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Trabalho da Disciplina : CIPA 
 
 
 
 
Trabalho Pratico 
do Curso de 
NR 5 CIPA 
 
 
 
 
 
Documentação desenvolvida pelo futuro 
Técnico em Segurança do Trabalho 
Estudante: OTAVIO DOS SANTOS ROCHA 
Data de produção: 25/10/2023 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
 
Sumário 
Sobre a atividade ........................................................................................................................... 3 
– Designação da comissão eleitoral .............................................................................................. 4 
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na CIPA .... 5 
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional ................. 6 
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA ............................................................................. 7 
– Edital de convocação para eleição CIPA ..................................................................................... 8 
– Cédula de votação CIPA .............................................................................................................. 9 
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA ................................. 10 
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA ............... 12 
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA ..................................................................... 13 
- Cronograma de processo eleitoral CIPA ................................................................................... 14 
- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador ........................................ 15 
- Ata de reunião Ordinária CIPA .................................................................................................. 16 
- Formulário para membros designados pelo empregador ........................................................ 17 
- Lista de presença na eleição CIPA ............................................................................................. 18 
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA .................................................................. 19 
- Certificado para curso de CIPA .................................................................................................. 20 
- Recibo de Ata de CIPA ............................................................................................................... 21 
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA ................................................................... 22 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
Sobre a atividade 
Você como Técnico de Segurança do Trabalho da Empresa de Ônibus Vai Que 
é Mole, localizada a Rua das Pedras, 13, Bairro Fura- Fura, na cidade de 
Buracos, com CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01, que possui 230 
funcionários, e atua na área de transporte urbano de passageiros, ficou 
responsável por implementar a CIPA. 
Sendo assim, estruture neste documento Trabalho Pratico da Disciplina de CIPA, 
todos os documentos necessários, conforme a listagem abaixo e publique o 
referido documento na área de entrega 
 
 – Designação da comissão eleitoral 
 – Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos 
empregados na CIPA 
 – Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria 
profissional 
 – Comprovante de inscrição para eleição CIPA 
 – Edital de convocação para eleição CIPA 
 – Cédula de votação CIPA 
 – Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – 
CIPA 
 – Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes – CIPA 
 – Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA 
 - Cronograma de processo eleitoral CIPA 
 - Modelo de documento para Membro designado pelo empregador 
 - Ata de reunião Ordinária CIPA 
 - Formulário para membros designados pelo empregador 
 - Lista de presença na eleição CIPA 
 - Comunicado interno de resultado de eleição CIPA 
 - Curso de CIPA 
 - Certificado para curso de CIPA 
 - Recibo de Ata de CIPA 
 - Edital de convocação para reunião ordinária CIPA 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Designação da comissão eleitoral 
O Presidente da CIPA, Sr. Bruno C. Godoy, e o Vice-Presidente, Sr. Hudson da Silva, 
exerceram suas atribuições estatutárias de acordo com a Portaria Normativa nº 06/04 e a 
Norma Regulamentadora nº 1, item 5.39, respectivamente. n. 05, Portaria MTB n Lei nº 
3.214/78, alterada pelo Decreto nº 5.757, de 21 de maio de 2003, e o Decreto nº 08/99 da 
Portaria CIPA/SEFAZ de 2008, alterada pelo Decreto nº 3.214/78, decidiram, de comum 
acordo, nomear Daniel Torres ) é o Presidente da Comissão Eleitoral, e Maicon Firmo é 
o Secretário da Comissão Eleitoral. A Comissão Eleitoral deve: fiscalizar o 
recenseamento, anunciar os inscritos, assinar os boletins de voto, fiscalizar a votação, 
reter os boletins de voto caso não sejam imediatamente contados, realizar a contagem e 
declarar eleitos, suplentes e suplentes. 
 
 Buracos, 25 de outubro de 2023 
 
 
 ____________________________ 
 Presidente da CIPA 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes 
dos empregados na CIPA 
Convocamos todos os servidores interessados em se candidatar aos cargos de 
Representante, Chefe e Suplente do Conselho Interno de Prevenção de Incidentes – CIPA 
(Gestão 2023/2024) a se cadastrarem nos membros da Comissão Eleitoral instituída pelo 
RH a partir do dia 10. /22/2023 a 25/10/2023 
Buracos, 25 de outubro de 2023. 
 
Comissão Eleitoral 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da 
categoria profissional 
Para Vossa Excelência. Sr. Bruno C. Godoy, Companhia Vai Que é Mole, Rua das Pedras, 
13, Bairro Fura-Fura, Município de Buracos, CEP 171.171.000 e CNPJ 
000.000.000/0001-01, representada nesta Lei por Hudson da Silva . Venho informar a 
este Sindicato que realizará eleições para Representantes dos Empregados da CIPA 
(Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) em seu estabelecimento, no endereço 
acima, no dia 21 de outubro de 2023. A eleição terá início às 8h e será realizada no 
endereço acima. Salão, 21 de setembro de 2023. 
 
____________________________ 
João Bezerra 
(Assinatura do secretário da CE.) 
 ____________________________ 
José M. Silveira 
(Assinatura da Presidenta da CE.) 
 
 ________________________ 
Tiago G. Dias 
(Trabalho da Disciplina: CIPA) 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA 
 
COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA GESTÃO 2023/2024 
Certificamos que o Sr. _______________, inscrito no CPF, ___.___.___-__ e 
RG:__.___.___-__ registrou a sua inscrição como candidato (a) à representação dos 
empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, para gestão 
2019/2020, da Empresa Vai Que é Mole. 
 
 
Buracos, 25 de outubro de 2023 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Edital de convocação para eleição CIPA 
 
De acordo com a norma regulamentadora NR 5 aprovada pelo Decreto nº 08.25 do 
Ministério do Trabalho e Emprego, ficam convocados todos os empregados da empresa 
- Vai Que é Mole para eleger os membros da Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes - CIPA. Setembro de 2023. A prova realizar-se-á em regime privado no dia 
25 de outubro de 2023, pelas 8h30, nas instalações da Empresa (Auditório da Empresa). 
Estiveram presentes e votaram os seguintes candidatos: 
1. Jonatan Januario 
2. Alex Paiva 
3. Ailson Botelho 
4. Simone Simaria 
5. Diego Prime 
6. Maximus Valen 
7. Anderson Ponto Certo 
 
 
Buracos, 25 de outubro de 2023. 
 
 
_______________________________________ 
 Assinatura 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Cédula de votação CIPA 
 
VAI QUE É MOLE ELEIÇÕESCIPA 2023 / 2024 
( ) Jonatan Januario 
( ) Alex Paiva 
( ) Ailson Botelho 
( ) Simone Simaria 
( ) Diego Prime 
( ) Maximus Valen 
( ) Anderson Ponto Certo 
 
Marque com um “X” o candidato de sua preferência. 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes 
– CIPA 
 
No dia 25 de outubro de 2023, nas dependências da empresa Vai Que é Mole, no local 
designado na convocação, na presença do Sr. João Bezerra, membro do Comitê, e do 
Secretário José M. Silveira, será realizada a apuração dos votos teve início na mesa de 
conferência, às 8h, pelo Presidente do Conselho de Administração Sr. João Bezerra 
anunciou o início dos trabalhos. Durante o processo de votação, verificou-se que não 
houve irregularidades, sendo que às 15h00 o presidente anunciou o fim da eleição e 
destacou que participaram 230 colaboradores de um total de 230 colaboradores, tendo-se 
iniciado a contagem dos votos. Qualquer número existe. 
Após a apuração chegou aos seguintes resultados: 
Titulares Suplentes 
Nomes: Votos: Nomes: 
Votos: 
Jonatan Januario 59 
Alex Paiva 43 
Ailson Botelho 43 
Simone Simaria 34 
 
Demais votados em ordem decrescente de votos: 
Nomes: Votos: 
Diego Prime 31 
Maximus valen 20 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
Para constar, o Presidente do Conselho determinou que a presente ata seja lavrada e 
assinada por mim, pelo Secretário do Conselho José Guedes, e pelos demais conselheiros 
e eleitos do Conselho. 
 
___________________________ 
Presidente da Mesa 
 
 
____________________________ 
Secretário 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes – CIPA 
 
No dia 25 de outubro de 2023, na sala de treinamento da empresa na cidade de Bracos, o 
Presidente da CIPA, Sr. Bruno C. Godoy, juntamente com demais pessoas presentes 
conforme livro de presença, se reuniram para a solenidade de instalação nos termos do 
Regulamento nº 8/99, Propriedade da Empresa pela CIPA. O Sr. Alex Paiva, 
representante da empresa e presidente da reunião, convidou a mim, João Bezerra, para 
secretariar a reunião e abriu os trabalhos e lembrou a todos o objetivo da reunião, a saber: 
a instalação e posse dos componentes da CIPA. Em seguida, anunciou a criação do comitê 
e os representantes dos empregadores foram empossados. Membros suplentes Maria 
Aparecida de Oliveira Luiz Carvalho Dantas Também foram empossados representantes 
eleitos pelos empregados: Membros e suplentes: João Pedro, Viviane Sales, Cristina 
Pereira e Diogo Ricardo. Em seguida, o Sr. Emerson Souza foi nomeado Presidente da 
CIPA dentre os representantes eleitos dos empregados, tendo o Sr. John Pedro como Vice-
Presidente. Representantes dos empregadores e dos empregados elegeram, de comum 
acordo, o Sr. San Lohan como Secretário da CIPA, sendo sucedido pelo Sr. Natan 
Flamengo. Não havendo mais assuntos a serem discutidos, o Presidente encerrou a 
reunião lembrando a todos que a CIPA ora instituída seria administrada pelo período de 
um (um) ano a partir da data atual. Para constar, a presente ata foi lavrada, lida, aprovada 
e por mim assinada. 
 
Secretário, presidente da reunião, todos os delegados eleitos e/ou nomeados, incluindo 
delegados suplentes. 
___________________________ 
Presidente da mesa 
 ________________________ 
 Secretário 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA 
 
 
CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES DA CIPA GESTAO 2023 / 2024 DATA 
HORÁRIO LOCAL ATIVIDADE 25/10/2023 15:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 07/11/2023 11:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 13/12/2023 16:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 25/01/2024 09:30 
Sala de treinamento Reunião ordinária 10/02/2024 13:45 
Sala de treinamento Reunião ordinária 19/03/2024 08:50 
Sala de treinamento Reunião ordinária 30/04/2024 09:30 
Sala de treinamento Reunião ordinária 03/05/2024 13:30 
Sala de treinamento Reunião ordinária 26/06/2024 10:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 03/07/2024 10:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 25/08/2024 14:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 30/09/2024 10:00 
Sala de treinamento Reunião ordinária 09/10/2024 09:30 
Sala de treinamento Reunião ordinária 22/11/2024 10:00 
 
___________________ 
Presidente 
____________________ 
Vice-Presidente 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Cronograma de processo eleitoral CIPA 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Modelo de documento para Membro designado pelo 
empregador 
 
CIPA Gestão 2024-2026 / Carta CIPA da Pessoa Designada da Empresa Vai Que Mole 
localizada na Rua das Pedras, 13, Bairro Fura- Fura, Cidade de Bracos, CEP 171.171.000, 
CNPJ 000.000.000/0001- Janeiro de 2019 Em 1º, o Sr. Leonardo Costa fica nomeado 
Pessoa Designada pela CIPA para o período CIPA 2019/2020 para a administração da 
empresa Vai Que é Mole, com sede na Rua das Pedras, 13 - Cidade de Buracos. Conforme 
descrito na NR 5.47. 
Buracos, 25 de outubro de 2023 
 
Cassimiro Nowbreak 
Gerente do RH 
 
Gleidson Dias 
Designado da CIPA 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Ata de reunião Ordinária CIPA 
Ata da Reunião de Administração da CIPA 2024/2025 Ata da primeira reunião mensal da 
Diretoria da CIPA 2023/2024, composta por representantes dos empregadores e 
empregados da Vai Que Mole, empresa localizada na Rua das Pedras, 13, Bairro Fura- 
Fura, na cidade de Buracos. 10 de janeiro de 2020, às 10h, no local especificado no 
calendário de reuniões mensais da CIPA, organizado pelo Sr. O colega titular e suplente 
João Pedro convocou a primeira reunião desta gestão. O Presidente começou agradecendo 
a todos que participaram da primeira reunião ordinária da CIPA e depois parabenizou 
toda a equipe envolvida no processo eleitoral que identificou o atual governo, enfatizando 
o esforço de todos para alcançar o sucesso, com transparência e autenticidade. Após a fala 
do presidente, o presidente fez um discurso e conferiu a lista de presenças, não foram 
constatadas faltas e constatou-se que até o momento não ocorreram acidentes de trabalho. 
 
 
______________________ 
Presidente da CIPA 
 ______________________ 
 Secretário da CIPA 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Formulário para membros designados pelo empregador 
Membros designado pelo empregador CIPA A empresa Vai Que é Mole, por intermédio 
de seu representante Senhor Bruno C. Godoy, gerente geral, de acordo com a NR-05, da 
Lei 6.514, vem comunicar a designação dos empregados abaixo como representantes do 
empregador na CIPA: 
Titular João Bezerra ________________________________________________ 
 
Suplente Junior José M.Silveira____________________________________ 
Designa ainda, o Sr. Bruno C. Godoy para a função de presidente da CIPA. 
Atenciosamente, ________________________________________ Gerente Geral 
Buracos 25 de outubro 2023 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Lista de presença na eleição CIPA 
LISTA DE PRESENÇA DA ELEIÇÃO DA CIPA - 2023 
Nº Nome do Eleitor 
AssinaturaDepartamento 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA 
COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA GESTÃO 
2023/2024 
 Representantes do Empregador 
Titular: Bruno C. Godoy Suplente: João Bezerra 
 
Representantes dos Empregados 
Titulares: José M. Silveira Suplentes: João Bezerra 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Certificado para curso de CIPA 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Recibo de Ata de CIPA 
Recibo de entrega de ATA de Eleição Eu, Augusto declaro para os fins que forem 
necessários que recebi uma cópia da ATA de 15/10 /2023 da Eleição da CIPA gestão 
2023/2024 idêntica a original. 
Data _______ / ____________ / __________ 
 _______________________________ Ass. Membro da CIPA 
_______________________________ Ass. Presidente da CIPA 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA 
 
Ficam convocados os senhores componentes da Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes – CIPA, deste estabelecimento, para se reunirem, em sessão ordinária (ou 
extraordinária), no dia 25 de outubro de 2023 as 15:00 horas, na sala de treinamento. 
 
 
Buracos, 25 de outubro de 2023