Princípios Gerais da Cirurgia Periodontal

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Princípios Gerais da Cirurgia Periodontal
Preparo do Paciente
 Reavaliação após a Fase I da Terapia
 Quase todos os pacientes passam pela chamada fase inicial ou preparatória da terapia, que consiste basicamente em raspagem completa, alisamento radicular e remoção de todos os irritantes responsáveis pela inflamação periodontal. Estes procedimentos (1) eliminam por completo algumas lesões; (2) restituem aos tecidos maior firmeza e consistência, permitindo assim uma cirurgia mais exata e delicada; e (3) familiarizam o paciente com o consultório, com o cirurgião e seus assistentes, reduzindo, portanto, a apreensão e o medo do paciente.
 A fase de reavaliação consiste em nova sondagem e novo exame de todos os achados pertinentes que previamente indicaram a necessidade de um procedimento cirúrgico. A persistência desses achados confirma a indicação de cirurgia. O número de procedimentos cirúrgicos, o resultado esperado e os cuidados pós-operatórios necessários são todos decididos antes da terapia. Estes são discutidos com o paciente, e é tomada uma decisão final, incorporando quaisquer ajustes necessários ao plano de tratamento original. 
Pré-medicação * 
Para os pacientes que não são sistemicamente comprometidos, o valor da administração rotineira de antibióticos na cirurgia periodontal não foi claramente demonstrado. Contudo, alguns estudos relataram uma redução de complicações pós-operatórias, incluindo redução de dor e edema, quando os antibióticos são administrados antes da cirurgia periodontal e continuam por quatro a sete dias após a cirurgia. 
O uso profilático de antibióticos em pacientes saudáveis sob todos os outros aspectos é defendido em procedimentos de enxerto ósseo, alegando-se o aumento da probabilidade de nova inserção.
Outras medicações pré-cirúrgicas incluem a administração de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno (Motrin®), uma hora antes do procedimento, e um bochecho com gluconato de clorexidina a 0,12% (Peridex® ou PerioGard®).
Tabagismo
 Os efeitos deletérios do cigarro na cicatrização de feridas periodontais têm sido amplamente documentados. Os pacientes devem ser informados claramente deste fato e solicitados a desistir ou parar de fumar por um mínimo de 3 a 4 semanas após o procedimento. Para pacientes dos quais não se espera seguir essa orientação, um plano de tratamento alternativo, que não inclua técnicas sofisticadas (p. ex., regenerativas, mucogengivais e estéticas), deveria ser considerado. 
Consentimento Informado
 O paciente deve ser informado na consulta inicial sobre o diagnóstico, o prognóstico e os diferentes tratamentos possíveis, com seus resultados esperados e todos os prós e contras de cada tratamento. Na cirurgia, o paciente deve ser novamente informado, verbalmente e por escrito, do procedimento a ser realizado, e ele deve indicar concordância, assinando o consentimento informado.
Equipamento de Emergência 
O cirurgião, todos os assistentes e os funcionários do consultório devem ser treinados para controlar todas as possíveis emergências que possam surgir. Os medicamentos e equipamentos para uso em emergência devem estar prontamente disponíveis em todos os momentos. 
A emergência mais comum é a síncope, ou perda transitória de consciência devido à redução no fluxo sanguíneo cerebral. As causas mais comuns são medo e ansiedade. A síncope é geralmente precedida por sentimentos de fraqueza, e, então, o paciente apresenta palidez, sudorese, extremidades frias, tontura e diminuição da pulsação. O paciente deve ser colocado em posição supina, com as pernas elevadas; roupas apertadas devem ser afrouxadas e uma boa circulação de ar providenciada. A administração de oxigênio também é útil. O estado de inconsciência persiste por poucos minutos.
Medidas para Prevenir a Transmissão de Infecções
Precauções universais, como o uso de vestiário e técnicas de proteção, são fortemente recomendadas e frequentemente requeridas por lei. Isso inclui o uso de luvas estéreis descartáveis, máscaras cirúrgicas e óculos de proteção. Todas as superfícies possivelmente contaminadas com sangue ou saliva e que não possam ser esterilizadas (p. ex., alça do refletor e as seringas tríplices) devem ser cobertas com folha de alumínio ou recobertas por plástico. Dispositivos que produzem aerossol (p. ex., Cavitron®) não devem ser usados em pacientes com suspeita de infecções, e o seu uso deve ser restringido ao mínimo em todos os outros pacientes. Deve-se ter especial cuidado quando se utilizam objetos pontiagudos, tais como agulhas e lâminas de bisturi. 
Sedação e Anestesia 
A cirurgia periodontal deve ser executada sem dor. O paciente deve ter certeza disso antes e durante o procedimento. O meio mais confiável de promover uma cirurgia sem dor é a administração efetiva de anestesia local. A área a ser tratada deve estar completamente anestesiada por bloqueio regional e através de anestesia infiltrativa local. Pode ser útil anestesiar diretamente a papila interdental.
As modalidades de administração desses agentes incluem inalação e vias oral, intramuscular e intravenosa.
Talvez o método mais simples e menos invasivo para aliviar a ansiedade no consultório odontológico seja a sedação pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio. Para muitos indivíduos, isto é muito eficaz.
Uma desvantagem é que uma pequena porcentagem dos pacientes não alcançará o efeito desejado.
De maneira geral, a sedação inalatória com óxido nitroso e oxigênio é segura, efetiva, e um meio confiável para redução da ansiedade leve. Para indivíduos com ansiedade leve a moderada, a administração oral de um benzodiazepínico pode ser efetiva na redução da ansiedade e na produção de um nível de relaxamento. A administração oral de um agente sedativo pode ser mais eficaz do que a anestesia inalatória, porque o nível de sedação alcançado pode ser mais profundo. 
As desvantagens da administração de sedativos orais incluem recuperação incompleta, inabilidade de controle do nível de sedação e período prolongado de alteração das funções motoras e sensoriais.
A administração intravenosa (IV) de um benzodiazepínico, sozinho ou em combinação com outros agentes, pode ser usada para obter um maior nível de sedação em indivíduos com níveis moderados a graves de ansiedade.
Manipulação do Tecido 
1. Opere suave e cuidadosamente.
 Além de este fator ser importante para o paciente, é também a maneira mais eficaz de operar. A manipulação do tecido deve ser precisa, cuidadosa e delicada. A perícia é essencial, e atos intempestivos devem ser evitados, por causarem danos desnecessários ao tecido, provocando desconforto pós-operatório e retardando a recuperação. 
2. Observe o paciente em todos os momentos.
 É essencial prestar cuidadosa atenção às reações do paciente. Expressões faciais, palidez e sudorese são sinais distintos que podem indicar se o paciente está sentindo dor, ansiedade ou medo. A observação, por parte do profissional, desses sinais, pode significar a diferença entre sucesso e fracasso. 
3. Certifique-se de que os instrumentos estejam afiados. 
Os instrumentos devem estar afiados para serem eficazes; o tratamento bem- -sucedido não é possível sem instrumentos afiados. A utilização de instrumentos cegos inflige traumas desnecessários, devido à força excessiva aplicada para compensar sua ineficiência. Uma pedra para afiar esterilizada deve estar disponível sobre a mesa operatória permanentemente.
Raspagem e Alisamento Radicular 
Apesar de a raspagem e o alisamento radicular terem sido executados previamente na Fase I da terapia, toda a superfície da raiz exposta deve ser cuidadosamente explorada e analisada como parte do procedimento cirúrgico. Em particular, locais de difícil acesso, como furcas ou bolsas profundas, frequentemente têm áreas rugosas ou mesmo cálculos que não são detectados durante as sessões preparatórias. O assistente, que está afastando os tecidos e usando o aspirador, deve, também, checar a presença de cálculos e irregularidades de cada superfície de um ângulo diferente.
HemostasiaA hemostasia é um aspecto importante da cirurgia periodontal, porque um bom controle intraoperatório do sangramento permite uma adequada visualização da extensão da doença, do padrão de destruição óssea e da anatomia e condição das superfícies radiculares. Isso proporciona ao operador uma visão clara do local cirúrgico, o que é essencial para um debridamento da ferida e alisamento e raspagem radicular. Além disso, uma boa hemostasia também previne o acúmulo de sangue na boca, na orofaringe e no estômago. 
A cirurgia periodontal provoca sangramento profuso especialmente durante os passos iniciais da incisão e afastamento do retalho. Após o afastamento do retalho e a remoção do tecido de granulação, o sangramento desaparece ou é reduzido consideravelmente. Geralmente, o controle do sangramento intraoperatório pode ser feito por aspiração. A sucção contínua da área cirúrgica com uma ponta de sugador é indispensável para a realização da cirurgia periodontal. A aplicação de pressão com uma gaze umedecida na ferida cirúrgica pode ser um auxílio importante para o controle do sangramento em alguma área específica. Um sangramento intraoperatório que não é controlado com esses simples métodos pode indicar um problema mais sério e requer medidas de controle adicionais. 
Hemorragia excessiva após as incisões iniciais e o afastamento do retalho pode ser devido à dilaceração de vênulas, arteríolas ou vasos maiores.
Se um vaso de médio ou grande calibre é lacerado, uma sutura ao redor do local da hemorragia pode ser necessária para controlar o sangramento. Pressão deve ser aplicada sobre o tecido para determinar a localização que irá interromper o fluxo sanguíneo no vaso afetado.
O uso de anestésico local com vasoconstritor pode ser útil no controle de sangramentos menores do retalho periodontal. Ambos os métodos agem através de vasoconstrição, reduzindo, portanto, o fluxo de sangue nos pequenos vasos e capilares incisados. Essa ação é relativamente curta e não deve ser confiável para hemostasia a longo prazo.
Curativos Periodontais (Cimentos Periodontais) 
Na maioria dos casos, após a conclusão dos procedimentos cirúrgicos periodontais, a área é coberta com um cimento cirúrgico. Em geral, os cimentos não têm propriedades curativas; eles auxiliam a cicatrização mais pela proteção ao tecido do que por fornecerem “fatores cicatrizantes”. O cimento minimiza a probabilidade de infecção e hemorragia pós-operatória, facilita a cicatrização por impedir o trauma superficial durante a mastigação e protege da dor induzida pelo contato da ferida com alimentos ou com a língua durante a mastigação.
Cimentos de Óxido de Zinco–Eugenol 
Os cimentos baseados na reação do óxido de zinco e eugenol incluem o Wondr-Pak, desenvolvido por Ward46 em 1923, e vários outros que modificaram a fórmula original proposta por Ward. A adição de aceleradores como o acetato de zinco dá ao cimento um melhor tempo de trabalho.
 O cimento de óxido de zinco–eugenol é fornecido na forma de líquido e pó, os quais são misturados antes da utilização. A presença do eugenol pode induzir a reação alérgica, produzindo vermelhidão da área e ardor em alguns pacientes.
Cimentos sem Eugenol 
A reação entre o óxido metálico e os ácidos graxos é a base do Coe-Pak®, que é o cimento cirúrgico mais amplamente usado nos Estados Unidos. Ele é acondicionado em dois tubos, cujos conteúdos são misturados imediatamente antes do uso até se obter uma coloração uniforme. Um dos tubos contém óxido de zinco e óleo (para plasticidade), uma goma (para coesividade) e lorotidol (um fungicida); o outro tubo contém ácidos graxos à base de coco, incorpados com resina colofônica (ou breu) e clorotimol (um agente bacteriostático). Este cimento não contém asbesto ou eugenol, evitando, assim, problemas associados a estas substâncias.
Retenção dos Cimentos 
Os curativos periodontais são geralmente mantidos no lugar mecanicamente por sua penetração nos espaços interdentais e pela união das porções linguais e vestibulares do cimento. Em dentes isolados ou quando faltam vários dentes no arco, a retenção do cimento pode ser difícil. Numerosos reforços, contenções e goteiras foram descritos para este propósito. A colocação de fio dental amarrado frouxamente ao redor dos dentes aumenta a retenção do cimento.
 Propriedades Antibacterianas dos Cimentos 
Melhor cicatrização e uma situação de maior conforto para o paciente com menos odor e sabor foram obtidas pela incorporação de antibióticos no cimento.
A incorporação do pó de tetraciclina no Coe-Pak® é geralmente recomendada, especialmente quando cirurgias traumáticas e longas são realizadas.
Preparo e Aplicação do Curativo 
Os cimentos de óxido de zinco são misturados com líquidos, contendo ou não eugenol, sobre um bloco de papel encerado, com um afastador de língua de madeira. O pó é incorporado ao líquido gradualmente até se obter uma pasta espessa. O Coe-Pak® é preparado pela mistura de partes iguais das pastas dos tubos contendo o acelerador e a base, até se obter uma pasta com coloração uniforme.
Em 2 a 3 minutos, a pasta se torna menos pegajosa e pode ser manuseada e moldada; ela pode ser trabalhada por 15 a 20 minutos. O tempo de trabalho pode ser encurtado pela adição de uma pequena quantidade de óxido de zinco no acelerador (pasta rosa) antes da espatulação.
O cimento é, então, enrolado em duas tiras no tamanho aproximado da área tratada. A extremidade de uma tira é dobrada em forma de gancho e moldada ao redor da face distal do último dente, aproximando-o da face distal. O restante da tira é colocado na face vestibular até a linha média, e com uma suave pressão é ajustado junto às margens gengivais e interproximais. A segunda tira é colocada na face lingual. Ela é unida ao cimento da superfície distal do último dente, sendo então trazida ao longo da margem gengival até a linha média. As tiras são unidas interproximalmente por uma suave pressão nas superfícies lingual e vestibular do cimento. Para dentes isolados separados por espaços edentados, o cimento deve ser contínuo de um dente ao outro, cobrindo as áreas edentadas.
O excesso de cimento irrita o fundo de vestíbulo e o assoalho da boca e interfere com a língua. O excesso também põe em risco o restante do cimento porque tende a quebrar, levando fragmentos do cimento da área operada. O cimento que interfere com a oclusão deve ser recortado antes de o paciente ser dispensado.
Como regra geral, o cimento é mantido por uma semana após a cirurgia. Esta orientação é baseada no tempo normal de cicatrização e na experiência clínica. Não é uma norma rígida; o período pode ser estendido, ou a área pode receber novo cimento por uma semana adicional. 
Fragmentos da superfície do cimento podem cair durante a semana, mas isso não representa um problema. Se a porção do cimento se desprende da área operada e o paciente apresenta desconforto, é geralmente melhor colocar um novo cimento na área. O clínico deve remover o cimento remanescente, lavar com água morna e aplicar um anestésico tópico antes da recolocação do cimento, o qual é mantido por mais uma semana.
Instruções Pós-operatórias
 Após a colocação do cimento, instruções impressas são apresentadas ao paciente, para serem lidas antes que ele se levante da cadeira.
Primeira Semana Pós-operatória 
Se adequadamente realizada, a cirurgia periodontal não apresenta sérios problemas no pós-operatório. Os pacientes devem ser orientados a fazer bochechos com gluconato de clorexidina a 0,12% (Noplak®, PerioGard®) imediatamente após o procedimento cirúrgico e duas vezes ao dia nos dias subsequentes à cirurgia, até que o controle de placa rotineiro possa ser instaurado.
As seguintes complicações podem ocorrer na primeira semana pós-operatória, embora elas sejam a exceção, e não a regra: 
1. Sangramento persistente após a cirurgia. 
O cimento é removido, os pontos de sangramento localizados e estancados com pressão, eletrocirurgia ou eletrocauterização. Após a interrupção do sangramento, coloca-se novo cimento cirúrgico. 
2. Sensibilidade à percussão.A sensibilidade à percussão pode ser causada pela extensão da inflamação ao ligamento periodontal. O paciente deve ser questionado a respeito do progresso dos sintomas. A diminuição gradual é um sintoma favorável. O cimento deve ser removido e a gengiva examinada para se localizar áreas com infecção ou irritação, que devem ser limpas ou removidas para se promover a drenagem. Partículas de cálculo que podem ter passado despercebidas devem ser removidas. Normalmente um alívio na oclusão é útil. A sensibilidade à percussão também pode ser causada pelo excesso do cimento, o qual interfere com a oclusão. A remoção do excesso geralmente corrige esta condição.
3. Edema.
 Nos primeiros dois dias de pós-operatório, alguns pacientes podem relatar um brando edema indolor na bochecha da área operada. Um linfonodo aumentado pode ser observado, e a temperatura pode estar ligeiramente elevada. A área operada geralmente se apresenta livre de sintomas. Este tipo de envolvimento resulta de uma reação inflamatória localizada proveniente do procedimento cirúrgico. Isto geralmente diminui no quarto dia de pós-operatório, sem a necessidade de remoção do cimento. Se o edema persistir, agravar-se ou se acompanhar de piora da dor, deve-se, então, prescrever amoxicilina (500 mg) administrada a cada 8 horas por uma semana, e o paciente deve ser instruído a aplicar calor úmido intermitente sobre a área. O antibiótico deve ser, também, utilizado como uma medida profilática para a próxima cirurgia, começando antes do procedimento cirúrgico. 
4. Sensação de fraqueza. 
Ocasionalmente, os pacientes relatam ter experimentado uma sensação de “cansaço” ou fraqueza nas 24 horas seguintes à cirurgia. Isto representa uma reação sistêmica a uma bacteremia transitória induzida pelo procedimento cirúrgico. Esta reação é prevenida pela pré-medicação com amoxicilina (500 mg) a cada 8 horas, iniciada 24 horas antes do próximo procedimento e sendo mantida por cinco dias no pós-operatório.
Remoção do Cimento Cirúrgico e Consulta de Controle 
Quando o paciente retorna após uma semana, o cimento periodontal é removido inserindo-se a ponta de uma cureta cirúrgica na margem e exercendo-se uma leve pressão lateral. Porções do cimento retidas interproximalmente e partículas que aderem às superfícies dentárias são removidas com raspadores. As partículas podem estar encravadas na superfície incisada e devem ser cuidadosamente removidas com uma pinça de algodão delicada. Toda a área é lavada com peróxido, a fim de remover os resíduos superficiais.
Recolocação do Cimento
 Após a remoção do cimento, normalmente não há necessidade de recolocá-lo. Entretanto, é aconselhável colocá-lo novamente por mais uma semana em pacientes com (1) baixo limiar de dor que ficam particularmente desconfortáveis quando o cimento é removido, (2) envolvimento periodontal incomumente extenso, ou (3) cicatrização lenta. O julgamento clínico auxilia na decisão de trocar o cimento ou deixar o cimento inicial por mais uma semana. 
Mobilidade Dentária 
A mobilidade dentária é imediatamente aumentada após a cirurgia, mas na quarta semana fica menor do que o nível apresentado no início do tratamento.
Cuidados Bucais entre os Procedimentos 
Os cuidados bucais a serem tomados pelo paciente entre o tratamento da primeira e da última área cirúrgica, assim como após cada cirurgia ser completada, são extremamente importantes. Essas medidas devem ser iniciadas após a remoção do cimento da primeira cirurgia. O paciente recebe instruções do controle de placa no período pré-cirúrgico e deve ser novamente instruído neste momento.
 A escovação vigorosa não é possível durante a primeira semana após a remoção do cimento. No entanto, o paciente é informado de que a placa e os restos alimentares retardam a cicatrização e é orientado a manter a área o mais limpa possível, através do uso delicado de escovas de dentes macias e irrigação leve com água. O bochecho com clorexidina ou sua aplicação tópica com hastes flexíveis de algodão são indicados nas primeiras semanas de pós-operatório, particularmente em casos avançados. A escovação é introduzida quando a cicatrização dos tecidos assim permite; o vigor da higiene bucal é aumentado de acordo com o progresso da cicatrização. Deve ser dito ao paciente que (1) provavelmente haverá um sangramento gengival maior do que antes da cirurgia, (2) este sangramento é perfeitamente normal e desaparecerá com o progresso da cicatrização, e (3) ele não deve interromper o seu regime de higiene oral.
Controle da Dor Pós-operatória
 A cirurgia periodontal realizada seguindo-se os princípios básicos aqui delineados deve produzir apenas um mínimo de dor e desconforto.
Excessos de cimento causam áreas localizadas de edema, normalmente relatadas um a dois dias após a cirurgia.
 Para a maioria dos pacientes saudáveis, uma dose pré-operatória de ibuprofeno (600 a 800 mg), seguida de um comprimido a cada 8 horas, por 24 a 48 horas, é muito efetiva na redução do desconforto após a cirurgia periodontal. Os pacientes são orientados a continuar o uso de ibuprofeno ou trocar para o acetaminofeno, após esse período caso necessário. Se a dor persistir, acetaminofeno associado à codeína (Tylex®) pode ser prescrito.
A área é anestesiada por infiltração ou topicamente, o cimento é removido, e a ferida, examinada. A dor pós-operatória relacionada à infecção é acompanhada por linfadenopatia localizada e por uma leve elevação da temperatura. Deve ser tratada com antibióticos e analgésicos sistêmicos.
Tratamento de Raízes Sensíveis 
A hipersensibilidade radicular é um problema relativamente comum na prática periodontal. Pode ocorrer espontaneamente, quando a raiz se torna exposta devido à retração gengival ou formação de bolsa, ou aparecer após raspagem e alisamento radicular e procedimentos cirúrgicos. Manifesta-se por dor induzida por estímulos térmicos, mais comumente pelo frio; por frutas cítricas ou doces; ou pelo contato com a escova dental ou instrumento dentário. 
A sensibilidade radicular ocorre mais frequentemente na porção cervical da raiz, onde o cemento é extremamente delgado. Procedimentos de raspagem e alisamento radicular removem este cemento delgado, induzindo a hipersensibilidade.
Agentes Dessensibilizantes
O paciente deve ser informado sobre a possibilidade de hipersensibilidade radicular antes de o tratamento ser realizado. As seguintes informações sobre como lidar com o problema também devem ser fornecidas ao paciente: 
1. A hipersensibilidade aparece devido à exposição da dentina, que é inevitável quando o cálculo, a placa e seus produtos encobrindo a raiz são removidos. 
2. A hipersensibilidade desaparece vagarosamente em poucas semanas.
 3. O controle de placa é importante para a redução da hipersensibilidade. 
4. Os agentes dessensibilizantes não produzem resultados imediatos e devem ser usados por vários dias ou mesmo semanas para produzir resultados.
 Os agentes dessensibilizantes podem ser aplicados pelos pacientes em casa ou pelo dentista ou higienista no consultório. O mecanismo de ação mais desejado é a redução em diâmetro dos túbulos dentinários, assim como limitar o deslocamento do fluido neles.
Instrumentos cirúrgicos 
A cirurgia periodontal é realizada com numerosos instrumentos; mostra uma caixa cirúrgica típica. Os instrumentos cirúrgicos periodontais são classificados como: 
1. Instrumentos excisionais e incisionais.
 2. Curetas cirúrgicas.
 3. Elevadores de periósteo. 
4. Cinzéis cirúrgicos. 
5. Limas cirúrgicas. 
6. Tesouras. 
7. Pinças de tecido e pinças hemostáticas.
Instrumentos Excisionais e Incisionais 
Bisturis Periodontais (Bisturis para Gengivectomia) 
O bisturi de Kirkland é representativo de bisturis tipicamente usados para gengivectomia. Esses bisturis podem ser obtidos como instrumentos de extremidade dupla ou única. Toda a periferia desses bisturis em forma de rim é a margem cortante.
Bisturis Interdentais 
O bisturi de Orban n° 1-2 e o bisturi de Merrifield nos 1, 2, 3 e 4 são exemplos de bisturis usados em áreas interdentais. Esses bisturisem forma de arpão possuem margens cortantes em ambos os lados da lâmina e são desenhados com extremidade única ou dupla. 
Lâminas Cirúrgicas
 As lâminas de bisturi de diferentes formas e tamanhos são usadas na cirurgia periodontal. As lâminas mais comuns são as de nº 12D, 15 e 15C. A lâmina no 12D possui forma de bico com margem cortante em ambos os lados, permitindo que o cirurgião se concentre em áreas estreitas e restritas com movimentos cortantes de empurrar e puxar. A lâmina no 15 é usada para retalhos estreitos e propósitos gerais. A lâmina no 15C, uma versão mais estreita da lâmina no 15, é útil para realizar a incisão inicial tipo escalonada. O formato pequeno desta lâmina permite a incisão dentro da porção interdental estreita do retalho. Todas essas lâminas são descartadas após o uso.
Curetas Cirúrgicas
 Curetas grandes e fortes são frequentemente necessárias durante a cirurgia para a remoção do tecido de granulação, tecidos interdentais fibrosos e depósitos subgengivais retentivos. A cureta de Prichard e os instrumentos cirúrgicos de Kirkland são curetas fortes, enquanto o escarificador de Ball n° s B2-B3 é uma cureta popular pesada. As lâminas fortes e largas destes instrumentos os tornam 1463 adequados para os procedimentos cirúrgicos.
Elevadores de Periósteo 
Os elevadores de periósteo são necessários para refletir e mover o retalho após a incisão ter sido feita para cirurgia a retalho. Os elevadores de Woodson e Prichard são instrumentos periosteais bem desenhados.
Cinzéis Cirúrgicos 
O cinzel de ação reversa é usado com um movimento de puxar, enquanto o cinzel estreito (p. ex., Wiedelstadt, Ochsenbein nº 1-2) é usado com um movimento de empurrar. O cinzel de Ochsenbein é útil com uma endentação semicircular em ambos os lados do cabo que permite que o instrumento se engrene ao redor do dente e dentro da área interdental. O cinzel de Rhodes é outro cinzel popular de ação reversa.
Pinças Teciduais 
A pinça tecidual é usada para segurar o retalho durante a sutura. É utilizada, também, para posicionar e deslocar o retalho após ele ter sido refletido. A pinça de DeBakey é um instrumento extremamente eficiente.
Tesouras e Pinças
 As tesouras e pinças são usadas em cirurgia periodontal para remover pedaços de tecido durante a gengivectomia, aparar as margens do retalho, aumentar as incisões nos abscessos periodontais e remover inserções musculares na cirurgia mucogengival. Muitos tipos estão disponíveis e a preferência individual determina a escolha. A tesoura de Goldman-Fox n° 16 possui uma lâmina curva, biselada, com endentações.
Porta-agulhas 
Os porta-agulhas são usados para suturar o retalho na posição desejada após o procedimento cirúrgico ser completado. Além dos tipos regulares de porta-agulhas, o de Castroviejo é usado para técnicas delicadas e precisas que necessitem da liberação fácil e rápida e da apreensão da sutura.