Ginecologia - SUA mioma endometriose infertilidade

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SUA e INFETILIDADE: 
SANGRAMENTO UTERIO ANORMAL
	ESTRUTURAIS:
	NÃO ESTRUTURAIS:
	Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Maligna
	Coagulopatia
Ovulatória
Endometriais
Iatrogenia
Não classificada
Investigação:
1º Origem: 1º exame especular 
2º Idade: causas p/ faixa etária 
Neonatal: privação de estrogênio materno após clampeamento de cordão 
Infância: corpo estranho / infecção inespecífica (não DST) / puberdade precoce (olha outras carac sex 2ª) / trauma (queda em cavaleiro) / abuso sexual / neo (vagina: sarcoma botroide (uva); ovário: puberdade precoce)
Adolescência: disfunção ovulatória (anovulação) até 2 anos da menarca pode ter imaturidade hipotálamo hipófise ovariana (+ comum)/ gestação / infecção / Coagulopatia 
*Disfunção ovulatória: 
*Coagulopatia: desde menarca?/ Ciclo regular e ↑fluxo? Sg pequenas feridas/ epistaxe?/ hemotransfusão?
Adulta: disfunção ovulatória (anovulação) até estresse pode gerar / anormalidade gestação abortamento, moela/ infeção /neoplasias pólipo mioma (+ tempo de vida, mais chance neo)
*Pólipo: comum em adulta, aparece com o tempo, hormônio dependente
Pós-menopausa: + cai atrofia (principal) atrofia (30%) / terapia hormonal (30%) (se ela usa hormônio)/ 3º lugar: CA de endométrio 
3º Sexualmente ativa: gestação, IST
4º Momento do sangramento: pós-coito: trauma, IST (cervicite, DIP), CA de colo (faz especular)
5º Doença sistêmica: tireoide, hepatopatia 
Exames complementares: 
Bhcg: no menacme s/ contracepção 
USTV: avaliação inicial uterina (inicial)
Histeroscopia: padrão-ouro p avaliar cavidade uterina + analise histopatológica 
Hemograma: sempre! 
Coagulograma: depende da clínica
MIOMA
95% dos tu benignos trato genital 
Maioria assintomático!
Subseroso: não justifica sangramento; TU musculatura lisa, está pra fora, no máximo causa dor por compressão. Não causa nada. Não faz tto se s/ queixa. 
*Questão com subseroso + sangramento: NÃO é culpa do subseroso.
Intramural: tá no muro (parede do útero) dificulta contração uterina, pode ser causa de sangramento, pode abaular. Não pode afirmar infertilidade.
Submucoso: (meio) sangramento; pode piorar infertilidade, mas não culpa só ele. Se mt grande/ pediculado: distende cavidade, aumenta sangramento, pode fazer histeroscopia e retirar.
DXT USG: nódulo hipoecogênico. 
Histeroscopia: miomectomia
TTO: 
Assintomática: não trata!
Sintomática: 
-Leve/mod pqno: expectante clínico; pude usar ACO.
-Intenso e nulípara: miomectomia (laparotomia ou histeroscopia dependendo da localização).
-Intenso e multípara: histerectomia. *Se só submucoso: miomectomia histeroscópica
-Droga no preparo cx: análogo GnRH: ↓TU / ↓ anemia
(uso por tempo limitado)
-Outras opções: embolização a. uterina (fazer RM); miolise por USG focalizada de alta intensidade guiado por RM. *Controversos se desejo reprodutivo: evita essas duas modalidades se desejo de gestar.
Degeneração: 
Hiaslina: + comum 
Rubra ou necrose asséptica: dor na gestação 
Sarcomatosa: <0,5% (raro); comportamento previsível: mioma que cresce após menopausa (suspeito)
DXT diferencial sangramento:
Adenomiose: sangramento + dismenorreia progressiva (cólica menstrual); Presença de tecido endometrial no meio do miométrio; 
Clínica: mulher jovem + sangramento + dismenorreia 2ªria progressiva. 
Exame: USG miométrio heterogêneo; RM mede zona juncional mioendometrial >12 mm (sugestivo de adenomiose)
Padrão ouro: definitivo histopatológico.
TTO: 
Definitivo: histerectomia 
Opções: DIU progesterona, ablação endométrio 
*Maior queixa clinica de mioma é sangramento
*Adenomiose: sangramento + dismenorreia
*Endometriose: infertilidade + dismenorreia 
ENDOMETRIOSE
Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero
Clínica: dismenorreia + infertilidade + dispareunia + dor pélvica + massa anexial + nódulo vaginal + útero ↓móvel 
Etiologia: varias teorias Ex: 
-Menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas 
-Imunológica: endométrio “escapa” sistema imune 
-Metaplásica: células totipotentes viram endométrio 
Localização + comum de implantação: ovariana
FR: HF 1º grau, nulípara, primípara tardia, menarca precoce, malformação, estenose cervical, ciclo curto e ↑fluxo, excesso café e álcool 
Exames: USG endometrioma (vidro fosco = sangue velho no ovário) / RM (pode estar normal: ruim p implante pqno e lesão sueperficial)
Laparoscopia (visualização + histopatológico): permite o DXT definitivo, mas não precisa pedir sempre pq hj USTV, USG c/ preparo intestinal e RM são principais métodos imagem detecção/ estadiamento. 
*Não há correlação direta: extensão lesões x intensidade da dor.
Ca 125: não define doença (↓sensível: pode dar negativo em casos leves). Melhor p controle pós-tto.
TTO: 
DOR inicialmente clínico: pílula combinada (ACO), progesterona (noretindrona, dienogeste...), análogo de GNRH, inibidores da aromatase 
*Nunca dá só estrogênio
Falha no tto clínico da dor: indicação de laparoscopia DXT e terapêutica.
Endometrioma melhor é cistectomia (ressecar os cistos pela capsula).
Infetilidade tto clínico não resolve.
-Endometriose s/ dor: reprodução assistida
-Endometriose + dor: avaliar idade, reserva, outros
Se prognostico ruim: FIV (fertilização in vitro)
Se prognóstico bom: cirurgia 
*Se endom leve pode até mandar para laparoscopia 
INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 anos
Principais causas: 
Tubuperitoneal 35%
Masc (espermograma alterado) 35%
Ovulatória 15%
ISCA (infertilidade s/ causa aparente) 10%
Outros 5% 
Investigação do casal infértil: 
Idade mulher x Frequência relações 
<35 a = aguardar até 1 ano de relações frequentes pra investigar
>35 a = investiga imediato ou após 6 meses d tentativa
Frequência razoável: 3 relações por semana 
Avaliação básica: 
Hormônios (FSH (reserva folicular, quantidade oocito), progesterona (2ª fase se ta ovulando), TSH (amenorreia), prolactina (hiproprolac))
USG-TV (1º exame pra avaliar cavidade)
Histerossalpingografia (contrate pra colorir trompa ver se vai pro peritônio)
Espermograma 
Avaliação avançada:
Vídeo (laparoscopia / histeroscopia)
-Infertilidade masculina: 
Espermograma: 
Se normal não precisa repetir
Se alterado: repetir em 3 m (12 s)
-Infertilidade feminina
Fator ovariano:
Dosagem progesterona: na fase lútea (21-24º dia) >3 ng/ml *pode dosar anti-mulleriano tb
Dosagem FSH: é o + usado para reserva ovariana 
Bom prognostico <10 (entre 2 e 5º dia)
USG-TV seriada: documenta ovulação (para coito / captação) e contagem de folículos (valor prognóstico)
Fator tuboperitoneal: histerossalpingografia (exame inicial para trompa) (contraste na cavidade uterina espera q ele passe pela trompa e extravase para o peritônio = trompa pérvia).
Trompa pérvia = prova de cotte + 
Se prova de cott negativa videolaparoscopia (ouro)
Fator uterino: USGTV e histerossalpingografia, se um desses dois derem alterados (mioma grande, pólipo grande, aderência, sinequia) histeroscopia (ouro p/ cavidade endometrial)
TTO: 
-Masculino: maioria gabarito é FIV! 
*Exceção: masculino leve (espermatozoide normal, mas pouca quantidade)
FIV convencional: 
FIV com ICSI: inseminação intracitoplasmática (injeta espermat dentro do óvulo).
-Fator tuboperitoneal: laparoscopia (se só fator tuboperitoneal: endometriose leve). 
Se tem que retirar aderência, foco endometriose, salpingoplastia: FIV.
-Fator uterino: CX retirada de pólipos, septos
-Fator ovariano: indução ovulação (ex: clomifeno, letrozol); se não deu certo: FIV. 
-Sem causa aparente: inseminação intrauterina (insemina concentrado de espermatozoides que foi p laboratório). *Pré-requisitos: ovulação, útero normal, trompas pérvias, Espermograma normal ou pouco alterado (só []↓).
*Não usa mais fator cervical
*Video é avançado 
*Biopsia de endométrio n faz mais na conduta inicial