Antibióticos para tratamento de Tuberculose

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Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma enfermidade infecto-contagiosa, que se propaga pelo ar por meio de 
gotículas contendo bacilos excretados por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta e 
que, ao serem inalados por pessoas saudáveis, provocam a infecção tuberculosa localizada no 
pulmão que pode permanecer latente ou evoluir para o estado de doença e, inclusive, 
posteriormente disseminar para outras partes do corpo como meninges, rins, ossos e 
linfonodos. Os métodos de diagnósticos utilizados com mais frequência são a radiografia do 
tórax que geralmente revela lesões no lobo superior dos pulmões e a baciloscopia e a cultura 
do escarro que detectam a presença do bacilo. A procura de casos e a quimioterapia efetiva 
continuam sendo as principais condutas de controle da tuberculose.
Microbactérias 
São resistentes à maioria dos antibióticos, por crescerem mais devagar os fármacos que agem 
combatendo às celulas de crescimento rápido são relativamente ineficazes, por conta da sua 
parede rica em lipídios tornando-a impermeável, além disso são capazes de ficarem latentes 
fazendo com que morram mais lentamente ou se tornem totalmente resistentes. É por isso que
torna-se necessária a combinação de fármacos. Outra característica das micobactérias é que 
possuem bombas de efluxo na membrana celular, cuja ação consiste em bombear para fora do 
citoplasma os agentes químicos possivelmente prejudiciais.
Farmacoterapia
O tratamento da tuberculose tem como objetivo a cura e a rápida redução da transmissão da 
doença. Para que isso ocorra, os fármacos utilizados devem ser capazes de reduzir rapidamente
a população bacilar (interrompendo a transmissão), prevenir a seleção de cepas naturalmente 
resistentes (impedindo o surgimento de resistência durante a terapia) e esterilizar a lesão 
(prevenindo a recidiva de doença).
Os fármacos de primeira linha utilizados no tratamento são: a isoniazida (INH), a rifampicina 
(ou outras rifamicinas), a pirazinamida, o etambutol e a estreptomicina. A combinação utilizada
é isoniazida, rifampicina e pirazinamida na primeira fase que dura em torno de 2 meses, e caso 
haja suspeita de resistência é adicionado o etambutol. Já na segunda fase, que dura cerca de 4 
meses, são utilizadas a isoniazida e rifampicina.
Tabela de esquema de tratamento 
ISONIAZIDA
É o mais ativo e bastante solúvel em água. Ela tem ação bacteriostática para os bacilos que se 
multiplicam mais lentamente, e bactericida para os que se multiplicam rapidamente. Ela 
penetra nos macrófagos através da difusão passiva e é eficiente contra organismos extra e 
intracelulares. Seu mecanismo de ação se dá pela inibição da síntese de ácidos micólicos, 
componentes essenciais nas paredes celulares micobacterianas. Quando o M. tuberculosis é 
submetido a concentrações crescentes de INH, desenvolve-se resistência, devido a uma 
mutação dentro do gene bacteriano inhA, envolvido na biossíntese do ácido micólico.
É um prófármaco que deve ser ativado pelas enzimas bacterianas antes de poder exercer sua 
atividade inibitória. É metabolizada pela enzima hepatica arilamina N-acetiltransferase do tipo 
2, é rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, sua distruibuição se dá através de fluidos 
corporais e tecidos, e é excretada na urina. Sua biodisponibilidade é de 100% para a dose 
máxima de 300mg, sendo a dose diária total normal de 5mg/kg.
Reações de hipersensibilidade à INH são incomuns, mas podem ocorrer, tais como febre, 
erupções cutâneas, e um processo de vasculite acompanhado pela presença de anticorpos 
antinucleares, simulando um quadro de lúpus eritematoso. Reações hematológicas como 
eosinofilia, anemia, agranulocitose, trombocitopenia e manifestações articulares também 
podem ocorrer. A suspensão da droga faz desaparecer tais complicacões. As reações mais 
importantes se relacionam com o sistema nervoso central e periférico. A neurite periférica 
ocorre em cerca de 2% dos pacientes que usam 5 mglkg de peso/dia, esse efeito é mais 
frequente em pacientes acetiladores lentos, portadores de diabetes melittus, desnutridos e 
anêmicos e pode ser evitado adiministrando piridoxina. O uso de INH pode provocar lesão 
hepática, que é rara em pacientes com <20 anos, aumentando o risco com o passar do tempo.
Os antiácidos que contêm alumínio podem interferir na absorção da INH. Além disso, devido a 
inibição das enzimas CYP2C9, CYP3A e CYP2D6 e indução de CYP2E1 há um efeito em fármacos 
metabolizados por essas enzimas como por exemplo, diazepam, carbamazepina, paracetamol, 
varfarina, entre outros.
RIFAMPICINA
De acordo com Silva é solúvel em solventes orgânicos e na água com pH ácido, é ativa inibindo 
o crescimento contra a maioria das bactérias Gram-positivas, inclusive S. aureus e S. coagulase-
negativo. Tem ação contra muitas bactérias Gram-negativas.
A rifampicina penetra nos bacilos, podendo eliminar micro-organismos intracelulares, de forma
concentração dependente, chegando a concentrações de equilíbrio em 15min, então se liga à 
subunidade β da RNA polimerase dependende de DNA (rpoB) para formar um complexo 
fármacoenzima estável, essa ligação impede a formação da cadeia na síntese de RNA.
É um fármaco administrado oralmente, distribuída nos tecidos e fluidos, parcialmente 
excretada na urina e bile, o que faz sofrer recirculação entero hepática que é posteriormente 
excretado nas fezes, e mal absorvido pelo trato gastrointestinal. Liga-se altamente a proteínas.
Os efeitos adversos mais recorrentes são erupções cutâneas, febre, e distúrbios gastro 
intestinais, pode deixar lágrimas, suor e urina alaranjados, é necessária realização da avaliação 
da função hepática antes do início do tratamento, pois pode acarretar a danos no fígado. 
Efeitos como hemólise, hemoglobinúria, hematúria e insuficiência renal são raras, vem sendo 
documentada proteinúria de cadeia leve. Pelo efeito indutor de enzimas hepáticas como as CYP
1ª2, 2C9, 2C19 e 3ª4, a rifampicina pode degradar alguns medicamentos metabolizados 
hepaticamente como estrógenos, varfarina, analgésicos narcóticos e glicocorticóides.
ETAMBUTOL
Fármaco sintético, solúvel em água e termoestável sem atividade a outras bactérias. Utilizado 
de forma isolada pode criar resistência das bactérias. Seu mecanismo de ação se dá através da 
inibição arabinosil transferase III, impedindo sua transferência para síntese de arabinogalactan, 
o que modifica prejudicialmente a parede celular das micobactérias.
O etambutol é administrado oralmente na dose de 15 a 25 mg/kg de peso/dia, em tomada 
única, sendo a dose máxima para adultos de 1.200 mg/dia. 80% do fármaco é absorvido pelo 
trato gastrointestinal, meia vida de 3 a 4h, e a principal via de excreção é a renal.
De acordo com Rang e colaboradores o efeito colateral mais significativo é a neurite ótica que 
faz com que haja distúrbios visuais por alteração de cores. Já Silva relata que podem ocorrer 
problemas de hipersensibilidade. Pode ser usado em crianças e gestantes: nenhum efeito 
teratogênico foi reportado até hoje. 
PIRAZINAMIDA
Segundo Katzung e colaboradores a pirazinamida é estável e um pouco hidrossolúvel, inativa 
em pH neutro exercendo sua atividade contra micobactérias que residem no ambiente ácido 
dos lisossomas, intracelulares.
A sua forma ativa é o ácido pirazinoico que rompe o metabolismo e as funções de transporte 
da membrana das micobactérias. A resistência a esse fármaco pode ser desenvolvida 
rapidamente. É administrado por via oral, na dose de 20 a 35 mg/kg de peso/dia, não devendo 
ultrapassar o máximo de 2 g/dia. Deve ser usado de preferência em dose única diária.
Bem absorvidos pelo trato gastrointestinal e distribuído nos tecidos, até mesmo meninges 
inflamadas. Já a metabolização do composto original ocorre no fígado e a depuração dos 
metabólitos pelos rins.
Os efeitos adversos mais comuns são desenvolvimento de gota iniciando com hiperuricemia, 
mal estar e transtornos gastrointestinais como náuseas e vômito, e até 5% dos pacientes 
podemter problemas hepáticos, sendo o aumentos de transaminases alterações hepáticas 
mais precoces. A elevação dastransaminases acima de 3 vezes o normal ou icterícia implica que
a droga deve ser interrompida.
ESTREPTOMICINA
De acordo com Brunton e colaboradores a estreptomicina atua inibindo a síntese de proteínas 
se ligando a subunidade ribossômica 30S gerando erro durante a tradução do código genético, 
é ativa principalmente nos bacilos extracelulares. A sua resistência é atribuída a mutações 
genéticas.
É utilizado quando há resistência a outros fármacos e a dose é de 15mg/kg/dia de forma 
intramuscular ou intravenosa.
Por ser um antibiótico macrolídeo suas reações adversas mais comuns são a ototóxicidade e a 
nefrotoxicidade, essa toxicidade é dependente da dose e mais comum em idosos.
Tabela de referência paciente/tratamento