2 Troca Gasosa e Função Respiratória

Prévia do material em texto

Estudo de caso CLIENTE COM REFLEXO DE TOSSE PREJUDICADO
O Sr. Lewis, 57 anos, foi hospitalizado às 20 h por causa de pneumonia no lobo inferior esquerdo. Os sinais vitais são os seguintes: temperatura 38,1°C; FC 90 bpm e
regular; PA 142/74 mmHg; FR 28. Ele apresenta tosse fraca, murmúrio vesicular diminuído na base do pulmão esquerdo e roncos grosseiros na área mediotraqueal. Ele
consegue expectorar um pouco de secreção espessa e de cor verde-acinzentada. Já sofreu acidente vascular encefálico; por causa disso, tem os re�exos faríngeo e de
tosse prejudicados e leve paresia no hemicorpo esquerdo. O médico plantonista prescreveu dieta regular para esse cliente. Agora são 7 h e você pergunta para a
enfermeira que o internou ontem à noite e que vai passar o plantão, que foi das 19 h às 7 h, se a dieta regular é apropriada para ele. Ela lhe responde dando de ombros
e dizendo raivosamente: “Eu nunca incomodo o Dr. Smith (o médico que internou o cliente) com esse tipo de pergunta, senão ele �ca muito aborrecido. Eu sei que
você é uma enfermeira novata aqui, então con�e em mim, não faça a ele esse tipo de pergunta!”
Foco de competência QSEN | Trabalho colaborativo em equipe
As  complexidades  inerentes  ao  atual  sistema  de  saúde  desafiam  a  enfermeira  a  demonstrar  a  integração  de
competências  centrais  interdisciplinares  específicas.  Essas  competências  visam  garantir  a  prestação  de  cuidados
seguros  e  de  qualidade  ao  cliente  (Institute  of  Medicine,  2003).  Os  conceitos  da  Orientação  de  Qualidade  e
Segurança para Enfermeiras (QSEN – 2012) são uma referência para o conhecimento, as habilidades e as atitudes
(CHAs) necessários à enfermeira, para que demonstre competência nas suas áreas principais: o cuidado centrado
no  cliente;  o  trabalho  colaborativo  em  equipe  interdisciplinar;  a  prática  baseada  em  evidência;  a  melhora  da
qualidade; a segurança; e a informática.
Definição de trabalho colaborativo em equipe: atuação efetiva entre as equipes de enfermagem e entre os seus
membros, promovendo a comunicação aberta, o respeito mútuo e a tomada de decisão compartilhada para prestar
ao cliente o cuidado de qualidade.
COMPETÊNCIAS ESSENCIAIS APLICAÇÃO E REFLEXÃO
Conhecimento
Explicar como os graus de autoridade in�uenciam o trabalho em equipe e a
segurança do cliente.
Identi�que os graus de autoridade neste caso que desencorajam o trabalho
colaborativo em equipe, e descreva como eles podem afetar negativamente a
segurança do Sr. Lewis.
Habilidades
Manifestar a própria posição/perspectiva em discussões sobre o atendimento ao
cliente.
Escolher estilos de comunicação que diminuam os riscos associados a gradientes
de autoridade entre os membros da equipe.
Identi�que os passos que você pode tomar para determinar o tipo certo de dieta
para o Sr. Lewis. A quem você pode consultar além da enfermeira do turno
Descreva como você pode responder ou buscar mais informações da enfermeira
do turno da noite. Há outros membros da equipe de saúde que você poderia
anterior ou do Dr. Smith? trazer para esta conversa?
Atitudes
Avaliar os riscos de “neutralidade” entre os pro�ssionais de saúde e nas transições
no cuidado.
Re�ita sobre como você pode agir ou reagir em uma situação como esta. Você é a
enfermeira “novata” nesta equipe. Você teria medo de pedir esclarecimentos
em relação às necessidades alimentares do Sr. Lewis? Você se sentiria
confortável em buscar mais esclarecimentos com a enfermeira mais
experiente do turno da noite ou com o Dr. Smith? Como o medo poderia
colocar o Sr. Lewis em maior risco?
Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner J. et al. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3),
122­131.
Institute  of Medicine.  (2003). Health  professions  education: A  bridge  to  quality. Washington,  DC:  National Academies
Press.
QSEN Institute. (2012). Competencies: Pre­licensure KSAs. Disponível em: qsen.org/competencies/pre­licensure­ksas
1
2
3
4
5
6
Objetivos do aprendizado
Após ler este capítulo, você será capaz de:
Descrever as estruturas e funções das vias respiratórias superiores e inferiores.
Descrever ventilação, difusão, perfusão e desequilíbrios na ventilação–perfusão.
Explicar as técnicas adequadas utilizadas para uma avaliação respiratória abrangente.
Fazer a distinção entre os achados de avaliação normais e anormais identiϿcados pela inspeção, palpação, percussão e ausculta do sistema respiratório.
Reconhecer e avaliar os principais sintomas de disfunção respiratória, aplicando os achados da história da saúde e do exame físico do cliente.
IdentiϿcar os exames complementares utilizados para avaliar a função respiratória e as implicações para a enfermagem relacionadas.
Glossário
apneia: suspensão momentânea da respiração
apneia obstrutiva do sono: ausência temporária de respiração durante o sono secundária à obstrução transitória das vias respiratórias superiores
broncofonia: aumento anormal da clareza dos sons vocais transmitidos, ouvidos durante a ausculta dos pulmões
broncoscopia: exame direto da laringe, da traqueia e dos brônquios usando um endoscópio
cílios: pelos curtos que realizam um movimento de chicotada constante que serve para impulsionar o muco e substâncias estranhas para longe do pulmão, em
direção à laringe
complacência: medida da força necessária para expandir ou insuӷar os pulmões
crepitações: som suave, agudo e descontínuo de estalido durante a inspiração causado pela reabertura tardia das vias respiratórias
difusão pulmonar: troca de moléculas de gás (oxigênio e dióxido de carbono) a partir de áreas de alta concentração para áreas de baixa concentração
dispneia: experiência subjetiva que descreve a diϿculdade em respirar; falta de ar
egofonia: alteração anormal no tom de voz que é ouvido quando se ausculta os pulmões
espaço morto 䊲奆siológico: parte da árvore brônquica que não participa da troca gasosa
estridor: som agudo e áspero auscultado na inspiração, geralmente sem a necessidade de um estetoscópio, secundário à obstrução das vias respiratórias superiores
frêmito: vibrações da fala sentidas como tremores da parede torácica durante a palpação
hemoptise: expectoração de sangue a partir do sistema respiratório
hipoxemia: diminuição da tensão arterial de oxigênio no sangue
hipoxia: diminuição do suprimento de oxigênio para os tecidos e células
ortopneia: incapacidade de respirar com facilidade em outras posições além da ortostática
pectoriloquia sussurrada (ou áfona): sons sussurrados percebidos de modo alto e claro à ausculta do tórax
perfusão pulmonar: ӷuxo sanguíneo ao longo dos vasos pulmonares
respiração: troca gasosa entre o ar atmosférico e o sangue, assim como entre o sangue e as células do organismo
roncos: som de baixa frequência associado à obstrução parcial das vias respiratórias, detectado na ausculta pulmonar
saturação de oxigênio: porcentagem de hemoglobina que está ligada ao oxigênio
sibilos: sons musicais contínuos associados ao estreitamento ou à obstrução parcial das vias respiratórias
taquipneia: respiração anormalmente rápida
ventilação: movimento de ar para dentro e para fora das vias respiratórias
volume corrente: volume de ar inspirado e expirado em cada respiração durante a respiração normal
As  disfunções  do  sistema  respiratório  são  comuns  e  encontradas  pelas  enfermeiras  que  atuam  em  todos  os
ambientes, da comunidade à unidade de cuidados intensivos. A enfermeira deve desenvolver e aplicar habilidades de
avaliação  especializadas  para  prestar  o  melhor  atendimento  aos  clientes  com  problemas  respiratórios  agudos  e
crônicos. As  alterações  na  condição  respiratória  têm  sido  identificadas,  cada  vez mais,  como  um  dos  preditores
mais  sensíveis  da  deterioração  clínica  em  clientes  hospitalizados  (Massey  e Meredith,  2010).  Para  diferenciar  os
achados  normais  de  anormais  da  avaliação  e  reconhecer  mudanças  sutis  que  podem  afetar  negativamente  os
resultados  dos  clientes,  a  enfermeiraprecisa  compreender  a  função  respiratória  e  o  significado  dos  resultados
anormais nos exames complementares.
Visão geral da anatomia e fisiologia
O  sistema  respiratório  é  composto  pelas  vias  respiratórias  superiores  e  inferiores.  Juntas,  essas  duas  vias  são
responsáveis pela ventilação  (movimento do  ar  para dentro  e para  fora das vias  respiratórias). A via  respiratória
superior aquece e filtra o ar inspirado, e a via respiratória inferior (pulmões) é capaz de realizar a troca gasosa ou
difusão. A troca gasosa envolve o fornecimento de oxigênio aos tecidos através da corrente sanguínea e a expulsão
de  gases  residuais,  como  o  dióxido  de  carbono,  durante  a  expiração. O  sistema  respiratório  depende  do  sistema
cardiovascular para a perfusão, ou fluxo sanguíneo ao longo do sistema pulmonar (Porth, 2011).
Anatomia do sistema respiratório
Vias respiratórias superiores
As estruturas das vias respiratórias superiores consistem em nariz; seios paranasais; faringe, tonsilas e adenoides;
laringe e traqueia.
Nariz
O nariz serve como passagem para o deslocamento do ar para os pulmões e a partir deles. Ele filtra as impurezas, e
umidifica e aquece o ar que é inspirado. O nariz é composto por uma parte externa e outra interna. A parte externa
projeta­se da face, sendo apoiada por ossos e cartilagens nasais. As narinas são as aberturas externas das cavidades
nasais.
A  parte  interna  do  nariz  é  uma  cavidade  separada  em  cavidades  nasais  direita  e  esquerda  por  uma  estrutura
vertical estreita, o septo nasal. Cada cavidade nasal é dividida em três trajetos pela projeção de conchas das paredes
laterais. As conchas têm esse nome em alusão ao seu aspecto semelhante a uma concha. Por causa de suas curvas,
esses  ossos  aumentam  a  superfície  da  mucosa  das  passagens  nasais  e  obstruem  discretamente  o  fluxo  de  ar  ao
longo delas (Figura 20.1).
Figura 20.1 Corte transversal da cavidade nasal.
O  ar  que  entra  nas  narinas  é  desviado  para  cima  até  o  teto  do  nariz,  seguindo  um  trajeto  tortuoso  antes  de
alcançar  a  nasofaringe.  Entra  em  contato  com  uma  grande  superfície  de mucosa  ciliada  (chamada mucosa nasal)
úmida,  quente  e  altamente  vascularizada,  que  aprisiona  praticamente  toda  a  poeira  e  microrganismos  do  ar
inspirado. O  ar  é  umedecido,  aquecido  à  temperatura  do  corpo  e  colocado  em  contato  com os  nervos  sensitivos.
Alguns desses nervos detectam odores; outros provocam espirros que visam expulsar poeiras  irritantes. O muco,
secretado continuamente pelas células caliciformes, recobre toda a superfície da mucosa nasal e é movido de volta
para a nasofaringe pela ação dos cílios (pelos finos).
Seios paranasais
Os seios paranasais ou seios da face incluem quatro pares de cavidades ósseas que são revestidas por mucosa nasal
e  epitélio  colunar pseudoestratificado ciliado. Esses  espaços preenchidos por  ar  são conectados por vários ductos
que drenam para a cavidade nasal. Os seios da face são nomeados pela sua localização: frontal, etmoidal, esfenoidal
e maxilar (Figura 20.2). Uma função importante dos seios paranasais é servir como uma câmara de ressonância na
fala. Os seios paranasais são um local comum de infecção.
Faringe, tonsilas e adenoides
A faringe é uma estrutura tubular que liga as cavidades nasal e oral à laringe. É dividida em três regiões: nasal, oral
e  laríngea. A nasofaringe  está  localizada  posteriormente  ao  nariz  e  acima do  palato mole. A orofaringe  abriga  as
tonsilas palatinas. A laringofaringe estende­se do osso hioide à cartilagem cricóidea. A epiglote forma a entrada da
laringe.
As  adenoides  (tonsilas  palatinas)  estão  localizadas  no  teto  da  nasofaringe. As  tonsilas,  adenoides  e  outros
tecidos linfoides circundam a garganta. Essas estruturas são importantes elos na cadeia de linfonodos que defendem
•
•
•
•
•
•
o corpo da invasão por microrganismos que entram pelo nariz e para garganta. A faringe atua como uma passagem
para as vias respiratórias e digestória.
Laringe
A laringe é um órgão cartilaginoso revestido de epitélio que liga a faringe e a traqueia e consiste no seguinte:
Epiglote:  um  retalho  de  cartilagem  que  recobre  a  abertura  da  laringe  durante  a  deglutição,  funcionando  como
uma válvula
Glote: a abertura entre as pregas vocais na laringe
Cartilagem tireóidea:  a maior  de  todas  as  estruturas  cartilaginosas;  parte  dela  forma  a  proeminência  laríngea
(pomo de adão nos homens)
Cartilagem cricóidea: único anel cartilaginoso completo da laringe (localizado abaixo da cartilagem tireóidea)
Cartilagens aritenóideas: usadas no movimento das pregas vocais com a cartilagem tireóidea
Pregas vocais: ligamentos controlados por movimentos musculares que produzem sons; localizadas no lúmen da
laringe.
Figura 20.2 Seios paranasais.
Embora a sua principal função seja a vocalização, a laringe também protege as vias respiratórias inferiores de
substâncias estranhas e facilita a tosse (Porth, 2011).
Traqueia
A traqueia é composta por músculo liso com anéis de cartilagem em forma de C em intervalos regulares. Os anéis
cartilaginosos são incompletos na superfície posterior e dão firmeza à parede da traqueia, impedindo­a de colabar. A
traqueia é a estrutura que conecta a laringe com os brônquios principais direito e esquerdo, que entram nos pulmões
por meio de uma abertura chamada hilo.
Vias respiratórias inferiores
As vias  respiratórias  inferiores  são  constituídas pelos pulmões,  que  contêm as  estruturas brônquicas  e  alveolares
necessárias para a troca gasosa.
Pulmões
Os pulmões  são  estruturas  elásticas  pareadas  envolvidas  pela  caixa  torácica,  a  qual  é  uma  câmara  estanque  ao  ar
com paredes distensíveis  (Figura 20.3). Cada pulmão  é  dividido  em  lobos. O pulmão direito  tem  lobos  superior,
médio  e  inferior,  e  o  pulmão  esquerdo  é  formado  pelos  lobos  superior  e  inferior  (Figura  20.4).  Cada  lobo  é
subdividido em 2 a 5 segmentos separados por fissuras, que são extensões da pleura.
Pleura. Os pulmões e a parede da cavidade  torácica são  revestidos por uma membrana serosa chamada pleura. A
pleura visceral reveste os pulmões; a pleura parietal circunda a cavidade torácica, a parede lateral do mediastino, o
diafragma e o aspecto interno das costelas. As pleuras visceral e parietal,  junto com o pequeno volume de líquido
pleural entre essas duas membranas, servem para lubrificar o tórax e os pulmões e possibilitar o movimento suave
dos pulmões dentro da cavidade torácica durante a inspiração e a expiração.
Mediastino.  O mediastino  está  no  meio  do  tórax,  entre  os  sacos  pleurais  que  contêm  os  dois  pulmões.  Ele  se
estende do esterno até a coluna vertebral e nele estão todos os tecidos do tórax com exceção dos pulmões (coração,
timo, aorta e veia cava, e esôfago).
Brônquios e bronquíolos. Existem várias divisões dos brônquios dentro de cada lobo pulmonar. Primeiro estão os
brônquios  lobares (3 no pulmão direito e 2 no pulmão esquerdo). Os brônquios  lobares dividem­se em brônquios
segmentares  (10 à direita  e 8  à  esquerda);  essas  estruturas  facilitam a drenagem postural  eficaz no  indivíduo. Os
brônquios  segmentares  então  se  dividem  em  brônquios  subsegmentares.  Esses  brônquios  são  circundados  por
tecido conjuntivo que contém artérias, vasos linfáticos e nervos.
Os brônquios  subsegmentares  então  se  ramificam em bronquíolos,  que não  têm cartilagem em suas paredes.
Sua  permeabilidade  depende  inteiramente  do  recolhimento  elástico  do  músculo  liso  circundante  e  da  pressão
alveolar. Os  bronquíolos  contêm  glândulas  submucosas,  que  produzem muco  que  recobre  o  revestimento  interno
das  vias  respiratórias.  Os  brônquios  e  bronquíolos  também  são  revestidos  por  células  que  têm  superfícies
recobertas  por  cílios.  Esses  cílios  produzem  movimentos  ondulantes  constantes,  que  empurram  o  muco  e  as
substânciasestranhas para fora dos pulmões em direção à laringe.
Figura 20.3 Sistema  respiratório. A. Estruturas das  vias  respiratórias  superiores e estruturas do  tórax. B. Alvéolos. C.
Corte transverso horizontal dos pulmões.
Figura 20.4 Vista anterior dos pulmões. Os pulmões consistem em cinco lobos. O pulmão direito tem três lobos (superior,
médio,  inferior); o esquerdo  tem dois  (superior e  inferior). Os  lobos são subdivididos por  fissuras. A árvore brônquica,
outra estrutura do pulmão, infla­se com ar para preencher os lobos.
Os  bronquíolos  ramificam­se  em  bronquíolos  terminais,  que  não  têm  glândulas  mucosas  nem  cílios.  Os
bronquíolos  terminais  tornam­se  bronquíolos  respiratórios,  que  são  considerados  vias  de  passagem  transitórias
entre as vias respiratórias de condução e as vias respiratórias de troca gasosa. Até este ponto, as vias respiratórias
de condução contêm cerca de 150 mℓ de ar na árvore brônquica que não participa da troca gasosa, conhecido como
espaço  morto  fisiológico.  Os  bronquíolos  respiratórios  então  se  ramificam  até  os  ductos  e  sacos  alveolares  e
depois para os alvéolos (Figura 20.3). As trocas de oxigênio e dióxido de carbono ocorrem nos alvéolos.
Alvéolos. O pulmão é constituído por cerca de 300 milhões de alvéolos, com uma área  total entre 50 e 100 m2, o
tamanho aproximado de uma quadra de tênis (Porth, 2011). Existem três tipos de células alveolares. As células tipo
I  e  tipo  II  compõem  o  epitélio  alveolar. As  células  tipo  I  respondem  por  95%  da  área  de  superfície  alveolar  e
servem como uma barreira entre o ar e a superfície alveolar; as células do tipo II são responsáveis por apenas 5%
dessa  área,  mas  são  responsáveis  pela  produção  de  células  tipo  I  e  surfactante.  O  surfactante  reduz  a  tensão
superficial,  melhorando  assim  a  função  pulmonar  global.  Os  macrófagos  alveolares,  o  terceiro  tipo  de  células
alveolares,  são  células  fagocíticas  que  ingerem  materiais  estranhos  e,  assim,  proporcionam  um  importante
mecanismo de defesa.
Função do sistema respiratório
As células do corpo derivam a energia necessária da oxidação de carboidratos, gorduras e proteínas. Esse processo
requer oxigênio. Tecidos vitais, como o encéfalo e o coração, não são capazes de sobreviver por longo tempo sem
um suprimento contínuo de oxigênio. Como resultado da oxidação, o dióxido de carbono é produzido e precisa ser
removido  das  células  para  evitar  o  acúmulo  de  resíduos  ácidos.  O  sistema  respiratório  realiza  essa  função,
facilitando os processos de sustentação da vida como o transporte de oxigênio, a respiração, a ventilação e a troca
gasosa.
Transporte de oxigênio
O oxigênio é fornecido e o dióxido de carbono é removido das células por meio do sangue circulante, através das
finas  paredes  dos  vasos  capilares. O  oxigênio  difunde­se  através  da  parede  do  capilar  para  o  líquido  intersticial.
Neste  ponto,  difunde­se  através  da  membrana  das  células  teciduais,  onde  é  utilizado  pela  mitocôndria  para  a
respiração  celular.  O  movimento  do  dióxido  de  carbono  por  difusão  ocorre  no  sentido  oposto,  da  célula  para  o
sangue.
Respiração
Depois  dessas  trocas  teciduais  nos  capilares,  o  sangue  entra  na  circulação  venosa  sistêmica  e  desloca­se  para  a
circulação pulmonar. A concentração de oxigênio no sangue nos capilares pulmonares é menor do que nos alvéolos
pulmonares.  Por  causa  desse  gradiente  de  concentração,  o  oxigênio  se  difunde  dos  alvéolos  para  o  sangue.  O
dióxido  de  carbono,  que  tem maior  concentração  no  sangue  do  que  nos  alvéolos,  difunde­se  do  sangue  para  os
alvéolos.  O  movimento  de  ar  para  dentro  e  para  fora  das  vias  respiratórias  repõe  continuamente  o  oxigênio  e
remove o dióxido de carbono das vias respiratórias e dos pulmões. Esse processo completo de troca gasosa entre o
ar atmosférico e o sangue e entre o sangue e as células do corpo é chamado respiração.
Ventilação
A ventilação  requer  o movimento  das  paredes  da  caixa  torácica  e  de  seu  assoalho,  o  diafragma. O  efeito  desses
movimentos é o aumento e a diminuição alternada da capacidade do tórax. Quando é aumentada, o ar entra através
da  traqueia  (inspiração)  e  move­se  para  os  brônquios,  bronquíolos  e  alvéolos,  e  insufla  os  pulmões.  Quando  a
parede  torácica e o diafragma retornam às suas posições anteriores (expiração), os pulmões recuam e forçam o ar
para  fora  através  dos  brônquios  e  traqueia. A  inspiração  ocorre  durante  o  primeiro  terço  do  ciclo  respiratório;  a
expiração ocorre durante os dois terços finais. A fase inspiratória da respiração normalmente requer energia; a fase
expiratória normalmente é passiva, precisando de muito pouca energia. Os fatores físicos que controlam o fluxo de
ar para dentro e fora dos pulmões são chamados coletivamente de mecânica da ventilação e incluem as variações de
pressão de ar, a resistência ao fluxo de ar e a complacência pulmonar.
Variações da pressão de ar
O ar flui de uma região de pressão mais alta para outra de pressão mais baixa. Durante a inspiração, os movimentos
do  diafragma  e  dos músculos  intercostais  ampliam  a  cavidade  torácica  e,  assim,  diminuem  a  pressão  dentro  do
tórax para um nível  inferior ao da pressão atmosférica. Como resultado, o ar é aspirado através da  traqueia e dos
brônquios  até  os  alvéolos.  Durante  a  expiração,  o  diafragma  relaxa  e  os  pulmões  recuam,  o  que  resulta  em
diminuição no tamanho da cavidade torácica. A pressão alveolar então excede a pressão atmosférica, e o ar flui dos
pulmões para a atmosfera.
Resistência das vias respiratórias
A resistência é determinada pelo raio, ou calibre, das vias respiratórias por meio das quais o ar está fluindo, bem
como pelos volumes pulmonares e velocidade do fluxo de ar. Qualquer processo que altera o diâmetro ou a largura
dos  brônquios  afeta  a  resistência  das  vias  respiratórias  e  altera  a  taxa  do  fluxo  de  ar  para  um  dado  gradiente  de
pressão  durante  a  respiração  (Boxe  20.1).  Com  o  aumento  da  resistência,  é  necessário  um  esforço  respiratório
maior do que o habitual para alcançar níveis normais de ventilação.
Complacência
A  complacência  é  a  elasticidade  e  capacidade  de  expansão  dos  pulmões  e  estruturas  torácicas. A  complacência
possibilita que o volume do pulmão aumente quando a diferença de pressão entre a atmosfera e a cavidade torácica
(gradiente de pressão) faz com que o ar flua para dentro. Os fatores que determinam a complacência pulmonar são a
tensão  superficial  dos  alvéolos,  o  tecido  conjuntivo  e  o  teor  de  água  dos  pulmões,  bem  como  a  complacência  da
cavidade torácica.
A complacência é determinada pelo exame da relação volume–pressão nos pulmões e no tórax. A complacência
é normal  (1 ℓ/cmH2O)  se  os  pulmões  e  o  tórax  se  esticam  e  distendem  facilmente  quando  é  aplicada  pressão. O
aumento da complacência ocorre quando os pulmões perdem seu recolhimento elástico e se tornam distendidos (p.
ex.,  no  enfisema  pulmonar). A  diminuição  ocorre  quando  os  pulmões  e  o  tórax  se  tornam  “rígidos”.  Condições
associadas  à  diminuição  da  complacência  incluem  a  obesidade mórbida,  o  pneumotórax,  o  hemotórax,  o  derrame
•
•
•
•
pleural,  o  edema  pulmonar,  a  atelectasia,  a  fibrose  pulmonar  e  a  síndrome  da  angústia  respiratória  do  adulto
(SARA). Pulmões com diminuição na complacência exigem um gasto energético maior do que o habitual por parte
do cliente para alcançar níveis normais de ventilação.
Boxe 
20.1
Causas do aumento na resistência das vias respiratórias
 
Fenômenos comuns que podem alterar o diâmetro dos brônquios, e afetar a resistência das vias respiratórias, são os seguintes:
Contração da musculatura lisa dos brônquios – como ocorre na asma brônquica
Espessamento da mucosa brônquica – como ocorre na bronquitecrônica
Obstrução das vias respiratórias – por muco, tumor ou corpo estranho
Perda da elasticidade do pulmão – como ocorre no enϿsema pulmonar, que é caracterizado por um tecido conjuntivo que circunda as vias respiratórias,
mantendo-as, assim, abertas durante a inspiração e a expiração
Volumes e capacidades pulmonares
A função pulmonar, que reflete a mecânica da ventilação, é vista em termos de volumes e capacidades pulmonares.
Os volumes pulmonares são classificados como volume corrente, volume de reserva inspiratório, volume de reserva
expiratório  e  volume  residual.  A  capacidade  pulmonar  é  avaliada  em  termos  de  capacidade  vital,  capacidade
inspiratória,  capacidade  residual  funcional  e  capacidade  pulmonar  total.  Esses  termos  são  explicados  na  Tabela
20.1.
Difusão e perfusão pulmonares
A difusão pulmonar  é  o  processo por meio do qual  o  oxigênio  e  o  dióxido de  carbono  são  trocados  a  partir  de
áreas  de  alta  concentração  para  áreas  de  baixa  concentração  na  interface  ar–sangue. A membrana  alveolocapilar  é
ideal para a difusão, por causa de sua espessura fina e de sua grande área de superfície. No adulto saudável normal,
o oxigênio e o dióxido de carbono cruzam a membrana alveolocapilar sem dificuldade, em razão das diferenças de
concentração de gases nos alvéolos e capilares.
A perfusão pulmonar é o fluxo sanguíneo real por meio da vasculatura pulmonar. O sangue é bombeado para
os  pulmões  a  partir  do  ventrículo  direito  por meio  da  artéria  pulmonar. A  artéria  pulmonar  divide­se  em  ramos
direito e esquerdo para irrigar ambos os pulmões. Normalmente, cerca de 2% do sangue bombeado pelo ventrículo
direito  não  perfunde  os  capilares  alveolares.  Esse  sangue  desviado  drena  para  o  lado  esquerdo  do  coração  sem
participar da troca gasosa alveolar. As artérias brônquicas que se estendem a partir da aorta torácica também apoiam
a perfusão, mas não participam na troca gasosa, diluindo ainda mais o sangue oxigenado que sai pela veia pulmonar
(Porth, 2011).
A circulação pulmonar é considerada um sistema de baixa pressão, porque a pressão arterial sistólica na artéria
pulmonar  é  de  20  a  30  mmHg  e  a  pressão  diastólica  é  de  5  a  15  mmHg.  Por  causa  dessas  baixas  pressões,  a
vasculatura  pulmonar  normalmente  pode  variar  sua  capacidade  de  acomodar  o  fluxo  sanguíneo  que  recebe.  No
entanto, quando uma pessoa está em posição ortostática, a pressão arterial pulmonar não é grande o suficiente para
fornecer  sangue  para  o  ápice  do  pulmão  contra  a  força  da  gravidade. Assim,  quando  a  pessoa  está  na  posição
ortostática,  pode­se  considerar  que  o  pulmão  está  dividido  em  três  partes:  uma  parte  superior,  com  irrigação
sanguínea  ruim;  uma  parte  inferior,  com  irrigação  sanguínea  máxima;  e  uma  parte  entre  ambas,  com  irrigação
sanguínea  intermediária. Quando  a  pessoa  que  está  em  decúbito  ventral  se  vira  para  um  dos  lados, mais  sangue
passa para o pulmão do lado pendente (de baixo).
A  perfusão  também  é  influenciada  pela  pressão  alveolar.  Os  capilares  pulmonares  estão  imprensados  entre
alvéolos adjacentes. Se a pressão alveolar  for  suficientemente alta, os capilares  são comprimidos. Dependendo da
pressão, alguns dos capilares colapsam completamente, ao passo que outros se estreitam.
A pressão na artéria pulmonar, a gravidade e a pressão alveolar determinam os padrões de perfusão. Na doença
pulmonar, esses fatores variam, e a perfusão do pulmão pode tornar­se anormal.
TABELA 20.1 Volumes e capacidades pulmonares.
Termo Símbolo Descrição
Valor
normal* Signi䊲奆cado
Volumes pulmonares
Volume corrente VC Volume de ar inspirado e expirado em
cada respiração
500 mℓ ou 5 a
10 mℓ/kg
O volume corrente pode não variar,
mesmo na doença grave.
Volume de reserva inspiratório VRI Volume máximo de ar que pode ser
inspirado depois de uma inspiração
normal
3.000 mℓ
Volume de reserva expiratório VRE Volume máximo de ar que pode ser
liberado em uma expiração forçada
depois de uma expiração normal
1.100 mℓ O volume de reserva expiratório está
diminuído em doenças restritivas,
como a obesidade, a ascite, ou na
gestação.
Volume residual VR Volume de ar remanescente nos pulmões
depois de uma expiração máxima
1.200 mℓ O volume residual pode estar
aumentado na doença obstrutiva.
Capacidades pulmonares
Capacidade vital CV Volume máximo de ar expirado a partir
do ponto de inspiração máxima: CV
= VC + VRI + VRE
4.600 mℓ Pode-se observar diminuição na
capacidade vital em caso de doença
neuromuscular, fadiga generalizada,
atelectasia, edema pulmonar, DPOC
e obesidade.
Capacidade inspiratória CI Volume máximo de ar inspirado depois
uma expiração normal: CI = VC + VRI
3.500 mℓ A diminuição da capacidade inspiratória
pode indicar uma doença restritiva.
Também pode estar reduzida na
obesidade.
Capacidade residual funcional CRF Volume de ar que permanece nos
pulmões depois de uma expiração
normal: CRF = VRE + VR
2.300 mℓ A capacidade residual funcional pode
estar aumentada na DPOC e
diminuída na SARA e na obesidade.
Capacidade pulmonar total CPT Volume de ar nos pulmões depois de
uma inspiração máxima: CPT = VC +
VRI + VRE + VR
5.800 mℓ A capacidade pulmonar total pode estar
diminuída na doença restritiva,
como na atelectasia e na
pneumonia, e aumentada na DPOC.
* Valores para homens saudáveis; as mulheres têm valores 20 a 25% menores. 
SARA, síndrome da angústia respiratória do adulto; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica.
Equilíbrio e desequilíbrio na ventilação e perfusão
A  troca  gasosa  adequada  depende  de  uma  razão  ventilação–perfusão  ( )  apropriada.  Em  diferentes  áreas  do
pulmão,  a  razão    varia.  Bloqueios  nas  vias  respiratórias,  alterações  locais  na  complacência  e  a  gravidade
podem alterar a ventilação. Podem ocorrer alterações na perfusão com a mudança na pressão da artéria pulmonar,
pressão alveolar ou gravidade.
O desequilíbrio na    é  resultado  da  ventilação  inadequada  ou  da  perfusão  inadequada,  ou  de  ambas. Há
quatro  estados  possíveis  de    no  pulmão:  razão    normal,  razão    baixa  (shunt),  razão    alta
(espaço morto) e ausência de ventilação e perfusão (unidade silenciosa) (Boxe 20.2). O desequilíbrio   provoca
desvio de sangue, resultando em hipoxia (baixo nível de oxigênio celular). O shunt parece ser a principal causa de
hipoxia depois de cirurgia torácica ou abdominal e da maior parte dos tipos de insuficiência respiratória. A hipoxia
grave  ocorre  quando  a  quantidade  de  desvio  (shunting)  é  superior  a  20%.  A  suplementação  de  oxigênio  pode
eliminar a hipoxia, dependendo do tipo de desequilíbrio  .
Troca gasosa
Pressão parcial de gases
O  ar  que  respiramos  é  uma  mistura  de  gases  que  consiste  principalmente  em  nitrogênio  (78,6%)  e  oxigênio
(20,8%),  com  traços  de  dióxido  de  carbono  (0,04%),  vapor  de  água  (0,05%),  hélio  e  argônio.  A  pressão
atmosférica ao nível do mar é cerca de 760 mmHg. A pressão parcial é a pressão exercida por cada tipo de gás em
uma mistura de gases. A pressão parcial de um gás é proporcional à concentração desse gás na mistura. A pressão
total exercida pela mistura gasosa, seja na atmosfera, seja nos pulmões, é igual à soma das pressões parciais.
Com base  nesses  fatos,  pode­se  calcular  as  pressões  parciais  de  nitrogênio  e  oxigênio. A pressão parcial  de
nitrogênio na atmosfera ao nível do mar é de 78,6% de 760, ou 597 mmHg; a de oxigênio é de 20,8% de 760, ou
158 mmHg. O Boxe 20.3 identifica e define os termos e abreviaturas relacionados com a pressão parcial de gases.
Quando o  ar  entra  na  traqueia,  torna­se  completamente  saturado  com vapor  de  água,  que  desloca  alguns  dos
outros  gases.  O  vapor  de  água  exerce  uma  pressão  de  47 mmHg  quando  satura  completamente  uma mistura  de
gases  na  temperatura  do  corpo  de  37°C.  O  nitrogênio  e  o  oxigênio  são  responsáveis  porquase  toda  a  pressão
restante de 713 mmHg. Quando essa mistura entra nos alvéolos, é ainda mais diluída pelo dióxido de carbono. Nos
alvéolos, o vapor de água continua exercendo uma pressão de 47 mmHg. A pressão remanescente de 713 mmHg é
então  exercida  como  se  segue:  nitrogênio,  569  mmHg  (74,9%);  oxigênio,  104  mmHg  (13,6%);  e  dióxido  de
carbono, 40 mmHg (5,3%) (Porth, 2011).
Quando um gás é exposto a um líquido, ele se dissolve nesse líquido até que seja alcançado o equilíbrio. O gás
dissolvido também exerce uma pressão parcial. Em condições de equilíbrio, a pressão parcial do gás no líquido é a
mesma  que  a  pressão  parcial  do  gás  na mistura  gasosa. A  oxigenação  do  sangue  venoso  no  pulmão  ilustra  esse
ponto. No pulmão, o sangue venoso e o oxigênio alveolar estão separados por uma membrana alveolar muito fina.
O oxigênio difunde­se através dessa membrana para se dissolver no sangue até que a pressão parcial de oxigênio no
sangue seja a mesma que a dos alvéolos (104 mmHg). No entanto, como o dióxido de carbono é um subproduto da
oxidação nas células, o sangue venoso contém dióxido de carbono a uma pressão parcial mais elevada do que a do
gás  alveolar.  No  pulmão,  o  dióxido  de  carbono  difunde­se  para  fora  do  sangue  venoso  em  gás  alveolar.  Em
condições  de  equilíbrio,  a  pressão  parcial  de  dióxido  de  carbono  no  sangue  e  no  gás  alveolar  é  a  mesma  (40
mmHg). As alterações na pressão parcial são apresentadas na Figura 20.5.
Boxe 
20.2
Relações de ventilação–perfusão
Razão normal (A)
No pulmão saudável, uma determinada quantidade de sangue passa por um alvéolo e está combinada a uma quantidade igual de gás (A). A razão é de 1:1 (a
ventilação se equilibra com a perfusão).
Razão ventilação–perfusão baixa: shunts (B)
Estados de baixa ventilação–perfusão podem ser chamados de distúrbios produtores de shunt. Quando a perfusão excede a ventilação, ocorre um shunt (B). O
sangue passa pelos alvéolos sem que ocorra troca gasosa. Isso é observado na obstrução das vias respiratórias distais, como na pneumonia, na atelectasia, no tumor
ou no tampão mucoso.
Razão ventilação–perfusão alta: espaço morto (C)
Quando a ventilação excede a perfusão, resulta em espaço morto (C). Os alvéolos não têm um suprimento sanguíneo adequado para que ocorra troca gasosa. Essa é
uma característica de várias disfunções, incluindo a embolia pulmonar, o infarto pulmonar e o choque cardiogênico.
Unidade silenciosa (D)
Na ausência tanto de ventilação quanto de perfusão, ou em caso de ventilação e perfusão limitada, ocorre uma condição conhecida como unidade silenciosa (D). É
encontrada no pneumotórax e na síndrome da angústia respiratória do adulto grave.
Boxe 
20.3
Abreviaturas das pressões parciais
P = pressão
PO2 = pressão parcial de oxigênio
PCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono
PAO2 = pressão parcial de oxigênio alveolar
PACO2 = pressão parcial de dióxido de carbono alveolar
PaO2 = pressão parcial de oxigênio arterial
PaCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono arterial
Pv-O2 = pressão parcial de oxigênio no sangue venoso
Pv-CO2 = pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso
P50 = pressão parcial de oxigênio quando a hemoglobina está 50% saturada
Figura 20.5 Durante a respiração ocorrem alterações na pressão parcial de gases. Esses valores variam em razão das
trocas de oxigênio e dióxido de carbono e das alterações que ocorrem nas suas pressões parciais conforme o sangue
venoso flui ao longo dos pulmões.
Efeitos da pressão no transporte de oxigênio
O  oxigênio  e  o  dióxido  de  carbono  são  transportados  simultaneamente,  seja  dissolvidos  no  sangue  ou  em
combinação com a hemoglobina nas hemácias. Cada 100 mℓ de sangue arterial normal carrega 0,3 mℓ de oxigênio
fisicamente dissolvido no plasma e 20 mℓ de oxigênio combinado à hemoglobina. Grandes quantidades de oxigênio
podem  ser  transportadas  no  sangue,  porque  o  oxigênio  se  combina  facilmente  com  a  hemoglobina  para  formar  a
oxi­hemoglobina:
O2 + Hb ↔ HbO2
O volume de oxigênio fisicamente dissolvido no plasma é medido pela pressão parcial de oxigênio nas artérias
(PaO2). Quanto maior for a PaO2, maior será a quantidade de oxigênio dissolvido. Por exemplo, em uma PaO2 de
10 mmHg, 0,03 mℓ de oxigênio encontra­se dissolvido em 100 mℓ de plasma. Em uma PaO2 de 20 mmHg, o dobro
dessa quantidade está dissolvida no plasma; na PaO2 de 100 mmHg, 10 vezes esse valor encontram­se dissolvidos.
Portanto, a quantidade de oxigênio dissolvido é diretamente proporcional à pressão parcial,  independentemente de
quão alta a pressão de oxigênio se torna.
A quantidade de oxigênio que se combina com a hemoglobina depende tanto da quantidade de hemoglobina no
sangue  quanto  da  PaO2,  embora  somente  até  uma PaO2  de  aproximadamente  150 mmHg.  Isso  é medido  como  a
saturação  de  O2  (SaO2),  a  porcentagem  de  O2  que  pode  ser  carregada  se  toda  a  hemoglobina  transportar  a
quantidade máxima possível de O2. Quando a PaO2  é de 150 mmHg, a hemoglobina está 100% saturada e não se
combina  a  qualquer  molécula  adicional  de  oxigênio.  Quando  a  hemoglobina  está  100%  saturada,  1  g  de
hemoglobina se combina a 1,34 mℓ de oxigênio. Portanto, em uma pessoa com 14 g/dℓ de hemoglobina, cada 100
mℓ de sangue contêm cerca de 19 mℓ de oxigênio associado à hemoglobina. Se a PaO2 for inferior a 150 mmHg, a
porcentagem de hemoglobina saturada com oxigênio diminui. Por exemplo, em uma PaO2 de 100 mmHg (o valor
normal), a saturação é de 97%; na PaO2 de 40 mmHg, a saturação é de 70%.
1.
2.
1.
2.
3.
Curva de dissociação da oxi­hemoglobina
A curva de dissociação da oxi­hemoglobina (Boxe 20.4) mostra a relação entre a pressão parcial de oxigênio (PaO2)
e  a  porcentagem de  saturação  de  oxigênio  (SaO2). A  porcentagem  de  saturação  pode  ser  afetada  pelo  dióxido  de
carbono, pela concentração de íons de hidrogênio, pela temperatura e pelo 2,3­difosfoglicerato. Um aumento nesses
fatores  desloca  a  curva  para  a  direita;  portanto, menos  oxigênio  é  captado  nos  pulmões,  porém mais  oxigênio  é
liberado  para  os  tecidos  se  a  PaO2  se  mantiver  inalterada. A  diminuição  desses  fatores  faz  com  que  a  curva  se
desloque  para  a  esquerda,  tornando  a  ligação  entre  o  oxigênio  e  a  hemoglobina  mais  forte.  Se  a  PaO2  ainda
permanecer inalterada, mais oxigênio será captado nos pulmões; contudo, menos oxigênio será entregue aos tecidos.
A  forma  irregular  da  curva  de  dissociação  da  oxi­hemoglobina  é  uma  vantagem  distinta  para  o  cliente,  por  duas
razões:
Se o PaO2 diminui de 100 para 80 mmHg como resultado de uma doença pulmonar ou cardíaca, a hemoglobina
do sangue arterial permanece quase maximamente saturada (94%), e os tecidos não sofrem hipoxia.
Quando o sangue arterial passa para os capilares teciduais e é exposto à tensão de oxigênio do tecido (cerca de
40 mmHg), a hemoglobina libera grandes quantidades de oxigênio para uso pelos tecidos.
Boxe 
20.4
Curva de dissociação da oxi-hemoglobina
 
A curva de dissociação da oxi-hemoglobina evidencia três níveis de oxigênio:
Níveis normais – PaO2 > 70 mmHg
Níveis relativamente seguros – PaO2 de 45 a 70 mmHg
Níveis perigosos – PaO2 < 40 mmHg
A curva normal (média) (N) mostra que a saturação de 75% ocorre em uma PaO2 de 40 mmHg. Se a curva se desloca para a direita (D), a mesma saturação (75%)
ocorre na PaO2 acima de 57 mmHg. Se a curva se desloca para a esquerda (E), a saturação de 75% ocorre em uma PaO2 de 25 mmHg.
Com um valor normal de PaO2 (80 a 100 mmHg) e SaO2 (95 a 98%), há uma margem de 15% de excesso de
oxigênio disponível para os tecidos. Com um nível de hemoglobina normal de 15 mg/dℓ e um nível de PaO2 de 40
mmHg (SaO2 75%), há oxigênio suficiente disponível para os tecidos, mas não há reserva para tensões fisiológicas
que aumentam a demanda de oxigênio dos tecidos. Se ocorrer um incidente grave (p. ex., broncospasmo, aspiração,
hipotensão ou arritmias cardíacas)que reduz o aporte de oxigênio dos pulmões, isso resultará em hipoxia tecidual.
Uma  consideração  importante  no  transporte  de  oxigênio  é  o  débito  cardíaco,  que  determina  a  quantidade  de
oxigênio fornecido para o corpo, e afeta a perfusão pulmonar e tissular. Se o débito cardíaco for normal (5 ℓ/min), a
quantidade  de  oxigênio  fornecido  para  o  corpo  por  minuto  será  normal.  Sob  condições  normais,  são  utilizados
apenas  250 mℓ   de  oxigênio  por  minuto,  o  que  é  aproximadamente  25%  do  oxigênio  disponível.  O  restante  do
oxigênio retorna para o lado direito do coração e a PaO2 do sangue venoso cai de 80 a 100 mmHg para cerca de 40
mmHg. Se o débito cardíaco cai, a quantidade de oxigênio fornecida aos tecidos também cai e pode ser inadequada
para atender as necessidades corporais.
Transporte de dióxido de carbono
Ao mesmo tempo que o oxigênio se difunde do sangue para os tecidos, o dióxido de carbono se difunde das células
dos tecidos para o sangue e é transportado para os pulmões para ser excretado. A quantidade de dióxido de carbono
durante o  transporte é um dos principais  fatores determinantes do equilíbrio acidobásico do corpo. Normalmente,
apenas  6%  do  dióxido  de  carbono  venoso  é  removido  dos  pulmões,  e  uma  quantidade  suficiente  permanece  no
sangue  arterial  de  modo  a  exercer  uma  pressão  de  40  mmHg.  A  maior  parte  do  dióxido  de  carbono  (90%)  é
transportado pelas hemácias; uma pequena porção (5%) que permanece dissolvida no plasma (a pressão parcial do
dióxido de carbono [PCO2]) é um fator essencial que determina o movimento do dióxido de carbono para dentro ou
para fora do sangue.
Embora  muitos  processos  envolvidos  no  transporte  de  gases  respiratórios  pareçam  ocorrer  em  fases
intermitentes, as alterações são rápidas, simultâneas e contínuas.
Controle neurológico da ventilação
A respiração de repouso é o resultado da excitação cíclica dos músculos respiratórios pelo nervo frênico. O ritmo
da  respiração é  controlado pela  área  respiratória no encéfalo. As áreas  inspiratória  e  expiratória do bulbo e ponte
controlam a frequência e profundidade da ventilação para atender às demandas metabólicas do organismo.
A  área  apnêustica  na  região  inferior  da  ponte  estimula  o  centro  bulbar  inspiratório  a  promover  inspirações
profundas e prolongadas. Acredita­se que a área pneumotáxica da ponte superior controle o padrão respiratório.
Vários grupos de sítios receptores ajudam no controle encefálico da função respiratória. Os quimiorreceptores
centrais,  localizados  no  bulbo,  respondem  a  alterações  químicas  no  líquido  cerebrospinal,  que  resultam  de
modificações químicas no sangue. Esses  receptores  respondem a um aumento ou diminuição do pH e  transmitem
uma mensagem aos pulmões para alterar a profundidade e, em seguida, a frequência da ventilação, a fim de corrigir
o  desequilíbrio.  Os  quimiorreceptores  periféricos  estão  localizados  no  arco  da  aorta  e  nas  artérias  carótidas  e
respondem inicialmente a alterações na PaO2 e, em seguida, à pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e pH.
Os  mecanorreceptores  do  pulmão  incluem  receptores  de  alongamento,  irritantes  e  justacapilares;  estes
respondem a mudanças na resistência, alterando os padrões respiratórios de modo a apoiar a função pulmonar ideal.
Por exemplo, o reflexo de Hering­Breuer é ativado por receptores de estiramento nos alvéolos. Quando os pulmões
são distendidos, a inspiração é inibida; como resultado, os pulmões não se tornam hiperdistendidos.
A propriocepção nos músculos e na parede torácica responde aos movimentos corporais, causando aumento da
ventilação. Assim, exercícios de amplitude de movimento em um cliente  imóvel estimulam a  respiração. Por  fim,
os  barorreceptores,  também  localizados  na  aorta  e  no  corpo  carótico,  respondem  ao  aumento  ou  à  diminuição  na
pressão arterial e causam hipoventilação ou hiperventilação reflexa.
 Considerações gerontológicas
No  início  da  idade  adulta,  começa  a  ocorrer  um  declínio  gradual  na  função  respiratória,  que  afeta  a  estrutura  e
função do sistema respiratório. A capacidade vital dos pulmões e a força dos músculos respiratórios alcançam seu
pico  entre  20  e  25  anos  de  idade  e  diminuem  depois  disso.  Com  o  envelhecimento  (40  anos  ou mais),  ocorrem
mudanças  nos  alvéolos,  que  reduzem  a  área  de  superfície  disponível  para  as  trocas  de  oxigênio  e  dióxido  de
carbono. Por volta dos 50 anos de idade, os alvéolos começam a perder a elasticidade. A diminuição da capacidade
vital ocorre com a perda da mobilidade da caixa  torácica, o que  restringe o  fluxo corrente de ar. A quantidade de
espaço morto respiratório aumenta com a idade. Essas alterações resultam em diminuição da capacidade de difusão
de oxigênio com o avançar da idade, o que reduz os níveis de oxigênio na circulação arterial. Os idosos apresentam
menor capacidade de mover rapidamente o ar para dentro e para fora dos pulmões.
As alterações gerontológicas do sistema respiratório estão resumidas na Tabela 20.2. Apesar dessas mudanças,
na ausência de uma doença pulmonar crônica, o idoso é capaz de realizar as atividades de vida diária, mas pode ter
menor tolerância a elas e precisar de descanso adicional após uma atividade prolongada ou vigorosa.
 
 TABELA 20.2 Mudanças no sistema respiratório relacionadas com a idade.
 
Mudanças estruturais Mudanças funcionais
Achados da história e do exame
físico
Mecanismos de defesa
(respiratórios e não
respiratórios)
↓ Quantidade de cílios e ↓ muco
↓ Reӷexo de tosse e laríngeo
Perda de área de superfície da
membrana capilar
Falta de ventilação e/ou ӷuxo
sanguíneo uniforme ou consistente
↓ Proteção contra partículas estranhas
↓ Proteção contra a aspiração
↓ Resposta dos anticorpos aos
antígenos
↓ Resposta à hipoxia e hipercapnia
(quimiorreceptores)
↓ Reӷexo de tosse e muco
↑ Taxa de infecção
História de infecções respiratórias,
doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), pneumonia
Fatores de risco: tabagismo, exposição
ambiental, exposição à tuberculose
(TB)
Pulmão ↓ Calibre das vias respiratórias
↑ Diâmetro dos ductos alveolares
↑ Colágeno das paredes alveolares
↑ Espessura das membranas alveolares
↓ Elasticidade dos sacos alveolares
↑ Resistência das vias respiratórias
↓ Complacência pulmonar
↓ Taxa de ӷuxo expiratório
↓ Capacidade de difusão do oxigênio
↑ Espaço morto
Fechamento prematuro das vias
respiratórias
↑ Aprisionamento de ar
↓ Taxa de ӷuxo expiratório
Incompatibilidade na ventilação–
perfusão
↓ Capacidade de exercício
↑ Diâmetro anteroposterior (AP)
Capacidade pulmonar total (CPT)
inalterada
↑ Volume residual (VR)
↓ Volume de reserva inspiratório (VRI)
↓ Volume de reserva expiratório (VRE)
↓ Capacidade vital forçada (CVF) e
capacidade vital (CV)
↑ Capacidade residual funcional (CRF)
↓ PaO2
↑ CO2
Parede torácica e músculos do
tórax
CalciϿcação das cartilagens intercostais
Osteoartrite das articulações
costovertebrais
↓ Continuidade do diafragma
Alterações osteoporóticas
↓ Massa muscular
AtroϿa muscular
↑ Inӷexibilidade e rigidez da caixa
torácica
↓ Força muscular respiratória
↑ Trabalho respiratório
↓ Capacidade de exercício
↓ Quimiossensibilidade periférica
↑ Risco de fadiga muscular inspiratória
Hipercifose, tórax em barril
Alterações esqueléticas
↑ Diâmetro AP
Dispneia
↑ Respiração abdominal e
diafragmática
↓ Taxas de ӷuxo expiratório máximo
•
•
•
•
•
•
Avaliação
História da saúde
A história da saúde concentra­se inicialmente no problema apresentado pelo cliente e nos sintomas associados, com
atenção  especial  ao modo  como  todos  os  aspectos  da  vida  do  cliente,  incluindo  as  atividades  de  vida  diária  e  a
qualidade  de  vida,  são  afetados.  Ao  realizar  a  entrevista,  a  enfermeira  deve  explorar  o  início,  a  localização,  a
duração, o caráter, os fatores de alívio ou piora, a radioterapia (se relevante)e a duração do problema apresentado e
dos sintomas associados.
Sintomas comuns
Os principais sinais e sintomas da doença respiratória são dispneia, tosse, produção de escarro, dor torácica, sibilos
e  hemoptise. A  enfermeira  também  avalia  o  impacto  dos  sinais  e  sintomas  na  capacidade  do  cliente  de  realizar
atividades de vida diária e participar nas tarefas habituais e atividades familiares.
Dispneia
A  dispneia  (sensação  subjetiva  de  respiração  difícil  ou  trabalhosa,  falta  de  ar,  falta  de  fôlego)  é  um  sintoma
multidimensional  comum  a  muitas  doenças  pulmonares  e  cardíacas,  principalmente  quando  há  diminuição  da
complacência pulmonar ou aumento da resistência das vias respiratórias. A dispneia também pode estar associada a
reações alérgicas, anemia, transtornos neurológicos ou neuromusculares, traumas e doença avançada. É comum no
final da vida. A dispneia também pode ocorrer depois do exercício em pessoas sem doenças (Porth, 2011). Como a
dispneia  pode  ocorrer  associada  a  outras  condições,  esses  distúrbios  também  devem  ser  considerados  quando  se
realiza a entrevista de saúde do cliente (Bickley, 2009; Porth, 2011).
Em geral, as doenças agudas dos pulmões causam um grau mais grave de dispneia do que as doenças crônicas.
A  dispneia  súbita  em  uma  pessoa  saudável  pode  indicar  pneumotórax  (ar  na  cavidade  pleural),  obstrução
respiratória  aguda,  reação  alérgica  ou  infarto  agudo  do miocárdio.  Em  clientes  acamados,  a  dispneia  súbita  pode
denotar  embolia  pulmonar.  A  dispneia  e  a  taquipneia  (frequência  respiratória  anormalmente  elevada),
acompanhadas  por  hipoxemia  progressiva  (baixo  nível  de  oxigênio  no  sangue),  em  uma  pessoa  que  passou
recentemente  por  traumatismo  pulmonar,  choque,  circulação  extracorpórea  ou  múltiplas  transfusões  de  sangue,
podem  ser  um  sinal  de  SARA. A  ortopneia  (incapacidade  de  respirar  com  facilidade  exceto  quanto  em  posição
ortostática) pode ser encontrada em clientes com cardiopatia e, ocasionalmente, em clientes com doença pulmonar
obstrutiva  crônica  (DPOC);  a  dispneia  com  sibilos  expiratórios  ocorre  na  DPOC.  A  respiração  ruidosa  pode
resultar de estreitamento das vias respiratórias ou de obstrução localizada de um grande brônquio por um tumor ou
um corpo estranho. O som agudo auscultado  (geralmente na  inspiração) quando alguém está  respirando com uma
das  vias  respiratórias  superiores  parcialmente  bloqueada  é  chamado  estridor.  As  circunstâncias  que  causam  a
dispneia devem ser determinadas; portanto, é importante fazer ao cliente as seguintes perguntas:
Que quantidade de esforço provoca falta de ar? Ela ocorre ao fazer exercícios? Subir escadas? Em repouso?
A falta de ar está relacionada com outros sintomas? Há ocorrência de tosse?
O aparecimento da falta de ar foi súbito ou gradual?
Em que momento do dia ou da noite a falta de ar ocorre?
A falta de ar piora quando se está deitado?
Quão grave é a falta de ar? Em uma escala de 1 a 10, se 1 for ausência de falta de ar e 10 for falta de ar máxima,
qual será a dificuldade para respirar?
É  especialmente  importante  avaliar  a  classificação  da  intensidade  da  falta  de  ar,  o  esforço  necessário  para
respirar e o  impacto psicológico da dispneia no cliente, porque o cliente que experimenta dispneia frequentemente
está com medo e ansioso (Ferrell e Coyle, 2010). Podem­se usar escalas visual analógica ou de qualidade de vida
relacionada com a saúde que incluem a dispneia como um componente que é avaliado quanto a sua gravidade e seu
impacto  na  vida  do  cliente  (Cox,  2010;  Ferrell  e  Coyle,  2010;  Wrede­Seaman,  2009).  Os  clientes  usam  uma
variedade de  termos e  frases para descrever a  falta de ar, e a enfermeira precisa esclarecer quais  termos são mais
familiares para o cliente e o significado desses termos.
Tosse
A  tosse  é  um  reflexo  que  protege  os  pulmões  do  acúmulo  de  secreções  ou  da  inalação  de  corpos  estranhos.  Sua
presença ou ausência pode ser uma pista diagnóstica, porque algumas doenças causam tosse e outras a suprimem. O
reflexo de tosse pode ser prejudicado pela fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios, inatividade prolongada,
uso  de  tubo  nasogástrico  ou  função  deprimida  dos  centros  encefálicos  bulbares  (p.  ex.,  anestesia,  distúrbios
encefálicos).
A  tosse  resulta  da  irritação  ou  inflamação  das  mucosas  em  qualquer  parte  do  sistema  respiratório  e  está
associada  a  várias  disfunções  pulmonares. Muco,  pus,  sangue  ou  um  irritante  do  ar,  como  a  fumaça  ou  um gás,
podem estimular o reflexo de  tosse. As causas mais comuns de  tosse  incluem asma brônquica, doença do refluxo
gastrintestinal,  infecção, aspiração e efeitos colaterais de medicamentos, como o inibidor da enzima conversora da
angiotensina (iECA) (Wrede­Seaman, 2009).
Para  ajudar  a  determinar  sua  causa,  a  enfermeira  pergunta  sobre  o  início  e  a  hora  de  ocorrência  da  tosse. A
tosse  noturna  pode  indicar  o  início  de  uma  insuficiência  cardíaca  do  lado  esquerdo  ou  asma  brônquica. A  tosse
matinal  com  produção  de  escarro  pode  indicar  bronquite  crônica.  A  tosse  que  piora  quando  o  cliente  está  em
decúbito dorsal sugere gotejamento pós­nasal (rinossinusite). A tosse depois da ingestão de alimentos pode indicar
aspiração de material para o sistema respiratório. A tosse de início recente geralmente é decorrente de uma infecção
aguda.
A enfermeira avalia o caráter da  tosse e dos sintomas associados. A  tosse seca e  irritativa é característica de
uma  infecção  da  via  respiratória  superior  de  origem  viral,  ou  pode  ser  um  efeito  colateral  do  tratamento  com
inibidores da ECA. A tosse irritativa aguda pode ser causada pela laringotraqueíte. A tosse estridente é decorrente
de uma lesão da traqueia, e a  tosse grave ou cambiante pode indicar um carcinoma broncogênico. A dor pleurítica
que acompanha a tosse pode indicar um envolvimento pleural ou da parede torácica (musculoesquelético). A tosse
violenta  provoca  broncospasmo,  obstrução  e  irritação  adicional  dos  brônquios,  podendo  resultar  em  síncope
(desmaio).
A  tosse  persistente  pode  afetar  a  qualidade  de  vida  do  cliente,  bem  como  causar  constrangimento,  cansaço,
incapacidade para dormir e dor. Portanto, a enfermeira deve explorar o efeito da tosse crônica e a opinião do cliente
a respeito da sua importância e das suas consequências na sua vida.
Produção de expectoração
A  produção  de  expectoração  é  uma  reação  dos  pulmões  a  qualquer  irritante  constantemente  recorrente  e,  muitas
vezes,  resulta  da  tosse  persistente.  Também  pode  estar  associada  a  secreção  nasal. A  natureza  da  expectoração
frequentemente é indicativa de sua causa. A quantidade profusa de secreção purulenta (espessa e amarela, verde ou
cor  de  ferrugem)  e  a mudança  na  cor  da  expectoração  são  sinais  comuns  de  infecção  bacteriana. A  expectoração
mucoide rala frequentemente resulta de bronquite viral. O aumento gradual na expectoração ao longo do tempo pode
ocorrer  na  bronquite  crônica  ou  bronquiectasia.  A  expectoração  de  muco  tingido  de  rosa  sugere  um  tumor  de
pulmão.  O  escarro  espumante,  rosado  e  profuso  que  frequentemente  surge  na  garganta  pode  indicar  edema
pulmonar.  O  escarro  com mau  odor  e  o mau  hálito  indicam  abscesso  pulmonar,  bronquiectasia  ou  uma  infecção
causada por fusoespiroquetas ou outros microrganismos anaeróbicos.
Dor torácica
A dor ou desconforto no tórax pode estar associada à doença pulmonar, cardíaca, digestória ou musculoesquelética,
ou à ansiedade. A dor  torácica associada a condições pulmonares pode ser aguda, cortante e  intermitente, ou pode
ser  difusa,  incômoda  e  persistente.  A  dor  geralmente  é  sentida  no  lado  em  que  o  processo  patológico  está
localizado, embora possa ser referida a outros locais– por exemplo, para o pescoço, costas ou abdome.
A dor  torácica  pode  ocorrer  na  pneumonia,  no  infarto  pulmonar  ou  na  pleurisia,  ou  como  sintoma  tardio  do
carcinoma  broncogênico.  No  carcinoma,  a  dor  pode  ser  difusa  e  persistente,  porque  o  câncer  invadiu  a  parede
torácica, o mediastino ou a coluna vertebral.
A  doença  pulmonar  nem  sempre  causa  dor  torácica,  pois  os  pulmões  e  a  pleura  visceral  não  têm  nervos
sensitivos  e  são  insensíveis  a  estímulos  dolorosos.  No  entanto,  a  pleura  parietal  tem  uma  rica  fonte  de  nervos
sensitivos, que são estimulados pela inflamação e pelo alongamento da membrana. A dor pleurítica por irritação da
•
•
•
•
•
•
•
•
pleura parietal é aguda e parece “cortar” na inspiração; os clientes muitas vezes a descrevem como uma sensação de
“estar sendo esfaqueado”. Eles se sentem mais confortáveis deitando­se sobre o lado afetado, porque isso imobiliza
a parede  torácica,  limita a expansão e contração do pulmão, assim como reduz o atrito entre as pleuras feridas ou
doentes desse lado. A dor associada à tosse pode ser reduzida manualmente pela imobilização da caixa torácica.
A enfermeira  avalia  a  qualidade,  intensidade  e  irradiação da dor  e  identifica  e  explora  fatores precipitantes  e
sua  relação  com  a  posição  do  cliente. Além  disso,  ela  deve  avaliar  a  relação  da  dor  com  as  fases  inspiratória  e
expiratória da respiração. (Ver discussão sobre a avaliação da dor no Capítulo 12).
Sibilos
O  sibilo  é  um  som  musical  estridente  auscultado  principalmente  na  expiração  (asma  brônquica)  ou  inspiração
(bronquite crônica). Muitas vezes, é o principal achado em um cliente com broncospasmo ou estreitamento das vias
respiratórias. Os roncos  são  sons  contínuos  de  baixa  frequência  auscultados  ao  longo  dos  pulmões  na  obstrução
parcial das vias respiratórias. Dependendo de sua localização e gravidade, esses sons podem ser auscultados com ou
sem um estetoscópio.
Hemoptise
A hemoptise  é  a  expectoração  de  sangue  a  partir  do  sistema  respiratório.  Pode manifestar­se  como  um  escarro
tingido  com  uma  quantidade  pequena  a  moderada  de  sangue,  ou  como  grande  hemorragia,  e  sempre  exige  uma
investigação mais  aprofundada. O  aparecimento  de  hemoptise  geralmente  é  repentino,  e  pode  ser  intermitente  ou
contínuo. As causas mais comuns são:
Infecção pulmonar
Carcinoma pulmonar
Anormalidades do coração ou dos vasos sanguíneos
Anormalidades da artéria ou veia pulmonar
Embolia e infarto pulmonar.
A  enfermeira  deve  determinar  a  fonte  do  sangramento,  já  que  o  termo  hemoptise  é  reservado  ao  sangue
proveniente do sistema respiratório. As fontes de sangramento incluem as bochechas, a nasofaringe, os pulmões ou
o estômago. A enfermeira pode ser a única testemunha do episódio e, ao documentar o episódio hemorrágico, deve
considerar os seguintes pontos:
O  escarro  sanguinolento  proveniente  do nariz  ou da  nasofaringe geralmente  é  precedido por  uma  considerável
quantidade de secreção drenando pelo nariz, onde também se pode observar sangue
O sangue proveniente do pulmão geralmente é vermelho, espumoso e misturado com expectoração. Os sintomas
iniciais  incluem sensação de prurido na garganta,  gosto  salgado,  sensação de queimação ou borbulhamento no
tórax e,  talvez, dor  torácica, caso em que o cliente tende a imobilizar o lado do sangramento. Esse sangue tem
um pH alcalino (acima de 7)
O  sangue  proveniente  do  estômago  é  vomitado,  em  vez  de  expectorado,  pode  estar  misturado  a  alimentos  e
normalmente é muito mais escuro, sendo muitas vezes chamado de “êmese em borra de café”. Esse sangue tem
um pH ácido (inferior a 7).
Antecedentes de saúde, sociais e familiares
Além  do  problema  atual  e  dos  sintomas  associados,  a  história  também  deve  se  concentrar  nos  antecedentes  de
saúde, pessoais e sociais do cliente, bem como nos antecedentes familiares. Fazem­se perguntas específicas sobre
doenças da  infância,  imunizações  (incluindo vacinas mais  recentes  contra gripe  e pneumonia),  condições  clínicas,
lesões,  cirurgias,  internações,  alergias  e medicamentos  atuais  (incluindo  fármacos  de  venda  livre  e  fitoterápicos).
Os  antecedentes  pessoais  e  sociais  abordam  questões  como  dieta,  exercício,  sono,  hábitos  de  lazer  e  religião.
Exploram­se também os fatores psicossociais que podem afetar o estado do cliente (Boxe 20.5).
A enfermeira  avalia os  fatores de  risco e  fatores genéticos que podem contribuir para  a doença pulmonar do
cliente  (Boxes  20.6  e  20.7).  Muitas  doenças  pulmonares  estão  relacionadas  ou  são  agravadas  pelo  tabagismo;
portanto,  coleta­se  também  a  história  de  tabagismo  (incluindo  a  exposição  ao  tabagismo  passivo). A  história  do
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
tabagismo normalmente é expressa em anos­maço, que é a quantidade de maços de cigarros fumados por dia vezes
o  número  de  anos  que  o  cliente  fumou. É  importante  saber  se  o  cliente  ainda  está  fumando  ou  quando  parou  de
fumar.  Por  fim,  as  diferenças  socioeconômicas  enraizadas  na  raça  e  etnia  podem  predispor  certos  grupos  a mais
sofrimento relacionado com doenças pulmonares e também devem ser consideradas (Boxe 20.8).
Boxe 
20.5
AVALIAÇÃO 
Avaliação de fatores psicossociais relacionados com a função e doença respiratória
Que estratégias o cliente usa para lidar com os sinais, sintomas e desaϿos associados à doença pulmonar?
Que efeito a doença pulmonar teve na qualidade de vida, nos objetivos, no papel na família e na ocupação do cliente?
Que mudanças a doença pulmonar desencadeou na família e nos relacionamentos com os familiares do cliente?
O cliente manifesta depressão, ansiedade, raiva, hostilidade, dependência, afastamento, isolamento, evitação, não adesão, aceitação ou negação?
Quais sistemas de apoio o cliente usa para lidar com a doença?
Existem fontes de apoio (parentes, amigos ou grupos comunitários) disponíveis? O cliente e a família as usam de modo eϿcaz?
Boxe 
20.6
FATORES DE RISCO
Doença respiratória
Tabagismo (o contribuinte individual mais importante para a doença pulmonar)
Exposição ao tabagismo passivo
Antecedentes pessoais ou familiares de doença pulmonar
Herança genética
Exposição a alergênios e poluentes ambientais
Exposição a certos perigos recreativos e ocupacionais
DeϿciência de vitamina D
Obesidade
Exposição excessiva ao paracetamol no pré-natal e nos primeiros 2 anos de vida
Adaptado de Rubin BK, Dhand R, Ruppel GL et al. (2011). Respiratory care year in review 2010: Part 1. Asthma, COPD, pulmonary function testing, ventilator-associated pneumonia.
Respiratory Care, 56(4), 488–502.
Se o cliente está com dispneia intensa, a enfermeira pode precisar modificar as perguntas feitas e o momento
da coleta da história da saúde para evitar a piora na dispneia e na ansiedade do cliente. Depois de coletar a história
completa,  a  enfermeira  realiza  uma  avaliação  abrangente.  Dados  obtidos  tanto  da  história  quanto  da  avaliação
orientam o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem e as orientações ao cliente.
Boxe 
20.7
GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 
Disfunções respiratórias
 
Várias condições que afetam a troca gasosa e a função respiratória são inӷuenciadas por fatores genéticos, incluindo:
Asma brônquica
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Fibrose cística
DeϿciência de alfa-1 antitripsina.
Avaliações de enfermagem
Avaliação da história familiar
Avalie a história familiar por três gerações de família com histórias de comprometimento respiratório
Avalie a história familiar de pessoas com doença pulmonar crônica de início precoce e de doença hepática em crianças (sintomas clínicos da deϿciência de alfa-1
antitripsina)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informe-se sobre a história familiar de Ͽbrose cística, uma doença respiratória autossômicarecessiva hereditária.
Avaliação do cliente
Avalie se há sintomas como alterações no estado respiratório associadas à asma brônquica (p. ex., respiração ofegante, hiper-responsividade, edema de mucosa
e produção de muco)
Examine em busca de efeitos multissistêmicos característicos da Ͽbrose cística (p. ex., tosse produtiva, sibilos, doença obstrutiva das vias respiratórias,
problemas gastrintestinais que incluem insuϿciência pancreática, baqueteamento digital).
Manejo de questões especí䊲奆cas à genética
Informe-se se foi realizado um teste de mutação de DNA ou outro teste genético em um familiar afetado
Encaminhe para avaliação e aconselhamento genético adicionais, de modo que os familiares possam discutir a herança, o risco aos outros membros da família e
a disponibilidade de exames complementares/genéticos e intervenções baseadas em genes
Ofereça informações e recursos genéticos apropriados
Avalie o entendimento do cliente a respeito das informações genéticas
Preste apoio aos familiares dos clientes com diagnóstico recente de doenças respiratórias relacionadas com a genética
Participe do manejo e da coordenação do cuidado de saúde aos clientes com doenças genéticas e aos indivíduos predispostos a desenvolver ou transmitir uma
doença genética.
Recursos sobre genética
American Lung Association, www.lungusa.org
Cystic Fibrosis Foundation, www.cff.org
Consulte no Capítulo 8, Boxe 8.6, recursos sobre genética.*
*N.R.T.:  No  Brasil,  há  recursos  como  a  Associação  Brasileira  de  Assistência  à  Mucoviscidose  (Abram)
(http://www.amucors.org.br/site/associacao_abram.asp)  e  a  Sociedade  Brasileira  de  Pneumologia  e  Tisiologia  (SBPT)
(http://sbpt.org.br).
Boxe 
20.8
Disparidades na saúde pulmonar relacionadas com a condição socioeconômica, raça e etnia: um retrato
sucinto
Mais afrodescendentes e hispano-americanos vivem em áreas com níveis mais elevados de poluição do ar e do trânsito, e têm maiores taxas de prevalência de
asma brônquica em comparação com os brancos
Os afrodescendentes e hispano-americanos têm menor probabilidade de receber vacina contra gripe e pneumonia quando comparados aos brancos
Os hispano-americanos são mais propensos a trabalhar em ocupações que os expõem a maiores níveis de toxinas respiratórias perigosas
Os americanos de origem indígena e nativos do Alasca têm taxas de mortalidade por gripe H1N1 quatro vezes maiores do que a taxa entre todos os outros
grupos, provavelmente relacionadas com maiores índices de pobreza, atraso no acesso aos cuidados e doenças crônicas.
Adaptado de American Lung Association. (2010). State of lung disease in diverse communities 2010. Disponível em: www.lungusa.org/assets/documents/publications/lung-disease-
data/solddc_2010.pdf
Exame físico do sistema respiratório
Aspecto geral
A aparência geral do cliente pode dar pistas sobre a condição respiratória. A enfermeira inspeciona principalmente
em busca de baqueteamento digital e observa a coloração da pele.
Baqueteamento digital
O baqueteamento digital é uma alteração no leito ungueal normal. Manifesta­se como um leito ungueal esponjoso e
perda  do  ângulo  do  leito  ungueal  (Figura  20.6).  É  um  sinal  de  doença  pulmonar  encontrado  em  clientes  com
condições  crônicas  hipóxicas,  infecções  pulmonares  crônicas  ou  doenças  malignas  do  pulmão  (Bickley,  2009).
Aproximadamente  75%  dos  clientes  que  apresentam  baqueteamento  digital  têm  doença  pulmonar  subjacente
(Massey e Meredith, 2010).
Cianose
A cianose,  coloração  azulada  da  pele,  é  um  indicador muito  tardio  da  hipoxia. A  ocorrência  ou  não  de  cianose  é
determinada pela quantidade de hemoglobina não oxigenada no sangue. A cianose aparece quando há pelo menos 5
g/dℓ de hemoglobina não oxigenada. Um cliente com uma concentração de hemoglobina de 15 g/dℓ não apresenta
cianose até que 5 g/dℓ  de hemoglobina  se  torne não oxigenada,  reduzindo  a hemoglobina  circulante  eficaz  a  dois
terços do nível normal.
Um  cliente  com  anemia  raramente  manifesta  cianose,  e  um  cliente  com  policitemia  pode  parecer  cianótico
mesmo quando adequadamente oxigenado. Portanto, a cianose não é um sinal confiável de hipoxia.
A  avaliação  da  cianose  é  afetada  pela  iluminação  da  sala,  cor  da  pele  do  cliente  e  distância  dos  vasos
sanguíneos  da  superfície  da  pele.  Quando  o  cliente  apresenta  uma  condição  pulmonar,  avalia­se  cianose  central
observando­se  a  cor  da  língua  e  dos  lábios.  Isso  indica  diminuição  da  tensão  de  oxigênio  no  sangue. A  cianose
periférica  resulta  do  fluxo  sanguíneo  diminuído  para  a  periferia  (dedos,  pés  ou  lóbulos  das  orelhas),  como  na
vasoconstrição por exposição ao frio, e não indica necessariamente um problema sistêmico central.
Estruturas das vias respiratórias superiores
Para um exame de rotina das vias respiratórias superiores, é necessária apenas uma fonte de luz simples, como uma
lanterna. Um exame mais minucioso requer o uso de um espéculo nasal.
Figura 20.6 No baqueteamento digital, a falange distal de cada dedo é arredondada e bulbosa. A placa ungueal é mais
convexa, e o ângulo entre a placa e a unha proximal aumenta para 180° ou mais. A prega ungueal proximal, quando
palpada, parece esponjosa ou flutuante. Entre as muitas causas do baqueteamento digital estão a hipoxia crônica e o
câncer de pulmão.
Nariz e seios paranasais (ou da face)
A enfermeira inspeciona a parte externa do nariz em busca de lesões, assimetria ou inflamação e, em seguida, pede
ao  cliente  para  inclinar  a  cabeça  para  trás.  Empurrando  delicadamente  a  ponta  do  nariz  para  cima,  a  enfermeira
examina  as  estruturas  internas  do  nariz,  inspecionando  a  mucosa  para  avaliar  sua  cor  e  a  ocorrência  de  edema,
exsudato  ou  sangramento. A mucosa  nasal  normalmente  é mais  vermelha  do  que  a  oral.  Pode  parecer  túrgida  e
hiperemiada se o cliente estiver com um resfriado comum; no entanto, na rinite alérgica, a mucosa parece pálida e
túrgida.
Em seguida, a enfermeira inspeciona o septo em busca de desvios, perfuração ou sangramento. A maior parte
das  pessoas  tem um  leve  grau  de  desvio  de  septo, mas  o  deslocamento  real  da  cartilagem para  o  lado  direito  ou
esquerdo do nariz pode provocar obstrução nasal. Esse desvio geralmente não causa sintomas.
Enquanto a cabeça ainda está inclinada para trás, a enfermeira inspeciona as conchas inferior e média. Na rinite
crônica,  podem  se  desenvolver  pólipos  nasais  entre  as  conchas  inferior  e  média;  eles  se  distinguem  por  sua
aparência cinzenta. Ao contrário das conchas, os pólipos são gelatinosos e livremente móveis.
Em  seguida,  a  enfermeira  pode  palpar  os  seios  frontais  e  maxilares  em  busca  de  pontos  sensíveis  (Figura
20.7). Usando os polegares, a enfermeira aplica uma pressão suave de modo ascendente nas arcadas superciliares
(seio frontal) e na área da bochecha ao lado do nariz (seios maxilares). Pontos sensíveis em qualquer área sugerem
inflamação. Os seios frontais e maxilares podem ser inspecionados pela transiluminação (com uma luz forte através
de  uma  área  óssea,  como os  seios,  para  inspecionar  a  cavidade; Figura 20.8).  Se  a  luz  não  conseguir  penetrar,  a
cavidade provavelmente contém líquido ou pus.
Boca e faringe
Depois da  inspeção do nariz, a enfermeira avalia a boca e a  faringe, orientando o cliente a abrir a boca e  respirar
fundo. Isso geralmente achata a parte posterior da língua e possibilita uma breve visão completa dos pilares anterior
e  posterior,  tonsilas,  úvula  e  faringe  posterior  (Figura  46.2).  A  enfermeira  inspeciona  a  cor,  a  simetria  e  as
evidências de exsudação, ulceração ou alargamento dessas estruturas. Se for necessário um abaixador de língua para
deprimir a língua e examinar a faringe, o abaixador é pressionado firmemente além do ponto médio da língua para
evitar uma resposta de engasgo.
Figura 20.7 Técnica para palpar os seios maxilares à esquerdae os seios frontais à direita.
Figura 20.8 À esquerda, a enfermeira posiciona a fonte de luz para a transiluminação do seio frontal. À direita, protege a
testa da cliente e posiciona a luz. Em condições normais (um quarto escuro), a luz brilha através dos tecidos e aparece
como um brilho avermelhado (acima da mão da enfermeira) sobre o seio.
Traqueia
Em  seguida,  observa­se  a  posição  e mobilidade  da  traqueia  pela  palpação  direta.  Esta  é  realizada  colocando­se  o
polegar e o dedo indicador de uma das mãos em cada lado da traqueia imediatamente acima da incisura esternal. A
traqueia  é  altamente  sensível,  e palpá­la  com muita  força pode desencadear uma  resposta de  tosse ou engasgo. A
traqueia normalmente se encontra na linha média, à medida que se insere na entrada torácica por trás do esterno; no
entanto, pode  ser desviada por massas no pescoço ou no mediastino. Disfunções pulmonares,  como pneumotórax
ou derrame pleural, também podem deslocar a traqueia.
Estruturas das vias respiratórias inferiores e respiração
A avaliação das estruturas das vias respiratórias inferiores inclui inspeção, palpação, percussão e ausculta do tórax.
O cliente deve ser posicionado conforme necessário antes da avaliação.
Posicionamento
Para  avaliar  o  tórax  posterior  e  os  pulmões,  o  cliente  deve  estar  na  posição  sentada  com  os  braços  cruzados  na
frente  do  tórax  e  as mãos  colocadas  sobre  os  ombros opostos  (Bickley,  2009). Essa  posição  separa  as  escápulas
amplamente e expõe uma maior área do pulmão para avaliação. Se o cliente é  incapaz de  se  sentar,  coloque­o em
decúbito dorsal e role­o de um lado para o outro para completar o exame posterior. Para avaliar a parte anterior do
tórax  e  dos  pulmões,  o  cliente  deve  estar  em  decúbito  dorsal  ou  sentado.  O  decúbito  dorsal  possibilita  o
deslocamento mais fácil do tecido mamário do cliente, melhorando a capacidade da enfermeira de realizar o exame
de tórax.
Inspeção do tórax
A inspeção do tórax fornece informações sobre o sistema respiratório, as estruturas musculoesqueléticas e o estado
nutricional do cliente. A enfermeira observa a coloração e o turgor da pele sobre o tórax e procura sinais de perda
de tecido subcutâneo. Se houver assimetrias, é importante observá­las. No registro ou relato dos achados, usam­se
os marcos anatômicos como pontos de referência (Boxe 20.9).
Configuração do tórax. Normalmente, a  razão entre o diâmetro anteroposterior e o diâmetro  lateral é de 1:2. No
entanto, existem quatro deformidades principais do tórax associadas à doença respiratória que alteram essa relação:
tórax em barril, tórax em funil (pectus excavatum), tórax de pombo (pectus carinatum) e cifoescoliose.
Tórax  em  barril.  O  tórax  em  barril  ocorre  por  hiperinsuflação  dos  pulmões,  que  aumenta  o  diâmetro
anteroposterior do  tórax. Acontece com o envelhecimento e  é um sinal  típico do enfisema pulmonar  e da DPOC.
Em  um  cliente  com  enfisema  pulmonar,  as  costelas  são  mais  espaçadas  e  os  espaços  intercostais  tendem  a  se
abaular  para  fora  na  expiração.  Assim,  a  aparência  do  cliente  com  enfisema  pulmonar  avançado  é  muito
característica, possibilitando que a enfermeira o detecte com facilidade, mesmo à distância.
Tórax em funil (pectus excavatum). O tórax em funil ocorre quando há uma depressão na parte inferior do esterno.
Isso pode  comprimir  o  coração  e  os  grandes  vasos,  resultando  em  sopros. O  tórax  em  funil  pode ocorrer  com o
raquitismo ou síndrome de Marfan.
Tórax de pombo (pectus carinatum). O tórax de pombo ocorre pelo deslocamento anterior do esterno, que também
aumenta  o  diâmetro  anteroposterior.  Esse  tipo  pode  ocorrer  no  raquitismo,  na  síndrome  de  Marfan  ou  na
cifoescoliose grave.
Cifoescoliose.  A  cifoescoliose  é  caracterizada  pela  elevação  da  escápula  e  de  uma  coluna  em  forma  de  S
correspondente. Essa deformidade  limita a expansão dos pulmões dentro do  tórax. Pode ocorrer na osteoporose e
em outros distúrbios esqueléticos que afetam o tórax.
Padrões e frequências respiratórias. Observar  a  frequência  e profundidade da  respiração  é um aspecto  simples,
mas importante, da avaliação. O adulto normal que está confortavelmente em repouso realiza de 14 a 20 respirações
por  minuto  (Bickley,  2009;  Massey  e  Meredith,  2010).  Exceto  por  suspiros  ocasionais,  as  respirações  são
tranquilas e de profundidade e ritmo regular. Esse padrão normal é descrito como eupneico. Determinados padrões
respiratórios são característicos de estados de doença específicos. Os ritmos respiratórios e seu desvio do normal
são observações importantes que a enfermeira relata e documenta. A frequência e a profundidade dos vários padrões
respiratórios são apresentadas na Tabela 20.3.
 Alerta de domínio do conceito
Há diferenças sutis entre os padrões respiratórios de Cheyne-Stokes e de Biot. Entre os períodos regularmente ciclados de apneia, a respiração de
Cheyne-Stokes demonstra um padrão regular com frequência e profundidade respiratórias que aumentam e depois diminuem. Na respiração de
Biot, períodos de apneia irregularmente ciclados são intercalados com ciclos de frequência e profundidade normais.
Pode­se observar pausas temporárias na respiração, ou apneias. Quando a apneia ocorre repetidamente durante
o sono, secundária à obstrução transitória da via respiratória superior, a condição é chamada de apneia obstrutiva
do sono. Em pessoas magras, é normal observar uma ligeira retração dos espaços intercostais durante a respiração
tranquila. O abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração implica obstrução ao fluxo de ar expiratório,
como no enfisema pulmonar. A retração importante na inspiração, principalmente se assimétrica,  implica bloqueio
de  um  ramo  da  árvore  respiratória.  O  abaulamento  assimétrico  dos  espaços  intercostais,  em  ambos  os  lados  do
tórax, é provocado pelo aumento da pressão no  interior do hemitórax.  Isso pode ser decorrente do ar aprisionado
sob pressão no interior da cavidade pleural, onde ele não está normalmente presente (pneumotórax), ou pela pressão
do líquido no interior da cavidade pleural (derrame ou efusão pleural).
Boxe 
20.9
Localização dos marcos torácicos
 
No tórax, a localização é deϿnida tanto horizontal quanto verticalmente. Já nos pulmões, a localização é deϿnida pelo lobo.
Pontos de referência horizontais
Horizontalmente, os locais do tórax são identiϿcados de acordo com sua proximidade com a costela ou espaço intercostal sob os dedos do examinador. No aspecto
anterior, a identiϿcação de uma costela especíϿca é facilitada inicialmente localizando-se o ângulo do esterno. Esse é o ponto em que o manúbrio se une ao corpo do
esterno na linha média. A segunda costela une-se ao esterno nesse importante marco anatômico.
Outras costelas podem ser identiϿcadas pela contagem decrescente a partir da segunda costela. Os espaços intercostais são referidos em termos da costela
imediatamente acima do espaço intercostal; por exemplo, o quinto espaço intercostal está diretamente abaixo da quinta costela.
Localizar as costelas na superfície posterior do tórax é mais difícil. O primeiro passo é identiϿcar o processo espinhoso. Isso é conseguido localizando-se a sétima
vértebra cervical (vértebra proeminente), que é o processo espinhoso mais proeminente. Quando o pescoço é discretamente ӷexionado, o sétimo processo espinhoso
cervical se destaca. As outras vértebras são então identiϿcadas por meio da contagem descendente.
Pontos de referência verticais
Várias linhas imaginárias são usadas como referências ou pontos de referência verticais para identiϿcar a localização dos achados torácicos. A linha medioesternal
passa ao longo do centro do esterno. A linha hemiclavicular é uma linha imaginária que desce a partir do meio da clavícula. O ponto de impulso máximo do coração
normalmente Ͽca ao longo dessa linha no tórax esquerdo.
Quando o braço é abduzido a 90°, pode-se