fezes precoce
· Principais causas são tumores
Diagnostico
O exame clinico faz diagnóstico na maioria das vezes
· Sintomas de desidratação (vômitos)
· Ureia e creatitina pede pq é uma grande causa metabolica
· Gasometria arterial sempre pedir em abdome agudo mais grave, ver se tá com obstrução vascular.
Imagem:
RX fundamental
Colono não faz por risco de perfuração, mas faz a retossigmoidoscopio, so para ver o reto.
Empilhamento de moedas
sinal do grão de café
volvo de sigmoide.
Tratamento
· Tirar a dor 
· Descompressão gastrointestinal
· Repor hidroletrolitico
Cirúrgico: tumor
Conservador: brida mais inocente (mas o conservador pode se tornar cirúrgico a qualquer momento)
Já dá antibiótico porque pode se romper o intestino
*O inflamatório pode virar um obstrutivo
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Perfuração de viscera oca
Perfura mais o duodeno, pois o estômago esta mais adaptado a acidez.
Estomago: Perfura mais no antro (parte mais acida, por hipercloridria – células G)
· Se for ulcera em outras partes, manda para o exame anatomopatológico, que pode ser um tumor.
Peritonite química: irritado por aquilo que vazou, que pode evoluir para uma peritonite bacteriana. Repercussão local e sistêmica – o corpo defende e retem e as vezes a repercussão não é tao sistêmica.
FISIOPATOLOGIA
Intestino:
Necrose- pacientes que já tem uma doença de base
Todos os quandos podem levar para uma peritonite localizada ou difusa, dependendo do local, tamanho da perfuração.
Clinica:
· Depende do local e do tempo de perfuração.
· Dor súbita, intensa, rápida.
· Ar é muito irritativo, causando pneumo-peritonio.
· Ausência de RHA = porque está cheio de ar na frente.
· Sinal de Jobert: percurte o fígado e tem o som timpatico. – patognomonico de abdome agudo perfurativo.
· Desconforto respiratório, pois o gás irrita o diafragma.
DX
Historia clinica e exame físico minucioso
Exames laboratoriais não específicos
Imagem: RX simples
· Tórax, ap. abdome em pé e deitado
Diafragma repousa em cima do fígado:nesse caso, o ar empurrou o diafragma para cima
Sinal Chilaiditi: o abdome esta tão distendido que o colon transverso acaba subindo. Austrações
· TC de abdome é o melhor exame
· Visualização de abscessos e obstrução / isquemia.
· A conduta é cirúrgica.
pneumoperitonio
Videolaparoscopia: ferramenta diagnostica e terapêutico.
Tratamento:
· Suporte hemodinâmico – sinais de sepse
· Antibiótico de amplo espectro
Cirurgia: sutura ou ressecção
Anastosmose ou ostomia (se for intestinal)
ABDOME AGUDO VASCULAR (Isquêmico)
· Dor pelo fornecimento inadequado de oxigênio 
· É o mais doloroso
· Mais comum em idosos – mais aterosclerose e comorbidades.
· Maior mortalidade dentro dos abdome agudo.
· O prognostico depende do tempo. Tem que suspeitar logo.
Anatomia:
Artéria mesentérica superior: irriga todo o intestino delgado praticamente - intestino a maior parte
1/3 do transverso, colo descendente e reto.
*dá para viver sem o intestino grosso, mas não sem o delgado.
Etiologia
Isquemia mesentérica aguda:
Tanto de obstrução arterial, quanto de venosa.
Isquemia mesentérica não oclusiva: não tem fator mecânico – pode ser um vasoespasmo de uma cocaína.
· Geralmente esses embolos são do coração.
· Param nos ramos terminais da mesentérica.
· São de menor gravidade
· Maior risco de necrose pois era a única artéria que irrigava aquela porção, e agora vai isquemiar.
· Quanto mais terminal, maior chance de isquemiar aquela parte.
· Os vasos maiores param mais placas ateroscleroticas
· São de maior gravidade
· Quanto mais proximal o trombo, maior a repercussão;
Fisiopatologia
Causa uma hipoperfusão redução do fluxo intestinal
Volta a reperfundir – sangue parado fica cheio de toxinas.
Clinica:
· Alternância com diarreia e obstipação
· Hiporexia
· Hemorragia digestiva, quando já isquemiou
**Dor desproporcional ao exame físico
Pior dor da vida
Abdome Flacido, RHA presente
Não faz peritonite
Se for idoso, cardiopata, tem que pensar nisso.
Diagnostico
· Pedir a gasometria
· DHL e Lactato = enzimas liberadas em necrose, ma-perfusão
· RX de abdome, pde, mas não ajuda muda.
· Angiotomografia – padrão ouro – vai na artéria (não tem esse exame em todo lugar)
*isquemia mesentérica é mais no delgado
Tratamento
· Suporte
Definitivo: preservar o máximo possível de vísceras
Tira o que tá mais feio, pois não pode ficar sem intestino delgado.
Não precisa decorar o nome dos medicamentos.
Síndrome do intestino curto:
Second look, olhar novamente depois depois 24-48h. deixa em peritoniostomia, sem fechar .
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
· Sem trauma
· Pode evoluir para um choque hipovolêmico.
· Pode ser dor abdominal súbita ou difusa
· Pensar nos fatores de risco
Exame físico
Dor com irritação peritoneal – sangue irritativo
Alteração do nível de consciência – escala de Glasgow
Dx
1º coisa é estabilizar o paciente, corrigir e depois ver o que está acontecendo
Geralmente consegue estabelecer o diagnostico antes de abrir sem saber
TC com contraste é excelente, só que não se é sangue
Trata de acordo com a etiologia.
RX faz parte do abdome agudo mas não ajuda muita coisa
Fast (não precisa do ultrassonografista): usg para ver se tem liquido livre na cavidade.
Etiologia
Baço é uma viscera que sangra muito
Angiodisplasia: má formação arteriovenosa, tortuosas
CIVD: coagulaçãointravascular disseminada
Paciente que toma warfarina (marevan), faz com que sangre.
Diagnostico diferencial – em retroperitônio (tem a aorta e a cava que deve ver se são elas que estão sangrando)
Tratamento: embolização ajuda em vasos menores (ilíaca, femoral)
Cirurgia emdovascular