Casos clínicos resolvidos

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Disciplina: Reprodução Assistida 
Casos Clínicos
Tema: Se você fosse um biomédico que trabalha em uma clínica de Reprodução Assistida e se deparasse com o caso clínico do seu grupo, qual seria a conduta a ser traçada?
Caso Clínico – Grupo 1
R.S.S., 28 anos, casada com J.G.S., 34 anos, há oito anos. J.G.S. concluiu o ensino básico (1º grau) e R.S.S. concluiu o ensino médio (2º grau). Ambos são comerciantes e trabalham, em média, 40 horas semanais. O casal demonstrou forte relação com a família, especialmente com a mãe de Raquel, sendo esta a única pessoa que acompanhou o casal durante o processo de busca do filho. O casal vem há aproximadamente sete anos tentando a concepção. Em uma pequena clínica – a única da cidade –, R.S.S. e J.G.S. realizaram consultas e exames durante o processo de investigação da etiologia da infertilidade. Foram realizados todos os exames disponíveis e nada foi detectado em ambos os parceiros como fator etiológico para a infertilidade.
Caso Clínico – Grupo 2
A.L.M.F, 34 anos, nuligesta, procura atendimento médico em virtude do desejo de gravidez. Atividade sexual cerca de 2 a 3 vezes por semana, sem uso de métodos contraceptivos há 3 anos e sem sucesso em engravidar. Ciclos menstruais regulares a cada 28 dias, 5 dias de duração e fluxo normal. Nega uso de medicamentos. Sem antecedentes pessoais, ginecológicos ou familiares relevantes. Exame físico sem anormalidades. Esposo de 39 anos, saudável, sem antecedentes importantes ou uso de medicações, sem filhos de outro relacionamento.
Para avaliar de forma mais precisa o caso, solicitaria os seguintes exames nos pacientes:
Mulher: USG para avaliar os ovários e útero; Histerosalpingografia; CA:125; exames gerais: HIV, doença de chagas, glicemia e prolactina, hemograma, tipagem sanguínea. 
Homem: Espermograma; FSH, LH, Testosterona total e livre, HIV, HTL, Hepatite B e C, Sifílis, Zika Vírus IGM.
De acordo com o resultado dos exames, indicaria: 
Coito programado: procedimento de baixa complexidade e baixo custo;
Inseminação artificial: também de baixa complexidade e menor custo dentre as opções;
Fertilização in Vitro clássica: alta complexidade e alto custo, a depender das condições dos pacientes, o ideal seria optar pelos procedimentos de baixo custo.
Fertilização in Vitro com ICSI: também de alta complexidade e alto custo; mas se destacando por seu resoltado preciso e por ser uma técnica ideal para quem deseja fazer exames genéticos no embrião, tendo em vista que não há contaminação genética de outros espermatozoides pois só utilizamos 1. 
Caso Clínico – Grupo 3
Casal volta ao serviço de saúde após tentativa de concepção utilizando EOC e coito programado. G.M.F., 29 anos, nuligesta, mantém desejo de gravidez. Mantém atividade sexual cerca de 3 a 4 vezes por semana no período fértil, sem uso de métodos contraceptivos há 13 meses, sem sucesso. Mantém ciclos menstruais regulares e dismenorréia leve no segundo dia do ciclo. Exames hormonais normais. Contagem de folículos antrais normal antes e após EOC. Histerossalpingografia demonstrou demonstrou tuba esquerda dilatada e com obstrução distal. M.C.S., 31 anos, esposo de G.M.F, saudável, sem antecedentes importantes ou uso de medicações, sem filhos de outro relacionamento. Espermograma normal. 
· Nuligesta: nunca engravidou. 
· Desmenorréia: contrações uterinas – cólicas. 
· Histerossalpingografia: é um método diagnóstico de grande importância na pesquisa do componente feminino da infertilidade conjugal, permitindo a avaliação do trajeto percorrido pelo espermatozóide até a trompa de Falópio, local onde ocorre a fertilização do óvulo.
· Tuba esquerda dilatada e com obstrução distal: obstrução das tubas uterinas interfere em seu funcionamento adequado, sendo uma das causas de infertilidade feminina.
Quais são as causas de obstrução tubária? As tubas uterinas podem ficar obstruídas devido a doenças infecciosas, endometriose etc. Neste caso, estamos tratando sobre a endometriose. 
A endometriose afeta a fertilidade feminina de várias maneiras, um desses mecanismos envolve a distorção anatômica ou a obstrução das tubas uterinas. Isso acontece devido à presença de implantes de tecido endometrial fora do útero.
Uma das consequências do processo inflamatório da endometriose é a formação de aderências de tecido cicatricial. Essas aderências podem distorcer as tubas uterinas, dificultando a captação do óvulo, ou causar a obstrução tubária.
Neste caso, a indicação para mulheres com obstruções nas trompas e que desejam engravidar, é a utilização da técnica de Fertilização In Vitro (FIV). Nesta técnica, ocorre a fecundação do ovócito com o espermatozoide in vitro, no laboratório, formando embriões que serão cultivados, selecionados e transferidos para o útero, sem precisar percorrer a tuba.
Caso Clínico – Grupo 4
Paciente de 28 anos, nuligesta, casada há cinco anos, procura atendimento médico em virtude do desejo de gravidez. Refere atividade sexual cerca de 3 a 4 vezes por semana no primeiro ano de tentativa e cerca de 1 vez por semana no segundo ano. Refere dismenorréia (cólica) progressiva nos últimos 18 meses, atualmente de grande intensidade, associada a dispareunia (dor durante a relação sexual) há cerca de 1 ano. Refere ter feito uso regular de contraceptivo oral combinado dos 16 aos 26 anos, iniciando o uso em virtude de dismenorreia intensa, com alívio quase total dos sintomas enquanto fez uso da medicação. Exame físico geral sem anormalidades. Exame ginecológico: sem anormalidades. Toque vaginal bimanual: dor à palpação de parede vaginal posterior e topografia de ligamentos útero-sacros. Colo grosso, posterior, fechado, cartilaginoso, doloroso a mobilização antero-posterior e látero-lateral. Útero de tamanho normal, consistência habitual, sem nódulos, indolor e pouco móvel. Presença de massa anexial a direita, pouco dolorosa a palpação, com aproximadamente 5 cm de diâmetro. Esposo de 31 anos, saudável, sem antecedentes importantes ou uso de medicações, sem filhos de outro relacionamento.
Hipótese:
Tumor no ovário direito (benigno)
A nuliparidade aumenta de 30 a 60% o risco de tumor ovariano.
Massa anexial do lado direito - Em ginecologia, o termo massa anexial (MA) refere-se a alguma estrutura conectada ao útero, ou seja, os ovários, as tubas uterinas, os ligamentos redondos e os resquícios embrionários dos ductos de Wolf.
Endometriose
Cólicas menstruais fortes e dor durante a relação sexual. 
Infertilidade (tentativa sem sucesso por mais de 1 ano).
(Paciente apresenta um quadro de dismenorreia progressiva, associada a dispareunia de profundidade e infertilidade. É o quadro clínico clássico da endometriose).
Responsivo ao tratamento hormonal com anticoncepcional.
Dor no ligamento uterossacro ao toque vaginal. (é um dos locais mais comuns da endometriose. Ao realizar o toque vaginal o médico percebe que o ligamento fica endurecido e irregular, sendo comum a paciente sentir dor no local, na presença de endometriose, diferentemente de quando o ligamento está normal.)
Massa anexial pouco dolorosa a palpação. Talvez um cisto na tuba uterina direita causando obstrução.
Para confirmar o diagnóstico e verificar outros aspectos relacionados à infertilidade:
Ela:
· Ultrassom transvaginal com preparo intestinal
· Histerossalpingografia
· Hemograma completo, marcador CA-125, FSH,
· Estradiol, TSH e T4 Livre
Ele:
· Espermograma
· FSH, LH, Testosterona
· Inseminação intrauterina (IIU) para mulheres com menos de 35 anos e com tubas uterinas saudáveis.
· Fertilização in vitro (FIV) para casos mais graves ou mulheres acima de 36 anos.
· Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) em casos de endometriose associada a problemas de fertilidade masculina
· Supressão hormonal prévia que pode ajudar a controlar o crescimento do tecido endometrial e melhorar as taxas de sucesso da FIV.
Caso Clínico – Grupo 5
I.S.M., 30 anos, casada com M.S.C., 29 anos, formam um casal homoafetivo que chega ao sistema de saúde em virtude do desejo de concepção.Relatam terem tido interesse na técnica de gestação compartilhada, na qual M.S.C. seria doadora de ovócitos e I.S.M. seria a que receberia o embrião para a gestação e desenvolvimento do feto. Durante os exames, foi observado que M.S.C. possuía uma baixa reserva ovariana. Dessa forma, o casal precisa ser orientado com relação às possibilidades de realização do procedimento utilizando técnicas de reprodução assistida. O casal não possui limitações financeiras para a realização dos procedimentos.
Sugestão: Estimulação Ovariana Controlada (EOC) + Fertilização In Vitro (FIV).
Iniciamos o processo na M.S.C com a EOC, com o objetivo de aumentar sua reserva ovariana para dar início à FIV. A EOC, através de medicamentos hormonais, estimula p amadurecimento dos folículos ovarianos.
A partir disso, daremos início a Fertilização In Vitro – que consiste em realizar a fecundação do ovócito com o espermatozoide in vitro, no laboratório, formando embriões que serão cultivados, selecionados e transferidos para o útero da gestora.
O casal é encaminhado ao banco de semên onde é disponibilizado: histórico detalhado de saúde do doador e características físicas. Após essa etapa, é iniciado o processo de FIV, que será analisado cuidadosamente pelos biomédicos embriologistas e o método será realizado com sucesso. 
Caso Clínico – Grupo 6
C.M.M., 47 anos, submeteu-se à cirurgia de vasectomia há 5 anos, após ter tido 3 filhos em casamento anterior. Relata que, após se casar com C.C.M., 29 anos, passou a desejar ter mais um filho e procurou a clínica de reprodução assistida por ter visto, na internet, que existem técnicas que fazem com que não seja necessária a reversão da vasectomia para a concepção. C.C.M. possui exames hormonais normais, exame ginecológico normal, USG sem alterações e já teve 1 gestação que deu origem a um filho saudável.
Vasectomia: possui azoospermia obstrutiva no ducto deferente. 
Recomendaria que C.M.M. fizesse o exame espermograma para avaliar os parâmetros gerais. Que devem estar da seguinte forma:
Os parâmetros funcionais não será possível analisar por connta da falta de espermatozoides no semên do paciente. 
Neste caso, existem duas técnicas possíveis para obter os espermatozoides:
PESA: método pouco invasivo, caráter ambulatorial, anestesia local e sedação. Tem vantagens por ser mais rápido e de menor custo, menos dor e risco de complicações pós-operatórias.
MESA: método microcirurguco de extração de espermatozoides do epididimo – aspiração do fluido epididimario. 
Pode ser realizado sob anestesia local ou gera, em caráter ambulatorial e permite a recuperação de uma grande quantidade de espermatozoides com contaminação mínima por hemácias, possibilitando a criopreservação do material. É um procedimento mais longo e de maior custo. 
Após a escolha do paciente, de acordo com seus objetivos e limitações finaneiras, orientaria aos pacientes que teriam que utilizar a Fertilização in Vitro com ICSI. Explicaria que é uma técnica necessária em casos de obtenção de espermatozoides de maneira artificial, pois a quantidade de espermatozoides obtidos não é muita, e a FIV com ICSI utiliza apenas 1 espermatozoide para 1 ovócito.
Caso Clínico – Grupo 7
F.F.S., 31 anos, casado com T.V.S., 35 anos, formam um casal homoafetivo que chega ao sistema de saúde em virtude do desejo de concepção. F.F.S. relata que possui uma prima de primeiro grau que tem o desejo de gestar um filho para o casal através do útero solidário. O casal demonstra particular preocupação com relação ao registro civil da criança, no qual pedem que constem o nome apenas de F.F.S. e T.V.S. como pais, pedindo orientação na clínica de reprodução assistida. Espermogramas de F.F.S. e de
T.V.S. apresentaram-se normais e exames físicos sem alterações.
A fertilização in vitro é a única técnica de reprodução assistida que pode ser utilizada nesse contexto. A clínica de reprodução assistida auxilia na escolha da doadora de óvocitos, buscando compatibilidade com as características físicas dos pais.
No dia da fecundação, um dos parceiros ou ambos fazem a coleta de sêmen, que passa por um preparo seminal antes de ser utilizado. Esse processo garante que apenas os espermatozoides de maior qualidade serão utilizados, aumentando as chances de sucesso da FIV.
Com a técnica ICSI, os espermatozoides são inseridos no citoplasma do óvocito para formar os embriões. Eles passam alguns dias em observação antes de serem transferidos para a mulher que irá gestar o filho do casal. A FIV com ICSI tem mais vantagens para os pacientes que desejam fazer exame genético no embrião.
Os homens não têm contato com a doadora de óvulos, mas conhecem bem a mulher cujo útero será utilizado para desenvolver o feto, já que ela também precisa pertencer à família de um deles até o 4° grau.
Orientaria ao casal para ficar despreocupado quanto à questão do registro civil da criança, pois nos casos de gestação por substituição não mais constará do registro o nome da gestante informado na Declaração de Nascido Vivo (DNV). Além disso, o conhecimento da ascendência biológica não importará no reconhecimento de vínculo de parentesco entre o doador ou doadora e a pessoa gerada por meio de reprodução assistida.
A ministra Nancy Andrighi também determinou que os oficiais registradores estão proibidos de se recusar a registrar as crianças geradas por reprodução assistida, sejam filhos de heterossexuais ou de homoafetivos. Se houver recusa do cartório, os oficiais poderão responder processo disciplinar perante à Corregedoria dos Tribunais de Justiça nos estados.
Ou seja, no registro civil da criança ficará registrado o nome apenas de F.F.S. e T.V.S. como pais.
Gerais
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Plan1
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