Princípios da Imagem em Oncologia Parte 1 OK

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Radiologia: Princípios da Imagem em Oncologia – Parte 1
O Câncer é uma das principais causas de morte no mundo, o que leva ao gasto de uma grande parcela do
PIB mundial.
Incidência de Câncer no Brasil – Mulheres
1º: Pele não melanoma (Carcinomas basocelular e carcinoma espinocelular)
2°: Mama
3º: Cólon/reto
4°: Colo uterino
5º: Pulmão
Em algumas regiões o câncer de colo uterino fica em 3º lugar devido ao baixo acesso ao exame preventivo
(papanicolau), assim como baixa vacinação contra HPV 16 e 18.
Incidência de Câncer no Brasil – Homens
1º: Pele não melanoma (Carcinomas basocelular e carcinoma espinocelular)
2°: Próstata
3º: Cólon/reto
4º: Pulmão
5°: Estômago
Em algumas regiões onde o etilismo é muito acentuado, o câncer de estômago se torna mais incidente.
Qual o papel do diagnóstico por imagem no câncer?
1. Rastreamento (screening)
Trata-se de um exame feito em larga escala na tentativa de identificar alterações suspeitas/anormalidades
que possam indicar neoplasias. São exames menos sofisticados e mais acessíveis; menos específicos, mas
muito sensíveis.
Normalmente são indicados para um grupo de indivíduos que possuem epidemiologia de maior risco para
surgimento de câncer – histórico familiar, idade, sexo, estilo de vida, etc. A mamografia, por exemplo, não é
feita em todas as faixas etárias, nem no sexo masculino.
2. Diagnóstico e estadiamento
Após a identificação de uma alteração suspeita, será feita uma investigação mais detalhada através de
ultrassom, ressonância magnética, etc. O intuito é analisar com mais cuidado as características das lesões,
como tamanho, localização, invasão de estruturas e órgãos, estadiamento, etc. Através dos exames de
imagens, recomendar ou não biópsias – a amostra histológica é essencial para identificação do subtipo do
câncer, uma vez que cada um possui um tratamento diferente.
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3. Guiar o tratamento
Após o diagnóstico e identificação do subtipo histológico, devemos fazer um exame tomográfico para definir o
planejamento da radioterapia: são feitas marcações na pele do indivíduo com a finalidade de poder concentrar
o feixe da radioterapia mais concentrada no tecido patológico, minimizando ao máximo a exposição do tecido
saudável.
As imagens também guiam, literalmente, alguns tratamentos: rádio-ablação, crioablação, embolizações, etc.
Tratam-se de procedimentos minimamente invasivos sem a necessidade de cirurgias.
4. Avaliar a resposta ao tratamento
É fundamental existir um método para avaliação dos efeitos do tratamento: se o tumor está regredindo ou
progredindo, eficácia do tratamento ou mesmo se será necessário ou não mudar o tratamento.
5. Monitorizar recorrências (follow-up)
Após a “cura”, é necessário avaliar periodicamente a possibilidade de recorrência do câncer, tendo certeza de
que realmente foi curado. Caso haja recorrência, o tratamento deve ser reiniciado.
Tipos de exames
● Radiografia convencional
● Radiografia contrastada (enema opaco, trânsito intestinal, deglutograma, urografia excretora, etc)
● Ultrassonografia
● Tomografia Computadorizada
● Ressonância Magnética
● Cintilografia
● PET/CT
● PET/RM
Todo arsenal radiológico será usado de acordo com o local e tipo de lesão, afinal cada uma se beneficiará de
um exame específico.
Rastreamento
No mundo ideal, as pessoas aplicam a mudança do estilo de vida, evitando o desenvolvimento do câncer;
caso haja seu desenvolvimento, devemos rastreá-la o mais rápido possível através do diagnóstico precoce,
levando a um melhor prognóstico e redução da mortalidade.
Atualmente já existe o screening personalizado feito a partir de uma série de testes genéticos capazes de
identificar quais os tipos de câncer um indivíduo/família tem mais chance de desenvolver – a partir disso,
traçamos uma estratégia de rastreamento específico.
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Câncer de Mama
A mamografia é o grande exemplo de como o rastreamento muda o curso da doença. Como recomendação
geral, fazer de forma anual entre os 40 aos 74 anos; a partir dos 75 anos, fazer conforme a necessidade de
cada paciente. Normalmente não se faz antes dos 30 anos pela exposição anual prolongada à radiação –
nesse caso, faz-se a ultrassonografia.
Quando as mamas são densas na mamografia, realizar US como exame complementar – isso é feito pois
possíveis nódulos ficam ocultos na mamografia.
Mamografia em mulheres de alto risco
Mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 ou parentes de 1º grau com mutação provada devem
realizar mamografia a partir dos 30 anos. Mulheres com risco ≥ a 20% ao longo da vida (cálculo feito através
de modelos matemáticos) devem fazer a mamografia 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais
jovem.
A mamografia também deve ser feita de forma anual em mulheres com síndromes genéticas que aumentam o
risco, como Li-Fraumeni e Cowden, a partir do diagnóstico. Mulheres com lesões pré-neoplásicas: hiperplasia
lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ e carcinoma
invasor de mama devem realizar mamografia anual a partir do diagnóstico.
Ultrassonografia no câncer de mama
Não existem dados que deem suporte para o rastreamento com ultrassonografia para todas as mulheres, mas
esse é o exame de escolha antes dos 40 anos de idade. Mulheres com menos de 40 anos devem fazer US
de mama anualmente (e também endovaginal).
Ressonância magnética no câncer de mama
É um exame muito caro e por isso de baixa disponibilidade; fica restrito para mulheres com alto risco ou como
complemento à mamografia em casos de dúvidas.
O que é a mamografia
É o RX de mamas – portanto apresenta radiação. São feitas duas incidências de forma padrão: médio-lateral
oblíqua e crânio-caudal; em casos especiais, outras incidências podem ser pedidas (magnificação,
compressão e manobra de Eklund em casos de prótese).
Trata-se de um exame doloroso e desconfortável, mas seus benefícios superam os desconfortos – o que deve
ser explicado para as pacientes.
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Mamografia
Incidências médio-lateral oblíqua e crânio-caudal, respectivamente. A faixa mais branca representa a
musculatura peitoral; as linhas brancas representam o tecido mamário fibroglandular; o contorno mais
externo, a pele; as estruturas circulares na pele, os mamilos.
Imagem crânio-caudal da mama com próteses e a mesma imagem após realizar a manobra de Eklund, que
permite a melhor visualização do tecido mamário fibroglandular e possíveis nódulos.
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Nódulo de contornos microlobulados na mama direita – diagnóstico: carcinoma metaplásico.
Nódulo de contornos espiculados na mama esquerda: perceba que o nódulo encontra-se bem abaixo do
mamilo (retro-papilar ou retro-mamilar). Contornos espiculados são sinal de malignidade em qualquer lugar do
corpo. Também é possível observar linfadenomegalia axilar na imagem a direita: nas faixas brancas, que
representam a musculatura peitoral, observa-se os linfonodos aumentados.
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Ultrassom de Mamas
Nódulo de contornos espiculados no quadrante superior externo da mama esquerda. A região escura é
descrita como hipoecóica, representando o nódulo; seu contorno é espiculado, característico de malignidade.
O US não é muito adequado para a identificação de microcalcificações (somente a mamografia identifica
adequadamente as microcalcificações), que podem ser observadas mais facilmente na mamografia – as
microcalcificações são os pontilhados brancos. Grande parte das neoplasias não formam nódulos ou massas,
mas microcalcificações – que se encontram no meio do tecido neoplásico.
Quando as microcalcificações estão agrupadas, algumas com formato de ponto, e outras com formato de
vírgula (diz-se “letra chinesa” ou pleomórficas), considera-se um achado altamente sugestivo de neoplasia de
mamas. Nesse caso, faz-se uma magnificação para melhor visualização da morfologia das
microcalcificações: calcificações “esparsas” são benignas, por exemplo.
Resumo das principais alterações no câncer de mama:
● Nódulo (contorno regular, lobulado ou espiculado [maligno])
● Microcalcificações● Assimetrias (p. Ex.: áreas com mais glândulas que a mama contralateral [assimetria são sinal de alerta])
● Distorções arquiteturais
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O autoexame é importante, mas não é eficaz: quando palpável, provavelmente já está em um estágio
avançado e, dessa forma, o rastreio precoce falhou. A dor é um sintoma normalmente benigno e não
associado ao câncer, a menos que na inspeção já haja infiltração importante e aspecto em casca de laranja –
nesses casos, a dor associada pode ser sinal de carcinoma (mas já fica bastante óbvio).
BI-RADS
Trata-se de um sistema de padronização universal de laudos de câncer – não é usado somente para
mamografia. São no total 7 categorias, de zero a seis.
● BI-RADS 0
O estudo é incompleto; a informação atual não é suficiente para classificar o exame, necessitando de
pesquisa adicional: compressão, magnificação, ultrassom, etc. Muitas vezes é necessário um exame anterior
para comparar com o atual.
● BI-RADS 1 → não suspeito
O exame é negativo para câncer: mamas simétricas, sem massas, distorções arquiteturais ou calcificações.
Não há achados benignos ou malignos.
● BI-RADS 2 → não suspeito
Possui achados benignos com 0% de probabilidade de malignidade ou 0% de progressão para malignidade.
● BI-RADS 3 → não suspeito
Achados provavelmente benignos, possuindo probabilidade <2% de malignidade. Como a chance de
benignidade é muito alta, a diferença na conduta é que serão feitos novos exames a cada 6 meses nos
próximos 2 anos, isto é, em vez de fazer 2 exames em dois anos, a paciente fará 4. Se após 2 anos não
existir alterações, voltar a fazer a cada 1 ano.
● BI-RADS 4 → começa a ficar suspeito
Os achados são suspeitos de malignidade com chance variável de 2 a 94% de probabilidade de malignidade.
Pode ainda ser subclassificado como:
● BI-RADS 4A – baixa suspeição (2-9%)
● BI-RADS 4B – moderada suspeição (10-49%)
● BI-RADS 4C – alta suspeição (50-94%)
● BI-RADS 5 → câncer
Os achados são altamente suspeitos para malignidade (>95% de probabilidade de malignidade).
● BI-RADS 6 → câncer confirmado por biópsia
A malignidade já é conhecida e comprovada por biópsia. Usado para controle de tratamento.
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Câncer de Pulmão
Possui uma relação direta com o tabagismo ativo e passivo (o risco aumenta com a quantidade consumida e
o tempo de uso). Possui subtipos, sendo que a maioria de fato está relacionada ao tabaco.
● Carcinoma de não pequenas células (mais incidente): adenocarcinomas, carcinomas de células
escamosas e carcinoma de grandes células
● Carcinoma de pequenas células (oat cell)
○ Prognóstico muito ruim
Não há rastreamento eficaz e o rastreamento precoce é ineficiente: a cada 1000 indivíduos, apenas 3 terão a
morte evitada por câncer de pulmão. O que ajuda no diagnóstico de câncer de pulmão é a avaliação de
nódulos pulmonares solitários detectados incidentalmente na radiografia ou tomografia solicitada para
investigação de outras doenças – são nódulos que são diagnosticados “sem querer”.
A descrição do nódulo é: opacidade pulmonar única, esférica, circunscrita, diâmetro menor ou igual a 3 cm
(maior que 3 cm é chamado de massa).
Através da morfologia dos nódulos devemos tentar identificar se são benignos ou malignos. Suas causas
(dos nódulos) são múltiplas:
● Lesões neoplásicas (benignas ou malignas)
● Inflamatórias (infecciosas e não infecciosas)
● Vasculares
● Congênitas
O RX é pouco sensível, portanto devemos usar a TC. Uma das características morfológicas mais usadas
são relacionadas a calcificação que se encontra no interior do nódulo. Dentre as calcificações, os padrões de
benignidade são:
● Difusa
● Central
● Lamelada
● Pipoca
A calcificação periférica é a única suspeita.
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Calcificação em pipoca, comum do hamartoma – uma lesão benigna
Calcificação central (benigna)
Calcificação pipoca (benigna)
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Calcificação difusa (benigna)
Calcificação periférica (maligna)
Além da morfologia das calcificações, devemos nos atentar as dimensões dos nódulos encontrados (quanto
maiores, maior risco de malignidade):
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Também devemos analisar as margens, que podem ser:
● Regulares: mais comumente benignas (exceto metástases)
● Lobulada ou angulada: probabilidade intermediária
● Espiculada: alta associação com malignidade
Espiculado
A: Contornos regulares B: lobulados C: Irregulares (espículas)
Benigno Intermediário Maligno
Outro fator é o crescimento:
A velocidade de crescimento do nódulo através de tomografias seriadas deve ser analisada: quanto mais
rápido, mais sugestivo de malignidade. A estabilidade por 2 anos indica alta chance de benignidade (mesmo
que houvesse suspeita anteriormente).
Atenuação, isto é, a densidade do nódulo:
● Parcialmente sólido (componente de vidro fosco) ou semi-sólido ou misto
○ O mais suspeito (alta suspeição)
● Sólido
○ Segundo mais suspeito
● Não sólido (em vidro fosco)
○ Menos suspeito (baixa suspeição)
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Nódulo parcialmente sólido com aumento do componente sólido a cada 1 ano, isto é, progressivamente foi se
tornando mais hiperdenso: altamente suspeito, deve ser retirado
A: nódulo sólido B: parcialmente sólidos C: Não sólido
Maior chance de malignidade Maior chance de malignidade Maior chance de benignidade
A presença de broncogramas aéreos – caminhos de ar dos bronquíolos no meio da consolidação – aumentam
a chance de neoplasias malignas. 55% dos carcinomas in situ (bronquioloalveolar) apresentam broncograma
aéreo.
As bolinhas pretas no nódulo espiculado são broncogramas aéreos: adenocarcinoma pulmonar
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O último fator é a localização, a menos significativa das características que devem ser avaliadas:
● 70% das neoplasias malignas estão nos lobos superiores
● Acometem principalmente o pulmão direito
● Adenocarcinoma primário: periférico
● Carcinoma de células escamosas: habitualmente central
Resumo das características a serem avaliadas dos nódulos pulmonares
● Morfologia da calcificação: central, difusa, lamelar, pipoca e periférica (única maligna)
● Margens do nódulo: espiculado, lobulado, angulado e regular (único benigno)
● Dimensões do nódulo: quanto maior, maior o risco de malignidade
● Crescimento: se ao fazer seguimento o nódulo crescer, há alto risco de malignidade
● Atenuação dos nódulos: sólidos, semi-sólidos e ou não sólidos
● Broncogramas aéreos
● Localização
Diagnóstico e estadiamento
Para tal, podemos lançar mão de biópsias guiadas por TC ou US para que tenhamos amostras histológicas
das alterações definidas como suspeitas – trata-se de uma área do diagnóstico por imagem denominada
radiologia intervencionista; apresenta alta eficácia e baixo risco, reduzindo muito a morbimortalidade. É
possível acessar áreas suspeitas através de agulhas que fazem a coleta do material.
Lesão expansiva na cauda pancreática: biópsia por acesso paravertebral posterior
Biópsia guiada por TC de massa no lobo hepático esquerdo
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Algumas neoplasias exigem métodos sofisticados e pouco acessíveis para diagnóstico, como as do SNC
(glioblastoma) – necessitam de TC, ou preferencialmente RM. Alguns tipos de lesões neoplásicas, entretanto,
podem ser diagnosticadas com uma simples radiografia convencional, como os tumores ósseos.
Os tumores ósseos serão investigados quanto a sua:
● Localização
○ Nos ossos longos, podendo acometer a epífise, metáfise e diáfise; também pode acometer o
esqueleto axial
○ A epífise compreende as extremidades do ossos longos – pode ser proximal ou distal
○ A metáfise é a região do osso que se encontra entre a epífise e a diáfise
○ A diáfise é a parte central do osso longo, entre as extremidades
● Idade
○ Alguns tumores são tipicamente infantis, como o Sarcoma de Ewing e Osteossarcoma
○ No adulto, os tumores mais comuns são o Mieloma múltiplo e Metástase
● Características radiográficas
○ Imagens escleróticas (comportamento benigno)
○ Imagens mal delimitadas
○ Reação periosteal
○ Integridade da cortical óssea
○ Entre outras
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● IA: margens escleróticas
● IB: margens não escleróticas
○ Apresenta bordas regulares, mas não se apresentamtão marcadas
● IC: mal delimitado
○ Apresenta bordas com áreas de transição mais sutis, não tão bem marcadas
● II: roído de traça
○ Várias lesões difusas
● III: permeativo
Margem esclerótica: é possível saber onde a margem acaba e
termina; a margem é mais densa que o parênquima ósseo normal – trata-se de um fibroma não ossificante,
uma lesão benigna comum em crianças
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Margem esclerótica: lipoma de calcâneo (também benigno)
Na parte de cima, apresenta um padrão de margem não esclerótica.
Nas outras regiões, lesão mal delimitada – suspeito de malignidade (osteossarcoma).
“Fora” do osso, parece que tem mais osso crescendo: reação periosteal (relativo a periósteo). Trata-se de
uma neoplasia (que se encontra dentro e fora do osso); o osso que “cresce para fora” tenta conter a
neoplasia.
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Lesão óssea com reação periosteal em raios de sol no fêmur proximal – são essas imagens densas
formando “raios” fora do osso, sempre altamente suspeitas de malignidade: nesse caso se trata de um
osteossarcoma (nesse caso especificamente o tecido neoplásico cresce desordenada e o osso/periósteo
cresce para conter essa malignidade).
Perceba que há linhas de densidade óssea “além” dos ossos. São outros tipos de reação periosteal: as
longitudinais são denominadas reação periosteal lamelar (camadas em casca de cebola), na ponta da seta
branca. Na ponta das setas pretas inferiores do lado direito (lado direito do leitor e esquerdo da imagem),
denominada reação periosteal em raios de sol.
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Outro exemplo de reação periosteal lamelar (camadas em casca de cebola).
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Também existem lesões ósseas que destroem completamente o osso: há rotura cortical (lesão lítica
insuflativa no rádio distal com rotura cortical): plasmocitoma.