Analise de Prescricao - Hospitalar

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REVISÃO DA FARMACOTERAPIA
NO AMBIENTE HOSPITALAR
Prof. Wallace Bottacin, M.Sc.
Professor de Farmácia Clínica e Farmacoterapia na
modalidade presencial
Fundador da Supervisão Clínica
Antes de fundar a Supervisão Clínica, conheci 23
estados brasileiros ministrando aulas de Farmácia
Clínica, para mais de 2800 farmacêuticos
Consultor em Farmácia Clínica
QUEM EU SOU?
OS FARMACÊUTICOS POSSUEM 70 
ÁREAS DE ATUAÇÃO...
 
... É NORMAL SE SENTIR CONFUSO!
HOSPITAL
HOSPITAL
Principal meta é reduzir a morbimortalidade
relacionada ao uso dos medicamentos
Antes de falar sobre Farmácia Clínica
Hospitalar, tenho uma pergunta:
Você confunde um médico cardiologista
com o médico cirurgião-geral?
Você confunde um médico psiquiatra
com o médico dermatologista?
Todos são médicos, porém eles
desempenham funções diferentes.
Existe diferença entre Farmácia
Hospitalar e Farmácia Clínica
desempenhada a nível hospitalar
O que é a Farmácia Hospitalar?
O farmacêutico hospitalar tem as funções básicas de
selecionar (padronizar), requisitar, receber,
armazenar, dispensar (conforme a evolução do
sistema, em dose coletiva, individual ou unitária) e
controlar os medicamentos (tanto os controlados por
lei, quanto os antimicrobianos), observando os
ensinamentos da farmacoeconômia,
farmacovigilância e das boas práticas de
armazenamento e dispensação.
O que é a Farmácia Hospitalar?
Seleção
Programação
Aquisição
Armazenamento
Distribuição
Dispensação
Gestão logística 
do medicamento
Embora a Farmácia Clínica tenha nascido
dentro da Farmácia Hospitalar, hoje ela é
uma ciência separada
Locais de atuação do Farmacêutico Clínico
Hospitais Farmácias
Comunitárias
Consultórios
particulares
Atendimento
domiciliar
Locais de atuação do Farmacêutico Clínico
Hospitais Farmácias
Comunitárias
Consultórios
particulares
Atendimento
domiciliar
Farmácia Clínica Hospitalar
Farmácia Clínica Hospitalar
Hospitais
Seleção
Programação
Aquisição
Armazenamento
Distribuição
Dispensação
Gestão logística 
do medicamento
O que acontece antes,
durante e após o uso dos
medicamentos?
Gestão clínica
do medicamento
Gestão logística:
Estoque
Contagem
Dispensação
Preparação de lotes
Compras
Programação
Armazenamento
Carrinho de
emergência
Farmacêutico Hospitalar
Gestão clínica:
Atendimento aos pacientes
Conciliação de medicamentos
Análise de prescrição
Suporte à equipe
Orientação de alta
Participação em comissões
clínicas
Farmacêutico Clínico Hospitalar
Hospitais
Principais serviços clínicos
realizados por farmacêuticos:
Farmácia Clínica Hospitalar
Análise de
prescrição
Conciliação de
medicamentos
Suporte à
equipe de saúde
Hospitais
Analisar de forma estruturada os
medicamentos em uso pelo paciente, com a
finalidade de resolver problemas
relacionados à prescrição, à utilização, aos
resultados terapêuticos, entre outros.
Análise de
prescrição
Hospitais
Medicamentos duplicados
Reações adversas
Erros de dosagem e/ou de doses
Interações de medicamentos
Necessidade de acompanhamento ou de terapia adicional
Custo do tratamento
Problemas de necessidade, efetividade e segurança da
farmacoterapia
Análise de
prescrição
Hospitais
Análise de
prescrição
Sem o serviço, a prescrição iria direto para o
paciente, sem análise, passando erros:
ERRO
ERRO
Hospitais
Análise de
prescrição
Com análise de prescrição:
ERRO
PACIENTE
MAIS SEGURO
Hospitais
Análise de
prescrição
Boa para todos:
Pacientes
Médicos
Farmacêuticos
PACIENTE
MAIS SEGURO
Hospitais
Respirar - a quantidade de medicamentos pode ser grande e você se assustar.
Limpar a prescrição - remover tudo que interfira na sua análise e que não seja
essencial, por exemplo, prescrições de procedimentos da enfermagem
Organizar os medicamentos por diagnóstico médico (olhar no prontuário ou
deduzir)
Analisar seguindo os princípios da farmacoterapia ideal
PASSOS:
1.
2.
3.
4.
Análise de
prescriçãoCOMO FAZER?
1 PASSO
RESPIRAR!
2 PASSO
Limpar a prescrição
3 PASSO
Organizar os
medicamentos por
diagnóstico médico!
dexMEDETOMIDINA, CLORIDRATO
100 MCG/ML - FA 2ML. Diluir em
100 mL de SF 0,9%. Iniciar 5 mL/h
Paracetamol 750 mg 1 cpr 8/8h VO
Morfina 10 mg 1 amp ACM
Enoxaparina 40 mg 1 seringa às 19h
SC
Cimetidina 150 mg/mL - 2 mL 1
ampola 8/8h EV
Metoclopramida 5 mg/mL - 2 mL
EV ACM
Em desmame da sedação
Analgesia
Prevenção de tromboembolismo
Profilaxia de úlcera de estresse
Náuseas:
Insulina regular humana SN
(conforme glicemia)
Glicose 50% 3 ampolas SN (se
glicemia < 70)
Água destilada 1 mg 8/8h
Protocolo de insulina
Hidratação via SNE
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO
1) NECESSIDADE
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
O paciente precisa de algum medicamento
que não está prescrito?
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO
2) EFETIVIDADE
As doses, posologia e medicamentos estão
adequadas para alcançar o resultado
esperado?
Os medicamentos estão trazendo o resultado
esperado?
3) SEGURANÇA
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente?
Os medicamentos estão agravando problemas
de saúde pré-existentes?
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
dexMEDETOMIDINA, CLORIDRATO 100
MCG/ML - FA 2ML. Diluir em 100 mL
de SF 0,9%. Iniciar 5 mL/h
Paracetamol 750 mg 1 cpr 8/8h VO
Morfina 10 mg 1 amp ACM
Enoxaparina 40 mg às 19h SC
Em desmame da sedação
Analgesia
Prevenção de tromboembolismo
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
Informações do prontuário: Paciente com
SRAG por Covid - 19 em recuperação. Foram
retirados os sedativos gradualmente e
deixada a dexmedetomidina para facilitar o
desmame da ventilação mecânica. O paciente
ainda apresenta HMP de hipertensão e
diabetes tipo 2
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
Cimetidina 150 mg/mL - 2 mL 8/8h
EV
Metoclopramida 5 mg/mL - 2 mL
EV ACM
Água destilada 1 mg 8/8h
Profilaxia de úlcera de estresse
Náuseas:
Hidratação via SNE
Insulina regular humana SN
(conforme dextro)
Glicose 50% 3 ampolas SN (se
dextro < 70)
Protocolo de insulina
Ao avaliar os sinais vitais, verificou-se que a
pressão do paciente começou a ficar alterada
após o desmame do sedativo. Ele já possuía
uma HMP de Hipertensão Arterial em uso de
ramipril 5 mg/dia.
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
Ramipril 5 mg/dia VO
Controle da Pressão Arterial
O paciente precisa de algum medicamento
que não está prescrito?
dexMEDETOMIDINA, CLORIDRATO 100
MCG/ML - FA 2ML. Diluir em 100 mL
de SF 0,9%. Iniciar 5 mL/h
Paracetamol 750 mg 1 cpr 8/8h VO
Morfina 10 mg 1 amp ACM
Em desmame da sedação
Analgesia
Paracetamol 500 mg + codeína 30 mg
4/4 h via SNE
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO2) EFETIVIDADE
Os medicamentos estão trazendo o
resultado esperado?
Há registros de "dor moderada" em prontuário,
com necessidade de doses de morfina.
Sugerir troca da analgesia por um opióide
mais fraco para controle da dor moderada,
como uma codeína associada ao paracetamol. 
Enoxaparina 40 mg às 19h SC
Cimetidina 150 mg/mL - 2 mL 8/8h EV
Metoclopramida 5 mg/mL - 2 mL EV
ACM
Água destilada 1 mg 8/8h
Prevenção de tromboembolismo
Profilaxia de úlcera de estresse
Náuseas:
Hidratação via SNE
Insulina regular humana SN
(conforme dextro)
Glicose 50% 3 ampolas SN (se dextro
< 70)
Protocolo de insulina
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
2) EFETIVIDADE
As doses, posologia e medicamentos estão
adequadas para alcançar o resultado que
eu espero?
3 PASSO
Sugerir ajuste de 1 mg para 1 frasco. 
dexMEDETOMIDINA, CLORIDRATO 100
MCG/ML - FA 2ML. Diluir em 100 mL
de SF 0,9%. Iniciar 5 mL/h
Paracetamol 750 mg 1 cpr 8/8h VO
Morfina 10 mg 1 amp ACM
Em desmame da ventilação mecânica
Analgesia
Analisarseguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas
de saúde pré-existentes?
3 PASSO3) SEGURANÇA
Constipação?
Risco de delirium ou síndrome de
abstinência na retirada abrupta
colocando em risco o desmame da
VM. Avaliar compatibilidade entre
medicamento e diluente.
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas
de saúde pré-existentes?
3 PASSO3) SEGURANÇA
Enoxaparina 40 mg às 19h SC
Prevenção de tromboembolismo Plaquetopenia? Sangramento?
Necessidade de ajuste pela função renal
(se Clcr < 30)?
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas
de saúde pré-existentes?
3 PASSO3) SEGURANÇA
Cimetidina 150 mg/mL - 2 mL 8/8h
EV
Metoclopramida 5 mg/mL - 2 mL
EV ACM
Profilaxia de úlcera de estresse
Náuseas:
Último exame de creatinina sérica resultou
em um clearance de creatinina de 41.2
mL/min/1,73 m2, necessitando de ajuste no
intervalo da cimetidina para 1 amp a cada 12h
Agitação, inquietude, fraqueza muscular.
Alertar equipe sobre os riscos no pós sedação. 
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas
de saúde pré-existentes?
3 PASSO3) SEGURANÇA
Insulina regular humana SN (conforme dextro)
Glicose 50% 3 ampolas SN (se dextro < 70)
Protocolo de insulina
1 PASSO
RESPIRAR!
2 PASSO
Limpar a prescrição
Omeprazol 40 F/A 1 amp 24:00 EV 
Ceftriaxona 1g F/A 1 F/A 24:00 Em D4
Azitromicina 500 mg 1 cpr 24:00 VO Em D4
Dipirona 1 g amp 1 amp 06:00 EV 
Fenoterol 5 mg/mL frasco 10 gotas 04:00 IN Nebulização
Ipratrópio 0,025% frasco 40 gotas 04:00 IN Nebulização
Insulina Regular Humana 100 UI/mL – FR 10 ml SC Iniciar de acordo com Protocolo de
Insulina
Glicose 50% - 10 mL 2 amp EV ACM – Sempre que dextro < 70 mg/dL
Prevenção de úlcera de estresse 
Pneumonia comunitária e DPOC
Diabetes mellitus
3 PASSO
Organizar os
medicamentos por
diagnóstico médico!
Anlodipino 5 mg 1 cpr 12:00 SNE 
Sinvastatina 20 mg comp 2 cpr 24:00 VO Às
22:00
Atorvastatina 10 mg 4 cpr 24:00 SNE À noite
Carvedilol 6,25 mg 1 cpr 12:00 VO 
Rivaroxabana 20 mg comp 1 cpr 20:00 VO 
Hipertensão 
Alto risco cardiovascular
Fibrilação atrial
3 PASSO
Organizar os
medicamentos por
diagnóstico médico!
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
Por estar em anticoagulação plenaOmeprazol 40 F/A 1 amp 24:00 EV
Ceftriaxona 1g F/A 1 24:00 Em D4
Azitromicina 500 mg 1 cpr 24:00 VO Em D4
Dipirona 1 g amp 1 amp 06:00 EV 
Fenoterol 5 mg/mL frasco 10 gotas 04:00 IN Nebulização
Ipratrópio 0,025% frasco 40 gotas 04:00 IN Nebulização
Prevenção de úlcera de estresse 
Pneumonia comunitária e DPOC
A duração da azitromicina para
tratamento de PNM comunitária é
de 3 dias
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
Insulina Regular Humana 100 UI/mL – FR 10 ml SC Iniciar de acordo com
Protocolo de Insulina
Glicose 50% - 10 mL 2 amp EV ACM – Sempre que dextro < 70 mg/dL
Diabetes mellitus
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
Anlodipino 5 mg 1 cpr 12:00 SNE 
Sinvastatina 20 mg comp 2 cpr 24:00 VO Às
22:00
Atorvastatina 10 mg 4 cpr 24:00 SNE À noite
Hipertensão 
Alto risco cardiovascular
Medicamento duplicado. A sugestão
seria suspender a sinvastatina e
manter a apenas a atorvastatina. 
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
4 PASSO1) NECESSIDADE
O paciente precisa de todos os
medicamentos que estão prescritos?
Carvedilol 6,25 mg 1 cpr 12:00 VO 
Rivaroxabana 20 mg comp 1 cpr 20:00 VO 
Fibrilação atrial
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
2) EFETIVIDADE
As doses, posologia e medicamentos estão
adequadas para alcançar o resultado que
eu espero?
3 PASSO
Omeprazol 40 F/A 1 amp 24:00 EV
Ceftriaxona 1g F/A 1 24:00 Em D4
Azitromicina 500 mg 1 cpr 24:00 VO Em D4
Dipirona 1 g amp 1 amp 06:00 EV 
Fenoterol 5 mg/mL frasco 10 gotas 04:00 IN Nebulização
Ipratrópio 0,025% frasco 40 gotas 04:00 IN Nebulização
Prevenção de úlcera de estresse 
Pneumonia comunitária e DPOC
Sem sinais e sintomas de sangramento GI
Melhora dos sinais de infecção e do estado
geral da paciente
Febre controlada
DPOC compensada
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
2) EFETIVIDADE
As doses, posologia e medicamentos estão
adequadas para alcançar o resultado que
eu espero?
3 PASSO
Insulina Regular Humana 100 UI/mL – FR 10 ml SC Iniciar de acordo com
Protocolo de Insulina
Glicose 50% - 10 mL 2 amp EV ACM – Sempre que dextro < 70 mg/dL
Diabetes mellitus
Glicemia sendo controlada conforme
demanda
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO
Anlodipino 5 mg 1 cpr 12:00 SNE 
Sinvastatina 20 mg comp 2 cpr 24:00 VO Às
22:00
Atorvastatina 10 mg 4 cpr 24:00 SNE À noite
Hipertensão 
Alto risco cardiovascular
2) EFETIVIDADE
As doses, posologia e medicamentos estão
adequadas para alcançar o resultado que
eu espero?
Dados em prontuário: Pressão tem
oscilado durante o internamento,
ocorrendo picos acima de 160 mmHg na
PAS. Sugerir associação de outro anti-
hipertensivo
Sem dados em prontuário
sobre os níveis de LDL. Para o
paciente alto risco, o ideal é
manter LDL < 70 mg/dL
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO2) EFETIVIDADE
As doses, posologia e medicamentos estão
adequadas para alcançar o resultado que
eu espero?
Carvedilol 6,25 mg 1 cpr 12:00 VO 
Rivaroxabana 20 mg comp 1 cpr 20:00 VO 
Fibrilação atrial Avaliando se a frequência cardíaca
está controlada
É um tratamento preventivo.
Exames do Fator X da coagulação
podem ser usados quando se
deseja avaliar o efeito da
rivaroxabana. 
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO
Omeprazol 40 F/A 1 amp 24:00 EV
Ceftriaxona 1g F/A 1 24:00 Em D4
Azitromicina 500 mg 1 cpr 24:00 VO Em D4
Dipirona 1 g amp 1 amp 06:00 EV 
Prevenção de úlcera de estresse 
Pneumonia comunitária e DPOC
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas de
saúde pré-existentes?
3) SEGURANÇA
Monitorar o aparecimento de
reações alérgicas, dores
abdominais, constipação
Risco de rash cutâneo, trombocitopenia,
eosinofilia e leucopenia
Passou do período de duração
indicado para PNM comunitária. 
Monitorar neutropenia e
agranulocitose
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas de
saúde pré-existentes?
3) SEGURANÇA
Pode fazer taquiarritmias, tremores. 
Fenoterol 5 mg/mL frasco 10 gotas 04:00
IN Nebulização
Ipratrópio 0,025% frasco 40 gotas 04:00
IN Nebulização
Pneumonia comunitária e DPOC
Risco de exacerbar a DPOC, sintomas
respiratórios semelhante ao resfriado. 
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas de
saúde pré-existentes?
3) SEGURANÇA
Monitorar episódios de hipoglicemia
Insulina Regular Humana 100 UI/mL – FR 10 ml SC Iniciar de acordo com
Protocolo de Insulina
Glicose 50% - 10 mL 2 amp EV ACM – Sempre que dextro < 70 mg/dL
Diabetes mellitus
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas de
saúde pré-existentes?3) SEGURANÇA
Risco de mialgia e alteração hepática
pelo uso de duas estatinas, além do
uso de anlodipino concomitante à
sinvastatina, que aumenta ainda
mais o risco de eventos adversos. 
Anlodipino 5 mg 1 cpr 12:00 SNE 
Sinvastatina 20 mg comp 2 cpr 24:00 VO Às
22:00
Atorvastatina 10 mg 4 cpr 24:00 SNE À noite
Hipertensão 
Alto risco cardiovascular
Edema de MMII, cefaleia
Analisar seguindo os
princípios da
farmacoterapia ideal.
3 PASSO
Existe o risco do carvedilol exacerbar o quadro
de DPOC. É importante alertar o médico
Carvedilol 6,25 mg 1 cpr 12:00 VO 
Rivaroxabana 20 mg comp 1 cpr 20:00 VO 
Fibrilação atrial
Os medicamentos estão causando novos
problemas de saúde ao paciente? Os
medicamentos estão agravando problemas de
saúde pré-existentes?
3) SEGURANÇA
Avaliar se há sinais ou sintomas de
sangramento
TODAS AS ALTERAÇÕES DEVERÃO SER FEITAS PELO
MÉDICO E VOCÊ DEVE FICAR EM CONSTANTE
COMUNICAÇÃO COM ELE!
PASSO EXTRA
DOCUMENTAR EM PRONTUÁRIO!
Estude bastante os medicamentos usados
em protocolos hospitalares, além dos
tratamentos indicados para as principais
condições clínicas presentes na unidade de
internação em que você atua como
farmacêutico clínico. 
ORGANIZAÇÃO
 
Farmacêutico
Hospitalar
Farmacêutico
Clínico Hospitalar
Se você não confunde o trabalho de um médico
cardiologista com o do médico cirurgião-geral,
também não deve confundir o trabalho do
Farmacêutico Hospitalar com o do
Farmacêutico Clínico
DÚVIDAS?
@supervisaoclinica