prt-mn-32-08-guideline-2017-prt-sindrome-de-hellp

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Introdução 
Sara Coelho, Inês Antunes, Catarina Júlio, Abílio Lacerda, Maria Augusta 
Borges, Ana Campos 
 A síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets) ocorre 
tipicamente em 10-20% das grávidas com Pré-eclâmpsia (PE) grave. 
Manifesta-se entre as 27-37 semanas, e em 30% dos casos desenvolve-se no 
pós-parto (até 48h, podendo raramente ocorrer até ao 7º dia de puerpério). 
Pode cursar com os seguintes sinais e sintomas, que aumentam de intensidade 
tipicamente à noite: 
• Mal-estar geral, cefaleias (30-60%); 
• Náuseas e vómitos (50%); 
• Epigastralgias ou dor nos quadrantes abdominais 
superiores(65%); pode anteceder alterações analíticas por 
várias horas); 
• Edema; 
• HTA (ausente em 20% dos casos); 
• Proteinúria; 
• Raramente, associa-se a situações clínicas catastróficas: 
coagulação intravascular disseminada (CID), Descolamento 
prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) , 
insuficiência renal aguda, edema pulmonar, hematoma 
hepático subcapsular ou descolamento da retina. 
 
 O seu diagnóstico implica a presença dos seguintes critérios laboratoriais: 
§ Anemia hemolítica microangiopática 
Evidência de hemólise: 
 LDH ≥600 UI/L (ou 2x o limite superior do normal) 
 Diminição da Haptoglobina (< 25 mg/dl) 
 Elevação da Bilirrubina total (valores superioores a 1.2 mg/dl, podem 
não estar sempre presentes) 
 Esquizocitos no esfregaço sanguíneo (podem não ser detectados) 
§ Trombocitopénia 
 Descida em relação aos valores iniciais, geralmente a valores 
 < 100.000/mm3 
§ Elevação das enzimas hepáticas 
 AST≥70 UI/L- ou 2 vezes o limite do normal 
 
Suspeita de síndrome HELLP 
 
Avaliação materna e fetal idêntica à realizada na PE/E. 
 
Conduta na síndrome HELLP 
 
§ Internamento e vigilância em UCI 
Idêntica à realizada na PE/E; 
 
 1. Correcção da coagulopatia(se existir) 
- Colheita de sangue para tipagem ABO Rh 
- Colaboração do Serviço de Imuno-hemoterapia para eventual necessidade de 
suporte transfusional 
2. Suspeitar de Hematoma hepático se: 
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-Dor intensa a nível do epigastro e hipocôndrio direito 
-Dor referida ao ombro 
-Hipotensão 
-CID 
-Ascite 
 
Requisitar Ecografia abdominal/TAC abdomino-pélvica urgente e se confirmação 
proceder a transferência para UCI (abordagem médica/cirúrgica depende da presença 
de rotura) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico pré-parto
Estabilização materna:
-Sulfato de Magnésio EV;
-Antihipertensores (se PAS ≥ 160mmHg Ou PAD ≥ 105 mmHg);
-Transfusões de sangue ou derivados (de acordo com a necessidade)
IG 24-34s
Com situação 
materno-fetal 
estável
Corticoterapia 
(maturação 
pulmonar fetal)
IG <24s ou ≥ 34s
Corticoterapia pode alterar o 
prognóstico 
( elevação das plaquetas para 
permitir anestesia 
locoregional)
Ponderar corticoterapia em 
altas doses:
Dexametasona 
Em caso de: 
Deterorização materna ( Eclâmpsia, 
CID, Insuficiência renal,DPPNI, 
suspetia de hematoma subcapsular)
ou suspeita de sofrimento fetal
ou ≥34s, mas corticoterapia não 
altera prognóstico
PARTO 
Indicações para Cesariana 
-Gravidez <30s e apresentação anómala 
-Índice de Bishop desfavorável 
-Evidência de RCF, estado fetal não tranquilizador, ou insuficiência placentar com reserva 
fetal diminuída, havendo risco no trabalho de parto 
-Indução de TP falhada (em 24h) 
Nota: Ponderar colocar dreno sub-aponevrótico e/ou subcutâneo (manter24-48h) 
 
Enviar placenta para estudo anátomo-patológico 
Analgesia locorregional e bloqueio de pudendos contraindicada se plaquetas <75.0000/mm3 
Infiltração anestésica local pode ser usada 
PÓS-PARTO 
Vigilância contínua clínica e analítica (periodicidade de acordo com gravidade da doença) 
Parar Sulfato magnésio às 24h pós-parto, se melhoria clínica 
Controlo da TA: manter TAS <155 mmHg e TAD <105 mmHg 
 
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Diagnóstico pós-parto
Sintomático
(cefaleias intensas, 
epigastralgias,oligúria,
hemorragia)
Sulfato de Magnésio EV;
Antihipertensores (se PAS≥160 mmHg e PAD 
≥105 mmHg);
Transfusões de sangue/derivados (de acordo com 
necessidade)
Ponderar corticoterapia em altas doses
Trombocitopénia grave
(<50.000 mm3)
Assintomático ou plaquetas ≥50.000 
mm3
 
 
Transfusões de sangue ou derivados em caso de: 
 -Plaquetas< e parto vaginal ou < 50.000/μl e cesariana; 
 -Hemorragia significativa (equimoses, hemorragia de locais de punção 
(Administrar entre 6-10 unidades de concentrado de plaquetas-1-2 pool-
antes da entubação; 
 -Anemia marcada; 
 -Coagulopatia sintomática. 
 
(Corticoterapia : 
 A corticoterapia neste contexto pode melhorar a contagem de plaquetas ( > 80.000, 
permitindo uma analgesia/anestesia locorregional), níveis séricos de LDH, ALT e AST, 
e débito urinário e diminuir os dias de internamento em UCI e necessidade 
transfusional. No entanto, não está comprovado um impacto significativo na 
morbi/mortalidade materna. 
 Dexametasona,10mgEV12/12h(2tomas),seguidode5mgEV12/12h (2 tomas); 
 
 Em Doentes de alto risco (plaquetas<20.000/μl) ou alteração SNC 
(cegueira ou paralisia): 
 Dexametasona,20 mg EV 6/6h (até 4 tomas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bibliografia: 
 
 
1. Hypertension in pregnancy: Task Force on Hypertension in Pregnancy.executive summary. 
Obstet Gynecol.122(5):1122-1131, November 2013 
2. RCOG;The Management of severe preeclampsia/eclampsia. RCOG guidelines nº 10, 
Março de 2006 
Vigilância clínica e laboratorial até resolução do quadro 
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3. ACOG; Emergent therapy for Acute-onset, severe hypertension during pregnancy and 
the post partum period. ACOG-Committee Opinion; Abril 2017 
4. Haddad B et al. Expectant management of severe preeclampsia: proper candidates and 
pregnancy outcome. Clinical obstetrics &amp; gynecology, 2005, 48(2):430-440 
5. SOGC;Diagnosis,Evaluation and Management of the hypertensive Disorders of 
Pergenancy:Executive Summary.J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):416-38. 
Steegers EA, Dadelzen PV, DUvekot JJ, Pijnenborg R, Pre-eclampsia. 2010. Lancet. 376:631-
643 
6.European Heart Journal (2013) 34, 2159-2219: ESH/ESC Guidelines for the management of 
arterial hypertension 
7. Yang, L.,Ren, C., Mao, M., Cui,S.,Prognostic Factors of the Efficacy of High-dose 
Corticosteroid Therapy in Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count 
Syndrome During Pregnancy A Meta-analysis. Medicine.Volume 95, Number 13, April 2016