FRATURAS EXPOSTAS

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Camila Gondo Galace – Ortopedia (Alberto)
FRATURAS EXPOSTAS
É aquela em que há comunicação entre o foco de fratura e o ambiente externo, geralmente através de uma lesão na pele.
Nem sempre o osso está aparente, como fraturas com comunicação com o tubo digestivo, vagina e ânus, além disso, mesmo na presença de ferida às vezes não é possível visualizar a fratura.
 Se uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro da ferida, a mesma deverá ser considerada exposta até que se prove o contrário.
 Se o ferimento for superficial e não evidenciar a fratura, então não é fratura exposta.
 Se houver contato do osso com o meio externo através de uma ferida deve ser pesquisada a presença de saída de sangue.
ETIOPATOGENIA
Acidentes de alta energia, geralmente associada a outras lesões (politraumas) ou pacientes com baixa defesa musculoesquelética em traumas menores.
· O maior problema da fratura exposta é quando o tecido fica avascular.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO: inspeção e palpação, para diferenciar ferimento próximo à fratura e às fraturas expostas ocultas (fratura da pelve que pode perfurar ânus ou aparelho genital).
IMAGEM: RX em 2 incidências ortogonais com articulação proximal e distal.
Classificação de Gustilo-Anderson 
É feita de acordo com o tamanho do ferimento, grau de desvitalização dos tecidos (grau de deslocamento do osso, quantidade de energia cinética absorvida) e grau de contaminação (depende basicamente do local onde ocorreu a lesão, ambiente rural, terra, grama, asfalto; esse fator é o que torna a fratura gravíssima) e lesões associadas.
TIPO 1: lesão < 1 cm + lesão de partes moles mínima
Desvitalização mínima de dentro para fora e traço simples.
Lesão pequena, espículas ósseas perfuram a pele 
TIPO 2: lesão = 1-10 cm + lesão de partes moles moderada
De fora para dentro e fratura 
Multifragmentar (danos maiores)
TIPO 3: lesão > 10 cm + lesão de partes moles grave
Geralmente não é possível cobrir o osso
Grande contaminação, trauma de alta energia
3A: é possível cobrir o osso com partes moles
3B: não é possível cobrir o osso exposto (necessita de reconstrução cirúrgica)
3C: perda de tecidos ou lesão arterial 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Luxações expostas e ferimentos próximos à fratura
- Articulação aberta é considerada fratura exposta 
TRATAMENTO
1. ABCDE (segundo ATLS)
 Ressuscitação (se necessária) → estabilização do paciente
2. Cobertura da ferida com curativo estéril (sempre fazer compressão dos vasos lacerados se possível, garroteamento não é utilizado) e imobilização provisória (tala).
3. Evitar infecção (profilaxia contra o tétano, antibioticoprofilaxia com cefalosporina 3ª geração por 3 semanas e analgesia) permitindo a cicatrização dos tecidos moles e osso, reestabelecendo a anatomia e função o mais precocemente possível.
4. Avaliação das partes moles em ambiente estéril e avaliação neurovascular (pulsos periféricos, perfusão).
5. Radiografia de boa qualidade (somente após examinar e estabilizar o paciente e o membro afetado).
3 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS: desbridamento (remoção de corpo estranho, tecidos desvitalizados, reduzir contaminação e criar ferida vascularizada) + estabilização + cobertura cutânea 
AVALIAÇÃO INICIAL: cirurgia primária + secundária
Cirurgia primária → é a lavagem e desbridamento com assepsia e antissepsia definitiva para a estabilização da fratura, sendo que até a classificação 3A pode-se usar placas, parafusos ou hastes intramedulares e acima do tipo 3A apenas fixação externa.
Cirurgia secundária → ocorre após 48-72 horas para a revisão do desbridamento, reconstrução e reparação do revestimento cutâneo e correções dos desvios e estabilizações.
· O tratamento é feito em até 3 semanas e então é feita a fixação definitiva (facilita o manuseio do paciente, ajuda a diminuir a proliferação bacteriana e evita a perpetuação da lesão de partes moles).
Todo tecido desvascularizado (osso solto ou pouco aderido) deve ser retirado, pois funciona como corpo estranho. Não retirar vaso e nervo, mesmo que estejam pouco aderidos.
Ferimento de até 6 horas já é potencialmente contaminado, acima de 6 horas provavelmente contaminado e acima de 12 horas já é contaminado.
Métodos de reparação do revestimento cutâneo: sutura primaria, enxerto de pele, retalhos convencionais e retalhos microcirúrgicos.
COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO: desbridar e manter ferimento aberto, drenado e estabilizado com antibioticoterapia de acordo com a CCIH.
 Lavar a ferida geralmente com 5-7 litros de soro fisiológico
 Desbridamento para retirar tecidos moles
FALHA NA CONSOLIDAÇÃO: consequência da lesão de partes moles e devem ser tratadas precocemente.
LESÕES VASCULO-NERVOSAS: lesões vasculares tratar na urgência e as nervosas assim que tiver condições de partes moles.
GANGRENA GASOSA: grave, põe risco à vida, causa crepitação e odor característico. Paciente apresenta febre, palidez, edema e toxemia.
Tratamento: é por desbridamento amplo e amputação, se necessário.
EMBOLIA GORDUROSA: confusão mental, dispneia, insuficiência respiratória, taquicardia, petéquias. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e tratamento é hidratação. No politrauma, deve-se estabilizar precocemente.
Todo tecido desvascularizado deve ser retirado e jogado fora, não adianta ser recolocado. Pode ser partes ósseas, tendão, músculos, vasos, entre outros, em sua grande maioria de até 6 horas de ocorrência, porque após 6 horas as estruturas já não apresentam vida
Com o rompimento de vasos, há mistura da medula óssea, que contém partículas de gordura com sangue que é levado ao pulmão e que pode chegar ao cérebro, rim e coração, obstruindo os vasos capilares. 
· Geralmente o início é gradual, com hipóxia, sintomas neurológicos, febre e erupções cutâneas (petéquias que surgem, tipicamente, de 12-36 horas após a injúria)
PROGNÓSTICO
- Proporcional ao nível de energia que causou o trauma. 
- A evolução do caso depende a extensão/quantidade de tecido desvitalizado.