AS OFICINAS TERAPÊUTICAS COMO AUXÍLIO NO ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO DE PACIENTES ESQUIZOFRÊNICOS NO CAPS

Prévia do material em texto

AS OFICINAS TERAPÊUTICAS COMO AUXÍLIO NO ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO DE PACIENTES ESQUIZOFRÊNICOS NO CAPS
Introdução:
OBJETIVO: Analisar a relevância das oficinas terapêuticas na evolução do quadro de pacientes com grande sofrimento psíquico,o espectro da esquizofrenia. Consolidar uma nova perspectiva de Cuidado em Saúde Mental ao retirar do paciente psiquiátrico os estigmas de incapacidade e despersonalização.Promover oficinas de inserção do paciente psiquiátrico em atividades artísticas, artesanais e dando-lhe acesso aos meios de comunicação e socialização que se torna uma ferramenta para aproximar o paciente de sua reabilitação psicossocial.
Metodologia:Revisão da literatura.Para desenvolvimento deste trabalho, foi realizada revisão de literatura a fim de averiguar pesquisas relacionadas ao tema proposto neste trabalho. Foram pesquisados artigos publicados nas bases de dados Lilacs, Scielo e Google Acadêmico por serem bancos de dados que possuem uma gama de publicações ampla no tema.
1CAPS
Aqui vou discorrer um pouco da história cronológica da criação dos CAPS. Marcada pelo isolamento social e a falta de assistência a pessoas com transtorno mental. Nasce pelo Movimento Nacional da Luta Antimanicomial no Brasil, em que se explorou a discussão sobre as precárias condições de trabalho que eram oferecidas aos profissionais e os maus-tratos aos pacientes das instituições psiquiátricas (Guimarães, Fogaça, Borba, Paes, Larocca, & Maftum, 2010; Tavares & Sousa, 2009). Ainda, aliado ao contexto em que se rediscutia o papel do Estado na saúde, as Conferências de Saúde apontavam a necessidade da democratização da saúde. A Constituição Federal de 1988 preconiza que a saúde é universal, instituindo os parâmetros para o Sistema Único de Saúde (SUS) (Pereira, 2008). Com isso, implementou -se um novo modelo de cuidado em saúde mental, aliado as ideias da reforma sanitária e de redemocratização da saúde, sob os princípios de um atendimento universal, integral, descentralizado e que esteja sob controle social, de modo como está desenhado pela Constituição Federal e pelo SUS (Borges & Baptista, 2008).
No ano de 1989, ocorreu a primeira experiência de desinstitucionalização no Brasil, fruto das articulações dos movimentos sociais relacionados à temática. A partir disso, surgiu um dos aparatos legais federais mais significativos, o Projeto de Lei nº 3.657/89, que dispunha sobre a progressiva extinção das instituições manicomiais e sua substituição por outros dispositivos assistenciais, bem como sobre a regulamentação da internação psiquiátrica compulsória. Entretanto, em decorrência da demora na aprovação, durante a década de 1990, diversos estados brasileiros regulamentaram as suas próprias Reformas Psiquiátricas dentro de seus limites jurisprudenciais, como é o caso do Rio Grande do Sul (Borges & Baptista, 2008; Guimarães et al., 2010; Hirdes, 2009; Vidal, Bandeira, & Gontijo, 2007). Neste sentido, o estado gaúcho foi uns dos pioneiros no país com a Lei Estadual 9.716 de 7 de agosto de 1992, que determinou a substituição progressiva dos leitos em hospitais psiquiátricos por redes de atenção integral em saúde mental, legitimando a política da reforma psiquiátrica (Kantorski, Bielemann, Clasen, Padilha, Bueno & Heck, 2010).
Durante o período de 1990 a 2003, observou-se o amadurecimento e a consolidação dos processos que compõem atualmente o cenário da reforma psiquiátrica brasileira. Nesses anos, financiaram-se ações em saúde mental, visando à criação de uma rede extra hospitalar composta pelos serviços substitutivos. Simultaneamente, também foram instituídas regras mais rígidas para o funcionamento dos hospitais psiquiátricos, públicos e privados (Berlink, Magtaz & Teixeira, 2008). Todas essas articulações culminaram na assinatura da Lei Federal nº 10.216, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais em 6 de abril de 2001.
Atualmente, a Política Nacional de Saúde Mental está pautada na redução progressiva dos leitos psiquiátricos e da ampliação e do fortalecimento da rede de serviços substitutivos, composta em especial pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Neste sentido, outras propostas criadas contemplam a inclusão das ações de saúde mental junto à atenção primária e a atenção integral aos usuários de substâncias psicoativas (Berlink, Magtaz & Teixeira, 2008; Vidal, Bandeira & Gontijo, 2007).
Porém, os CAPS têm emergido como a principal estratégia para transformação do modelo asilar de assistência à saúde mental e para a garantia de direitos aos usuários, já que tem se constituído na rede como "serviço que se diferencia das estruturas tradicionais e que se orienta pela ampliação do espaço de participação social do sujeito que sofre, pela democratização das ações, pela não segregação do adoecimento psíquico e pela valorização da subjetividade, com base das ações multiprofissionais" (Tavares & Sousa, 2009, p.254). Sendo assim, o CAPS é considerado um local de referência e de tratamento a pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, os quais justificam a permanência do paciente em um lugar de atendimento intensivo, comunitário, personalizado e promotor de saúde (Brasil, 2004).
Onocko-Campos e Furtado (2006) ressaltam que os CAPS se configuram como serviços comunitários, ambulatoriais e regionalizados, em que assumem o papel de articulador de uma rede de saúde, aproximando questões relativas à saúde coletiva e a saúde mental, constituindo um campo interdisciplinar de saberes e práticas. Ainda apontam que, com as características de um atendimento que deve romper com o modelo de atenção manicomial, é importante que se constitua um serviço alinhado aos princípios do SUS, promovendo uma clinica ampliada, centrada no sujeito, buscando garantir o acesso, o que acaba por caracterizar os CAPS como serviços de saúde particularmente complexos.
Frente esta complexidade, os CAPS são classificados em CAPS I, CAPS II e CAPS III (definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional), os quais cumprem a mesma função no atendimento à população. Além destes, há, ainda, os CAPS Infantil (CAPSi) e os CAPS Álcool e Drogas (CAPSad), os quais se destinam, respectivamente, ao atendimento de crianças e adolescentes e de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas (Brasil, Portaria n.º 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002).
O atendimento dos usuários está baseado em um projeto terapêutico singular e individualizado, ou seja, um planejamento do processo terapêutico em que o indivíduo e sua família estão envolvidos para a superação de suas dificuldades em razão a sua condição de saúde mental. Com este, será definido se o usuário terá atendimentos intensivos – ou seja, diários-, semi-intensivo – aproximadamente três vezes por semana –, ou não intensivo, com periodicidade semanal de atendimento (Brasil, 2004). Com esta organização do serviço, é esperado que se promova a saúde mental, dando atenção às demandas das relações diárias como sofrimento às singularidades deste tipo de cuidado, estando articuladas com as redes de saúde, redes sociais do território assim como as redes de outros setores.
Leão e Barros (2008) apresentam que, em pesquisa acerca das representações de funcionários de um CAPS sobre as práticas de inclusão social realizadas pelos serviços substitutivos em saúde mental, os participantes mencionaram a intersetorialidade como base para o desenvolvimento de práticas de inclusão social. A intersetorialidade foi compreendida como aspecto fundamental à construção da rede de cuidados e de atenção na saúde mental, principalmente no que diz respeito à inclusão social dos pacientes e à articulação entre os diferentes locais onde eles são atendidos.
A noção de intersetorialidade parte de um entendimento de saúde que considera as pessoas em sua totalidade, no sentido de demonstrar que ações resolutivas necessitam de parcerias entre diversos setores, como Educação, Trabalho, Habitação, Segurança. A partirdisso, pode-se perceber que se trata de uma estratégia complexa que busca superar a fragmentação das diversas políticas e das diferentes áreas em que são executadas. O grande desafio é a articulação dos diversos setores na busca por soluções de problemas no cotidiano da gestão, através de decisões compartilhadas entre as instituições e os setores governamentais que produzam um impacto positivo sobre a saúde da população. Assim, torna-se impossível dissociar o conceito de intersetorialidade ao de rede, uma vez que a prática requer articulações, vinculações, ações complementares, relações horizontais entre parceiros e interdependência de serviços para garantir a integralidade das ações (Brasil, 2009a).
No Sistema Único de Saúde (SUS), o termo "rede" é frequentemente utilizado ao se definir um grupo de serviços semelhantes; por exemplo, utiliza-se rede de saúde mental para definir uma rede de serviços homogêneos a qual trata da atenção em saúde mental. Contudo, é a rede transversal – produzida pelos entrelaçamentos entre os atores, os serviços, os movimentos e a política em determinado território – que aparece como uma novidade no âmbito da saúde, como uma estratégia capaz de promover "múltiplas respostas para o enfrentamento da produção saúde-doença" (Brasil, 2009b, p.7).
As redes de atenção à saúde podem ser conceituadas como "organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população" (Mendes, 2010, p.2300). O autor esquematizou os elementos constitutivos da rede, sendo estes: a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção à saúde. Destaca-se aqui a estrutura operacional, a qual está relacionada aos "nós" da rede, ou seja, os serviços que estruturam a rede e a sua comunicação, tendo em vista a necessidade de fluxos e contrafluxos eficientes para abarcar a complexidade de uma população em um determinado território.
Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2009b), quatro elementos podem ser classificados como "nós" da rede. São eles: (1) o elemento "sujeitos e subjetividades", ou seja, as relações humanas, vínculos afetivos e tecnologias relacionais que viabilizam formas de comunicação essenciais à produção de redes de atenção em saúde; (2) a "equipe de trabalho", necessidade da rede de construir uma gestão com um compartilhamento do cuidado e com um pacto de compromissos e de responsabilidades entre os diferentes profissionais envolvidos; (3) os "serviços e a rede de atenção", elementos interdependentes e essenciais à rede de saúde, justificados pela necessidade de diferentes serviços de saúde que tornem efetiva a atenção integral dos sujeitos; (4) e as "redes e territórios", consequência da localização de serviços de saúde sobre o acesso, a equidade, a qualidade dos serviços e sobre o próprio território (Brasil, 2009b).
Assim, a rede é um conceito fundamental para a compreensão do papel do CAPS, já que este se torna um dispositivo estratégico para o cuidado com a Saúde Mental fora do hospital, articulado com a rede básica de saúde e com o território, em contato com comunidade do usuário (Brasil, 2004). Perante este parâmetro, o processo terapêutico se pauta no resgate das potencialidades e na reinserção social no território, promovendo a inserção do usuário em espaços comunitários, rejeitando a exclusão social e a marginalização, seja real ou simbólica. Neste sentido, compreende-se o território como "espaço geográfico habitado, instituído de significados, afeto, o espaço de laços sociais e de garantia de qualidade de vida, de manutenção econômica e de exercício político dos cidadãos" (Nunes, Jucá & Valentim, 2007, p.2380). Ainda, é importante considerar que este território é composto por pessoas, suas histórias e suas relações sociais, caracterizando uma comunidade com diversos componentes que comumente a compõe, como associações, corporativas, organizações setoriais e sociais (Silva & Fonseca, 2005).
Costa-Rosa, Luizio e Yasui (2001) apontam que o conceito de território, aliado ao principio da integralidade, reforçam as atribuições dos serviços de saúde que devem promover um atendimento em extensão e em profundidade, intersetorialmente e interdisciplinarmente, superando o modelo de atenção à saúde estratificada. No que diz respeito à saúde mental, pode-se apontar que os CAPS devem buscar trocas sociais por meio de ações com toda a rede, objetivando o enfrentamento do estigma e a produção de autonomia dos sujeitos através de ações integradas. Desta forma, percebe-se que a mudança de paradigma na atenção em saúde mental implica não só em práticas relacionadas estritamente à saúde, mas também em debates sobre o sistema de saúde como um todo, por meio de relações interdisciplinares e intersetoriais que articulem os diversos aspectos envolvidos no cuidado e na atenção em saúde mental (Leão & Barros, 2008).
Para contribuir com debates acerca dessas questões, este estudo investigou sobre os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) da Região Metropolitana de Porto Alegre através da percepção dos profissionais inseridos nestes serviços. Os temas abordados referiram-se a estruturação e o funcionamento dos serviços – especificamente as características físicas e ambientais, recursos humanos-, a forma como se realiza o trabalho e a articulação dos CAPS com outros serviços que compõem a rede de saúde e as redes intersetoriais desenvolvidas por este dispositivo. Seu objetivo é oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. 
2.Esquizofrenia Histórico
O histórico conceitual da esquizofrenia data do final do século XIX e da descrição da demência precoce por Emil Kraepelin. Outro cientista que teve importante influência sobre o conceito atual de esquizofrenia foi Eugen Bleuler.
Kraepelin (1856-1926) estabeleceu uma classificação de transtornos mentais que se baseava no modelo médico. Seu objetivo era delinear a existência de doenças com etiologia, sintomatologia, curso e resultados comuns. Ele chamou uma dessas entidades de demência precoce, porque começava no início da vida e quase invariavelmente levava a problemas psíquicos. Seus sintomas característicos incluíam alucinações, perturbações em atenção, compreensão e fluxo de pensamento, esvaziamento afetivo e sintomas catatônicos. A etiologia era endógena, ou seja, o transtorno surgia devido a causas internas. A demência precoce foi separada do transtorno maníaco-depressivo e da paranoia com base em critérios relacionados aos seus sintomas e curso. Kraepelin distinguiu três formas do transtorno: hebefrênica, catatônica e paranóide.Esta pesquisa vai discorrer sobre cada uma delas,levando em consideração que nos dias atuais estes subtipos sejam todos enquadrados no Espectro da Esquizofrenia.Bleuler (1857-1939) criou o termo "esquizofrenia" (esquizo = divisão, phrenia = mente) que substituiu o termo demência precoce na literatura. Bleuler conceitualizou o termo para indicar a presença de um cisma entre pensamento, emoção e comportamento nos pacientes afetados. Para explicar melhor sua teoria relativa aos cismas mentais internos nesses pacientes, Bleuler descreveu sintomas fundamentais (ou primários) específicos da esquizofrenia que se tornaram conhecidos como os quatro "As": associação frouxa de idéias, ambivalência, autismo e alterações de afeto. Bleuler também descreveu os sintomas acessórios, (ou secundários), que incluíam alucinações e delírios (Ey, Bernard, & Brisset, 1985).SubtiposOs três primeiros subtipos clássicos (demência paranóide, hebefrenia e catatonia) eram descritos como doenças separadas até que Kraepelin as reuniu sob o nome de demência precoce. Juntamente com a esquizofrenia simples, introduzida por Bleuler, os subtipos paranóide, hebefrênico e catatônico de Kraepelin formaram o grupo deesquizofrenias de Bleuler.Diversos avanços, incluindo: a definição objetiva e uniformização dos sintomas e critérios diagnósticos para esquizofrenia; o advento das drogas antipsicóticas e a caracterização de seus mecanismos de ação e padrões de respostas; e, por fim, a identificação de anormalidades biológicas na doença, tem em conjunto, tornado possível o surgimento de classificações mais precisas de subtipos esquizofrênicos, que levam em conta, características de curso, resposta a tratamento, prognóstico e substrato patogênico. Dentre estas, a dicotomização da esquizofrenia em subtipos I e II ou positivo/negativo proposta por Crow (1980) é talvez a classificação mais conhecida. Segundo ele, os dois tipos podem refletir dois processos patológicos etiológica e prognosticamente distintos. Os principais sintomas da síndrome positiva (ou tipo I) são alucinações e delírios e da síndrome negativa (ou tipo II) são o embotamento afetivo e a pobreza do discurso.Sintomas característicosOs primeiros sinais e sintomas da doença aparecem mais comumente durante a adolescência ou início da idade adulta. Apesar de poder surgir de forma abrupta, o quadro mais frequente se inicia de maneira insidiosa. Sintomas prodrômicos pouco específicos, incluindo perda de energia, iniciativa e interesses, humor depressivo, isolamento, comportamento inadequado, negligência com a aparência pessoal e higiene, podem surgir e permanecer por algumas semanas ou até meses antes do aparecimento de sintomas mais característicos da doença. Familiares e amigos em geral percebem mudanças no comportamento do paciente, nas suas atividades pessoais, contato social e desempenho no trabalho e/ou escola (Vallada Filho & Busatto Fillho, 1996).Os aspectos mais característicos da esquizofrenia são alucinações, delírios, transtornos de pensamento, fala, perturbação das emoções, do afeto, déficits cognitivos e avolição.Alucinações e delírios são frequentemente observados em algum momento durante o curso da esquizofrenia. As alucinações visuais ocorrem em 15%, as auditivas em 50% e as táteis em 5% de todos os sujeitos, e os delírios em mais de 90% deles (Pull, 2005).O termo transtorno do pensamento refere-se a uma doença no conteúdo, assim como na forma dos pensamentos do indivíduo. Os transtornos do conteúdo do pensamento são os delírios. Os transtornos na forma de pensamento podem ser subdivididos em duas categorias: perturbação intrínseca do pensamento e, transtorno na forma em que os pensamentos são expressos na linguagem e na fala. A linguagem, o discurso desordenados descarrilamento, tangencialidade, neologismos, pobreza no conteúdo do discurso, incoerência, pressão da fala, fuga de ideias, fala retardada ou mutismo.Os distúrbios do comportamento na esquizofrenia incluem comportamento grosseiramente desordenado e comportamento catatônico. Desde o começo, o comportamento catatônico foi descrito entre os aspectos característicos da esquizofrenia. A catatonia é definida como um conjunto de movimentos, posturas e ações complexas cujo denominador comum é a sua involuntariedade. Os fenômenos catatônicos incluem: estupor, catalepsia, automatismo, maneirismos, esteriotipias, fazer posturas e caretas, negativismo e ecopraxia. Foram encontrados sintomas catatônicos entre 5 e 10% dos pacientes com esquizofrenia. Entretanto, esses sintomas não são específicos da esquizofrenia, podendo ocorrer, sobretudo na mania (Pull, 2005).A anedonia ou perda da capacidade de sentir prazer,foi proposta como a característica central ou cardinal da esquizofrenia. A anedonia física abrange a perda de prazeres como admirar a beleza do pôr-do-sol, comer, beber, cantar, ser massageado. A anedonia social abrange a perda de prazeres como estar com os amigos ou estar com outras pessoas. O embotamento afetivo foi considerado comum, mas não onipresente, em pacientes com esquizofrenia, sendo também comum em pacientes depressivos. Os déficits cognitivos foram relacionados como características importantes da esquizofrenia desde as descrições originais de Kraepelin e Bleuler.Pacientes com esquizofrenia demonstram um déficit cognitivo generalizado, ou seja, eles tendem a ter um desempenho em níveis mais baixos do que controles normais em uma variedade de testes cognitivos. Eles apresentam múltiplos déficits neuropsicológicos em testes de raciocínio conceitual complexo, velocidade psicomotora, memória de aprendizagem nova e incidental e habilidades motoras, sensoriais e perceptuais. As alterações cognitivas seletivas mais proeminentes na esquizofrenia incluem déficits em atenção, memória e resolução de problemas.
3-Psicanálise
A Psicanálise é um campo de investigação teórica e clínica da psique humana, ou em outras palavras, é o campo de estudo preocupado em explicar o funcionamento da subjetividade humana, auxiliando no tratamento de transtornos mentais. Fundada por Sigmund Freud, destaca processos mentais inconscientes. A psicanálise potencializa a consciência de padrões de emoções e comportamentos inconscientes, desadaptativos e habitualmente recorrentes. Com isso, aspectos do self considerados inconscientes antes se integram e promovem o funcionamento da mente, cura e expressão criativa. Freud também acreditava que a mente humana era composta por três elementos: o id, o ego e o superego.O inconsciente é o grande responsável por subverter as intenções e vontades, e a descoberta disso se dá a Sigmund Freud. "Apesar das transformações sociais, culturais e tecnológicas dos últimos 120 anos, o método psicanalítico criado por Freud para lidar com o mal-estar inerente à condição humana segue atual" (BOTELHO, 2017).Portanto, ao desenvolver o campo de conhecimento, Freud criou conceitos teóricos fundamentais para sustentar as suas pesquisas.Inconsciente: Local em que ficam armazenados os desejos e ideias reprimidas, censuradas e não acessíveis ao estado consciente, só que refletem nos comportamentos e sentimentos.Ego: Parte organizada do sistema psíquico que contacta diretamente com a realidade e atua perante ela na tentativa de adaptação. "O ego é mediador dos impulsos instintivos do id e das exigências do superego".
Id: Local formado por pulsões e desejos inconscientes é a fonte da energia psíquica.  Superego: Constituído a partir das identificações com os pais, no qual assimila o que é permitido ou não. Uma espécie de autoconsciência moral. "É o controlador por excelência dos impulsos do id e age como colaborador nas funções do ego. Pode tornar-se extremamente severo, anulando as possibilidades de escolha do ego”. Além da descoberta desses três elementos da personalidade, Freud desenvolveu técnicas psicanalíticas à medida que tratava seus pacientes.Uma delas é a associação livre (método em que o terapeuta fala uma série de palavras e o paciente responde com o que viver à mente para despertar memórias reprimidas).Trabalhou também a análise dos sonhos (Freud acreditava que os sonhos eram a “estrada para o inconsciente”).O estudo da sexualidade da criança (complexo de Édipo), o conceito da dualidade no psiquismo (o conflito resulta de forças contrárias), e o fenômeno das resistências foram algumas das contribuições de Freud para formar o alicerce da psicanálise. Lacan.A abordagem lacaniana enfatiza a estrutura linguística. O indivíduo é formado através da linguagem. O mundo em que vivemos, de acordo com o psicanalista, é construído de símbolos e de significantes, conceito que define que um objeto, imagem ou situação pode representar outra coisa. O indivíduo, portanto, consegue identificar esses símbolos por conta da linguagem. Jacques Lacan (1901-1981) também era filósofo, por isso, seu modo de pensar a psicanálise tende a se apoiar em conceitos mais filosóficos.A construção do “eu” é formada no interior. O que reside no íntimo de cada um tem ligação direta com o exterior. Para compreender uma pessoa como um todo, é necessário pensar em ambos os aspectos, e não apenas julgá-la sobre uma única ótica. Caso contrário, a análise do outro fica incompleta. Neste contexto, Lacan estabelece a relaçãoentre o “eu” e o outro, sendo a linguagem o instrumento de mediação entre eles.Winnicott.O foco de Donald Winnicott (1896-1971) é a relação entre a criança e a mãe. Segundo ele, todos nós nascemos indefesos, porém, com grande potencial. Para que este possa se desenvolver propriamente, o ambiente precisa ser acolhedor e garantir a satisfação das necessidades básicas. O ambiente familiar, econômico e social influenciam diretamente a formação do indivíduo. Mas a mãe é o fator principal. O seu relacionamento e interações com o bebê são essenciais para que ele cresça bem. Assim, nasce o conceito da “mãe suficientemente boa”, referente à figura que satisfaz todas as necessidades e carências do bebê. Consequentemente, os transtornos mentais seriam resultado tanto de um relacionamento defeituoso com a mãe quanto de um ambiente desfavorável. A criança não desenvolve apropriadamente o seu lado emocional, resultando em uma série de complicações na vida adulta. O ambiente deficiente exerce influência até mesmo em bebês recém-nascidos. Klein Melanie Klein (1882-1960) dedicou-se a estudar a mente das crianças para descobrir seus medos, fantasias angustias.Ela desenvolveu a análise do comportamento delas por meio da brincadeira para ter acesso ao inconsciente da criança já que a associação livre de Freud dificilmente seria usada com indivíduos de pouca idade.Diferente de Freud, Klein apontou a agressividade como elemento primordial no desenvolvimento da criança em vez dos aspectos sexuais. Este é resultante de um ego primitivo existente desde o nascimento. Além disso, fundou uma teoria da psicanálise referente às fantasias do inconsciente. Estas são elaboradas pelas crianças sobre suas mães, geralmente criando uma imagem distorcida da realidade. As fantasias são inatas porque representam os instintos mais primitivos da criança. Para ter acesso a essas fantasias, o psicanalista precisa inserir o lúdico no tratamento com a criança e estimular brincadeiras para encorajar determinados comportamentos. Wilfred Bion (1897-1979) desenvolveu a Teoria do Pensar. O ato de pensar surge como uma forma de lidar com a frustração, criando novas realidades para satisfazer os desejos insatisfeitos. Quando o sentimento oriundo da frustração é grande demais para a pessoa suportar, este sentimento encontra alívio na descarga imediata por meio de agitações motoras. Segundo ele, o pensar depende de dois fatores: os pensamentos propriamente ditos e a faculdade de pensar. O pensamento vazio acontece quando uma pré-concepção do indivíduo não é realizada. Consequentemente, a frustração aparece, sendo esta definida como uma “ausência”. Logo, a pessoa se abre para um universo simbólico construído ao longo de sua existência através de pensamentos e interpretações do mundo, de seus sentimentos e das pessoas. Neste contexto, o pensamento precede o conhecimento já que o indivíduo cria o que não existe ou não conhece (pré-concepção). Bion também desenvolveu a Teoria do Conhecimento a qual afirma que a formação do conhecimento da criança é proporcional à capacidade do ego de tolerar a frustração. Desse modo, ela pode criar mecanismos para evitá-la.A proposta contemporânea é aquela que vai de encontro às emoções reprimidas para encontrar caminhos para novos encontros e, eventualmente, libertá-las. A questão do setting analítico, caracterizado pela relação entre o analisa e o analisado, é muito evidente nesse modo de pensar. O paciente pode ser ele mesmo no momento da análise, sem medo de encontrar julgamentos ou pré-conceitos. O analista, então, desempenha a escuta analítica para deixar o analisado à vontade para falar. Neste caso, a linguagem não-verbal também é considerada para realizar uma avaliação mais completa. Outra tendência é a compreensão dos fatores hereditários no aparecimento dos transtornos mentais. Sabe-se que os filhos de pessoas com grandes sofrimentos mentais têm maior chance de desenvolvê-los, portanto, há uma grande influência genética.Além disso, a análise das funções do ego abriu-se para outras ciências, como a neurociência, a linguística e a psicofarmacologia. Um resultado desta expansão é a noção de que o paciente, através da psicanálise, consegue pensar as suas experiências emocionais e decide se tornar consciente delas e aceitá-las ou ignorá-las. 
 3.1 A Esquizofrenia e a Psicanalise
Conforme Freud, (1910 apud JARDIM, 2011), a esquizofrenia reflete uma fixação do sujeito em etapas primitivas do desenvolvimento psíquico, mais precisamente, em etapas da fase oral. Na fase oral, a principal zona erógena é a boca, ou seja, a libido está organizada na zona oral, esta fase inicia-se no nascimento e estende-se até aproximadamente o primeiro ano de vida do bebê. Nesta fase, é através da boca que a criança irá conhecer o mundo, através de um modo incorporativo, fornecendo também prazer, onde a primeira descoberta de afeto do bebê é o seio, é através da ligação com o seio que o bebê irá experenciar suas primeiras vivencias de amor e ódio com o mundo. (PASQUALE; ZAVATIN; RADECKI, 2014). O sujeito que desenvolve esquizofrenia apresenta conforme a teoria psicanalítica a desintegração do ego, que para a teoria freudiana, isso desempenha um retorno a fase oral do desenvolvimento psicossexual infantil, nessa fase o ego não estava totalmente estruturado, tendo como principal influência prejuízos no vínculo mãe-bebê. (PASQUALE; ZAVATIN; RADECKI, 2014).
Conforme estudiosos da Psicanálise (Freud, 1910/2016; KLEIN, 1932/1997; WINNICOTT, 1965; KOHUT, 1988; RAPPAPORT, 1981), a etiologia da Esquizofrenia assim como de tantas outras doenças mentais, tem sua origem ao longo da infância, constituindo-se a partir de falhas ocorridas nas primeiras relações objetais, cujos cuidadores manifestaram habilidades psicológicas e cognitivas pouco eficientes no atendimento às necessidades físicas e psicológicas da criança. Para dar início a uma abordagem psicanalítica das causas da esquizofrenia, será apresentado o conceito de libido para a Psicanálise. A Libido seria uma energia voltada para obtenção de prazer, nesse sentido que é definida também como uma energia sexual, no que resultou para a Psicanálise as etapas psicossexuais do desenvolvimento infantil. A libido é a energia afetiva Original, escorada numa zona erógena corporal, resultando numa fase específica de desenvolvimento (fase oral, anal, fálica), ela sofre continuas mudanças em sua organização. Cada nova configuração da libido é organizada em torno de uma zona erógena, causando uma modalidade de relação de objeto (RAPPAPORT; FIORI; DAVIS, 1981). Conforme Brenner (1978), a energia libidinal de um objeto de uma fase anterior, retrocede assim que avança a fase seguinte, porém, embora diminuída, ela não é excluída, o que explica a fixação da libido nas diferentes fases do desenvolvimento frente a vivências de extrema frustração ou de gratificação. Por definição freudiana todo vínculo de prazer é sexual ou erótico, este se organiza progressivamente em torno de fases erógenas específicas, a libido marcará três fases do desenvolvimento da criança: a fase oral, anal e a fálica. (RAPPAPORT; FIORI; DAVIS, 1981). Há uma tendência de como essas fases devem ocorrer, mas, se por um momento no desenvolvimento do bebê houver uma angustia muito forte, o Ego é obrigado a agir mediante mecanismo de defesa, isso ocorre porque o sujeito não consegue ter seu desejo realizado, deixando um acumulo de energia imobilizada, com isso o Ego fica mais frágil, resultando em dificuldades no desenvolvimento do indivíduo, o tornando menos resiliente, e quando enfrentar novos momentos críticos, se essas experiências forem angustiantes demais para o indivíduo, o Ego voltará para estes pontos de fixação (RAPPAPORT; FIORI; DAVIS, 1981) Para Abraham, (1924/1970 apud RODRIGUES; JUNIOR, 2017), a fase oral é a fase mais primitiva. A boca é o primeiro órgão que proporciona prazer ao bebê, é através da cavidade oral que os bebês recebem o alimento e também ocorre o prazer pelo ato de sugar. (FEIST; FEIST; ROBERTS, 2015). Se na fase oralo bebê não tiver sempre que necessário a gratificação do seio da mãe como maneira de se gratificar, ele poderá utilizar-se para se acalmar do ato de sugar seus próprios dedos, da mão ou do pé. Essa capacidade de se auto gratificar suas necessidades sexuais, quando ocorre de maneira exacerbada (por um excesso de frustração nesta fase), pode se transformar num autoerotismo, gerando no bebê uma certa indiferença em relação ao ambiente, e o deixa vulnerável a desenvolver um complexo retraimento em relação ao mundo externo, para um interesse excessivo ou totalmente, voltado, para si mesmo, tal como é o caso da esquizofrenia (BRENNER, 1987). Segundo Freud, (1910 apud JARDIM, 2011), o sujeito esquizofrênico vivencia uma regressão narcisista, que resulta em um abandono completo do amor objetal e a reconquista de uma satisfação autoerótica, assim como ocorria com ele na fase oral. Freud aponta que os delírios de grandeza são resultados do desinvestimento do mundo externo e retomada da libido sobre o Eu, sendo o delírio uma tentativa de cura, é uma reconstrução do mundo externo, ainda que por uma via completamente imaginária. Esta dinâmica de regressão do sujeito a um modo de funcionamento arcaico, manifestando um padrão de relação objetal próprio da fase oral do desenvolvimento, reflete, conforme Freud, (1910 apud JARDIM, 2011), a vivência de experiências emocionais traumáticas para este indivíduo, nesta fase, podendo estas vivências traumáticas realmente terem ocorrido ou não, no caso em que o próprio sujeito pode ter percebido determinadas experiências como traumáticas em razão de dificuldades próprias para lidar com a frustração. Assim, na concepção psicanalítica a esquizofrenia consiste na não estruturação do eu (em razão de experiências traumáticas na fase oral), onde este EU fragmentado leva o psicótico a uma organização pulsional autoerótica, afastando assim, o seu EU da realidade (CONCEIÇÃO, 2008). É necessário que a mãe atinja o estado de preocupação materna primária, para assim poder oferecer ao seu bebê a possibilidade de sentir o mundo, por meio de sua capacidade de identificar-se com seu bebê, para que o indivíduo em potencial possa se conhecer de um modo particular e pessoal que existe, de que faz parte de um mundo, com isso trilhar o caminho de sua existência. Conforme Winnicott (1965 apud DIAS, 2015) o bebê ao nascer ainda não pode ser considerado um ser com a condição de individualidade, sendo uma extensão do seio da mãe, por meio de uma relação intensa de identificação com a mesma. Um ser com uma identidade individual é uma condição que precisa ser conquistada pelo bebê ao longo do primeiro ano de vida. Ele precisa vivenciar experiências de integração, experimentar sensações e excitações corporais causadas pelo oferecimento do seio, por exemplo. De início, as forças do id aparecem como externas ao bebê e só um ambiente suficientemente bom e o cuidado materno, agindo como ego auxiliar, possibilita que o ego se desenvolva para posteriormente diferenciar o que é externo e o que faz parte de seu self. (RODRIGUES; JUNIOR, 2017). O não atendimento as necessidades da criança além de gerar frustração, gera também a aniquilação, ansiedades inimagináveis, angústias ou, em fases mais precoces, a perda da capacidade de se sentir real. O bebê para lidar com esse tipo de situação, na qual ocorre um bloqueio no processo de integração e amadurecimento, faz uso de mecanismos de defesa psicóticos, do tipo esquizoide ou do tipo falso self. Assim, quando o ambiente não é suficientemente bom, não haverá o desenvolvimento do ego e sim o estabelecimento de um pseudo-eu que é definido como diversas reações a uma sucessão de falhas na adaptação. (RODRIGUES; JUNIOR, 2017). O grande impasse da técnica psicanalítica com o sujeito psicótico é a dificuldade no estabelecimento da transferência deste com o psicanalista, e sabemos o quanto a transferência é uma “conditio sine qua non” para o êxito de uma análise. Um aspecto, que também me interessa ao relatar, é a observação de como é importante para o psicanalista envolvido com o paciente estar constantemente atento para o quanto e como ele suporta trabalhar nas condições apresentadas, considerando o processo que vive quando deparado com um paciente que tem um grande sofrimento mental, mas que ao mesmo tempo adoeceu a ponto de não consegui expressar nenhuma demanda ou expressa muitas demandas sem dizer uma só palavra. Entrar em contato com o estado fragmentado do sujeito psicótico pressupõe entrar em contato com as nossas fragmentações e, mais que tudo, olhar de frente a nossa sensação de impotência diante do sujeito que aparentemente não nos deseja muitas vezes nos rejeita. A maior parte dos analistas tem-se abstido, ate há pouco tempo, de tratar pacientes esquizofrênicos, na convicção de que o esquizofrênico é incapaz de estabelecer transferência. Minha experiência me demonstra que aqui tratamos não com a ausência de transferência, mas com o árduo problema de reconhecer e interpretar as manifestações transferenciais do esquizofrênico (ROSENFELD, H. 1965, p. 121). A neurose é o resultado de um conflito entre o ego e o id, ao passo que na psicose o desfecho análogo é de um distúrbio semelhante nas relações entre o ego e o mundo externo (FREUD, 1969, p. 167)
4.Acompanhamento Psicologico: O acompanhamento psicológico auxilia na identificação de fatores estressores e busca auxiliar o paciente a lidar com os eventos da vida; possibilita ainda integrar a experiência psicótica no contexto de vida do paciente; diminui o isolamento; permite a conquista de maior autonomia e independência; possibilita a observação do paciente de forma humanizada e singular.Reduz as possibilidades de surtos com estratégias preventivas de cuidados. 
5. OFICINAS TERAPÊUTICAS As Oficinas Terapêuticas materializam a ressocialização e reintegração do paciente psiquiátrico ao conectá-lo a uma rede comum de significados cotidianos compartilhados socialmente (GUERRA, 2000). Essa organização assistencial reflete a construção da clínica antimanicomial e psicossocial, amparada pela Lei da Reforma Psiquiátrica. Para que as Oficinas cumpram seu papel, é necessária sua implantação nos espaços de atendimento de forma a desconstruir o discurso de “incapacidade do louco” que sustenta sua alienação da vida em comunidade. Assim, os participantes das Oficinas trabalham de maneira a ressaltar a expressão da subjetividade e singularidade dos pacientes através de atividades artísticas, dando-lhes a oportunidade de simbolizar sua história de vida e compartilhá-la. Sobretudo, as Oficinas têm como princípio exercer a humanização do cuidado psiquiátrico e respeito à convivência com a diferença (GUERRA, 2000). As Oficinas devem reafirmar o direito dos pacientes psiquiátricos de circularem em seus espaços e intervirem ativamente na História e na Cultura (MENDONÇA, 2005). Assim, as Oficinas se concretizam como espaço de libertação - desconstrução da alienação do indivíduo portador de transtornos mentais .As oficinas terapêuticas permitem a possibilidade de projeção de conflitos internos e externos por meio de atividades artísticas, com a valorização do potencial criativo, imaginativo e expressivo do usuário.Pacientes com grande sofrimento psíquico, tem grande dificuldade de interação com o ambiente,dificuldade de socialização. As oficinas atuam como grande ferramenta neste contexto.Nelas vão ser projetadas a expressão do que não se pode ser dito com palavras, ou não se consegui, pessoas com sofrimento psíquico tão grande que as vezes cala a voz .Estas pessoas vão se expressar nas oficinas terapêuticas através da arte,do convívio com outros pacientes com o mesmo sofrimento psíquico ,ou com outros sofrimentos ,a socialização.Um olhar terapêutico ,respeitando o tempo, a singularidade,a subjetividade de cada um.Uma relação te transferência que vai acontecer de forma muito sutil ,com o tempo.A expressão das emoções e sentimentos nestas oficinas vão aparecer num posicionamento corporal,na forma em que aparece a pintura,organizadaou não,na força do lápis sobre o papel ,nas escolhas dos tons das cores,num olhar ,as vezes na sutileza de um toque,no tom de voz,na fala,desorganizada,organizada,acelerada,lenta,ou até mesmo na ausência da fala. 
Referências ANDRADE, Cristiano de Jesus; BACCELLI, Marcela Silva; BENINCASA, Miria. O vínculo mãe-bebê no período de puerpério: uma análise winnicottiana. Vínculo, São Paulo, P@PSIC, periódicos eletrônicos em psicologia, v. 14, n. 1, p. 1-13,2017. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-24902017000100004&lng=pt&nrm=iso. acesso em 17 out. 2018. ASSUMPÇÃO, Junior; Francisco B. Psicopatologia: aspectos clínicos. Rio de Janeiro: Guanabara, 2009. 150p. BRENNER, Charles. Noções básicas de psicanálise: introdução a psicologia psicanalítica. 5 ed. São Paulo: Imago, 1987. 262 p. CHATELARD, Daniela Sheinkman; CERQUEIRA, Aurea Chagas. O conceito de simbiose em psicanálise: uma revisão de literatura. Ágora (Rio J.), Rio de Janeiro, ÁGORA, Estudos em teoria Psicanalítica v. 18, n. 2, p. 257-271, dez. 2015. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-14982015000200257&lng=en&nrm=iso. Acesso em 01 nov. 2018. CHAVES, Liana Pinto; ALMEIDA, Mariângela Mendes de. O corpo kleiniano: a morada do ser. Ide (São Paulo), São Paulo, P@PSIC, Periódicos eletrônicos em Psicologia v. 38, n. 61, p. 41-49, ago. 2016. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-31062016000100004&lng=pt&nrm=iso. Acesso em 23 out. 2018. CONCEIÇÃO, Fernando Henrique da. Esquizofrenia: algumas contribuições de Freud e de Lacan. Rede Psi, A clínica no campo Psi, v.I, 14 jan. 2008 CORDEIRO, Quirino; OLIVEIRA, Alexandra; MELZER, Débora; RIBEIRO, Rafael; RIGONNATI, Sergio. (2010). Prevenção em Saúde Mental. Revista do Curso de Direito. DIAS, Fernanda Cristina. O conceito de saúde nos estágios primitivos da teoria do processo de amadurecimento de Winnicott: a dependência absoluta. Revista internacional de psicanálise wininnicottiana, São Paulo, v. 10, n. 2, fev. 2015. Disponível em: http://revistas.dwwe.com.br/index.php/We-Prints/article/view/173. Acesso em: 17 out. 2018. FEIST, Jess; FEIST, Gregrory J. Teorias da personalidade. 6. ed. São Paulo: McGrraw-hill, 2008. 570p. HERMETO, Clara M; MARTINS, Ana Luísa. O Livro da Psicologia. 2ed. São Paulo: Globo Livros, 2016. 352p. JARDIM, Luciane Loss. A Fragmentação do eu na esquizofrenia e o fenômeno do transitivismo: um caso clínico. Revista Subjetividades. v.11, n.1, 2011. LONDERO, Angélica Dotto; SOUZA, Ana Paula Ramos De. Prevenção e intervenção em casos de tendência antissocial em uma perspectiva winnicottiana: alterações de linguagem como sintoma inicial da deprivação ambiental. Revista cefac, São Paulo, v. 18, n. 2, mar./abr. 2016. Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169345656026. Acesso em: 30 out. 2018. MORAIS, Geuza Ferreira; RONDINA, Regina De Cássia. ETIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO DAS PSICOSES ESQUIZOFRÊNICAS: ALGUMAS REFLEXÕES, SEGUNDO A ÓTICA PSICANALÍTICA. Revista Científica Eletrônica de Psicologia, Garça sp,v. 4, n. 3, jan. 2012. Disponível em: http://www.faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/EFamEmfpWqmiN2H_2013-4-30-15-31-8.pdf. Acesso em: 05 ago. 2018. PAIM, I. Curso de Psicopatologia. São Paulo: EPU, 2008. 285p. RADECKI, Thaís Cristina Fondazzi; DAL PASQUALE, Bruno Gabriel; ZAVATIN, Izadora Dalvanteo. Limites e Potencialidades da Psicanalise ortodoxa em relação a esquizofrenia. Revista Catarse, v. 2, n. 1, p. 37 - 52, mar. 2015. Disponível em: http://revistas.faculdadeunicampo.edu.br/index.php/RevistaCatarse/article/view/302. Acesso em: 31 Out. 2018. RAPPAPORT, Clara Regina; DAVIS, Claudia; FIORI, Wagner Da Rocha. Psicologia do desenvolvimento: Teorias do desenvolvimento conceitos fundamentais. 1 ed. São Paulo: Imagem, 1981. 92 p. RODRIGUES, Juliana Martins; JUNIOR, Carlos Augusto Peixoto. Sobre a noção de saúde decorrente da teoria do amadurecimento emocional de Donald Winnicott. Analytica, São Joao de rei, v. 6, n. 11, dez. 2017. SILVA, Vanessa Gomes Da; LEMGRUBER, Karla Priscilla. A relação mãe-bebê na psicanálise: um breve estudo teórico. Psicologia e Saúde em Debate, São Paulo, v. 3, n. 2, dez. 2017. SOUZA, J. C.; GUIMARÃES, L. A. M.; BALLONE, G. J. Psicopatologia e Psiquiatria básicas. São Paulo: Vetor: UCDB, 2004.
LEME, Mariana Machado Laureano. A ETIOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA PELA PSICANÁLISE... In: Anais do 2º CONIGRAN - Congresso Integrado Unigran Capital. Anais...Campo Grande(MS) Unigran Capital, 2021. Disponível em: <https//www.even3.com.br/anais/conigran2021/361232-A-ETIOLOGIA-DA-ESQUIZOFRENIA-PELA-PSICANALISE. FREUD, S. Notas psicanalíticas sobre um relato autobiográfico de um caso de paranoia (dementia paranoides) (1911). In: ______. O caso Shereber, artigos sobre técnica e outros trabalhos (1911-1913). Direção-geral da tradução de Jayme Salomão. Rio de Janeiro, Imago, 1969, p. 21-86. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 12).         [ Links ]
FREUD, S. A perda da realidade na neurose e na psicose (1924). In: ______. O ego e o id e outros trabalhos (1923-1925). Direção-geral da tradução de Jayme Salomão. Rio de Janeiro: Imago, 1969, p. 203-205. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 19).         [ Links ]
FREUD, S. Neurose e psicose (1924 [1923]). In: ______. O ego e o id e outros trabalhos (1923-1925). Direção-geral da tradução de Jayme Salomão. Rio de Janeiro: Imago, 1969, p.165-167. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 19).   
 ROSENFELD, H. Os estados psicóticos. Rio de Janeiro: Zahar, 1968. p. 121.         [ Links ] ASSIS, E.; COSTA, C. M.; FIGUEIREDO, A. C. Arte e oficinas terapêuticas em tempos de reconstrução. Costa CM, Figueiredo AC, organizadoras. Oficinas Terapêuticas em Saúde Mental:sujeito, produção e cidadania. Rio de Janeiro: Contra Capa, p. 95-104, 2004. BRASIL. Lei 10.216 de 06 de abril de 2001: Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Brasília:Planalto: 2017.
BOTELHO, Rachel. Freud explica: entenda sete conceitos básicos da psicanálise. Disponível em: https://revistagalileu.globo.com/Ciencia/noticia/2017/11/freud-explica-entenda-sete-conceitos-basicos-da-psicanalise.html. Acesso em: 13 set. 2019. O que é psicanálise: entenda os conceitos e abordagens básicas
18 de novembro de 2019.Artigo Revista Vittude
.PIMENTA.Tatiana.