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FISIOLOGIA HUMANA AULA 1 Profª Patrícia Carla de Oliveira 2 CONVERSA INICIAL O sistema cardiovascular é responsável pelo transporte de substâncias como nutrientes, gases respiratórios, hormônios e anticorpos em direção aos tecidos corporais, com o objetivo de suprir as necessidades de cada célula do organismo. Da mesma forma, promove a retirada de resíduos do metabolismo celular, assegurando a constância do meio interno. A partir dessas informações, daremos início ao estudo de Fisiologia Humana, elucidando os principais conceitos a respeito da fisiologia circulatória, de forma a alcançar os seguintes objetivos: • retomar as principais características anatômicas dos componentes do sistema cardiovascular: coração, vasos sanguíneos e sangue; • descrever o sistema de condução do coração de modo a entender que o fluxo de cargas elétricas pelo tecido cardíaco permite os movimentos de sístole e diástole, independentemente do sistema nervoso; • relacionar a circulação sanguínea aos volumes de sangue que chegam e saem do coração, além do mecanismo envolvido na regulação da contração cardíaca de forma a manter esses volumes em equilíbrio dinâmico; • compreender o que é pressão sanguínea, sua relação com a força exercida pelo sangue e a resistência oferecida pelos vasos sanguíneos, bem como os mecanismos de regulação da pressão a curto e a longo prazos. Bons estudos! TEMA 1 – ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Para realizar suas funções, o sistema cardiovascular conta com uma bomba contrátil, o coração; uma rede de tubos interconectados, os vasos sanguíneos; e um tecido conjuntivo líquido que circula por esses tubos, o sangue. 1.1 Coração O coração (Figura 1) é um órgão muscular localizado no mediastino, uma das cavidades presentes no tórax. Tem a forma de um cone truncado e, de 3 dentro para fora, é composto por três camadas teciduais: o endocárdio, o miocárdio e o epicárdio. Externamente, é envolvido por um saco fibroso protetor, o pericárdio. Entre o epicárdio e o pericárdio existe um líquido que atua como lubrificante quando o coração realiza os movimentos de sístole (contração) e diástole (relaxamento). Dividido por uma parede central ou septo, o coração possui duas metades que funcionam como bombas independentes, sendo cada uma delas composta por um átrio, responsável por receber o sangue vindo dos tecidos a partir das veias, e um ventrículo, responsável por ejetar o sangue em direção aos tecidos por meio das artérias. A metade direita recebe sangue venoso (rico em CO2) vindo do corpo e bombeia esse sangue em direção aos pulmões, enquanto a metade esquerda recebe sangue arterial (rico em O2) dos pulmões e o encaminha para a circulação sistêmica. O funcionamento correto do coração depende das valvas cardíacas, estruturas formadas por folhetos fibrosos denominados cúspides e que estão presentes entre os átrios e os ventrículos, bem como na saída das artérias tronco pulmonar e aorta, responsáveis por manter do fluxo sanguíneo unidirecional, garantindo maior eficiência em seu transporte. As valvas atrioventriculares direita (tricúspide) e esquerda (bicúspide ou mitral) possuem suas extremidades ligadas aos músculos papilares dos ventrículos por meio de cordas tendíneas, característica que permite seu fechamento durante a sístole e abertura durante a diástole, impedindo o retorno do sangue em direção aos átrios. As valvas semilunares pulmonar e aórtica, por sua vez, possuem extremidades livres que formam uma bolsa e impedem o refluxo sanguíneo em direção aos ventrículos logo após a sístole ventricular. Ao ouvir o coração com um estetoscópio, o primeiro som, que é mais lento e denominado primeira bulha cardíaca, está relacionado ao fechamento das valvas tricúspide e mitral, enquanto o segundo som ou segunda bulha cardíaca, que é mais breve, relaciona-se ao fechamento das valvas semilunares. 4 Figura 1 – Anatomia do coração humano Créditos: Katalin Macevics / Shutterstock. 1.2 Vasos sanguíneos A rede vascular corporal é formada por artérias, capilares e veias, que são responsáveis pela circulação do sangue do coração em direção aos tecidos e vice-versa. As artérias de grande calibre saem do coração e se ramificam em artérias de médio e pequeno calibre (arteríolas) até desembocarem nos capilares sanguíneos, vasos muito finos e responsáveis pela troca de substâncias entre o sangue e os tecidos. Após as trocas, o sangue segue por veias de pequeno calibre (vênulas) e veias de médio calibre, que se juntam para levar o sangue de volta ao coração pelas veias. As artérias são vasos caracterizados por paredes espessas, elásticas e resistentes, pois recebem o sangue vindo do coração com pressão elevada para que ele possa chegar aos tecidos. Grandes artérias, como a aorta, dilatam-se e 5 atuam como reservatório de parte do sangue ejetado do ventrículo esquerdo durante a sístole. A posterior liberação desse sangue mantém o fluxo sanguíneo arterial contínuo, mesmo durante a diástole. As veias são vasos responsáveis pelo retorno sanguíneo ao coração e como características principais estão suas paredes mais delgadas e distensíveis que as artérias, além do maior calibre interno, que oferece menos resistência à dilatação, formando, dessa maneira, um sistema capaz de acomodar grandes volumes de sangue sem que isso cause um aumento significativo da pressão sanguínea dentro do vaso. Além disso, nos membros inferiores, as veias apresentam valvas que se fecham para direcionar o fluxo sanguíneo de volta ao coração, mesmo contra a ação da força da gravidade. Os capilares possuem apenas uma camada de células em sua constituição, portanto, são pouco distensíveis. Além disso, apresentam várias fenestrações que funcionam como poros e possibilitam a troca de substâncias entre sangue e tecidos. Na extremidade arterial dos capilares a pressão hidrostática (pressão da água) é maior que a pressão oncótica (pressão de proteínas), gerando uma pressão efetiva que faz a água dos capilares seguir em direção aos tecidos. Já na extremidade venosa, a pressão oncótica se sobrepõe à pressão hidrostática e a água dos tecidos segue em direção ao sangue. Vale ressaltar que a troca de solutos, como os gases respiratórios e a glicose, acontece por meio de difusão, portanto, a favor de um gradiente de concentração e proporcionada por uma velocidade de fluxo muito baixa nos capilares. 6 Figura 2 – Vasos sanguíneos Créditos: VectorMine / Shutterstock. 1.3 Sangue O sangue é um tecido conjuntivo líquido, composto de elementos celulares suspensos em uma matriz fluida denominada plasma (Figura 3). A água corresponde a aproximadamente 90% da composição do plasma e nele também estão moléculas orgânicas dissolvidas, como aminoácidos, glicose, lipídios, resíduos nitrogenados, íons e vitaminas, além dos gases respiratórios. Importantes no plasma sanguíneo estão também as proteínas plasmáticas, como a albumina, que mantém a pressão oncótica do sangue; as globulinas, que transportam substâncias e participam da formação de anticorpos; e o fibrinogênio, importante para o processo de coagulação. 7 As células sanguíneas são produzidas na medula óssea vermelha pelo processo de hematopoiese, estimulado por fatores denominados citocinas, como a eritropoietina, por exemplo, que controla a síntese de eritrócitos. Também chamados de hemácias ou glóbulos vermelhos, os eritrócitos são células com formato bicôncavo e anucleadas, que possuem em seu interior a proteína hemoglobina, responsável pelo transporte dos gases respiratórios. Quando envelhecidas, as hemácias são destruídas pelo baço em um processo denominado hemólise e parte do ferro liberado da hemoglobina segue em direção à medula ósseapara formar novas moléculas de hemoglobina e, consequentemente, novas hemácias, enquanto o ferro restante será armazenado no fígado em forma de ferritina. A hemoglobina sem o ferro é então metabolizada pelo fígado em bilirrubina, que será excretada pela urina e fezes. Os leucócitos, também conhecidos como glóbulos brancos, são responsáveis pela defesa do organismo, atuando em processos inflamatórios, infecções por microrganismos e na vigilância contra células tumorais. Existem diferentes tipos de leucócitos, como linfócitos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, macrófagos etc., cada qual adaptado a uma defesa específica. Por exemplo, os neutrófilos são mais atuantes em infecções bacterianas, enquanto os linfócitos agem, normalmente, em infecções virais. As plaquetas são fragmentos de um tipo celular presente na medula óssea denominado megacariócito e estão envolvidas no processo de coagulação sanguínea (hemostasia) quando um vaso sanguíneo é lesionado. A partir dessas informações, é possível atribuir ao sangue as seguintes funções: defesa do organismo contra agentes externos; proteção contra perdas expressivas de seu volume pela coagulação; transporte de gás oxigênio e gás carbônico entre os alvéolos pulmonares e demais tecidos; transporte de nutrientes a partir da digestão; transporte de hormônios até suas células-alvo; transporte de resíduos do metabolismo para excreção nos rins; e regulação da temperatura corporal por meio da retirada de calor dos tecidos. 8 Figura 3 – Componentes do sangue Créditos: ShadeDesign / Shutterstock. TEMA 2 – SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO Neurônios, fibras musculares esqueléticas e fibras musculares cardíacas são células capazes de responder a determinados estímulos por meio da produção e condução de potenciais de ação (cargas elétricas). Essa propriedade é chamada excitabilidade e, no coração, é responsável por permitir os movimentos de contração e relaxamento do miocárdio. Dessa maneira, o coração é capaz de gerar seus próprios impulsos elétricos de forma independente do sistema nervoso, propriedade denominada automatismo. Células musculares cardíacas especializadas e sem filamentos contráteis estão dispostas em algumas regiões específicas do coração e são muito permeáveis aos íons Ca+ e Na2+, o que desencadeia a despolarização celular 9 com facilidade, disparando as cargas elétricas, que são transportadas entre as células cardíacas por meio de junções comunicantes entre elas. O nó sinusal ou sinoatrial (Figura 4) se localiza no átrio direito e é considerado um marcapasso natural, pois se despolariza com maior velocidade, assumindo o controle da frequência cardíaca. Fibras internodais distribuem o potencial elétrico pelos dois átrios, que se contraem ao mesmo tempo e encaminham o sangue em direção aos ventrículos. O estímulo chega então ao nodo atrioventricular, sofrendo um retardo fisiológico importante, que garante a contração de átrios e de ventrículos em tempos diferentes. O nodo atrioventricular encaminha o potencial elétrico ao feixe de His, também chamado de fascículo interventricular, devido a sua localização na parede que divide os ventrículos, e os ramos direito e esquerdo do feixe de His terminam nas fibras de Purkinje, que possuem velocidade de condução máxima e fazem que os ventrículos se contraiam rapidamente. Após a sístole ventricular existe um período refratário (platô) importante para que o coração receba sangue suficiente na diástole, antes de uma nova contração. Figura 4 – Sistema de condução cardíaco Créditos: Alila Medical Media / Shutterstock. 10 Apesar da autonomia do coração, o ritmo dos disparos é neuro regulado. A porção simpática do sistema nervoso autônomo pode aumentar o ritmo no nó sinusal por meio da adrenalina, elevando a frequência cardíaca (taquicardia), e também acelerar a velocidade de condução no nodo atrioventricular, enquanto a porção parassimpática diminui a velocidade de condução, provocando redução da frequência (bradicardia), por meio do nervo vago e de acetilcolina. O sistema de condução ou complexo estimulante do coração pode ser avaliado pelo exame eletrocardiograma (ECG), um exame padrão que registra a condução do estímulo elétrico por eletrodos colocados em pontos específicos da superfície do tórax, com registro em gráfico no computador. No ECG normal (Figura 5), o batimento cardíaco se expressa em três ondas: a onda P exprime a despolarização dos átrios e consequente contração dessas câmaras; a onda ou segmento QRS faz referência a despolarização nos ventrículos e contração muscular do miocárdio; e a onda T objetiva a repolarização ventricular, dando início ao relaxamento dos ventrículos. Qualquer alteração no comprimento ou amplitude dessas ondas pode significar perda de sincronia entre os movimentos de sístole e diástole e mau funcionamento do coração. Figura 5 – Eletrocardiograma Créditos: Radu Bercan / Shutterstock. 11 TEMA 3 – CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA A circulação do sangue em direção aos pulmões para realizar a hematose (trocas gasosas) é chamada de pequena circulação ou circulação pulmonar. Nessa circulação, o sangue venoso é ejetado do ventrículo direito e encaminhado aos pulmões por meio da artéria tronco pulmonar. Nos pulmões, a hematose ocorre nos alvéolos pulmonares e o sangue passa a ser arterial, seguindo pelas veias pulmonares até o átrio esquerdo. A distribuição do sangue do coração em direção aos tecidos é denominada circulação geral ou sistêmica. O sangue é impulsionado pelo ventrículo esquerdo em direção à artéria aorta, que, por meio de suas ramificações, distribui o sangue arterial às células. Após as trocas entre o sangue e os tecidos, o primeiro retorna ao coração no átrio direito por meio das veias cavas. O coração consegue ejetar o sangue para a circulação de acordo com o volume e pressão que esse sangue possui em cada câmara cardíaca e também nas grandes artérias, à medida que completa cada ciclo, em decorrência da estimulação elétrica vista anteriormente. A quantidade de sangue que sai do ventrículo esquerdo em direção à aorta, a cada minuto, é denominado débito cardíaco e é esse volume de sangue que entra na circulação sistêmica para suprir as necessidades teciduais. O débito cardíaco pode ser mensurado multiplicando-se o valor da frequência cardíaca (batimentos por minuto) pelo volume sistólico (volume de sangue no ventrículo esquerdo durante a sístole). Para a circulação adequada do sangue em um indivíduo em repouso, quase seu volume total de sangue (cerca de 5L) deve passar pelo coração a cada minuto. O débito cardíaco é variável entre homens e mulheres, de acordo com a idade, quantidade de massa muscular, nível de atividade física e adiposidade, entre outros fatores. O retorno venoso é a quantidade de sangue que chega ao átrio direito a cada minuto pelas veias cavas, e esse volume deve permanecer igual ao do débito cardíaco, em um equilíbrio dinâmico. Para que isso aconteça, o coração possui um mecanismo de adaptação aos diferentes volumes de sangue que podem chegar até ele, evitando assim que o sangue fique acumulado no coração. Esse mecanismo é denominado lei de Frank-Starling da circulação sanguínea e garante que o volume sistólico e, consequentemente, o débito cardíaco aumentem como resposta ao aumento do retorno venoso. 12 De acordo com essa lei, quando quantidades maiores de sangue chegam ao coração, esse aumento de volume provoca o estiramento das paredes das câmaras cardíacas. Como resultado, a musculatura tende a voltar a seu estado inicial de repouso (tensão passiva) e, para tal, precisa aumentar a intensidade da força de contração. Esse aumento na força de contração se deve à maior sensibilidade ao Ca2+ nas células musculares cardíacas e à consequente maior interação entre as proteínasde contração (actina e miosina) nos sarcômeros celulares. Quanto maior o estiramento, maiores serão essas interações. Alguns fatores afetam o retorno venoso, como as contrações da musculatura esquelética, principalmente nos membros inferiores, ajudando a bombear o sangue em direção ao coração; o movimento do tórax durante a inspiração, que diminui a pressão nas veias cavas, permitindo a chegada de mais sangue vindo das veias abdominais; e a constrição das veias devido à ação da divisão simpática do sistema nervoso autônomo. TEMA 4 – PRESSÃO ARTERIAL A sístole ventricular esquerda é a força que cria o fluxo sanguíneo pela circulação sistêmica para que o sangue tenha pressão suficiente para chegar até os tecidos. Como a artéria aorta é o vaso que recebe a maior pressão do sangue nesse momento, a pressão sanguínea também pode ser chamada de pressão arterial. Essa pressão causada pela sístole pode ser percebida como um pulso ou onda de pressão transmitida ao longo das artérias e, por isso, é possível verificar a frequência cardíaca em outros sítios, como nas carótidas e nas artérias braquial e radial. A unidade de medida da pressão arterial é o mmHg (milímetro de mercúrio), pois o manômetro de mercúrio é usado como padrão para aferição de pressão desde a sua invenção. Isso significa que uma pressão de 100 mmHg equivale à força exercida para empurrar a coluna de mercúrio contra a gravidade até uma altura de 50 mm. O equipamento utilizado para a aferição ambulatorial da pressão arterial é o esfigmomanômetro. A pressão sanguínea depende diretamente do débito cardíaco e da resistência oferecida pelos vasos sanguíneos (resistência periférica total – RPT), visto que os dois fatores determinam o volume médio de sangue nas artérias sistêmicas com o passar do tempo e é esse volume de sangue que produz a pressão. A pressão arterial diminui continuamente à medida que o sangue fui, 13 pois nesse caminho ocorre perda de energia como consequência da resistência oferecida pelos vasos sanguíneos. Dessa forma, a pressão aórtica alcança uma média de 120 mmHg durante a sístole ventricular (pressão sistólica) e cai até 80 mmHg durante a diástole ventricular (pressão diastólica). Aumentos ou reduções na pressão arterial são acompanhados por respectivos aumentos ou reduções na resistência periférica dos vasos, o que permite que o fluxo sanguíneo se mantenha relativamente constante nos tecidos. Quando a pressão sanguínea está muito baixa (hipotensão), o fluxo sanguíneo e a oxigenação tecidual também diminuem, o que pode causar desmaios pela menor oferta de oxigênio no encéfalo, por exemplo. Em contrapartida, se a pressão sanguínea estiver constantemente alta (hipertensão), podem ocorrer lesões nas paredes dos vasos sanguíneos e as porções mais enfraquecidas podem se romper, causando sangramento tecidual, como o que ocorre no derrame encefálico. TEMA 5 – REGULAÇÃO DA PRESSÃO Vários sensores corporais monitoram a pressão arterial. Como resposta às variações da pressão, múltiplos reflexos são iniciados para ajustar o débito cardíaco e a resistência periférica total, de forma que a pressão possa retornar ao seu normal. Alterações nas atividades dos nervos autônomos em direção ao coração e aos vasos sanguíneos regulam a pressão sanguínea em segundos (curto prazo), enquanto a ação dos rins e mudanças no volume sanguíneo são responsáveis pela regulação a longo prazo (horas ou dias). 5.1 Regulação a curto prazo Receptores sensoriais de pressão, denominados barorreceptores, estão dispostos no arco aórtico e no seio carotídeo (bifurcação das artérias carótidas) e reconhecem a elevação da pressão arterial por meio do aumento no estiramento das paredes musculares desses vasos sanguíneos. Essa informação é encaminhada ao sistema nervoso central por meio do IX e X pares de nervos cranianos (nervos glossofaríngeos e porção aferente do nervo vago) até os centros de controle cardiovascular localizados no bulbo. Como resposta a esse estímulo, ocorre ativação da divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo, que encaminha informações ao sistema elétrico do coração para 14 diminuir a frequência cardíaca, o débito cardíaco e, consequentemente, a pressão arterial. Em uma situação de queda da pressão arterial, a divisão simpática do sistema nervoso autônomo é ativada e, como resposta, ocorre um efeito na atividade elétrica do coração, no nodo sinusal, aumentando a frequência cardíaca; a vasoconstrição de arteríolas com aumento da resistência periférica total; a vasoconstrição das veias com maior retorno venoso ao coração e, consequentemente, maior volume sistólico e aumento da pressão. Dessa maneira, é possível o ajuste em diferentes situações que envolvam variações agudas na pressão arterial. Figura 6 – Regulação da PA a curto prazo Créditos: Alila Medical Media / Shutterstock. 15 5.2 Regulação a longo prazo Os barorreceptores se adaptam às alterações prolongadas da pressão arterial. Dessa forma, a longo prazo, a pressão arterial é regulada por mudanças no volume sanguíneo, que se devem à influência que a pressão arterial tem sobre a taxa de débito urinário renal. O aumento da pressão arterial causa um aumento na pressão de filtração do sangue nos rins e, em consequência, maior quantidade de sódio e água serão eliminados na urina. Esse aumento do volume de urina permite a diminuição do volume sanguíneo e, dessa maneira, a pressão arterial diminui. A diminuição na pressão arterial, por sua vez, é detectada pelas células justaglomerulares presentes na parede das arteríolas aferentes glomerulares, que, em resposta, secretam na corrente sanguínea o hormônio renina, responsável pela conversão do angiotensinogênio, produzido pelo fígado, em angiotensina I. A angiotensina I é convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA), produzida pelo endotélio dos vasos sanguíneos, principalmente nos pulmões e rins. Dentre os efeitos biológicos da angiotensina II, destaca-se a ação constritora venosa e arterial, aumentando a resistência periférica total, que aumenta a pressão sanguínea. Além disso, a angiotensina II atua sobre o córtex da glândula suprarrenal, estimulando a secreção de aldosterona, um hormônio que promove o aumento da reabsorção de sódio e, por consequência, da água para a corrente sanguínea. O aumento do volume sanguíneo é acompanhado do aumento da pressão arterial. Esse sistema neuro-hormonal é denominado renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e está representado na Figura 7. A angiotensina II também está associada ao estímulo da liberação do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise, que aumenta a retenção de água no sangue, e ao estímulo do hipotálamo, aumentando a sensação de sede e a ingestão de água, contribuindo também para o aumento do volume sanguíneo (volemia). 16 Figura 7 – Regulação da PA a longo prazo Créditos: Designua / Shutterstock. NA PRÁTICA A hipertensão pode ser diagnosticada quando a pressão arterial maior que 140 mmHg x 90 mmHg se torna constante, podendo causar, a longo prazo, desfechos negativos como o infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, angina, problemas renais e derrame cerebral, por exemplo. Além da diminuição do consumo de sal e da prática regular de atividade física, tratamentos medicamentosos podem ser indicados por médicos como o cardiologista, de forma individualizada e de acordo com a gravidade da doença ou dos riscos de complicações. Existe uma diversidade de medicamentos que podem ser utilizados, inclusive em combinação, para o tratamento da hipertensão. 17 A partir dessas informações, relacione o mecanismo de ação de cada medicamento listado a seguir, de acordo com sua ação no mecanismo natural de regulação da pressão arterial a longo prazo descrito durante a etapa.• diuréticos; • alfa-agonistas de ação central; • bloqueadores adrenérgicos; • vasodilatadores diretos; • bloqueadores de canais de cálcio; e • inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). FINALIZANDO Ao final dessa etapa, consolidamos os conhecimentos a respeito da fisiologia de um importante sistema de transporte de substâncias pelo organismo, o sistema cardiovascular. Iniciamos pela retomada das principais características anatômicas dos componentes desse sistema: o coração como bomba propulsora, os vasos sanguíneos como as vias de circulação do sangue e o sangue como tecido líquido capaz conduzir moléculas orgânicas e inorgânicas entre os tecidos. Na continuidade, descreveremos o complexo estimulante do coração, um sistema de condução de cargas elétricas responsável pelos movimentos de sístole e diástole cardíacos, evidenciando propriedades importantes do coração, como a excitabilidade, a condutibilidade, a distensibilidade e o automatismo. Diferenciamos o caminho do sangue na circulação pulmonar e na circulação sistêmica, além de elucidar processos relacionados a circulação sanguínea, como o retorno venoso, o débito cardíaco e a regulação do volume sistólico (mecanismo de Frank-Starling). A pressão sanguínea ou pressão arterial se refere à força que o sangue faz na parede dos vasos sanguíneos, principalmente nas artérias. Essa pressão pode ser ajustada por mecanismos que regulam o débito cardíaco e a resistência periférica total a curto prazo, por meio de alterações nas atividades dos nervos autônomos em direção ao coração e aos vasos sanguíneos, ou a longo prazo, pela ação dos rins e mudanças no volume sanguíneo (sistema renina- angiotensina-aldosterona). 18 REFERÊNCIAS AIRES, M. de M. Fisiologia. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018 HALL, J. E.; GUYTON, M. E. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. MOURÃO JUNIOR, C. A. Fisiologia Humana. 2ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. MOHRMAN, D. E.; HELLER, L. J. Fisiologia Cardiovascular (Lange). 6ª edição. Porto Alegre: AMGH, 2011. SILVERTHORN, D. U. Fisiologia Humana. 7ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2017. WIDMAIER, E. P.; RAFF, H.; STRANG, K. T.; VANDER, A. J. Fisiologia Humana, 14ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Na prática FINALIZANDO
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