TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGENCIA E EMERGENCIA

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Sumário 
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 3 
POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR 
........................................................................................................................... 4 
O SETOR DE EMERGÊNCIA ............................................................................ 5 
DEFINIÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ................................................. 5 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ............ 7 
O SETOR ........................................................................................................... 9 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ................................................... 10 
TRIAGEM ......................................................................................................... 11 
ACOLHIMENTO ............................................................................................... 12 
PROTOCOLO DE MANCHESTER .................................................................. 17 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO ........................................................................ 19 
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 25 
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TRIAGEM NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
INTRODUÇÃO 
O aumento constante na demanda por serviços de saúde que atuam no 
segmento de urgência e emergência é um acontecimento global, causando 
pressões muitas vezes insuportáveis sobre a estrutura dos serviços e seus 
profissionais. 
Pacientes que chegam ao serviço de emergência são muitas vezes 
confrontados com longos períodos de espera, o que representa o principal 
motivo de superlotação do serviço e insatisfação da população, além de poder 
comprometer a situação do paciente, pois, o tempo de atendimento é um fator 
determinante do desfecho obtido. 
Como forma de priorizar o atendimento aos pacientes mais graves os 
hospitais vêm instituindo nas últimas décadas sistemas de triagem com o 
objetivo principal de identificar os pacientes com condições mais urgentes e 
maior risco de morte, assegurando atendimento rápido, com tempo mínimo de 
espera. 
Existem inúmeros protocolos ou escalas para realizar a triagem com 
diferentes níveis de complexidade, porém se recomenda a utilização daqueles 
que estratifiquem o risco em cinco níveis por sua maior fidedignidade, validade 
e confiabilidade na avaliação das condições clínicas do paciente. 
A triagem ou classificação de risco, é uma ferramenta de manejo clínico 
de risco, empregada nos serviços de urgência por todo o mundo, para efetuar a 
construção dos fluxos de pacientes quando a necessidade clínica excede a 
oferta. Ou seja, ela foi criada para priorizar o atendimento daqueles que 
realmente necessitem de atendimento imediato, a fim de evitar óbitos precoces 
por um atendimento desorganizado, como já foi noticiado diversas vezes pelos 
veículos de comunicação. 
A tomada de decisões é parte importante da prática médica e de 
enfermagem, pois a avaliação clínica sólida de um paciente requer tanto 
raciocínio como intuição e ambos devem estar baseados em conhecimentos e 
aptidões profissionais. Por este motivo, a classificação de risco deve ser 
realizada, prioritariamente, por enfermeiros ou médicos. 
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POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR 
 
O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) deu 
origem ao Manual de Humanização, em 2000, como suporte ao SUS. No documento, há 
informações importantes para melhorar o atendimento na saúde, tornando-o mais 
empático e efetivo. 
Dirigido aos grupos de trabalho sobre o tema, o tutorial apresenta orientações 
baseadas em práticas que obtiveram sucesso nos centros clínicos. Regulamentado pelo 
Ministério da Saúde (MS), busca promover uma nova cultura que valorize o 
relacionamento dos atores envolvidos no processo. 
A aplicabilidade do Manual de Humanização consiste em replicar métodos 
comprovadamente efetivos, para que os hospitais apresentem um acolhimento altruísta. 
Com uma diretriz transversal, favorece a troca de saberes, o trabalho em equipe e os 
desejos de melhorar o atendimento. 
Em 2003 o PNHAH tornou-se a Política Nacional da Humanização (PNH), devendo 
estar presente em todas as ações da saúde. Para isso, é preciso mudar os hábitos de 
atenção ao paciente e o modo como o trabalho é executado. 
A humanização assistencial é entendida pelo MS como “o aumento do grau de 
corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos”. Os princípios que norteiam a 
implantação dessa política são: 
 Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e 
gestão; 
 Estímulo aos processos comprometidos com a produção de saúde e de sujeitos; 
 Fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, objetivando a 
transdisciplinaridade e a grupalidade; 
 Atuação em rede, com alta conectividade, de modo cooperativo e solidário; 
 Utilização da informação, comunicação, educação permanente e dos espaços de 
gestão na construção de autonomia e protagonismo de sujeitos coletivos. 
É só por meio da humanização que toda a jornada em um centro de saúde se 
tornará satisfatória, tanto para usuários quanto para colaboradores. O processo deve ser 
pensado desde a admissão do paciente até o acompanhamento pós-alta. 
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https://blog.cmtecnologia.com.br/blog/admissao-do-paciente-humanizada/
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Humanizar é fazer com que as palavras e ações de um sujeito sejam entendidas e 
bem aceitas pelo outro. No setor da saúde, isso significa fazer com que a linguagem dos 
profissionais inclua o paciente na rede de diálogo. 
Para que a implementação seja positiva, é preciso promover ações, campanhas, 
programas e políticas assistenciais. Tudo isso deve ser fundamentado em princípios éticos 
e de respeito mútuo, promovendo solidariedade e responsabilidade. 
A humanização do atendimento, seguindo a PNH, deve ter parâmetros de 
abrangência em três grandes áreas: 
 Acolhimento e atendimento dos usuários; 
 Trabalho dos profissionais; 
 Lógicas de gestão e gerência. 
 
 
O SETOR DE EMERGÊNCIA 
 
 
DEFINIÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
A área de Urgência e Emergência, segundo o Ministério da Saúde (2002), constitui- 
se em um importante componente da assistência à saúde. Portanto, para adentrar nesse 
tema é necessário definir esses termos utilizados cotidianamente. As definições são as 
mais diversas possíveis de vários autores, todavia todas concluem os mesmos 
significados. 
 
Tabela 1: Definições de Urgência e Emergência. 
 
 
 
Dicionário Aurélio 
Do latim urgentia, que 
significa qualidade de urgente; 
caso ou situação de 
emergência, de urgência. 
Do latim emergentia, 
que significa ação de 
emergir; situação crítica, 
incidente; caso de urgência. 
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Ministério da Saúde 
 
Quando há ocorrência 
imprevista de agravo à saúde, 
com ou sem risco potencial de 
morte, cujo portador necessite 
de assistência imediata. 
 
Constatação médica 
de condições de agravo à 
saúde que impliquem em 
risco iminente de morte ou 
sofrimento intenso, exigindo, 
portanto, tratamento médico 
imediato. 
Fonte: Dicionário Aurélio (2010) e Ministério daSaúde (2010). 
 
Considera-se urgência uma prioridade moderada de atendimento, cujo portador 
necessita de atendimento mediato, pois não há risco de morte. 
O Ministério da Saúde determina que os procedimentos dos serviços de urgência 
e emergência devem ser caracterizados em três modalidades, considerando como critério 
a gravidade e a complexidade do caso a ser tratado. 
Segue abaixo as modalidades: 
 Urgência de baixa e média complexidade: quando o paciente não corre risco de 
morte; 
 Urgência de alta complexidade: O paciente apresenta um quadro crítico ou agudo, 
porém não há risco de morte; 
 Emergência: casos em que há risco de morte. 
O termo emergência é definido como uma categoria na triagem onde a assistência 
é prestada em casos de prejuízo á saúde com risco de vida potencial ou qualquer 
alteração no organismo que exigem tratamento imediato. Da mesma forma que a 
emergência, a urgência é considerada uma categoria de triagem, no entanto o cuidado é 
fornecido em casos de doença grave ou danos à saúde que não conduz um risco de morte. 
Segundo o Ministério da Saúde, os serviços de urgência e emergência têm como 
objetivo diminuir a morbimortalidade e as sequelas incapacitantes. Para tanto, é preciso 
garantir os elementos necessários para um sistema de atenção de emergência, 
considerando recursos humanos, infraestrutura, equipamentos e materiais, de modo a 
assegurar uma assistência integral, com qualidade adequada e contínua. 
A Política Nacional de Atenção às Urgências foi instituída pela Portaria 1863/GM, 
de setembro de 2003, para garantir a organização dos sistemas regionalizados, a 
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universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, 
gineco obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas. 
A atenção em urgência, o crescimento do número de acidentes, a violência urbana 
e a insuficiente estruturação da rede de serviços de saúde são fatores que têm contribuído 
decisivamente para a sobrecarga dos serviços hospitalares. O conhecimento desta 
realidade em nosso meio é de importância fundamental, no sentido de evidenciar a 
necessidade de reestruturação do atual sistema de saúde, na perspectiva de consolidação 
dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). 
 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
Nos serviços hospitalares de atenção à urgência e emergência, a atuação do 
enfermeiro envolve especificidades e articulações indispensáveis à gerência do cuidado 
a pacientes com necessidades complexas, que requerem aprimoramento científico, 
manejo tecnológico e humanização extensiva aos familiares pelo impacto inesperado de 
uma situação que coloca em risco a vida de um ente querido. Esse conjunto de elementos 
justifica um olhar pormenorizado para a organização desses serviços. 
De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem (2013) cabe ao enfermeiro à 
direção do serviço de enfermagem em instituições de saúde e de ensino, públicos, privados 
e a prestação de serviço, as atividades de gestão como planejamento da assistência de 
enfermagem, consultoria, auditoria, consulta de enfermagem, a prescrição da assistência 
de enfermagem, os cuidados diretos a pacientes com risco de morte e todos os cuidados 
de maior complexidade técnica. 
O papel do enfermeiro na unidade de emergência consiste em obter a história do 
paciente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando a 
manutenção da saúde e orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e 
medidas vitais. 
O enfermeiro da unidade é responsável pela coordenação da equipe de 
enfermagem e é uma parte vital e integrante da equipe de emergência. 
Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica a 
capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, 
a maturidade e a estabilidade emocional. Por isso a constante atualização destes 
profissionais, é necessária, pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem 
habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e 
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sincrônica na qual estão inseridos. 
O enfermeiro que atua nesta unidade necessita ter conhecimento científico, 
prático e técnico, a fim de tomar decisões rápidas e concretas, transmitindo segurança a 
toda equipe e principalmente diminuindo os riscos que ameaçam a vida do paciente. 
Dentre as atividades assistências exercidas pelo enfermeiro no setor de 
emergência as principais são: 
 Fornecer cuidado ao paciente juntamente com o médico; 
 Preparar e administrar medicamentos; 
 Proporcionar a realização de exames especiais procedendo à coleta; 
 Instalar sondas nasoenterais e vesicais em clientes; 
 Realizar troca de traqueostomia, punção venosa com cateter, punção arterial entre 
outros; 
 Realizar curativos de maior complexidade; 
 Dispor instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento cardíaco e 
desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos procedimentos diversos; 
 Aferir sinais vitais; 
 Realizar a sistematização da assistência de enfermagem e evolução dos pacientes, 
fazer anotações em prontuários; 
 Fiscalizar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem; 
 Conferir os materiais permanentes e psicotrópicos do setor; 
 Priorizar o atendimento aos pacientes dependendo do grau de complexidade; 
 Realizar relato em livro de ordens e ocorrências; 
 Liderar a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes críticos e não 
críticos; 
 Observar as deficiências da equipe e realizar educação continuada. 
A Associação Americana de Enfermagem (ANA), em 1983, estabeleceu os 
"Padrões da Prática de Enfermagem em Emergência", classificando os enfermeiros de 
emergência em três níveis de competência: 
a) Primeiro nível - requer competência mínima para o enfermeiro prestar atendimento 
ao paciente traumatizado; 
b) Segundo nível - o profissional necessita de formação específica em enfermagem 
de emergência; 
c) Terceiro nível - o enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar 
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no âmbito pré e intra-hospitalar 
 
 
O SETOR 
 
 
O setor de urgência e emergência deve ser um local apropriado de modo a permitir 
o livre movimento da equipe de trabalho com espaço físico adequado e eficácia no 
atendimento, lembrando que deve proporcionar privacidade ao usuário. Desse modo, esse 
campo de ação deve oferecer um espaço físico suficiente para que todos os 
procedimentos sejam realizados de maneira adequada sem nenhum acidente de 
percurso. 
Durante a construção de um hospital, muitas vezes, não são previstas as 
necessidades de estrutura física/ambiental dos usuários e trabalhadores. Com isso, os 
problemas somente são evidenciados após sua finalização e durante a execução da rotina 
diária dos serviços. O usuário ao dar entrada em uma unidade de urgência, certamente se 
encontra angustiada e com dor, nesse momento o espaço físico também pode exercer 
influência positiva ou negativa, pois o mesmo não quer e não merece ser submetido a 
desconfortos adicionais advindos de uma estrutura física inadequada. 
O enfermeiro exerce papel de líder e gerente das unidades hospitalares, incluindo 
as de urgência, no qual ele deve ser capaz de vincular as atividades desenvolvidas pelos 
profissionais com a estrutura física, para o planejamento de um ambiente seguro e 
confortável aos que frequentam o local. 
A disposição do setor de urgência das unidades hospitalares deve seguir as 
normas recomendadas na Resolução - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA, as quaisdispõem que deve haver no setor, pelo 
menos: 
 Área externa para desembarque de ambulâncias; 
 Sala de triagem médico e/ou enfermagem; 
 Sala de serviço social; 
 Sala de higienização 
 Sala de suturas/curativos; 
 Sala de reidratação; 
 Sala de inalação; 
 Sala de aplicação de medicamentos; 
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 Sala de gesso e redução de fraturas; 
 Sala para exames; 
 Sala de observação; 
 Posto de enfermagem; 
 Sala de serviços; 
 Sala de isolamento; 
 Sala de procedimentos especiais (invasivos); 
 Sala de emergências; 
 Consultório médico; 
 Sanitários para pacientes e acompanhantes; 
 Sanitários para funcionários; 
 Sala administrativa; 
 Depósito de material de limpeza. 
 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
O processo de classificação, é definido pela identificação dos pacientes/clientes 
que buscam atendimento em unidades de saúde, como Unidades de Pronto 
Atendimento, a fim de restabelecer sua condição de saúde através de cuidados 
médicos e de enfermagem. 
A eficiência desse processo requer a combinação de fatores extremamente 
importantes como a escuta qualificada, a tomada de decisão de acordo com os 
protocolos existentes na unidade e a experiência do profissional atuante, juntamente 
com sua capacidade de julgamento crítico. 
O Ministério da Saúde afirma que a classificação de risco é um instrumento 
organizacional da fila de espera que propõe uma ordem de atendimento de acordo 
com a prioridade, com a finalidade garantir o atendimento imediato do usuário com 
grau de risco elevado. 
Desse modo, a ordem de atendimento é fundamentada nas queixas 
apresentadas pelos pacientes e na avaliação clínica realizada no momento da 
consulta de enfermagem e, não mais, na ordem de chegada. 
A implantação do Sistema de Classificação de Risco (SCR) no setor de 
urgência e emergência tornou-se parte indispensável no momento da admissão do 
paciente, uma vez que ela possibilita a agilidade no atendimento dos casos mais 
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críticos, evitando a piora do quadro clínico do paciente e até mesmo, em muitos casos, 
o óbito precoce. 
Esse processo permite ao profissional enfermeiro, a compreensão e avaliação 
do estado geral do paciente, porém, não deve ser restrita à apenas uma única 
avaliação, visto que um paciente que, a princípio, apresentava um quadro menos 
crítico pode evoluir rapidamente para um estado grave sendo, portanto, extremamente 
importante a avaliação contínua do mesmo. 
 
 
TRIAGEM 
 
Triagem é um processo de separação que determina a prioridade de atendimento e 
tratamento de pacientes, sempre com base na gravidade da sua condição. 
Essa prática é utilizada, principalmente, quando não existem recursos suficientes 
para tratar todos os pacientes de forma imediata. Por exemplo, quando existem escassez 
de profissionais, ou durante situações de alta gravidade, como acidentes com múltiplas 
vítimas. 
Nesse caso, é preciso empregar um sistema de seleção para determinar quais os 
pacientes que precisam de atendimento imediato e de emergência, e quais podem seguir 
para outras unidades. 
O termo original do francês trier, que possui o significado de separação, ou separar. 
Inclusive, a triagem começou a ser empregada por médicos franceses que prestavam 
cuidados em hospitais de campanha durante a primeira grande guerra e durante as Guerras 
Napoleônicas. 
Por conta da situação vivenciada nos campos de batalha e os poucos recursos 
disponíveis, os profissionais precisavam de um método que potencializasse os resultados. 
Até então, o tratamento dos feridos era feito com base em avaliações intuitivas, 
como: 
➢ maior probabilidade de viver, independente do tratamento; 
➢ maior probabilidade de morrer, independente do tratamento; 
➢ podem viver ou morrer, dependendo do tratamento. 
No entanto, os médicos franceses passaram a estabelecer um processo racional e 
sistemática para avaliar cada paciente, e definir prognósticos mais exatos. 
Atualmente, a triagem se tornou uma das práticas mais básicas da área da saúde, 
empregada em todos os campos e de diferentes maneiras. 
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Existem, basicamente, dois tipos de triagem: a simples e a avançada. 
 
Triagem Simples Triagem Avançada 
Habitualmente utilizada no local 
de um acidente ou de desastre com 
várias vítimas, categorizando os que 
necessitam de atenção crítica e 
transporte imediato daqueles com lesões 
mais brandas. 
Utilizada para desviar recursos de 
pacientes com poucas hipóteses de 
sobrevivência, aumentando a 
possibilidade de outros com maior taxa de 
sobrevida. A triagem avançada tem 
implicações éticas, uma vez que o 
tratamento é intencionalmente retirado de 
determinados pacientes. 
Fonte: Adaptado. Elaborada pelas autoras, 2016. 
 
Atualmente existem cinco modelos de escalas de triagem estruturada em uso: 
➢ NTS – National Triage Scale (Austrália); 
➢ CTAS – Canadian Emergency Department Triagem and Acuity Scale (Canadá); 
➢ MTS – Manchester Triage System (Reino Unido); 
➢ ESI – Emergency Severity Index (EUA); e 
➢ MAT – Model Andorra de Triajte (Espanha). 
Nas unidades de urgência e emergência do Brasil, utiliza-se com maior frequência 
o MTS – Manchester Triage System, o qual será abordado mais detalhadamente ao longo 
do capítulo. 
 
 
ACOLHIMENTO 
 
O acolhimento é um arranjo tecnológico que visa garantir acesso aos usuários com 
o objetivo de escutá-los, resolver os problemas mais simples ou encaminhá-los para os 
serviços de referência, quando necessário. 
O profissional enfermeiro tem a função de observar o paciente de maneira integral, 
isto é, não levar em conta somente as suas queixas patológicas, mas também os sinais 
que ainda estão subjetivos no mesmo e precisam ser descobertos, isso se dará através 
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da avaliação profunda e da escuta que é parte essencial no processo de acolhimento. 
O acolhimento como ação técnico-assistencial possibilita que se analise o processo 
de trabalho em saúde com foco nas relações e pressupõe a mudança da relação 
profissional/usuário e sua rede social, profissional/profissional, mediante parâmetros 
técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, levando ao reconhecimento do usuário 
como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde. 
Para que o acolhimento aconteça de maneira eficaz, têm se a necessidade que 
toda a equipe participe, trabalhando de uma forma humanizada, transmitindo ao paciente 
segurança e também confiança na equipe que está ao seu lado no momento da doença, 
fazendo com que a relação entre os envolvidos (paciente e profissional) aconteça de fato. 
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética; não 
pressupõe hora ou profissional específico para fazêlo, mas implica necessariamente 
compartilhamento de saberes, angústias e invenções; quem acolhe toma para si a 
responsabilidade de “abrigar e agasalhar” outrem em suas demandas, com a 
resolutividade necessária para o caso em questão. 
O acolhimento proporciona o vínculo entre o profissional e o usuário, estreitando a 
relação entre os mesmos, o que faz com que a assistência seja ainda melhor e que a 
mesma deixe de ser médico - centrista para que passe a ser realizada por uma equipe 
multiprofissional, tendo o enfermeiro função essencial nesse processo de acolher. 
O acolhimento proporciona ao profissional e o paciente um vínculo, o que faz com 
que o atendimento melhore muito, pois o mesmo participa ativamente do seu processo de 
curar, expondo queixas que talvez se não houvesse o acolhimento o profissional não 
conseguiria captar.O SUS tem como princípios doutrinários a universalidade, a equidade e 
integralidade, onde representam respectivamente o acesso à saúde que é universal, ou 
seja, direito de todos os usuários; tratar desigualmente os desiguais, atendendo conforme 
as suas necessidades e por fim olhar o indivíduo de forma integral, isto é, como um todo. 
O SUS também exige que o atendimento seja humanizado e o acolhimento é parte 
principal da humanização, pois trata o paciente de maneira integral de acordo com as suas 
necessidades, busca escutar o paciente para que haja a melhor e mais rápida resolução 
de seus problemas com os recursos disponíveis pelo sistema. 
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão favorece 
uma relação de confiança e compromisso entre equipes e serviços. 
O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, 
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uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de 
inclusão. 
Faz parte do processo de acolhimento, incluir o usuário independente de sua 
queixa, seja ela subjetiva ou não, seja de atendimento imediato ou não. Não se deve negar 
atendimento, portanto dependendo do caso faz-se necessário encaminhar o paciente a 
outros serviços e orientá-lo para o mesmo. 
 
Acolhimento na classificação de risco 
 
 
Em consequência da superlotação nas urgências e emergências do país e levando 
em conta a demora no atendimento ao usuário desse serviço, muitos pacientes passam 
horas à espera de um atendimento nas unidades e muitas vezes os usuários têm em seu 
quadro clínico uma significativa piora, resultante do tempo em que se espera para o 
atendimento. 
Com base nesses problemas, o Ministro da Saúde no uso de suas atribuições legais 
resolve normatizar, organizar e regulamentar os serviços de urgência e emergência 
através da Portaria de n° 2048, de 5 de novembro de 2002, para garantir atendimento de 
qualidade e o acolhimento e dentre eles o Sistema de Classificação de Risco. 
A assistência às urgências se dá, ainda hoje, predominantemente nos “serviços” 
que funcionam exclusivamente para este fim – os tradicionais prontos- socorros – estando 
estes adequadamente estruturados e equipados ou não. Abertos nas 24 horas do dia, 
estes serviços acabam por funcionar como “porta-de-entrada” do sistema de saúde, 
acolhendo pacientes de urgência propriamente dita, pacientes com quadros percebidos 
como urgências, pacientes desgarrados da atenção primária e especializada e as 
urgências sociais. 
O sistema de classificação de risco vem para melhorar o atendimento dos usuários, 
transformando a forma e a sequência dos atendimentos que antes eram por ordem de 
chegada à unidade de atendimento, e hoje, o paciente é atendido de acordo com a 
complexidade do seu caso, evitando assim agravos ainda maiores no quadro clínico do 
indivíduo. 
A Classificação de Risco correspondente a priorização do atendimento em Serviços 
e situações de Urgência/Emergência como um processo complexo, que demanda 
competência técnica e científica em sua execução, está regulamentada pela Resolução 
Cofen 423/2012, que normatiza no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de 
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Enfermagem, a participação do Enfermeiro na atividade de Classificação de Riscos. 
(COFEN, 2012). 
A classificação de risco só pode ser realizada por profissional de nível superior, 
onde quem tem assumido esse papel é o profissional enfermeiro. Para tanto, ele necessita 
ter conhecimentos técnicos e científicos para realizar a classificação de maneira correta. 
O Processo de Classificação é a identificação dos pacientes que necessitam de 
intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, 
agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e 
tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e 
experiência do enfermeiro. 
O profissional enfermeiro tem se capacitado para exercer essa função, participando 
de treinamentos que direciona as ações do sistema de classificação de risco, fazendo com 
que, assim, o atendimento seja ágil. (COFEN, 2011). Ele é o profissional indicado pelo 
Ministério da Saúde para realizar esse serviço. 
O objetivo do sistema de classificação além de organizar e agilizar o atendimento 
também proporciona ao usuário um tratamento humanizado, através do acolhimento, que 
é de extrema importância na classificação de risco, pois mostra ao paciente por que ele 
não vai ser atendido naquele momento, mas que será atendido ou até mesmo 
encaminhado para alguma unidade da atenção primária. 
A enfermagem tem respaldo para “realizar o acolhimento e a classificação de risco 
dos pacientes em qualquer unidade de saúde, seja em caráter hospitalar, pré- hospitalar 
na urgência ou da atenção básica”. (COFEN, 2015, p. 9). Essa função só é permitida à 
profissionais de nível superior, sendo assim, cabe somente ao enfermeiro a realização 
deste serviço na equipe de enfermagem. 
Se antes o paciente esperava horas para ser atendido sem nenhuma informação, 
com o acolhimento o atendimento é organizado de forma que otimizada e o paciente é 
avaliado pelo profissional enfermeiro, tentando mantêlo mais tranquilo na espera para o 
atendimento médico. 
O acolhimento não pode ser um ato apenas de educação do profissional para com 
o usuário, ou somente um ato de bondade vindo do profissional, mas sim uma ação que 
deve ser humanizada deixando claro de que se trata de uma relação de confiança sim, 
mas de profissional para usuário. 
O atendimento assim permite que o paciente seja atendido por uma equipe 
multiprofissional e interdisciplinar elevando a qualidade do mesmo, e por fim o usuário sai 
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mais satisfeito da unidade. 
O Protocolo de Classificação de Risco “é uma ferramenta de inclusão, ou seja, não 
tem como objetivo negar atendimento médico, mas sim organizar e garantir o atendimento 
a todos, segundo as necessidades”. (COFEN, 2011, p.3). O protocolo fez com que a 
prioridade seja o agravo que o paciente apresenta e não a ordem de chegada dos 
mesmos. 
Classificar não significa não atender o paciente, mas observar qual a real 
necessidade do mesmo em ser atendido naquele momento e naquele lugar, além de 
identificar qual será o melhor atendimento na urgência ou se convém encaminhá-lo para 
uma unidade básica de saúde. 
A instituição deve “estabelecer protocolos, normas e rotinas, fluxo de atendimento, 
partindo da proposta multidisciplinar, promovendo, inclusive, a capacitação e treinamento 
periódicos para a equipe de enfermagem”. (COFEN, 2015, p.7) 
A superlotação nas unidades de urgências e emergência é resultado também da 
cultura do país. Muitos pacientes não possuem conhecimento sobre as definições básicas 
como, por exemplo, as de urgência e emergência, confundindo as mesmas. 
Os protocolos de classificação de risco são instrumento que sistematizam a 
avaliação e que vem constituir o respaldo legal para as condutas tomadas pela 
enfermagem. 
Nos protocolos, é estabelecido tempo de espera para cada classificação do agravo 
do paciente, tendo um tempo limite baseado no que está firmado em protocolo. É 
necessário que a avaliação seja feita periodicamente para observar se o tempo de espera 
estabelecido não foi ultrapassado, ou se a classificação mudou, pois, o paciente devido a 
uma piora no momento da espera. 
O foco do sistema de classificação é a melhora no atendimento ao paciente 
garantindo, para o mesmo, que ele será atendido de acordo com sua necessidade, no 
tempo correspondente ao protocolo, prevenindo assim que o usuário tenha um 
agravamentodo seu quadro clínico. 
O processo de RAC (Recepção, Acolhimento e Classificação) deve ser dinâmico, 
contínuo e deve incluir atividades que tranquilizam o usuário e seus familiares, trazendo- 
lhes apoio emocional e segurança. As informações claras sobre tempo de espera e zona 
de destino de cada paciente e a orientação do fluxo, onde o mais grave é priorizado em 
relação ao menos grave, geram confiança no sistema. 
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PROTOCOLO DE MANCHESTER 
 
O Sistema de Triagem Manchester (STM), foi implementado em Manchester, na 
Inglaterra, em 1997, com objetivo de estabelecer um tempo de espera pela atenção 
médica dos usuários das unidades de urgência e emergência, e atualmente tem sido 
utilizado em outros países da Europa como Espanha e Holanda, além de países do Reino 
Unido. 
Além de ser internacionalmente conhecido, o STM apresenta vantagens na sua 
utilização, como a sua confiabilidade e validade, colaborando para que este protocolo de 
triagem tenha sido adotado com sucesso em diferentes sistemas de saúde. 
No Brasil, o STM foi implementado em 2008 como parte da política de saúde do 
estado de Minas Gerais, e sua adoção foi reforçada pelo Plano Nacional de Humanização 
que impulsionou a organização nos sistemas de urgência. 
Tendo em vista a necessidade de manter um padrão internacional, além de realizar 
adaptações, revisões e auditorias do STM, foi constituído o Grupo Brasileiro de 
Classificação de Risco. Desde então, a implementação do protocolo de Manchester vem 
se fortalecendo, alcançando outras unidades de emergência nos demais estados do país. 
(GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2010) 
Como nas outras escalas de triagem, o STM possui cinco categorias ou níveis. Para 
cada categoria é atribuído uma cor e tempo-alvo desejável até o primeiro atendimento 
médico, como mostrado a seguir: 
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O STM também prevê que pode ocorrer o agravamento da situação clínica do 
paciente durante a espera pela avaliação médica, por isso a prioridade de atendimento 
pode ser alterada por uma segunda avaliação. O estabelecimento da prioridade de 
atendimento é feito a partir da queixa do paciente que segue 52 fluxogramas para os 
diferentes problemas apresentados. Os fluxogramas são constituídos por discriminadores, 
que podem ser classificados como gerais e específicos (GRUPO BRASILEIRO DE 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2010) 
Discriminadores são os sinais e sintomas que fazem a diferenciação entre as 
prioridades possíveis, estabelecendo a ordem de atendimento de acordo com suas 
gravidades. Os discriminadores gerais são aqueles aplicados a todos os doentes e 
independem das suas condições clínicas como por exemplo: risco iminente morte, dor, 
presença de hemorragia, estado de consciência e temperatura. Os discriminadores 
específicos são aplicados individualmente e de forma específica, relacionados com as 
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características da condição clínica apresentada pelo paciente. 
É importante frisar que a triagem feita através do uso do STM é um processo 
dinâmico, e pode ser necessária uma reavaliação da prioridade clínica durante o tempo 
de espera do paciente pelo atendimento médico independente da gravidade pré- 
estabelecida pela utilização dos fluxogramas. 
A implantação do Protocolo de Manchester permite que os atendimentos sejam 
realizados com mais eficiência, já que, em se tratando de saúde, tempo pode representar 
a diferença entre salvar uma vida e perder um paciente. O sistema prevê uma organização 
adequada das prioridades, pode-se encaminhar pacientes para outras unidades medicas, 
de maneira que a demanda pode ser compartilhada entre as unidade medicas próximas, 
com diminuição do risco clínico (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 
2010, p.1). 
 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO 
 
A atuação do enfermeiro no acolhimento “ultrapassa dos conhecimentos técnicos 
científicos à capacidade de liderança, ao mesmo tempo em que desenvolve o senso crítico 
para avaliar, ordenar e cuidar”. 
No Brasil, o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco está 
previsto nas portarias do Ministério da Saúde que regulamentam os serviços de urgência 
e emergência. 
Nos serviços hospitalares de atenção à urgência e emergência, a atuação do 
enfermeiro envolve especificidades e articulações indispensáveis a gerencia do cuidado 
a pacientes com necessidades complexas, que requerem aprimoramento científico, 
manejo tecnológico e humanização extensiva aos familiares pelo impacto inesperado de 
uma situação que coloca em risco a vida de um ente querido. 
No protocolo de Manchester o enfermeiro realiza o acolhimento dos pacientes e 
sua classificação dentro de uma prioridade clínica como nos demais protocolos, e também 
é responsável pela atribuição correta das prioridades e o reconhecimento do risco de 
deterioração do estado dos pacientes. (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE 
RISCO, 2010) 
O enfermeiro pode ser considerado o profissional de saúde que mais domina 
métodos como planejamento, tomada de decisão, supervisão e auditoria, empregados no 
processo de gerenciamento. O desenvolvimento destas e outras competências gerenciais 
por parte dos enfermeiros dos serviços de urgência facilitam seu envolvimento com a 
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organização dos processos de trabalho relacionados e a viabilização da classificação de 
risco. Para a tomada de decisão, o enfermeiro pode utilizar guias e protocolos como 
suporte e clínica e suporte ao enfermeiro, a fim de qualificar a classificação de risco. 
O enfermeiro tem outras atividades previstas no STM, como a prestação dos 
primeiros atendimentos em casos de reanimação, administração de alguns 
medicamentos, conforme o protocolo individual de cada hospital, prestar informações 
sobre encaminhamentos do serviço, o direcionamento para especialidades conforme as 
conexões do serviço de emergência e a administração da sala de espera. 
Segundo a resolução COFEN (2009), 423/2012 1° parágrafo diz que no Art. 1° no 
âmbito da equipe de enfermagem, a classificação de risco e a priorização da assistência 
em serviços de urgência e emergência é privativa do enfermeiro observadas as 
disposições legais da profissão. 
Os profissionais de enfermagem que atendem em emergências necessitam de 
capacitação específica, além disso, esse profissional necessita de autocontrole e 
disposição para atender o usuário nessa unidade. 
A função do enfermeiro vem se destacando das demais por sua autonomia nas 
tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e cuidar, tendo como meta o 
acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a assistência resolutiva e o 
comprometimento do bem-estar da equipe e do usuário. 
No modelo de Acolhimento com classificação de risco, protocolos contribuem para 
que haja um aumento na resolutividade do enfermeiro frente à assistência, favorecendo o 
fluxo dos usuários, há uma otimização tanto de tempo quanto de rendimento no trabalho 
do enfermeiro, que pode avaliar clinicamente utilizando todo seu potencial à assistência. 
O enfermeiro exerce uma autonomia que ele tem de decidir sobre o seu trabalho 
com exercício pleno do saber-fazer durante a assistência. Para a execução desta 
avaliação, o Ministério da Saúde designa o enfermeiro, propondo a utilização de um 
fluxograma de atendimento para incentivar este profissional a uma reflexão profunda 
sobre o processo de trabalho em questão. 
Nesse sentido, o trabalho do enfermeiro na classificação de risco também é 
influenciado por aspectos sociais e pelo contexto de vida em que o usuário se encontra. 
Oenfermeiro que atua na triagem é um profissional capacitado para a função, pois 
a sua formação é enfatizada na valorização das necessidades do paciente, não só as 
biológicas, como também, as sociais e psicológicas. O enfermeiro deve estar preparado 
para classificar e, se necessário, reclassificar a prioridade de atendimento do usuário ao 
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longo do período de espera. Para isso, a avaliação do enfermeiro deve ser cíclica, ou seja, 
requer contínuo planejamento e reavaliações dos usuários. 
Com isso pode-se evidenciar que o enfermeiro é o primeiro contato da equipe de 
emergência com o paciente, então cabe a ele orientar e coletar as informações 
necessárias para que, assim faça a classificação de risco corretamente. 
 
Algumas sugestões e reflexões sobre a implantação do acolhimento e da classificação de 
risco nos serviços de urgência 
 
Levando em consideração que o acolhimento com Classificação de risco é um 
dispositivo de melhoria da qualidade dos serviços de urgência que permite e instiga 
diversas mudanças nas práticas e que é um importante instrumento na construção de 
redes de atenção, sugerimos que sua implementação no sistema de Urgência do sUs 
contemple algumas etapas que poderão favorecer a participação e o envolvimento dos 
gestores, trabalhadores e usuários, garantindo maior legitimidade e perenidade ao 
processo: 
1. sensibilização dos gestores, gerentes, chefes, dirigentes, demais trabalhadores e 
usuários dos sistemas de urgência e emergência e atenção hospitalar, em todos 
os níveis de atenção e gestão locais, por meio de encontros amplos e abertos, para 
construir a adesão ao processo de acolhimento com Classificação de risco e de 
Construção de redes; 
2. realização de oficinas de trabalho para implementação do acolhimento com 
Classificação de risco, direcionadas aos trabalhadores de todas as áreas direta ou 
indiretamente envolvidas com o serviço de urgência nas unidades hospitalares e 
não hospitalares; 
3. realização de capacitação específica da enfermagem para a utilização do protocolo 
de classificação de risco; 
4. acompanhamento, monitoramento e avaliação sistemáticas das ações para 
melhorias e correções de rumo que se façam necessárias. 
Além disso, a implementação do acolhimento com Classificação de risco pode ser 
potencializada pela adoção das seguintes iniciativas: 
5. elaboração de um “Manual de informações sobre o SUS Local”, atualizado 
sistematicamente, que servirá de apoio aos profissionais que orientam os fluxos 
entre serviços diversos; 
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6. Capacitação técnica - incluindo suporte básico e suporte avançado de vida - para 
todos os profissionais que atuam na urgência, inclusive aqueles que não são 
profissionais de saúde estritamente (assistentes sociais, administrativos, porteiros 
e outros). 
Nas unidades de atendimento às urgências, as oficinas de trabalho devem ter os 
seguintes objetivos: 
➢ Compreender a articulação entre o dispositivo de acolhimento com classificação de 
risco e os princípios e diretrizes do sus; 
➢ Refletir sobre a organização do processo de trabalho e o trabalho em equipe; 
➢ Apreender o conceito de acolhimento nas dimensões relacional, técnica, clínica e 
de cidadania; 
➢ Promover a apropriação das tecnologias de classificação de risco; 
➢ Elaborar propostas para a implementação do acolhimento com classificação de 
risco nos serviços e para a construção de redes que garantam a continuidade do 
cuidado em saúde; 
➢ Envolver as equipes e gerentes dos serviços no processo de reflexão crítica sobre 
as práticas. 
Neste sentido, é importante a montagem de grupos multiprofissionais com a 
participação dos profissionais que atuam diretamente na área de urgência (médicos, 
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, pessoal administrativo, psicólogos, assistentes 
sociais, entre outros), dos gestores e gerentes da área de urgência, assim como dos 
gestores e técnicos implicados nas áreas que têm interface direta com o serviço de 
urgência: gestão de pessoal, áreas de apoio, regulação, representação da rede externa. 
Nos serviços de urgência, onde as equipes trabalham na maior parte das vezes em 
regime de plantão, é indispensável a construção de estratégias de mobilização, de 
cronograma de rodas de conversa com a equipe multidisciplinar a serem realizadas em 
diversos horários diurnos e noturnos, visando à coletivização da análise e a produção de 
estratégias conjuntas para o enfrentamento dos problemas. 
Apresentamos a seguir alguns exemplos de questões a serem consideradas e 
analisadas pelo grupo nas rodas: 
Acesso e caracterização da demanda do serviço 
➢ Como acontece o acesso do usuário ao atendimento em seu serviço? 
➢ Quem procura o serviço? 
➢ Quem encaminha para o serviço, e como são esses encaminhamentos? 
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➢ O que se configura como necessidade de atendimento no serviço? 
Fluxos e critérios adotados para a organização da atenção ao usuário 
➢ Ao chegar à unidade a quem/para onde o usuário se dirige? Quem o recebe? De 
que modo? 
➢ Qual o caminho que o usuário faz até ser atendido? 
➢ Como você percebe a escuta à demanda do usuário? 
➢ Como se dá o acolhimento no serviço? 
➢ O processo de trabalho está organizado de forma a possibilitar o acolhimento? Por 
quê? 
➢ Quem define quem será atendido? Quem não é atendido e por quê? 
➢ Que tipos de agravo à saúde são imediatamente atendidos? 
➢ Em quanto tempo? O que os define como prioritários? 
➢ Há em seu serviço uma ordenação do atendimento? Qual? 
➢ O serviço adota critérios de classificação de cisco? Como está esse processo? 
➢ Qual a resolutividade do serviço? 
Relações de trabalho, espaços de troca, ambiência, relações com usuários e 
familiares 
➢ Como são compostas as equipes de atendimento em sua unidade? Por grupo- 
classe profissional? 
➢ Há trabalho de equipe multiprofissional? Em que setores? 
➢ Há reuniões ordinárias? Qual a periodicidade? Qual é a composição do grupo? 
➢ Quais as maiores dificuldades encontradas no funcionamento por grupo- classe ou 
equipe multiprofissional? 
➢ Como se dão as relações de trabalho entre as pessoas da equipe e destas com os 
usuários e familiares? 
➢ Existem espaços de discussão sobre os processos de trabalho entre gerentes e 
trabalhadores? 
➢ Como são tomadas as decisões em sua unidade? Pelas chefias, pelo gestor geral 
da unidade, por colegiados? 
➢ Como é seu ambiente de trabalho? 
➢ Como se dá a participação dos trabalhadores e usuários nos processos de 
mudança do espaço de trabalho? 
➢ Como é o ambiente e no que ele interfere nas práticas de acolhimento? (conforto, 
privacidade, informação, sinalização). 
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➢ Em que medida a ambiência tem contribuído para a promoção do acolhimento com 
Classificação de risco? 
➢ Existem formas e canais de comunicação com os usuários? Quais? 
➢ Do que e como a rede social do usuário é informada? Que profissionais participam 
desse processo? 
Relações com outros serviços, internos e externos 
➢ Quais são as responsabilidades das portas de urgência no SUS na sua 
cidade/região/estado? 
➢ Como a porta da urgência do seu serviço se relaciona com os outros serviços do 
sistema de saúde (hospitais, atenção Básica, samu, Pronto atendimentos, Caps, 
etc.)? 
➢ Como a unidade de urgência se relaciona com as demais unidades do hospital (Uti, 
enfermarias, serviços de apoio, transporte, etc.)? 
➢ Como é feito o encaminhamento dos casos não atendidos na unidade? 
Quem responde por eles? 
➢ Há articulação com a rede de serviços de saúde (sistema de 
referência/contrarreferência)?Como funciona? 
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