Casos Clínicos HEMATO

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Casos Clínicos – Hematologia
Caso Clínico 1 – Anemia Ferropriva
Essa anemia é causada pela deficiência de ferro e é a mais comum dentre as anemias. Esta doença se instala lentamente em razão da diminuição dos estoques de ferro e assim a medula produz gradativamente menos eritrócitos, instalação esta que ocorre em estágios, sendo primeiro a depleção dos estoques de ferro, depois a eritropoiese deficiente em ferro e, o último estágio, anemia ferropriva. Quando o estoque esgota, além de reduzir numericamente, as hemácias diminuem de tamanho, o que caracteriza a anemia como microcítica (VCM diminuído tendo em vista o baixo nível de Hb). Ainda, o HCM também está abaixo da normalidade pelo mesmo motivo. Quanto ao grau de anisocitose, na ferropriva está bem elevado e é um Indice que aparece precocemente alterado. O RDW é um dos diferenciais das talassemias, já que nesta ele varia de aumentado a ligeiramente aumentado, enquanto na ferropriva terá valores maiores. Para diagnóstico definitivo, é importante analisar os índices que relacionam o ferro, como o ferro sérico e a ferritina, na qual ambos estarão baixos. A deficiência de ferro pode estar relacionada a carências nutricionais, hemorragias severas, perdas menstruais e parasitoses intestinais. A redução da massa das hemácias faz com que a sobrevida destas seja menor e ocorram deformações no arranjo estrutural, formando assim os poiquilócitos, principalmente os eliptócitos e ovalócitos. O tratamento é relativamente simples, pois se baseia na reposição do ferro.
Caso Clínico 2 – Talassemia menor
A talassemia consiste em um grupo heterogêneo de alterações genéticas, sendo um tipo de anemia morfologicamente classificada como microcítica e hipocrômica. Isso se explica pelos índices VCM e HCM reduzidos. Essa doença é uma hemoglobinopatia, ou seja, existe algum problema ou disfunção na formação da molécula de hemoglobina. Esta anemia é hiperproliferativa, ou seja, existe aumento da produção de células pela medula e hemolítica, pois a anemia se estabelece por aumento da destruição dos eritrócitos. O defeito na síntese ocorre pela diminuição da produção de pelo menos uma cadeia polipeptídica da globina. O tetrâmero formado na talassemia não é alfa2 beta2, como deveria ser, desta forma, este é instável. Assim, ocorre a hemólise dos precursores eritróides ainda na própria medula óssea e o que é liberado na corrente sanguínea também será alvo de hemólise. Pela formação anômala de Hb, há hipóxia, que, quando sentida pelas células renais, elevará a produção de eritropoietina, que por sua vez, estimula a eritropoiese e finalmente ocorre a hiperplasia medular eritróide. É importante fazer o diagnóstico diferencial das talassemias da anemia ferropriva, já que a talassemia tem ferro elevado, enquanto a ferropriva tem este deficitário. Na ferritina, já é possível analisar essa diferença. Qualquer achado de hemólise é indicativo de talassemia. Nessa classe de doenças, em decorrência deste último fato, é comum encontrar no hemograma policromasia e eritroblastos. Ainda, os eliptócitos e codócitos podem ser notados no eritrograma. Para confirmação do diagnóstico, a eletroforese de Hb é o exame complementar mais indicado.
Caso Clínico 3 – Talassemia intermediária
A talassemia consiste em um grupo heterogêneo de alterações genéticas, sendo um tipo de anemia morfologicamente classificada como microcítica e hipocrômica. Isso se explica pelos índices VCM e HCM reduzidos. Essa doença é uma hemoglobinopatia, ou seja, existe algum problema ou disfunção na formação da molécula de hemoglobina. Esta anemia é hiperproliferativa, ou seja, existe aumento da produção de células pela medula e hemolítica, pois a anemia se estabelece por aumento da destruição dos eritrócitos. O defeito na síntese ocorre pela diminuição da produção de pelo menos uma cadeia polipeptídica da globina. O tetrâmero formado na talassemia não é alfa2 beta2, como deveria ser, desta forma, este é instável. Assim, ocorre a hemólise dos precursores eritróides ainda na própria medula óssea e o que é liberado na corrente sanguínea também será alvo de hemólise. Pela formação anômala de Hb, há hipóxia, que, quando sentida pelas células renais, elevará a produção de eritropoietina, que por sua vez, estimula a eritropoiese e finalmente ocorre a hiperplasia medular eritróide. É importante fazer o diagnóstico diferencial das talassemias da anemia ferropriva, já que a talassemia tem ferro elevado, enquanto a ferropriva tem este deficitário. Na ferritina, já é possível analisar essa diferença. Qualquer achado de hemólise é indicativo de talassemia. Nessa classe de doenças, em decorrência deste último fato, é comum encontrar no hemograma policromasia e eritroblastos. Ainda, os eliptócitos e codócitos podem ser notados no eritrograma. Para confirmação do diagnóstico, a eletroforese de Hb é o exame complementar mais indicado.
*Beta-talassemia, 1 gene deletado, 1 gene funcionante, não muito severa,, formam poucos tetrâmeros de alfa2 e beta2.e
Caso Clínico 4 – Anemia Megaloblástica
A anemia megaloblástica faz parte das anemias carenciais, nesse caso por deficiência de vitamina B9 (folato) e B12. Essa deficiência prejudica a síntese de DNA, mas a síntese de RNA continua, assim, a célula apresenta um núcleo maior. A maturidade do citoplasma vai ser maior, enquanto que a nuclear é menor. Isto produz megaloblastos na medula antes que apareçam no sangue periférico. Essa dispoiese resulta na morte celular e eritropoiese ineficaz, que afeta não só a linhagem eritrocitária, mas também a leucocitária (leucopenia) e plaquetária (plaquetopenia). No eritrograma, não se encontrarão reticulócitos, mas a anisocitose é presente (RDW aumentado), poiquilocitose elevada, principalmente com macroovalócitos, já que a maturação é incompleta, pois o núcleo não desenvolve, mas o citoplasma sim e dacriócitos, a população heterogênea de hemácias macrocíticas, na tentativa de sair da medula, sofrem achatamento da extremidade. É possível visualizar anéis de Cabot, ponteados basófilos e corpúsculos de Howell Jolly. Uma característica muito comum é a presença de neutrófilos hipersegmentados, na tentativa de duplicar o material genético para a formação de mais DNA, sem sucesso, resultando em hipersegmentações. Pela análise dos índices hematimétricos, nota-se que é uma anemia macrocítica (VCM superior a 110). Para confirmação, é importante dosar as vitaminas B12 e B9.
Caso Clínico 5 – Esferocitose hereditária
É uma doença genética cujo defeito está na membrana da hemácia. Os índices hematimétricos VCM e HCM são variáveis, mas o CHCM está aumentado. O achado hematológico mais marcante é a presença de hemácias esféricas. A área da superfície da membrana da célula é diminuída e o volume intracelular fica desproporcional. Esse defeito decorre de defeito nas proteínas das interações verticais, como a espectrina, anquirina e outras, que asseguram a capacidade da hemácia de manter a forma de disco em condições normais, além de garantir elasticidade e deformidade no citoesqueleto na passagem por capilares sanguíneos. A espectrina se localiza na porção interna da bicamada lipídica da membrana dos eritrócitos e a deficiência dela leva a perda destes lipídeos e assim perda de material de membrana, que leva à formação dos esferócitos. Este tipo de poiquilócito aumenta a fragilidade osmótica e o sequestro dessas células pelo baço. Este último fato ocorre porque o esferócito não tem flexibilidade para atravessar a microcirculação do baço, que gera hemólise intra esplênica. Para confirmar a doença, deve-se fazer o teste de fragilidade osmótica, que estará aumentado e teste de Coombs direto, que deve negativar visto que não há envolvimento de anticorpos.
Caso Clínico 6 – Anemia Auto-Imune
São anemias causadas pela destruição precoce das hemácias por anticorpos anti-eritrocitários. Produção de anticorpos quentes e frios que se aderem ao eritrócito e formam complexos que chegam no sistema monofagocitário e são destruídos. A AHAI é classificada de acordo com a temperatura de reatividadedos anticorpos aos eritrócitos. Na AHAI a quente, os autoanticorpos “quentes” reagem mais fortemente à temperatura corporal (37° C), sendo incapazes de aglutinar as hemácias, e a hemólise ocorre pela destruição pelo sistema reticuloendotelial. Na AHAI a frio, os autoanticorpos “frios” se ligam aos eritrócitos em temperaturas entre 4 -18° C, podendo levar à aglutinação de eritrócitos na circulação sanguínea, e, ao ser ativado o sistema complemento, ocorre a hemólise. Na forma mista, os dois tipos de autoanticorpos coexistem. A AHAI também pode ser classificada com base em sua etiologia. A AHAI idiopática ou primária não apresenta correlação com a doença de base, já a secundária está associada a doenças linfoproliferativas, imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias. As doenças linfoproliferativas são responsáveis por mais da metade dos casos de AHAI secundária. Nos pacientes com doença idiopática, a prevalência é maior em mulheres, com pico entre a quarta e quinta décadas de vida.
Os anticorpos que reagem à temperatura corporal são quase sempre IgG, raramente IgM ou IgA. Os anticorpos “quentes” são responsáveis por cerca de 70% a 80% de todos os casos de AHAI, que pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum em mulheres adultas. AHAI a quente é classificada como secundária em cerca de um terço dos casos. Lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias sólidas e linfoides são as doenças mais frequentemente associadas. Medicamentos tais como cefalosporinas, levodopa, metildopa, penicilinas, quinidina e anti-inflamatórios não esteroidais também são classicamente descritos como causadores de AHAI a quente.						 Os anticorpos ativos em baixas temperaturas causam duas doenças clinicamente distintas: a doença das aglutininas a frio (crioaglutininas) e a hemoglobinúria paroxística a frio. A doença das aglutininas a frio é uma doença rara e pouco conhecida, afetando cerca de 15% dos pacientes com AHAI. Ela é mediada por anticorpo IgM contra antígenos polissacarídeos na superfície das hemácias em 90% dos casos. Os anticorpos “frios” são usualmente produzidos em resposta a infecções ou por doenças linfoproliferativas. As formas associadas a infecções são de apresentação aguda, mais comumente decorrentes de pneumonia por germe atípico (geralmente Mycobacterium pneumoniae), e de infecções virais como mononucleose infecciosa, causada pelo vírus Epstein-Barr.
Caso Clínico 7 – Hemoglobinopatia C
Ocorre mutação no gene da cadeia beta da HB, formando HbS. Acarreta na substituição do ácido glutâmico por lisina, formando codócitos. É uma anemia hemolítica crônica intensa.
Os portadores homozigotos de Hb C (Hb CC) podem apresentar anemia hemolítica crônica moderada, esplenomegalia, muitas células em alvo, cristais de hemoglobina C, reticulocitose e baixo VCM. Entretanto, a maior parte destes portadores tem sido identificados ao acaso, por exemplo, quando encontra-se em um exame médico de rotina, uma esplenomegalia, que é comum nestes casos. Sendo assim, muitos pacientes com Hb CC podem ser completamente assintomáticos e até mesmo no esfregaço sanguíneo, os eritrócitos podem ser normocíticos e normocrômicos.
Caso Clínico 8 – Anemia por insuficiência renal/hepática
As hepatopatias têm causas abrangentes, desde hepatites, etilismo crônico, uso de medicamentos, obstruções biliares, dislipidemias e esteatose, por exemplo. Independente do dano hepático, este pode causar acúmulo de lipídeos no sangue. O caráter da anemia nesses casos é macrocítica e normocrômica e a instalação não é muito clara, mas atribuível pelo estado inflamatório crônico. A ingestão de álcool causa anemia pela toxicidade direta na medula óssea, pela má absorção e ingestão deficiente de vitamina B9 e B12. Os achados laboratoriais característicos são os eritrócitos em alvo, por excesso de membrana em relação ao volume do citoplasma, resultado da tetramerização de hemoglobina de forma anômala, já que genes da globina estão deletados, que precipita a cadeia defeituosa no centro da hemácia. Encontram-se eliptócitos e dacriócitos pela instabilidade da membrana pela redução da hemoglobina, sendo então suscetível a mudanças conformacionais no sangue periférico. Policromasia e anisocitose são relatados no eritrograma e leucograma com leucócitos aumentados, desvio nuclear à esquerda e plaquetas inalteradas. Para confirmar esse diagnóstico, é necessário fazer os exames bioquímicos para checar a função hepática, como AST, ALT, GGT.
Caso Clínico 9 – Talassemia menor
A talassemia consiste em um grupo heterogêneo de alterações genéticas, sendo um tipo de anemia morfologicamente classificada como microcítica e hipocrômica. Isso se explica pelos índices VCM e HCM reduzidos. Essa doença é uma hemoglobinopatia, ou seja, existe algum problema ou disfunção na formação da molécula de hemoglobina. Esta anemia é hiperproliferativa, ou seja, existe aumento da produção de células pela medula e hemolítica, pois a anemia se estabelece por aumento da destruição dos eritrócitos. O defeito na síntese ocorre pela diminuição da produção de pelo menos uma cadeia polipeptídica da globina. O tetrâmero formado na talassemia não é alfa2 beta2, como deveria ser, desta forma, este é instável. Assim, ocorre a hemólise dos precursores eritróides ainda na própria medula óssea e o que é liberado na corrente sanguínea também será alvo de hemólise. Pela formação anômala de Hb, há hipóxia, que, quando sentida pelas células renais, elevará a produção de eritropoietina, que por sua vez, estimula a eritropoiese e finalmente ocorre a hiperplasia medular eritróide. É importante fazer o diagnóstico diferencial das talassemias da anemia ferropriva, já que a talassemia tem ferro elevado, enquanto a ferropriva tem este deficitário. Na ferritina, já é possível analisar essa diferença. Qualquer achado de hemólise é indicativo de talassemia. Nessa classe de doenças, em decorrência deste último fato, é comum encontrar no hemograma policromasia e eritroblastos. Ainda, os eliptócitos e codócitos podem ser notados no eritrograma. Para confirmação do diagnóstico, a eletroforese de Hb é o exame complementar mais indicado.
*Alfa talassemia, 2 genes funcionantes, 2 genes deletados, vão produzir quantidade razoável de Hb A1, quantidade de Hb sempre reduzida.