Resumo Síndromes Nefróticas e Nefríticas - GT - ana_dinizmed

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· As glomerulopatias podem ser classificadas de acordo com a presença ou ausência de doença sistêmica, por sua apresentação clínica ou quanto ao seu modo de instalação e progressão. Introdução
Síndromes Nefróticas e Nefríticas
· Quando aparecem isoladamente, são classificadas como PRIMÁRIAS
· Quando associadas a doenças sistêmicas [p. ex., lúpus eritematoso sistêmico (LES), hepatites virais ou diabetes melito], SECUNDÁRIASEpidemiologia
· As glomerulonefrites são a terceira principal causa de doença renal crônica (DRC) no mundo, responsabilizando-se por cerca de 13 a 15% de todos os casos de DRC terminal, atrás apenas da nefropatia diabética e das lesões renais associadas à hipertensão arterial.
· No ano de 2015, o Censo Geral dos centros de diálise, realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, mostrou que as glomerulopatias perfaziam 11% das doenças renais de base que levaram o paciente à necessidade dialítica, enquanto hipertensão respondia por 35% e nefropatia diabética por 29%Proteinúria
· Na fisiologia glomerular, proteínas de baixo peso molecular podem ser filtradas pela barreira de filtração, mas logo são reabsorvidas pelos túbulos proximais e não são identificadas em exames de urina. 
· Quando há lesão da barreira, pode-se observar perda de proteínas na urina. 
· O endotélio é uma barreira bastante permeável, já a membrana basal glomerular (MBG) corresponde a uma rede com carga elétrica negativa, que apresenta grande quantidade de poros pequenos, denominados poros discriminantes, e baixa densidade de poros grandes, chamados poros não discriminantes. Hematúria
· Essas características fazem com que ela seja altamente permeável a água e moléculas pequenas, como ureia, creatinina, glicose etc., e praticamente impermeável a macromoléculas (p. ex., imunoglobulinas).
· O podócito, célula que recobre a MBG, tem pedicelos unidos por um diafragma, que são bastante seletivos à passagem de proteínas, constituindo-se a principal barreira à passagem de proteínas. 
· Lesões nos podócito podem causar grandes proteinúrias. 
· Outro fator que influencia bastante a permeabilidade a proteínas é a carga elétrica negativa da barreira. 
· A albumina plasmática, por exemplo, apresenta raio molecular de 33 Å e, quando em solução no plasma, tem carga negativa. 
· Pelo seu tamanho, ela poderia atravessar a MBG; porém, o fato de apresentar carga negativa faz com que ela seja repelida pela MBG e sua passagem por essa membrana seja desprezível. 
· Nas glomerulopatias, tem-se demonstrado que existem perda de cargas aniônicas e aumento da densidade de poros não discriminantes da MBG, o que leva ao aumento da sua permeabilidade com consequente proteinúria.
· Nas glomerulopatias em que ocorrem apenas lesão podocitária e perda de carga (glomerulonefrite por lesões mínimas), as proteínas encontradas na urina são basicamente de baixo peso molecular, como a albumina e a transferrina, considerando-se a proteinúria seletiva, enquanto naquelas em que ocorre aumento da densidade de poros não discriminantes da MBG (NM, GNMP, GESF), além de albumina e transferrina, encontram-se também proteínas de maior peso molecular, como imunoglobulinas, constituindo-se proteinúria não seletiva. 
· A maior parte das glomerulonefrites é mediada pelo sistema imune, quer pela deposição de imunocomplexos circulantes, quer pela reação antígeno-anticorpo in situ.
· Essas reações podem ativar o sistema complemento, o que, direta ou indiretamente, leva ao aumento de permeabilidade da MGB, resultando em proteinúria. 
· Tem-se demonstrado que, nas diferentes glomerulonefrites experimentais, existe aumento da pressão hidrostática dentro do capilar glomerular, o qual representa outro fator importante na gênese da proteinúria. 
· O mecanismo da hematúria nas glomerulopatias tem sido muito pouco estudado. O conceito mais aceito atualmente refere-se ao fato de que, no curso da agressão renal, acabam ocorrendo soluções de continuidade na MBG que, associadas ou não a reação inflamatória local com vasodilatação, possibilitam a passagem de hemácias para o espaço de Bowman. Essa passagem se faz pela diapedese, o que provoca intensa alteração da sua forma e, por isso, a maior parte dos eritrócitos encontrados na urina de pacientes com glomerulopatias apresenta-se dismórfica. 4 Codócitos e acantócitos representam os dismorfismos mais relacionados com lesão glomerular, assim como cilindros hemáticos, característicos de grandes lesões glomerulares. Lesões que cursam com ruptura da MBG, como é o caso das glomerulopatias crescênticas, podem apresentar hematúria não dismórfica e cilindros hemáticos.Retenção de Na+2, Edema e Hipertensão
· Outra alteração muito frequente nas glomerulopatias é a retenção de sódio, que se manifesta clinicamente por edema e hipertensão arterial. O edema presente nos pacientes portadores de nefropatia tem sido explicado por dois mecanismos diferentes – underfill e overflow. 5 O mecanismo de underfill se dá nos pacientes portadores de síndrome nefrótica, nos quais ocorre proteinúria maciça acompanhada de hipoalbuminemia, a qual tem sido responsabilizada pela formação do edema. Nesses casos, há perda de proteínas pela urina, com consequente hipoalbuminemia, e diminuição da pressão oncótica do plasma. Essa diminuição leva ao extravasamento de líquido do intravascular para o interstício, com formação de edema. A retração do intravascular, com hipovolemia relativa, ativa diferentes sistemas de retenção de sódio (sistema renina-angiotensina, sistema simpático e diminuição do fator natriurético), agravando o edema e formando um círculo vicioso. O paciente portador de edema secundário a esse mecanismo se apresenta com palidez cutânea e taquicardia (resultado da ativação simpática) e hipotensão postural (resultado da hipovolemia efetiva), além de hipoalbuminemia importante, frequentemente inferior a 2,5 mg/dℓ. Nos pacientes portadores de nefropatia sem hipoalbuminemia importante, o edema se dá por mecanismo de overflow, ou seja, o edema tem sido imputado à retenção primária de sódio pelo rim lesado. O segmento tubular do rim doente que absorve mais sódio, comparado ao rim não lesado, é o distal e a reabsorção patológica está ligada à hiperatividade das fosfodiesterases e a menores índices celulares de GMP-cíclico. 6 Com o sódio, há retenção de água, com aumento da volemia, aumento da pressão hidrostática intravascular e extravasamento de líquido para o interstício, com consequente aparecimento de edema. Nesses casos, os pacientes podem apresentar hipertensão, edema, hipervolemia e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. Nos últimos anos, têm surgido evidências de que se deva questionar a teoria do underfill. Algumas provas disso são que menos de 50% de pacientes portadores de analbuminemia congênita apresentam edema; a volemia de pacientes com síndrome nefrótica está normal ou aumentada em 70% dos casos; a concentração intersticial de albumina nos pacientes nefróticos encontra-se em níveis semelhantes à concentração plasmática e, portanto, não existe a diferença de pressão oncótica entre o intravascular e o interstício; e, nos pacientes que apresentam remissão da síndrome nefrótica, a excreção urinária de sódio antecede o aumento da albumina plasmática. 7 Além disso, tem-se demonstrado que, em animais de experimentação com nefropatia unilateral, apenas há retenção de sódio no rim lesado. 6 Por esses motivos, hoje se acredita que, mesmo nos pacientes com hipoalbuminemia, sobretudo nos adultos, na maioria dos casos a origem do edema está ligada a maior retenção tubular de sódio provocada pela própria lesão renal, e não como consequência das alterações sistêmicas.Queda da Filtração Glomerular
· A filtração glomerular depende de vários fatores, entre os quais a pressão intraglomerular, a área disponível para filtração e o coeficiente de permeabilidade da MBG (ver Capítulo 3). Nas glomerulonefrites experimentais, em que esses parâmetros podem ser quantificados, tem-se demonstrado que existem aumento da pressão hidrostática e queda do coeficientede ultrafiltração. 8 Estudos realizados em seres humanos, nos quais esses parâmetros são deduzidos, são compatíveis com esses achados. Vários fatores, como a retração dos podócitos (que ocorre em pacientes com síndrome nefrótica, independentemente do tipo histológico), a infiltração de neutrófilos, os depósitos de imunocomplexos e as proliferações endocapilares, podem ocluir as fenestrações do endotélio e diminuir a área filtrante da MBG, o que explica a queda aguda do coeficiente de permeabilidade da MBG em algumas glomerulopatias. Proliferações extracapilares observadas nas glomerulonefrites crescênticas com colapso do tufo glomerular também podem ser responsáveis pela queda aguda da filtração glomerular por diminuírem a área total disponível para filtração. As alterações lentas e progressivas da filtração glomerular observadas em alguns pacientes portadores de diferentes glomerulopatias podem se responsabilizar pelo desenvolvimento de insuficiência renal crônica terminal e estão geralmente mais relacionadas com o grau de lesão tubulointersticial do que com as lesões glomerulares. Alterações Metabólicas
· O nível de albumina sérica do paciente com síndrome nefrótica refere-se ao resultado de um balanço em que os fatores mais importantes são a intensidade e a duração da perda urinária de proteína e a capacidade de síntese hepática. Outro fator que influencia esse balanço é o aumento do catabolismo proteico. Em condições normais, a pequena quantidade de albumina filtrada é reabsorvida pelos túbulos proximais. Quando há aumento dessa filtração, ocorre também aumento da reabsorção tubular e de seu catabolismo. O catabolismo e a perda urinária contribuem para a hipoalbuminemia. 10 As alterações lipídicas encontradas na síndrome nefrótica decorrem de dois mecanismos principais. O primeiro relaciona-se diretamente com os níveis de albumina plasmática. A hipoalbuminemia é um estímulo para o aumento da síntese proteica pelo fígado, o que leva à maior síntese de lipoproteínas de baixa densidade e de muito baixa densidade. 11 Como as primeiras são carreadoras de colesterol e as segundas de triglicerídios, ocorrem hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. O segundo mecanismo se deve à inibição da lipólise pela redução da atividade da lipase lipoproteica ou perda urinária dessa enzima, com consequente redução no catabolismo dos lipídios. 12 Outra alteração metabólica encontrada nos pacientes com doenças glomerulares é a hipocalcemia. Como parte do cálcio plasmático está ligada à albumina, pode-se explicar a hipocalcemia parcialmente pela queda da concentração plasmática dessa proteína. É possível observar também queda do cálcio iônico, explicada pela perda urinária de proteínas ligadas ao metabolismo desse íon: 1,25(OH)2 colecalciferol e 24,25(OH)2 colecalciferol. Outras complicações relativamente comuns na síndrome nefrótica, como tromboses ou infecções repetidas, decorrem, pelo menos parcialmente, da perda urinária de fatores antitrombóticos e de imunoglobulinas, respectivamente. Atenção especial deve ser prestada à trombose de veia renal em pacientes portadores de glomerulopatia membranosa, cuja prevalência pode chegar a 48% dos casos.Abordagem
· A abordagem inicial do paciente com suspeita de glomerulopatia tem os objetivos de confirmar que se trata de lesão glomerular, elaborar e descartar os possíveis diagnósticos diferenciais e, posteriormente, verificar se há alguma doença sistêmica contribuindo para o processo. Pacientes que apresentem edema, hipertensão, hematúria, acompanhadas ou não de alteração da função renal, devem ser investigados quanto à presença de glomerulopatia. Inicialmente, essa investigação consiste em um simples exame de urina I acompanhado de creatinina sérica. A presença de proteinúria, hematúria e/ou cilindrúria favorece o diagnóstico de lesão glomerular. A quantificação da proteinúria de 24 h também auxilia na formulação das hipóteses. A ocorrência de hematúria, especialmente macroscópica, obriga a abordagem dos possíveis diagnósticos diferenciais, como doenças neoplásicas do trato urinário (renais, vesicais ou prostáticas) e litíase renal. O achado de hematúria dismórfica direciona para uma investigação glomerular. Outro diagnóstico diferencial importante é pielonefrite aguda. Nesses casos, a clínica de disúria e polaciúria, associada a exame físico com Giordano positivo, corrobora a hipótese de pielonefrite aguda, confirmada pela urocultura. Caso contrário, proteinúria, hematúria e leucocitúria podem ser consequências do dano glomerular. Nos casos de glomerulonefrite difusa aguda pósestreptocócica, lombalgia com Giordano duvidoso pode estar presente por distensão da cápsula renal, consequência da inflamação glomerular. Em se tratando de glomerulopatias, é importante o diagnóstico morfológico para a tomada de decisões terapêuticas. Duas situações especiais dispensam o diagnóstico histológico por biopsia renal: casos de síndrome nefrótica pura em crianças e síndrome nefrítica pós-estreptocócica. No primeiro caso, a principal hipótese diagnóstica é a doença por lesões mínimas. Espera-se que haja complemento sérico normal, ausência de hematúria e hipertensão e boa resposta a corticosteroide. No segundo caso, a hipótese de glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica se confirma com complemento sérico consumido inicialmente, com posterior recuperação, além do achado sorológico de infecção prévia por estreptococo. A melhora clínica é espontânea em cerca de 2 semanas, e o tratamento, apenas sintomático. No mais tardar, em 1 ano, a urina I deve estar normal. A evolução de acordo com a história natural da doença dispensa análise histológica, mas qualquer situação especial, como dosagem sérica de complemento normal inicial, ausência de melhora clínica nas primeiras semanas, insuficiência renal progressiva etc., torna fundamental a realização de biopsia renal. A segunda parte da abordagem deve ser clínica e laboratorial, buscando evidências de doenças sistêmicas que possam evoluir com dano glomerular. As • • • • • • • • • principais doenças a serem excluídas são LES, doenças virais (hepatites B e C, HIV), infecções subagudas e crônicas bacterianas (endocardite, infecções em shunts, sífilis, hanseníase, entre outras), doenças autoimunes não lúpus, neoplasias ginecológicas, do trato gastrintestinal e hematológicas, entre outras (ver Capítulo 22). Muitas vezes, essa abordagem é difícil e a busca ativa do médico se limita a um completo interrogatório de diversos aparelhos durante a anamnese, complementado por sorologias para hepatites B e C, HIV, fator antinúcleo, dosagem sérica de complemento e eletroforese de proteínas séricas e urinárias. As demais investigações dependerão de achados clínicos sugestivos. Pode-se iniciar o tratamento inespecífico dos pacientes com glomerulopatias logo que se faça o diagnóstico, e o encaminhamento precoce ao nefrologista para biopsia renal influencia positivamente o prognóstico.
· Fundamental para o diagnóstico da maioria das glomerulopatias, são muitas as suas indicações, entre elas: Síndrome nefrótica em adultos Síndrome nefrítica, com exceção das associadas a infecções Proteinúria assintomática, com ou sem alteração de função renal Glomerulonefrite rapidamente progressiva Disfunção renal com proteinúria em paciente não diabético Proteinúria nefrótica em paciente diabético sem retinopatia diabética Proteinúria significativa em paciente lúpico Hematúria dismórfica associada a proteinúria, hipertensão ou disfunção renal Insuficiência renal aguda sem causa definida com duração maior que 30 dias ou evidência de doença sistêmica associada. A biopsia renal é um procedimento simples, normalmente guiado por ultrassonografia e realizado por nefrologistas, urologistas e radiologistas. Os principais riscos a ela associados são sangramentos locais e regionais, devendo- se suspender previamente qualquer medicação que interfira na hemostasia (antiagregantes plaquetários e anticoagulantes) e realizar rotina coagulograma antes do procedimento. 14 O diagnósticoanatomopatológico associado a dados clínicos propicia fundamentos para a terapêutica específica. Até então, antes do diagnóstico morfológico, não se indica iniciar imunossupressão, priorizando o tratamento inespecífico, conforme descrito a seguir. Algumas exceções seriam síndrome nefrótica na criança e casos de glomerulonefrite rapidamente progressiva em centros onde não se realiza o procedimento. Nesses últimos casos, após suspeita clínica e exclusão de infecções ativas sem tratamento, iniciar-se-ia o tratamento com altas doses de corticosteroide e, assim que possível, encaminhar-se-ia o paciente para realização da biopsia.Tratamento Inespecífico
Biopsia Renal
· A abordagem inicial de pacientes com suspeita de glomerulopatias deve buscar o controle dos sintomas, a investigação de possíveis causas secundárias e o diagnóstico anatomopatológico. São fundamentais os controles pressórico estrito, da pressão intraglomerular, do edema, da retenção de sódio, da hiperlipidemia e das demais alterações metabólicas consequentes à lesão glomerular.Proteinúria e Pressão Intraglomerular
· Como dito anteriormente, um dos possíveis mecanismos que contribuem para o aumento da proteinúria é a hipertensão intraglomerular (ver Capítulo 3), a qual depende basicamente do fluxo sanguíneo glomerular e da resistência que o glomérulo opõe a esse fluxo. O primeiro depende diretamente da pressão arterial sistêmica e, inversamente, da resistência da arteríola aferente. 8 Desse modo, inicialmente deve-se buscar o controle estrito da pressão arterial sistêmica, que influencia diretamente a pressão hidrostática intraglomerular. Esse controle deve ser feito com a redução da ingestão de sal, medicamentos anti-hipertensivos e modificações de estilo de vida. A retenção de sal e o edema contribuem para o aumento da pressão arterial. A redução da ingestão de sal, com consequente diminuição da excreção urinária, associada ao uso de diuréticos tiazídicos ou mesmo de alça, pode reduzir a hipervolemia e a hipertensão intraglomerular, contribuindo para o controle pressórico e da proteinúria desses pacientes. Os diuréticos podem ser prejudiciais nos casos de síndrome nefrótica pura que cursam com hipovolemia efetiva. Seu uso indiscriminado leva à redução da volemia efetiva e da pressão de filtração glomerular, podendo resultar insuficiência renal aguda – então, sua prescrição deve ser cuidadosa. Nos glomérulos, a angiotensina II induz vasoconstrição da arteríola eferente e das células mesangiais, levando ao aumento da pressão intraglomerular; portanto, quando a sua síntese é inibida, essa pressão diminui. Por esse motivo, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA) e os antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA-II) têm sido utilizados como medicamentos antiproteinúricos, com bons resultados. Dessa maneira, os IECA e os ARA-II são os anti-hipertensivos de escolha para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica e intraglomerular desses pacientes. Estudos em glomerulopatia diabética e, também, em proteinúrias não diabéticas mostraram o potencial efeito protetor do bloqueio duplo ou triplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona na redução da proteinúria e da queda da taxa de filtração glomerular em médio prazo. 15,16 Esse bloqueio pode ser feito pelo uso combinado de IECA e ARA-II, ou associação destes aos inibidores da aldosterona (espironolactona) em doses intermediárias até doses plenas. Atenção especial deve ser prestada ao risco de desenvolvimento de hiperpotassemia, hipotensão sintomática e insuficiência renal aguda. A introdução desses medicamentos deve ser gradual, já que podem induzir queda de filtração glomerular, reversível com a sua retirada. Em pacientes nos quais a filtração glomerular não se apresenta muito comprometida, um aumento da creatinina inferior a 30% do valor inicial pode não ser motivo para a suspensão do fármaco. Outro mecanismo de diminuição da pressão intraglomerular e da proteinúria é a dieta hipoproteica, uma vez que esta promove vasoconstrição da arteríola aferente. Sua eficácia na redução da proteinúria em longo prazo, em seres humanos, ainda é discutível.
· Deve ser tratado preferencialmente com diuréticos de alça, lentamente atingindo perdas diárias máximas de 1 mg/kg. Em paralelo ao uso de diuréticos de alça, é importante associar diuréticos que atuam em outros locais do néfron, potencializando o efeito do primeiro. Para que essa medida seja efetiva, é fundamental que o paciente reduza a ingestão de sódio e, muitas vezes, de líquidos também. Essa associação de diferentes diuréticos pode se tornar uma estratégia interessante principalmente nos casos de edema refratário. 17 Inibir ao mesmo tempo a reabsorção de sódio nos diferentes segmentos do túbulo renal potencializa sua ação terapêutica. As associações mais usadas são diuréticos de alça com tiazídicos (furosemida com hidroclortiazida), diuréticos de alça com inibidores da aldosterona (furosemida com espironolactona) ou mesmo a associação dos três diuréticos com mecanismos de ação diferentes. Como efeitos adversos potencialmente graves, observam-se alterações da natremia e da perfusão renal. Os diuréticos são substâncias catiônicas, de pequeno peso molecular que, após atingirem a corrente sanguínea, ligam-se à albumina. No rim, eles são captados pelas células do túbulo proximal e secretados para a luz tubular, onde agirão. Na síndrome nefrótica, em decorrência da hipoalbuminemia, parte do diurético que atinge a corrente circulatória não se liga à albumina e difunde-se para o interstício, diminuindo, assim, a sua concentração plasmática. Além disso, na luz tubular, o diurético pode se ligar à albumina, inibindo a sua ação. Por esses motivos, essas substâncias têm menor ação no paciente com síndrome nefrótica. Assim, é preferível que se administre diurético em altas doses de uma única vez, comparado a pequenas doses várias vezes ao dia. Em casos extremos, em regime hospitalar, outro meio para tentar aumentar a ação do diurético é administrá-lo associado a pequenas quantidades de albumina humana, mas essa estratégia apenas deve ser empregada quando da ineficácia da associação de diferentes diuréticos. 18 Diuréticos osmóticos, como manitol, podem ser usados isoladamente ou associados aos diuréticos de alça para aumentar, de modo temporário, a pressão oncótica plasmática, auxiliar na reabsorção de líquidos do interstício para o intravascular, aumentando a filtração glomerular e a natriurese, com eliminação mais eficiente de água. Outra medida possível para potencializar a ação dos diuréticos é adotar a posição supina. 19 Expansores de volume tipo albumina, plasma humano ou dextrana conseguem potencializar os efeitos de diuréticos de alça em pacientes nefróticos, especialmente naqueles com hipovolemia, mas também podem piorar estados de hipervolemia quando mal indicados. Desse modo, esses aditivos devem ser restritos a pacientes refratários às terapias diuréticas isoladas ou associadas e avaliados cautelosamente. O balanço negativo pode ser medido pelo peso diário, evitando perdas superiores a 0,5 kg/dia. Diureticoterapias intensas devem ser feitas em regime hospitalar e com controle diária de creatinina, ureia e eletrólitos. Dislipidemia
Edema
· A dislipidemia associada à síndrome nefrótica pode ser hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia. Dislipidemia, com doença renal, é responsável pelos altos índices de doença coronariana em pacientes nefróticos. O risco para doença cardiovascular aumenta 5,5 vezes nos pacientes nefróticos, em comparação a indivíduos não nefróticos do mesmo sexo e idade. 20 O uso de medicamentos hipolipemiantes nesses casos é benéfico. As estatinas e os fibratos representam opções terapêuticas eficientes, devendo-se avaliar com periodicidade enzimas hepáticas e musculares, com o intuito de diagnosticar precocemente lesão por rabdomiólise. Insuficiência Renal
· O desenvolvimento de insuficiência renal aguda em pacientes com dano glomerular representa uma urgência médica. A piora progressiva da creatininaassociada a proteinúria e hematúria sugere glomerulonefrite rapidamente progressiva, o que indica biopsia renal e tratamento de urgência. Nesses casos, o diagnóstico diferencial principal se faz com as outras causas de insuficiência renal aguda (ver Capítulo 19). O encaminhamento precoce ao nefrologista é mandatório nesses casos e influencia diretamente o prognóstico do paciente. Apesar do tratamento, uma porcentagem dos pacientes portadores de glomerulonefrite evolui para insuficiência renal crônica ao longo dos anos. Distúrbios do metabolismo mineral ósseo, risco cardiovascular aumentado e anemia deverão sofrer abordagem específica, quando o tratamento conservador deve ser iniciado, conforme discutido no Capítulo 52. Com o seguimento da uremia, ao longo da evolução para insuficiência renal terminal, deve-se iniciar a avaliação da possibilidade de transplante renal. Encontrando-se doador vivo relacionado, pode-se realizar transplante renal preemptivo na maioria dos casos (ver Capítulo 57). Em situações nas quais essa terapia não é possível, a substituição renal por meio de diálise e, posteriormente, o transplante renal doador falecido representam opções terapêuticas. Pacientes com doenças glomerulares submetidos a transplante renal podem apresentar recorrência da glomerulopatia de base ou desenvolvimento de uma nova glomerulonefrite (glomerulonefrite de novo), o que ocorre em 1 a 2% dos pacientes transplantados. Raramente, em cerca de 1 a 5% dos casos, essas glomerulopatias podem levar à perda do enxerto.Síndrome Nefrótica
· É definida como proteinúria de 24 h acima de 3,5 g, acompanhada de hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema.
· O entendimento de que as três últimas alterações se referem apenas a uma consequência da intensidade da proteinúria levou à definição mais recente de síndrome nefrótica: proteinúria maciça, com tendência a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
· lomerulopatia primária que representa melhor essa síndrome é a doença por lesões mínimas, mas a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e a nefropatia membranosa (NM) também se encaixam bem nesse grupo. 
· Algumas vezes, as GNMP ou glomerulopatias de depósito também se manifestam como síndromes nefróticas. 
· Diagnóstico: Proteinúria de Urina 24h, doença autoimune, hemograma, urocultura, TSH, Cinética do ferro, vit D, albuminúria, creatinina, TFG...
· US > NORMAL > coagulograma, urocultura > Biópsia (Diabético e HAS: fundo de olho = não faz biópsia)Glomerulonefrite Crescêntica
· Também chamada de glomerulonefrite proliferativa extracapilar ou glomerulonefrite rapidamente progressiva, a glomerulonefrite crescêntica é considerada uma urgência dentro das glomerulopatias, além de um diagnóstico anatomopatológico. Seu equivalente clínico é a glomerulonefrite rapidamente progressiva, uma condição que pressupõe aumento progressivo da creatinina plasmática, em associação a proteinúria, e sedimento urinário rico: hematúria e/ou leucocitúria. Nem toda lesão glomerular com piora de creatinina é uma glomerulonefrite crescêntica, mas, na maioria dos casos, esta cursa com piora rápida e progressiva da função renal. Os portadores de glomerulonefrite crescêntica têm, em média, 50 a 60 anos de idade, sendo os homens os mais acometidos (2:1). A instalação do quadro é aguda ou subaguda, podendo se apresentar de forma insidiosa e pouco sintomática, mas, por vezes, com edema e hematúria macro ou microscópica. Hipertensão arterial, quando presente, é leve. Síndrome nefrótica é rara, mas, em alguns pacientes, trata-se da única manifestação clínica. Sinais gerais, como febre, astenia, perda de peso, dor muscular discreta e dor articular, ocorrem em mais de 90% dos casos, e lesões em outros órgãos e sistemas, como alterações pulmonares e cutâneas, são comuns. 33 O exame de urina tipo I quase sempre revela hematúria (micro ou macroscópica). Esses achados são frequentes e consequência da ruptura das alças capilares com extravasamento de hemácias para a luz dos túbulos renais. Quando as alças se rompem, as hemácias passam sem esforços e podem se apresentar íntegras (dismorfismo negativo) na urina, mas, pelo montante de hemácias que chega ao espaço urinário, podem se acumular nos túbulos renais formando cilindros. A proteinúria está presente em 100% dos casos e a nefrótica, apenas em 10 a 30% destes. Hipertensão arterial ocorre em 10 a 20% dos casos, assim como síndrome nefrítica aguda. Oligúria e edema representam sintomas em cerca de 60% dos pacientes. Geralmente, a creatinina plasmática está elevada já na primeira consulta, com aumento progressivo em dias ou semanas. A evolução da função renal depende do número e do tamanho das crescentes observadas. Pacientes com crescentes circunferenciais em 80 a 100% dos glomérulos comumente evoluem em poucas semanas ou meses para insuficiência renal, com necessidade de tratamento substitutivo. Casos com lesões menos agressivas podem levar alguns meses ou anos para necessitar de tratamento dialítico. Como o quadro clínico das glomerulonefrites crescênticas é bastante variado, com piora progressiva da função renal característica, muitas vezes necessita-se fazer diagnóstico diferencial com outras causas de lesão renal aguda (LRA), muito mais do que com outras glomerulonefrites. Exame de urina I com proteinúria e hematúria, associadas ou não a leucocitúria e cilindrúria em pacientes com LRA, deve sugerir a hipótese de glomerulonefrite crescêntica, quando a investigação adequada e o tratamento precoce devem ser priorizados. Pacientes anúricos também podem ser investigados para glomerulonefrite crescêntica quando não houver dados na história que caracterizem, com clareza, obstruções arteriais ou pós-renais (ver Capítulo 19). Uma característica bastante relevante nos pacientes portadores de glomerulonefrites crescênticas é o fato de o acometimento renal geralmente estar associado a um quadro sistêmico. Nos três tipos etiopatogênicos definidos, há possibilidade de haver uma doença sistêmica de base levando ao comprometimento renal. Na glomerulonefrite por anticorpo anti-MBG (tipo I), pode se dar acometimento pulmonar grave, com hemorragia alveolar, insuficiência respiratória e anemia, caracterizando a síndrome de Goodpasture. Nas glomerulonefrites crescênticas por deposição de imunocomplexos (tipo II), a nefrite lúpica, a glomerulonefrite associada a infecção, a lesão renal da púrpura de Henoch-Schönlein e a crioglobulinemia representam exemplos de acometimento sistêmico com repercussão renal. Nos casos de glomerulonefrite crescêntica do tipo III, as vasculites sistêmicas pauci-imunes relacionadas com o ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) são a principal causa de lesão renal, especialmente a granulomatose com poliangiíte (anteriormente denominada granulomatose de Wegener) e a poliangiíte microscópica. Vasculites não ANCA relacionadas também podem ser a causa das crescênticas do tipo III. A presença de anticorpo circulante antimembrana basal glomerular sugere tipo I; o consumo de complemento (C3 e CH50) e o achado de imunocomplexos circulantes são mais frequentes no tipo II; ANCA ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com glomerulonefrite crescêntica tipo III. Anatomia patológica A glomerulonefrite crescêntica caracteriza-se pela presença de crescentes, lesão proliferativa que preenche o espaço de Bowman em forma de meia-lua (Figura 21.4). Resulta da proliferação das células epiteliais da cápsula de Bowman e da infiltração por células mononucleares, como monócitos, macrófagos e linfócitos. Inicialmente, as crescentes são celulares, porém, de maneira progressiva, as células são substituídas por colágeno, assumindo aspecto fibrocelular e, posteriormente, fibroso. As crescentes podem ser pequenas ou comprometer toda a circunferência do glomérulo. O número é variável, e alguns autores consideram glomerulonefrite crescêntica quando há comprometimento de mais de 50% dos glomérulos. Geralmente, as glomerulonefrites crescênticas tipos I e III apresentam maior porcentagem de crescentes quando comparadasàs do tipo II. O tamanho das crescentes e o percentual de glomérulos comprometidos é importante para a avaliação do prognóstico. As principais características histológicas dos tipos I e III são a presença de necrose fibrinoide do tufo glomerular com rupturas das alças capilares e cápsula de Bowman e inflamação periglomerular. Na glomerulonefrite crescêntica tipo II, por imunocomplexos circulantes, predomina hipercelularidade mesangioendotelial com exsudato de polimorfonucleares. Necrose fibrinoide dos pequenos vasos pode estar presente na glomerulonefrite crescêntica pauciimune. No entanto, a diferenciação entre os três tipos de glomerulonefrite crescêntica se faz basicamente por meio da imunofluorescência. No tipo I, há deposição linear de IgG e complemento ao longo da membrana basal glomerular; no tipo II, os depósitos são granulares de imunoglobulinas e C3 em alças capilares e mesângio; e no tipo III, a imunofluorescência é negativa. A presença de fibrina nas crescentes é comum aos três tipos. Pela microscopia eletrônica, observam-se basicamente depósitos eletrondensos no mesângio e nas alças capilares no tipo II. Nas glomerulonefrites crescênticas tipos I e III, os depósitos estão ausentes e pode-se observar soluções de continuidade da MBG. Além das glomerulonefrites crescênticas, outras glomerulonefrites podem apresentar crescentes, sendo mais frequentes nas glomerulonefrites lúpica, membranoproliferativa e na púrpura de Henoch-Schönlein. Etiopatogenia e mecanismo de formação de crescentes O padrão de deposição de imunocomplexos na microscopia por imunofluorescência caracteriza o tipo etiopatogênico. O padrão linear com depósito ao longo da MBG reflete uma reação antígeno-anticorpo in situ e caracteriza a doença por anticorpo antimembrana basal glomerular. O achado de depósitos granulares e difusos associa-se ao mecanismo de deposição de imunocomplexos circulantes e é característico do tipo II. A ausência de imunodepósitos caracteriza a glomerulonefrite crescêntica pauci-imune, ou tipo III, refletindo alterações da imunidade celular. No tipo I, demonstrou-se a presença de anticorpos contra antígenos da MBG. Esses anticorpos podem também reagir contra a membrana basal alveolar. O endotélio pulmonar não apresenta fenestrações, e a membrana alveolar pulmonar não está exposta; por sua vez, a MBG é recoberta por endotélio fenestrado, o que facilita o contato dos anticorpos circulantes com os antígenos presentes na MBG. Por esse motivo, a lesão renal ocorre mesmo na ausência de lesão pulmonar. A existência de lesão pulmonar associada à lesão glomerular caracteriza a síndrome de Goodpasture. 34 Casos que apresentem associação com aspiração de vapores de hidrocarbonetos e outras causas de aumento da permeabilidade capilar pulmonar podem expor antígenos da membrana basal alveolar, com consequente acometimento pulmonar. No tipo II, imunocomplexos no plasma e na MBG sugerem que essa lesão seja mediada pela deposição de imunocomplexos circulantes, embora os antígenos específicos não tenham sido identificados. 33 Os principais representantes desse grupo de doenças são o LES, as glomerulonefrites associadas a infecções sistêmicas (bacterianas, virais) e a púrpura de HenochSchöenlein. A ocorrência de ANCA e a imunofluorescência glomerular negativa levaram alguns autores a proporem que a glomerulonefrite crescêntica tipo III pode fazer parte do acometimento sistêmico das vasculites de pequenos vasos (granulomatose com poliangiíte e a poliangiíte microscópica). Entretanto, em alguns casos, não se verificam lesões sistêmicas associadas, estando o acometimento restrito ao rim. Apesar de o mecanismo de lesão da MBG ser diferente nos três tipos, a patogênese da formação das crescentes não difere entre eles. Após a agressão à MBG, ocorre sua ruptura, o que torna possível a passagem de fibrinogênio para o espaço de Bowman. O fibrinogênio aí localizado se polimeriza e dá origem à fibrina, que estimula a proliferação das células epiteliais da cápsula de Bowman e a infiltração de células sanguíneas (linfócito T, macrófagos e fibroblastos). A fibrina também serve como arcabouço para a formação da crescente. O estímulo proliferativo para as células epiteliais parietais (cápsula de Bowman), associado à proliferação dos podócitos e infiltração de monócitos, dá origem ao aumento das camadas de células extracapilares que caracterizam a crescente. Posteriormente, os fibroblastos presentes nas crescentes passam a sintetizar colágeno, o que transformará a crescente celular em crescente fibrosa. Tratamento Casos de glomerulonefrites rapidamente progressivas devem ser considerados uma urgência médica pela necessidade de terapêutica agressiva e precoce. As crescentes glomerulares podem evoluir de celulares para fibróticas em poucos dias, alterando sobremaneira o prognóstico dos pacientes. Deve-se fazer um esforço no diagnóstico precoce por meio de biopsia renal. Casos extremos, em que não há disponibilidade de biopsia renal e se caracteriza um quadro de glomerulonefrite rapidamente progressiva, o tratamento deve ser instituído com imunossupressão de indução, com posterior encaminhamento para diagnóstico morfológico. A Sociedade Brasileira de Nefrologia recomenda imunossupressão com metilprednisolona e ciclofosfamida para todos os casos de glomerulonefrite crescêntica não associados a infecções, como terapia de indução. Esta consiste em pulsos de metilprednisolona (1 g IV por dia, durante 3 ou 4 dias consecutivos), seguidos de prednisona VO, associados a ciclofosfamida oral ou em pulsos intravenosos. É preciso instituir o tratamento rapidamente, assim que descartados os principais diagnósticos diferenciais com outras causas de LRA e, sobretudo, quadros infecciosos com comprometimento renal. O principal efeito colateral do tratamento é a ocorrência de infecções, especialmente em pacientes idosos, diabéticos ou com outras comorbidades. Nesses casos, deve-se estar muito atento a infecções pulmonares e renais. Os pacientes devem ser orientados quanto ao risco de infecções graves e à necessidade de procura precoce por cuidados médicos em casos suspeitos. Nos pacientes com glomerulonefrite crescêntica tipo I, é preciso associar o uso de plasmaférese aos medicamentos imunossupressores precocemente. 35 Recomenda-se que o tempo de tratamento, assim como os intervalos entre uma plasmaférese e outra, esteja de acordo com a dosagem sérica de anticorpo antiMBG. Quando seus níveis estiverem abaixo do limite inferior, pode-se diminuir a terapia e, posteriormente, suspendê-la. A dosagem desse anticorpo não é realizada rotineiramente no Brasil, o que torna a utilização desse marcador pouco prática de rotina. A terapia de manutenção depende muito da etiologia da glomerulonefrite crescêntica. O uso de imunossupressores tende a ser reduzido ou suspenso com o passar dos meses, com atenção especial às recidivas nas vasculites pauci-imunes. Imunossupressão mais intensa nem sempre está associada a melhora de função renal, mas aumenta em muito a morbidade, especialmente em idosos. Pacientes que apresentam creatinina sérica inicial maior que 5 mg/dℓ têm pior prognóstico, o que reforça a necessidade do diagnóstico precoce e do tratamento imediato. 36 Glomerulonefrite crescêntica e transplante A recorrência de glomerulonefrite antiMBG (tipo I) em rins transplantados é de aproximadamente 2%, na maioria dos casos apenas histológica, além de ser rara a perda do enxerto secundária a essa glomerulopatia. Quanto às glomerulonefrites crescênticas tipos II e III, existem poucos dados na literatura, porém a recorrência parece ser rara. Pacientes portadores de síndrome de Alport, glomerulonefrite hereditária caracterizada por alterações na MBG por alterações da cadeia a3 do colágeno tipo IV, quando transplantados, raramente podem desenvolver glomerulonefrite crescêntica tipo I no enxerto. Quando esses pacientes entram em contato com o colágeno tipo IV, presente no enxerto, reconhecem-no como não próprio e produzem anticorpos, desenvolvendo assim a glomerulonefritecrescêntica tipo I de novo.Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)
· Também chamada glomerulonefrite hipocomplementêmica, glomerulonefrite lobular, glomerulonefrite mesangial crônica, glomerulonefrite parietoproliferativa e glomerulonefrite mesangiocapilar, ainda que os termos utilizados sejam GNMP ou glomerulonefrite mesangiocapilar, a GNMP, conhecida, ainda, como mesângio capilar, caracteriza-se por alteração proliferativa mesangial com inflamação da alça capilar. Diferentemente das outras glomerulopatias, é secundária a outros processos sistêmicos na grande maioria dos casos, caracterizando-se pelo consumo persistente de complemento. Por mais de 40 anos, o diagnóstico de GNMP englobou uma série de manifestações renais de doenças infecciosas sistêmicas, doenças autoimunes e gamopatias monoclonais, além de causas consideradas idiopáticas. Com os avanços no conhecimento da cascata de ativação do sistema complemento e seus reguladores, propôs-se uma nova classificação das glomerulonefrites, antes conhecidas como GNMP, de acordo com o padrão de deposição na microscopia de imunofluorescência. Foram separadas em GNMP aquelas que tinham um padrão de deposição complexo, com imunoglobulinas e frações do complemento; e, em glomerulopatias do C3, aquelas com deposição apenas de frações do complemento. Predominantemente, a GNMP acomete indivíduos jovens (em torno de 70% dos casos se dá em idades inferiores a 30 anos). Pode ser diagnosticada, no entanto, em qualquer faixa etária, com discreta predominância em mulheres (52 a 58%). Sua incidência vem caindo ao longo das últimas décadas, provavelmente pelo melhor controle das doenças infecciosas com as quais ela se associa (p. ex., hepatites virais). O quadro clínico tem bastante variação: a síndrome nefrótica é frequente e ocorre entre 40 e 70% dos casos; cerca de 20% se apresentam com síndrome nefrítica; e sua frequência é maior em indivíduos jovens. A hematúria e a proteinúria assintomática são outra forma de apresentação, com frequência variando entre 15 e 30% dos casos. Uma menor parcela dos casos (entre 5 e 10%) procura atendimento médico em razão da hematúria macroscópica recorrente. A frequência de hipertensão arterial é elevada, podendo chegar até 95%. Nos achados laboratoriais, observa-se proteinúria geralmente em níveis nefróticos (maiores que 3,5 g/24 h) em metade dos casos. O sedimento urinário revela-se “ativo” com presença de hematúria microscópica em quase todos os casos e macroscópica em um terço destes. A alteração da função renal representa um achado comum na GNMP, e diminuição da filtração glomerular na primeira consulta ocorre em 40 a 60% dos pacientes. Uma das características mais importantes dessa glomerulopatia é a hipocomplementemia persistente, sobretudo pela queda de C3. Esse achado é importante para o diagnóstico diferencial, visto que as outras patologias que cursam com síndrome nefrótica geralmente apresentam nível sérico de C3 normal. A hipocomplementemia tem frequência variável, observando-se queda do C3 sérico em torno de 40 a 60% dos casos de GNMP como um todo. É muito comum a associação de GNMP a doenças infecciosas, sistêmicas e neoplásicas, constituindo, assim, formas secundárias da doença. Na GNMP tipo I, até 80% dos casos estão associados a uma doença de natureza infecciosa, merecendo destaque a hepatite C. Assim, no diagnóstico de GNMP, deve-se pesquisar as doenças que, frequentemente, se associam a essa patologia: hepatites B ou C; HIV; malária; esquistossomose; endocardite; LES; crioglobulinemia mista; síndrome de Sjögren; leucemias; e linfomas. A história natural é variável, porém a maior parte dos pacientes apresenta queda progressiva da função renal. Remissão completa da síndrome nefrótica se dá em 2 a 10% dos casos, e remissão parcial e transitória, em torno de um terço dos pacientes. A GNMP é uma das glomerulonefrites que mais evoluem para insuficiência renal crônica, relatando-se uma sobrevida renal em 10 anos entre 54 e 64%. Crianças apresentam melhor prognóstico. 45 As principais alterações que, quando presentes na primeira consulta, indicam pior prognóstico são: insuficiência renal; hipertensão arterial; síndrome nefrótica; presença de crescentes; e lesão tubulointersticial. 46 A atividade da doença e a evolução do paciente para insuficiência renal não são influenciadas pela presença de hipocomplementemia. Anatomia patológica Antigamente, a GNMP era classificada em tipos I, II e III, de acordo com o padrão anatomopatológico, sendo o tipo II, doença de depósitos densos, classificado dentro das glomerulopatias por C3. À microscopia óptica, a GNMP tipo I caracteriza-se pela presença de hipercelularidade com expansão da matriz mesangial e espessamento das alças capilares, com duplicação da MBG. Em geral, a lesão é difusa, comprometendo todos os glomérulos homogeneamente. A hipercelularidade é predominantemente mesangial, porém, em alguns casos, pode-se encontrar também infiltração de polimorfonucleares e monócitos. Quando a proliferação celular e a expansão da matriz mesangial são muito intensas, ocorre acentuação dos lóbulos glomerulares (Figura 21.6). Quando os glomérulos são corados pelos sais de prata, observa-se que a MBG se apresenta como duas linhas pretas, separadas por zona clara, o que confere um aspecto de duplicação, envolvendo segmentos das alças capilares (Figura 21.7). Essa duplicação decorre da presença de depósitos imunes subendoteliais afastando o endotélio da membrana basal capilar; da interposição do mesângio nesse espaço, para fagocitar os depósitos; e da neoformação de uma membrana basal pelas células endoteliais e mesangiais. A duplicação da alça capilar é mais bem caracterizada pelo exame ultraestrutural, observando-se prolongamentos da célula mesangial, citoplasma da célula endotelial e depósitos eletrodensos entre a membrana basal original e a nova MBG. Além dos depósitos localizados no espaço subendotelial, podem-se verificar depósitos mesangiais, principalmente na fase inicial da doença (Figura 21.8) A GNMP antigamente classificada como tipo III mostra um padrão morfológico misto associando dados morfológicos da GNMP tipo I e glomerulonefrite membranosa. Assim, a lesão caracteriza-se por proliferação celular e duplicação de alças capilares em virtude dos depósitos subendoteliais e da interposição mesangial, observados na GNMP tipo I, e do espessamento da MBG por depósitos subepiteliais e formação de espículas encontrados na glomerulonefrite membranosa. A imunofluorescência mostra depósitos granulares difusos de C3 e de IgG e IgM nas alças capilares e no mesângio. Crescentes pequenas e focais, ou grandes, afetando a maioria dos glomérulos, podem estar presentes em cerca de 10% dos casos. À imunofluorescência, observam-se deposição de imunoglobulinas, principalmente IgG e IgM, e deposição de C3 em 100% dos casos; C1q e C4 são encontrados menos frequentemente. Esses depósitos localizam-se na MBG e no mesângio (Figura 21.9). Casos de glomerulopatia do C3 podem ser divididos em glomerulonefrite do C3 e doença de depósitos densos (DDD). A principal diferença entre estas e a GNMP é a deposição de imunoglobulinas, que acontece na GNMP, mas não nos casos de glomerulopatia do C3. Na DDD, os glomérulos apresentam lesões semelhantes às tradicionais da GNMP, ou seja, hipercelularidade, expansão da matriz mesangial e espessamento de alças capilares. A duplicação da MBG é mais rara. Podem-se observar crescentes circunferenciais com maior frequência. O aspecto da microscopia eletrônica característica dessa lesão é a deposição linear, na lâmina densa, de uma substância com eletrodensidade várias vezes maior que os componentes normais da MBG (Figura 21.10). Na microscopia por imunofluorescência da glomerulonefrite do C3 ou da DDD, não deve haver deposição de imunoglobulinas e os depósitos observados são de frações de complemento, especificamente C3. Na membrana basal, os depósitos têm aspecto variável (p. ex., granular, linear, pseudolinear, rugoso e nodular). No mesângio, ocorre deposição sob aforma de grânulos esparsos que podem ou não ser confluentes. Entre os vários componentes do sistema complemento, depósitos de C3 se dão em praticamente 100% dos casos, o mesmo acontecendo com a properdina; os componentes iniciais do sistema complemento (C1q e C4) raramente estão presentes, pois estão mais ligados à ativação da via clássica do complemento. Etiopatogenia A patogenia da GNMP ainda é obscura, mas a hipótese mais provável corresponde ao fato de ser uma doença por deposição de imunocomplexos circulantes. Depósitos de imunoglobulinas e complemento no espaço subendotelial e no mesângio, alterações do sistema complemento e o relato de que pacientes portadores de infecções crônicas, neoplasias e colagenoses apresentam lesão histológica semelhante representam fatores que sugerem que a GNMP poderia ser mediada pelo sistema imune, provavelmente pela deposição renal de imunocomplexos circulantes. Na glomerulopatia do C3, seja a doença de depósitos densos, seja a glomerulonefrite do C3, mutações, polimorfismos ou anticorpos contra proteínas reguladoras do sistema complemento levam a uma ativação persistente da via alternativa do complemento, até a formação do C5b9, conhecido por um complexo de ataque à membrana, que causa lesão mesangiocapilar no glomérulo. As principais mutações conhecidas são dos fatores H, I e D, assim como do próprio C3. A fixação de complemento local sem a presença de imunoglobulinas é característica da doença, a qual se observa com clareza na microscopia de imunofluorescência. Tratamento O tratamento inespecífico deve ser realizado em todos os casos com a introdução de IECA associada a ARA-II, visando a obter proteinúria menor que 1,0 g/24 h. O alvo pressórico deverá ser menor que 130/80 mmHg. Para pacientes com GNMP, a busca por causas secundárias deve ser insistente, especialmente de infecções crônicas, gamopatias monoclonais, neoplasias e doenças autoimunes, podendo se dar concomitantemente ao início do tratamento inespecífico. Apenas casos considerados idiopáticos podem ser avaliados. Quanto ao tratamento específico, vários têm sido os esquemas propostos para o tratamento da GNMP, porém a maior parte dos estudos é retrospectiva, sem grupo-controle, o que torna difícil a análise dos resultados. Em crianças, há boa resposta com o tratamento com corticosteroides; já em adultos, a resposta aos imunossupressores mostra-se controversa. Sugerem-se os seguintes esquemas para o tratamento específico: 47 Para pacientes com filtração glomerular normal e proteinúria não nefrótica, tanto para crianças quanto para adultos, o tratamento com imunossupressores não tem benefícios, sendo recomendadas apenas as medidas de nefroproteção Para pacientes com filtração glomerular normal ou próxima do normal e proteinúria nefrótica, o tratamento com corticosteroide em crianças está 3. indicado, com melhora significativa da sobrevida renal. 48 Para adultos nessa situação, o uso de corticosteroide não se mostrou efetivo, sendo recomendado apenas as medidas de nefroproteção 49 Para pacientes com função renal alterada e proteinúria nefrótica em crianças, deve-se tentar o tratamento com corticosteroide. Nessa situação, em adultos, o estudo de Donadio et al. 50 obteve bons resultados com a associação de ácido acetilsalicílico (975 mg/dia) e dipiridamol (225 mg/dia). Estudo mais recente utilizando a combinação anterior em doses menores, ácido acetilsalicílico (500 mg/dia) com dipiridamol (75 mg/dia), obteve melhora da proteinúria no grupo tratado sem diferenças na evolução da função renal. 51 Casos que se comportem como glomerulonefrite rapidamente progressiva podem ser tratados com imunossupressores, como micofenolato mofetila, ciclofosfamida ou azatioprina com corticosteroide, porém ainda não há resultados consistentes. 52 Glomerulonefrite membranoproliferativa e transplante renal A prevalência de recidiva na GNMP varia de 20 a 30% e está mais ligada a casos com gamopatias monoclonais. Nas glomerulopatias por C3, a recorrência póstransplante é alta (70 a 100%), podendo chegar a apresentar clínica de síndrome nefrótica, comprometendo a sobrevida do enxerto, com perda de 50% em 5 anos. O diagnóstico de recorrência se dá, em média, 10 a 30 meses após o transplante na GNMP e, mais precocemente, na glomerulopatia do C3, ocorrendo síndrome nefrótica em um terço dos casos. O nível sérico de complemento não parece predizer a recorrência; já a rápida evolução para insuficiência renal e a presença de extensos crescentes nos rins primitivos têm-se associado a maior frequência de recorrência.
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· Síndrome Nefrítica
· Síndrome nefrítica é o aparecimento súbito de edema, hipertensão arterial e hematúria, micro ou macroscópica. 
· A glomerulopatia classicamente caracterizada por síndrome nefrítica é a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. 
· Outras glomerulopatias também podem manifestar-se desse modo, como a nefropatia por IgA, a nefrite lúpica e a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP).
· Raramente, as glomerulonefrites podem evoluir para insuficiência renal terminal em questão de semanas ou meses; quando isso ocorre, elas são classificadas como glomerulonefrites rapidamente progressivas, independentemente do tipo histológico.
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