Cirurgia 2 - Sindrome disfagica e dispeptica - 2

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CIRURGIA 2: SÍNDROME DISFÁGICA E DISPÉPTICA – 2
Síndrome dispéptica:
· Definição:
· Dor epigástrica 1 mês.
OBS1: Risco de CA (> 40 anos ou sinais de alarme). 
OBS2: Refluxo (DRGE) não é dispepsia, mas confunde (possui abordagem própria).
SINAIS DE ALARME
· Perda de peso.
· Anemia.
· Disfagia.
· Odinofagia.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE):
· Conceito:
· Refluxo persistente/intenso que promove alteração clínica ou endoscópica. 
· Clínica:
· 1) Esofagiano (manifestações específicas):Sintomas típicos
· Dor de queimação ascendente retroesternal pirose.
· Regurgitação.
· Complicações (50%) não são obrigatórias:
· Esofagite.
· Úlceras.
· Estenose péptica (disfagia).
· Esôfago de Barret.
· 2) Extra-esofagiano:
· Faringite.
· Rouquidão.Sintomas atípicos
· Tosse crônica.
· Broncoespasmo.
· Pneumonia.
· Diagnóstico:
· Clínico (pirose + regurgitação).
· Quando realizar a EDA?
· Idade > 40 – 45 anos.
· Sinais de alarme.
· Refratariedade. 
· Tratamento:
· Medidas antirrefluxo (comportamentais):
· Perda de peso.
· Elevação da cabeceira.
· Evitar comer 2 – 3 horas antes de deitar-se. 
· Eliminar alimentos que pessoalmente causem os sintomas.
· Tratamento farmacológico:
· Objetivo reduzir acidez.
· Duração 8 semanas.
· Inibidor da bomba de prótons (IBP) em “dose padrão”:
· Omeprazol/Pantoprazol/Esomeprazol 40 mg em jejum pela manhã.
· Recorrência (piora quando suspende o IBP):
· IBP “sob demanda”.
· IBP crônico.
· Sem melhora:
· IBP “dose dobrada” (2x ao dia). 
· Cirurgia antirrefluxo:
· Fundoplicadura:
· Indicações:
· Refratariedade terapêutica (sintoma mesmo com IBP 2x ao dia).
· Alternativa ao uso crônico.
· Complicação estenose ou úlceras.
· Fazer antes:
· pHmetria de 24 horas (padrão-ouro) confirmação diagnóstica.
· Esofagomanometria escolha da técnica da fundoplicadura.
Esôfago de Barrett:
· Alteração do epitélio esofagiano (metaplasia):
· Epitélio escamoso epitélio colunar.
OBS: Lesão pré-adenocarcinomatosa.
· Diagnóstico:
· Biópsia (confirmação diagnóstica) metaplasia intestinal.
· EDA (sugere diagnóstico) coloração salmão. 
· Tratamento:
· IBP 1x ao dia cronicamente associado a:
Úlcera péptica:
· Estômago e duodeno. 
FISIOLOGIA GÁSTRICA
· Fundo gástrico bomba de prótons.
· Estímulo para bomba de prótons:
· 1) Nervo vago (estímulo vagal).
· 2) Histamina.
· 3) Gastrina.
· Fisiopatologia:
· Agressão > barreira.
· Agressão ácido. 
· O que pode tratar?
· IBP.
· Bloqueador histmínico.
· Vagotomia.
· Antrectomia.
· Facilitadores:
· Anti-inflamatórios:
· barreira de proteção.
ANTI-INFLAMATÓRIOS
· Inibe a COX (ciclo-oxigenase):
· COX-1 prostaglandinas do “bem” (barreira da mucosa).
· COX-2 prostaglandinas do “mal” (inflamação).
· Tipos de AINE:
· Inibidores não-seletivos inibe ambas.
· Inibidores seletivos da COX-2 (Coxibe) complicações trombóticas e cardíacas.
· H. pylori.
· ácido.
· barreira de proteção.
· O que ajuda a tratar:
· Suspender AINE.
· Pesquisar e tratar H. pylori.
OBS: Quando não houver AINE ou H. pylori, lembrar de Sd. Zollinger-Ellison (gastrinoma ácido).
· Clínica:
	ÚLCERA GÁSTRICA
	ÚLCERA DUODENAL
	Dispepsia pior com alimentação
	Dispepsia pior 2 – 3 horas após alimentação e a noite
· Diagnóstico:
· < 40 anos e sem sinais de alarme diagnóstico presuntivo (dispepsia).
· > 40 anos ou sinais de alarme diagnóstico por EDA.
· Úlcera gástrica pode ser câncer (mesmo sendo benigna):
· Biopsiar ao diagnóstico.
· Controle de cura nova EDA.
· Tratamento:
· 1) Reduzir acidez IBP (4 – 8 semanas).
· 2) Questionar AINE suspender se possível.
· 3) Pesquisar e erradicar H. pylori.
PESQUISAR H. PYLORI
· EDA:
· Teste rápido da urease.
· Análise histológica (biópsia).
· Sem EDA:
· Urease respiratória.
· Antígeno fecal.
· Sorologia. 
ERRADICAR H. PYLORI (14 DIAS)
· Claritromicina 500 mg 2x ao dia.
· Amoxicilina 1g 2x ao dia.
· Omeprazol 20 mg 2x ao dia.
· 4) Controle de cura:
· Úlcera gástrica nova EDA.
· H. pylori 4 semanas depois realizar pesquisa.OBS: Não utilizar sorologia.
Tipos de úlceras pépticas:
HIPOCLORIDRIA
· Úlcera gástrica tipo I (pequena curvatura baixa).
· Úlcera gástrica tipo IV (pequena curvatura alta).
HIPERCLORIDRIA
· Úlcera duodenal.
· Úlcera gástrica tipo II (corpo gástrico).
· Úlcera gástrica tipi III (pré-pilórica).
	Cirurgia na úlcera péptica:
· “Leis”:
· Se hipercloridria vagotomia antrectomia.
· Se gástrica retirar a úlcera (câncer?).
· Se hipercloridria vagotomia antrectomia:
· Úlcera duodenal:
· Vagotomia troncular + piloroplastia.
· Vagotomia troncular + antrectomia (piloro sai).
OBS1: Necessário realizar reconstrução de trânsito quando realizada a antrectomia.
OBS2: Necessário realizar a antrectomia ou piloroplastia, pois na vagotomia troncular o piloro não relaxa, impedindo o esvaziamento gástrico.
OBS3: A vagotomia troncular + antrectomia complica mais, porém apresenta menos recidiva.
· Vagotomia superseletiva (gástrica proximal).
OBS1: Sem prejuízo do esvaziamento gástrico ou necessidade de reconstrução de trânsito.
OBS2: A vagotomia superseletiva complica menos, porém apresenta mais recidiva.
	
RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO
· Billroth I gastroduodenostomia.
· Billroth II gastrojejunostomia + alça aferente.
· Y de Roux gastrojejunostomia + duodenojejunostomia.
 
· Se gástrica retirar úlcera (câncer?):
· Tipo I (pequena curvatura baixa):
· Hipocloridria.
· Antrectomia + Billroth I.
· Tipo II (corpo) e tipo III (pré-pilórica):
· Hipercloridria.
· Vagotomia troncular + antrectomia (alta) + Billroth I ou II.
· Tipo IV (pequena curvatura alta):
· Hipocloridria.
· Gastrectomia subtotal + Y de Roux.
Complicações cirúrgicas:
· Gastrectomia + reconstrução. OBS: Para qualquer cirurgia, não só as direcionadas para úlceras.
· Sd. Dumping:
· Conceito:
· Perde barreira pilórica alimento direto ao duodeno.
· Dumping precoce (15 – 30 minutos após refeições):
· Distensão intestinal:
· Gastrointestinais dor, náusea, diarreia.
· Vasomotores taquicardia, palpitações, rubor.
· Dumping tardio (1 – 3 horas após refeições):
· Hipoglicemia.
· Tratamento:
· Dietético:
· Fracionar refeições.
· Deitar-se logo após as refeições. OBS: Retirar a “gravidade” como facilitador da descida do alimento.
· Gastrite alcalina:
· Conceito:
· Refluxo biliar e pancreático gastrite. 
· Mais comum em Billroth II.
OBS: Caminho da bile refluxo.
· Clínica:
· Dor contínua, sem melhora com vômito (bilioso).
· Tratamento:
· Y de Roux. 
· Colestiramina (?).
OBS: Pode atenuar sintomas.
· Sd. alça aferente:
· Conceito:
· Só ocorre em Billroth II.
· Angulação da alça aferente semi-obstrução. 
· Clínica:
· Dor melhora com vômito (bilioso e em jato).
· Tratamento:
· Y de Roux. 
Neoplasia Endócrina Múltipla do Tipo I (Sd. Wermer):
· Lembrar dos “3 Ps".
· Pâncreas:
· Gastrinoma (ou outra neoplasia).
· Pituitária (hipófise):
· Prolactinoma (ou outra neoplasia).
· Paratireoidea:
· Hiperparatireoidismo.