Artigo 2

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Introdução
Evidências crescentes têm demonstrado que o consumo frequente de alimentos ultraprocessados ​​(AUP) é extremamente prejudicial à saúde. Contribuindo para aumentar o risco de várias doenças crônicas relacionadas à alimentação.” A grande maioria dos AUP contém açúcares em sua composição. A relação causal entre açúcares e cárie dentária está bem estabelecida na literatura.” Independente da higiene bucal e do contato frequente com flúor, uma dieta rica em açúcares pode causar cárie em crianças e adultos. Embora a sacarose seja o açúcar mais estudado nessa relação, pesquisadores discutem que outros carboidratos fermentáveis ​​(por exemplo, amidos processados) com alta retenção nos dentes e geralmente adicionados em UPF podem desempenhar um papel importante. 
Mais de 2 bilhões de pessoas são afetadas por cáries dentárias não tratadas em dentes permanentes em todo o mundo. Esta é a doença crônica mais prevalente no mundo. O impacto negativo das doenças bucais na qualidade de vida dos indivíduos e o alto custo relacionado ao tratamento de suas consequências têm sido destacados na literatura. Além disso, uma associação significativa entre cárie dentária e obesidade foi relatada em uma revisão sistemática. A hipótese mais provável é que haja uma combinação de fatores de risco comuns.” Entre os quais o consumo de UPh pode ser o fator de confusão nem sempre incluído em pesquisas que analisam cárie dentária e obesidade.
Considerando as mudanças nos padrões alimentares da população e dada a alta prevalência de cárie dentária entre crianças e adolescentes e seu impacto na qualidade de vida, entender o papel dos AUP é fundamental para planejar intervenções de saúde adequadas com o objetivo de melhorar a saúde. Também é crucial fornecer recomendações consistentes à população, traduzindo informações significativas para a prática de saúde pública. A infância e a adolescência são períodos críticos de exposição a comportamentos alimentares que podem levar a problemas de saúde no futuro, pelo que as investigações nestes períodos da vida devem ser uma prioridade. Até o momento, as evidências sobre a relação entre UPF e cárie dentária na infância e adolescência não foram resumidas de forma crítica em uma extensa revisão sistemática e meta-análise. Para examinar a associação do consumo de AUP com cárie dentária, realizamos uma revisão sistemática e metanálise de estudos que avaliaram essa associação em crianças e adolescentes de 19 anos.
Métodos
O protocolo do estudo foi registrado no PROSPERO (https:/www.crd.york.ac.uk como CRD42020167269) e seguiu a lista de verificação da Declaração PRISMA para relatar revisões sistemáticas e metanálises. 
Estratégia de pesquisa
Quatro bancos de dados bibliográficos eletrônicos (PubMed, Cochrane, Web of Science e Scopus) foram selecionados. Foram selecionados apenas artigos originais publicados em inglês, português e espanhol. Nenhum limite foi aplicado à data de publicação e todos os estudos precisavam ser conduzidos em humanos. A última pesquisa foi realizada em 18 de outubro de 2021.
A busca utilizou a estratégia “PECOS” incluindo termos relacionados com população (crianças e adolescentes), exposição (por exemplo, grupos de AUP ou AUP específicos e termos relacionados com maior consumo), comparação (por exemplo, maior consumo versus menor ou nenhum consumo de grupos de UPF ou apenas UPF), desfecho (cárie dentária) e tipo de estudo (transversal, caso-controle, coorte, todos os tipos de intervenções). Os termos de busca foram adaptados para uso nas bases de dados, em combinação com MeSH ou outros termos semelhantes. A estratégia de pesquisa completa para cada banco de dados é descrito no Apêndice 1.
Critério de eleição
Foram incluídos apenas os estudos que atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade: (a) com humanos com 19 anos de idade; (b) avaliou como exposição o consumo de qualquer grupo de UPF (por exemplo, lanches, fast food, junk food e alimentos de conveniência) ou UPF específico (por exemplo, bebidas açucaradas, cereais açucarados, chocolate, salsichas, hambúrgueres e macarrão instantâneo), ter o conceito de UPF conforme definido pelo Sistema de Classificação de Alimentos da NOVA; “formulações industriais feitas inteiramente ou principalmente de substâncias extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, amido e proteínas), derivadas de constituintes alimentares (gorduras hidrogenadas e amido modificado) ou sintetizadas em laboratório a partir de substratos alimentares ou outras fontes orgânicas (aroma intensificadores, corantes e diversos aditivos alimentares utilizados para tornar o produto hiperpalatável); (c) estudos que definiram a cárie dentária como o principal desfecho avaliado por meio do índice de superfícies ou dentes cariados, obturados e ausentes (ceos/ceoss ou DMFS/ índices CPOD) com base nos critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS); (d) transversal, caso-controle, coorte e todos os tipos de intervenções que examinaram associação entre consumo de AUP e cárie dentária; (e) com análises ajustadas para fatores de confusão na associação entre UPF e cárie dentária (por exemplo, socioeconômico, demográfico, c uso de serviços de saúde bucal e higiene bucal). Os fatores de confusão essenciais foram os três principais fatores relacionados à etiologia da cárie e ao consumo alimentar: variáveis ​​SSE/familiares (por exemplo, renda e educação) e variáveis ​​individuais (por exemplo, escovar os dentes e ir ao dentista).
Foram excluídos artigos de revisão, protocolos/diretrizes, cartas, comentários de editoriais, estudos qualitativos, relatos de caso, estudos com tamanho amostral < 30 e que t tenham sido realizados em n participantes com condições especiais de saúde.
Seleção de estudos e extração de dados
Os resultados da pesquisa foram importados para o software de gerenciamento de citações bibliográficas (EndNote X8. Clarivate Analytics) para excluir duplicatas e auxiliar na seleção de estudos. Dois revisores independentes (NJRS e MF) selecionaram os estudos lendo os títulos e resumos. Após essa etapa, os mesmos dois revisores leram os artigos na íntegra e os selecionaram por consenso, discutindo-os segundo critérios de elegibilidade. Em todas as etapas, as discordâncias foram resolvidas por um terceiro revisor (AMC).
Para este estudo, uma planilha de extração de dados foi adaptada com base no modelo de extração de dados do Cochrane Consumers and Communication Review Group. Dois autores revisores (NJRS e MF) extraíram os seguintes dados dos estudos incluídos: (a) país de publicação, (b) ano de publicação, (c) desenho do estudo, (d) tamanho da amostra, (e) faixa etária estudada, ( t) tipo e medidas dos alimentos ultraprocessados ​​analisados, (g) medidas dos resultados, (h) covariáveis, (i) fatores de confusão ajustados, (j) medidas dos principais resultados/efeitos. Um terceiro revisor (AMC) verificou novamente todos os dados extraídos.
Avaliação de risco de viés
A avaliação do risco de viés do estudo individual foi conduzida por dois revisores (NJRS e MF) usando a Lista de Verificação de Avaliação Crítica do Joanna Briggs Institute para estudos de coorte (11 itens) e transversais analíticos (8 itens). Ambas as listas de verificação devem ser respondidas pelos revisores com “sim”, “não”, “incerto” ou “não aplicável”. Foi feita uma adaptação para um estudo não randomizado usando o checklist para estudos de coorte e para um caso-controle usando o checklist para estudos transversais. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou por um terceiro investigador (AMC). Além disso, para cada estudo o número total de "sim" foi considerado nos elementos do checklist, e o estudo foi classificado como "baixo" risco de viés quando o estudo atingiu 70% ou mais "sim", "moderado" se a proporção de responder "sim" ficou entre 50% e 69%, e "alto" risco de viés se a proporção de responder "sim" for de até 49%.
Análise de dados
Todos os estudos incluídos foram avaliados na síntese qualitativa. Estudos com dados ausentes, incluindo aqueles cujas frequênciasnão puderam ser extraídas ou cujos resultados não eram comparáveis, foram excluídos da meta-análise. A meta-análise foi realizada usando o Review Manager (RevMan; versão 5.4 para Windows) se dois ou mais estudos estivessem disponíveis. Os efeitos agrupados foram relatados como RR para estudos longitudinais e como OR para estudos caso-controle e transversais e apresentados com intervalo de confiança de 95% (95% CI). Um modelo de efeitos aleatórios (método DerSimonian e Laird) foi aplicado para combinar odds ratio (OR) ou razão de risco (RR) ajustada por multivariável da categoria mais alta versus a mais baixa de qualquer consumo de AUP, independentemente dos critérios usados ​​para medir e classificar UPF nos estudos. O resultado da meta-análise foi definido como aumento nos índices ceo/ceo-dm ou CPOD/CPOD em estudos longitudinais, e índices ceo-dm ou CPOD/CPOD ≥ 1 em estudos caso-controle e estudos transversais. A heterogeneidade estatística entre os estudos foi estimada usando o teste Q de Cochran y2 com a estatística I, que fornece uma estimativa da quantidade de variância entre os estudos devido à heterogeneidade em vez do erro de amostragem. Uma análise de subgrupo e sensibilidade foi realizada para explorar a fonte da heterogeneidade quando excedi 50%, com base nas características dos estudos extraídos. Se 10 ou mais estudos estivessem disponíveis, a presença de viés de publicação era explorada usando gráficos de funil.
Seleção e características do estudo
As buscas resultaram em 3.016 artigos potenciais [PubMed (n = 1.053); Cochrane (n = 163); Web of Science (n = 450); Scopus (n = 1.350)], dos quais 1.554 eram duplicados. Dos 1.462 artigos elegíveis, 358 foram selecionados para leitura do texto completo. A principal razão para a exclusão de estudos foi o resultado, não medido como índices dmft/dmfs ou índices CPOD/CPOD ou com base nos critérios da OMS. Finalmente, 42 estudantes foram incluídos na síntese qualitativa (8 coorte, 1 não randomizado controlado, 1 caso-controle e 32 estudos transversais) e 27 na meta-análise (7 coorte, 1
Não randomizado controlado, 1 caso-controle e 18 estudos transversais). Entre os 15 estudos excluídos da meta-análise, todos tiveram um delineamento transversal, com uma exceção.
A Tabela I apresenta as principais características dos 42 estudos selecionados, de forma geral e de acordo com o tipo de estudo e a análise dos dados (incluídos ou não na meta-análise). No geral, a maioria dos estudos
Foram conduzidos em países de renda média baixa e publicados de 2010 até o presente, assim como em todas as categorias de análise de dados. Metade dos estudos teve população amostral variando de 501 a 1.500 participantes 5 e em todas as categorias de análise de dados, esse tamanho amostral foi o mais frequente observado. A maioria dos estudos longitudinais incluídos na metanálise investigou crianças < 6 anos5, enquanto crianças de 6 a 19 anos foram mais comumente investigadas em estudos caso-controle e transversais incluídos na metanálise e aqueles incluídos apenas na síntese qualitativa.
Foram realizados 28 estudos com participantes em escolas , sendo apenas um longitudinal , Prevalência de cárie > 70% foi encontrada em seis estudos em geral , sendo quatro deles estudos transversais incluídos no meta- análise As bebidas açucaradas (refrigerantes e sucos) foram os AUP mais avaliados, no geral e em todas as categorias de análise dos dados. Outros AUP não doces, como macarrão instantâneo e fast foods, foram investigados apenas em cinco estudos, três deles transversais incluídos na meta-análise
Uma descrição detalhada dos 42 estudos selecionados pode ser encontrada no Apêndice 2.
Risco de viés nos estudos
A avaliação do risco de viés identificou que 27 estudos @ ruim
Risco moderado a alto (Tabela 1).
A Figura 2 mostra a avaliação de viés de risco para estudos longitudinais. De um total de oito estudos de coorte, quatro foram classificados como tendo baixo risco de viés, todos incluindo crianças em idade pré-escolar. O único estudo não randomizado recebeu um risco moderado ou alto de classificação de viés. Nenhum estudo longitudinal havia medido UPF de forma válida e confiável (por exemplo,medida por meio de questionário de frequência alimentar validado) e cinco não avaliaram os principais fatores de confusão entre a associação de AUP e cárie dentária.
A Figura 3 apresenta a avaliação do viés de risco para estudos transversais e de caso-controle. Em relação aos 32 estudos transversais, apenas nove“ foram classificados como tendo baixo risco de viés. Os principais problemas metodológicos foram a avaliação da UPF sem medidas válidas e confiáveis ​​e sem considerar os principais fatores de confusão ou estabelecer estratégias adequadas para lidar com eles.
Consumo de alimentos ultraprocessados ​​e cárie dentária
Quinze estudos não relataram medidas de efeito final, tinham informações incompletas sobre frequências ou resultados não comparáveis ​​e foram excluídos da metanálise.
A Figura 4 mostra um RR combinado de consumo de AUP e cárie dentária de 1,71 (95% CI 1,31-2,24; I = 69%; P = 0,002; tamanho total da amostra = 5.068) em sete estudos de coorte e um ensaio não randomizado. Nenhuma diferença de subgrupo foi detectada para estudos longitudinais (Apêndice 3). Uma menor heterogeneidade (< 50%) foi encontrada entre os estudos conduzidos em países de renda média-baixa e com baixo risco de viés de avaliação (Apêndice 3). A análise de sensibilidade não alterou a maioria dos resultados. Quando Campain et al. (2003) e Matilla et al. (2001) são removidos, a heterogeneidade cai para < 50% entre estudos com tamanho de amostra de 500 – 1.500 participantes (Apêndice 3).
A Figura 5 mostra que o OR combinado de consumo de AUP e cárie dentária foi de 1,55 (95% CI 1,37-1,75; I = 91%; P <0,001; tamanho total da amostra = 35.427) em um caso-controle e 18 estudos transversais C De acordo com a análise de subgrupo, cáries maiores foram encontradas em crianças e adolescentes de 6 a 19 anos de idade, tamanho da amostra com 500 e 500 a 1.500 participantes com risco moderado ou alto de avaliação de viés e naqueles onde a prevalência de cárie dentária foi > 70%4 (Anexo 3). Menor heterogeneidade (< 50%) foi encontrada entre os estudos onde a prevalência de cárie dentária foi > 70% (Apêndice 3). Na análise de sensibilidade, a heterogeneidade entre estudos publicados antes de 2010 cai para 12% quando Campus et al. (2008) é removido, e para 41% quando Kierce et al. (2008) foi removido entre estudos publicados com tamanho amostral < 500.
A avaliação do viés de publicação de estudos transversais e de caso-controle mostra que estudos com baixa precisão que apresentam resultados negativos ou não significativos estão ausentes do gráfico de funil. pois podem não ter sido publicados (Apêndice 3).
Discussão
No geral, em estudos longitudinais, o maior consumo de AUP foi associado a um risco 71% maior de ter cárie dentária. Entre estudos caso-controle e transversais, o maior consumo de AUP produziu 55% mais chance de apresentar cárie na infância e adolescência. Entre crianças e adolescentes com prevalência de cárie > 70%, a chance aumentou para 267%. No entanto, a qualidade geral da evidência é fraca, pois quase 70% dos estudos incluídos apresentaram risco de viés moderado ou alto. Vários estudos não usaram medidas de consumo de AUP válidas e confiáveis ​​ou consideraram fatores de confusão relevantes entre a associação de AUP com cárie dentária. Melhor qualidade de evidência foi encontrada entre estudos de coorte avaliando Crianças pré-escolares. Nossos achados são, em geral, consistentes com uma revisão anterior mostrando que o consumo mais frequente de açúcar processado e alimentos contendo amido foi associado a uma maior experiência com cárie dentária em cinco estudos prospectivos de crianças e adolescentes. número de estudos, uma extensa meta-análise com análises de subgrupos adicionais. Até o momento, a presente revisão sistemática e metanálise foi a primeira a resumir criticamente as evidências da associaçãoentre FUP e saúde bucal.
A NOVA é um sistema que classifica produtos alimentícios de acordo com o grau de processamento dos alimentos e tem sido aplicada para classificar qualidade da dieta e risco para doenças não transmissíveis. Das cinco classificações de processamento de alimentos disponíveis, o sistema NOVA foi considerado o mais específico, coerente, claro, abrangente e viável. A forma como os quatro grupos NOVA são definidos facilita a compreensão das características da UPF e a avaliação da saúde questões associadas ao seu consumo. Nesta revisão sistemática, usamos a definição de UPF conforme descrito na NOVA Classificação de Alimentos para selecionar os estudos que avaliam os tipos de UPF, em vez de incluir estudos que usaram NOVA nas medições. Descobrimos que muito poucos dos estudos incluídos basearam sua avaliação dietética no processamento de alimentos e apenas um considerou o sistema NOVA para classificação de alimentos. Além disso, a grande maioria dos estudos avaliou os AUP em termos de frequência de consumo, por meio de uma única pergunta. Eles incluíam poucos itens ou grupos de AUP, geralmente produtos açucarados, há muito conhecidos como cariogênicos. A evidência para o efeito do UPF visto como "não-doce" na cárie dentária permanece incerta. Não existe nenhuma evidência resumida do consumo em gramas ou no total de calorias fornecidas pelo UPF. Há uma falta de evidências fornecidas por ensaios clínicos randomizados. A coerência, consistência e plausibilidade biológica de todas as associações entre consumo de AUP e cárie dentária em nossa revisão sustentam a necessidade de projetar e implementar ensaios controlados randomizados inovadores que se concentrem na prevenção da cárie dentária por meio de mudanças comportamentais na dieta, especialmente com foco na redução do consumo de AUP.
Bebidas açucaradas; leite achocolatado e leite aromatizado; artigos de confeitaria, como doces, balas, chocolates; sorvete; lanches açucarados ou salgados; biscoitos, bolos e doces; Cereais do café da manhã; tortas industrializadas, massas e pratos de pizza; pepitas e palitos; linguiças industrializadas, hambúrgueres, cachorros-quentes e outros derivados de carne; sopas instantâneas e macarrão são apenas alguns exemplos de muitos outros produtos UPF. Em resumo, o processo de industrialização dos AUP fraciona os alimentos integrais em uma variedade de açúcares (frutose, xarope de milho rico em frutose, suco de frutas concentrados de suco de frutas, açúcar invertido, maltodextrina, dextrose, lactose), óleos e gorduras, proteínas, amidos e fibras, que são frequentemente hidrolisados ​​ou hidrogenados. Corantes e sabores artificiais ou estabilizadores também são geralmente adicionados para tornar o produto final palatável ou hiperpalatável. No final, muito pouco ou nenhum alimento integral está presente no UPF.
Os carboidratos fermentáveis ​​presentes nos AUP, como açúcares e amidos, podem ser convertidos em ácido lático por estreptococos Mutans e espécies de Lactobacilli que reduzem o pH da saliva para menos de 5,5 e podem resultar em desmineralização, levando à perda da estrutura dentária (cárie dentária ). Tanto a forma quanto a frequência afetam o tempo que os dentes são expostos ao açúcar. Os AUP pegajosos, como biscoitos, cereais matinais, tortas industrializadas e pizzas, por suas propriedades retentivas e biodisponibilidade intra-oral, podem permanecer mais tempo na boca, aumentando as chances de cárie. As bebidas adoçadas com açúcar se decompõem na boca em açúcares simples! quando colocados na boca, esses líquidos permitem que os açúcares atinjam uma superfície maior dos dentes, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de cáries. O consumo de bebidas adoçadas com açúcar em pequenos goles durante longos períodos de tempo tem um efeito cariogênico maior do que tomá-los ao mesmo tempo sugerindo que a alta frequência de consumo é mais prejudicial. Carne ultraprocessada produtos como salsichas e hambúrgueres são percebidos como “não doces”, porém podem conter grandes quantidades de carboidratos fermentáveis. Por exemplo, uma porção de hambúrguer pode ter de 15 a 30 gramas por 100 gramas de carboidratos, perto de uma porção de iogurte ou sorvete.
Aqui havia uma grande heterogeneidade geral e pequena em alguns subgrupos. Considerando as diferenças metodológicas entre os estudos, como localização geográfica, tamanho das amostras, método de avaliação da dieta e fatores ajustados nos modelos estatísticos, esperava-se alguma heterogeneidade. A análise de sensibilidade sugere que a maior parte da heterogeneidade parecia ser impulsionada pela medida de efeito muito grande, tamanho da amostra < 500 e nenhum ajuste para os principais fatores de confusão essenciais (por exemplo, socioeconômico e demográfico, exposição a fluoretos, serviços de saúde e comportamentos de higiene). Uma diferença significativa de subgrupo em estudos comparando crianças e adolescentes de acordo com sua prevalência de cárie dentária demonstrou que em populações de alto risco, os efeitos da AUP são mais prejudiciais.
A baixa qualidade do estudo da maioria dos estudos incluídos; a alta heterogeneidade inexplicável, sugerindo que fatores de confusão desconhecidos podem não ter explicado totalmente as associações observadas: a impossibilidade de investigar os efeitos de diferentes tipos de AUP; e avaliação de viés de publicação para estudos de corte transversal e caso-controle devem ser mencionados como nossas principais limitações. O gráfico de funil e os resultados do teste de efeito de pequeno estudo devem ser interpretados com cautela. Já que muitos estudos com resultados que não foram estatisticamente significativos não foram relatados, limitando nossa avaliação de viés de publicação. Os pontos fortes de nosso estudo incluem os amplos termos de pesquisa usados; o grande número de estudos avaliados na síntese qualitativa e quantitativa de vários países de baixa, média e alta renda, com diferentes padrões alimentares e fatores de confusão; o grande número de participantes (mais de 40.000), o que aumentou o poder estatístico para detectar as associações encontradas; e a robustez dos resultados em todas as análises de subgrupo.
Em conclusão, os achados sugerem que um maior consumo de AUP está associado a uma maior experiência de cárie dentária na infância e adolescência. Estudos metodológicos futuros e melhores devem considerar o nível de processamento dos alimentos e usar medidas dietéticas válidas e confiáveis. Há uma necessidade urgente de entender o papel dos diferentes subtipos de UPF, a fim de definir a relação dose-resposta entre suas associações com desfechos de saúde bucal. Nossos achados reforçam a necessidade de esforços, intervenções e políticas de saúde pública para reduzir o consumo de AUP para melhorar a saúde bucal de crianças e adolescentes. Nutricionistas. dentistas e outros profissionais de saúde que trabalham com crianças e adolescentes devem ser educados sobre os potenciais efeitos negativos do alto consumo de AUP na saúde bucal.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Apoio de Financiamento
A coleta de dados do estudo foi financiada em parte pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil - Código Financeiro 001 e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq Proces nº 421044/2018-7; Edital MCTI/CNPQ/Universal 28/2018). 
Declaração de autoria
AMC contribuiu com a concepção do estudo e sua coordenação, aquisição de dados, análise e interpretação dos dados e redigiu a primeira versão do manuscrito; NRJS e MSF contribuíram com a aquisição, análise e interpretação dos dados e redigiram o manuscrito; RAB e JSV contribuíram com a aquisição de dados e interpretação dos resultados e redigiram o manuscrito. Todos os autores contribuíram com a revisão crítica do artigo e seu conteúdo intelectual e aprovaram a versão final a ser publicada. Todos os autores concordam que são responsáveis ​​por todos os aspectos do trabalho.