CONSTITUIÇÃO-DE-COMISSÃO-DE-CONTROLE-DE-INFECÇÃO-HOSPITALAR-1

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CONSTITUIÇÃO DE COMISSÃO DE CONTROLE DE 
INFECÇÃO HOSPITALAR 
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o Sumário 
o Sumário .............................................................................................. 1 
1. 1- INTRODUÇÃO ............................................................................ 3 
1.1- METODOLOGIA .......................................................................... 4 
o COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO .................................... 5 
o FONTES E CAUSAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR ......................... 6 
o COMPETÊNCIAS DA CCIH: .............................................................. 7 
o CONSTITUIÇÃO DE UMA C.C.I.H. .................................................... 8 
o RECOMENDAÇÕES ........................................................................ 19 
o CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇAO DE INFECÇÕES 
HOSPITALARES .............................................................................................. 21 
o INFECÇÃO URINÁRIA ..................................................................... 21 
o INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ....................................................... 22 
o GASTROENTERITES INSTITUCIONAIS: ........................................ 22 
o INFECÇÕES CUTÂNEAS INSTITUCIONAIS ................................... 22 
o OUTRAS INFECÇÕES HOSPITALARES ........................................ 23 
o COMO IMPLANTAR UMA CCIH ...................................................... 23 
o O QUE FAZER ................................................................................. 24 
o ANEXOS: .......................................................................................... 24 
o CONCLUSÃO ................................................................................... 32 
o REFERÊNCIAS ................................................................................ 33 
 
 
 
 
 
 
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FACUMINAS 
 
A história do Instituto FACUMINAS, inicia com a realização do sonho de um 
grupo de empresários, em atender a crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação.Com isso foi criado a FACUMINAS, como entidade 
oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A FACUMINAS tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos 
que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, 
de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética.Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
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1. 1- INTRODUÇÃO 
 As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) foram instituídas 
por lei a partir de 1998 com a Portaria nº 2.616 do Ministério da Saúde, juntamente 
com a criação do Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) que 
consiste em um conjunto de ações desenvolvidas com vistas a reduzir ao máximo 
possível a incidência e a gravidade das infecções hospitalares. Cabe à CCIH a 
execução das ações do PCIH, sendo esta comissão um órgão de assessoria à 
autoridade máxima da instituição, e a ela diretamente subordinada. 
 A CCIH é composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, 
formalmente designados e nomeados pela Direção do hospital. Os componentes 
da CCIH agrupam-se em dois tipos: membros consultores e membros executores. 
O presidente da CCIH poderá ser qualquer um de seus membros, indicado pela 
Direção. 
 Os membros consultores deverão incluir representantes dos seguintes 
serviços: médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia e 
administração. Em instituições com número igual ou menor que 70 leitos, a CCIH 
pode ser composta apenas por 01 (um) médico e 01 (um) enfermeiro. 
Os membros executores representam o Serviço de Controle de Infecção 
Hospitalar (SCIH) e são eles os responsáveis diretos pela execução das ações do 
PCIH. É recomendável que pelo menos 01 (um) membro executor seja um 
profissional de enfermagem. 
 
 
 
 
 
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1.1- METODOLOGIA 
Para a construção deste material, foi utilizada a metodologia utilizada de 
pesquisa bibliográfica, com o intuito de proporcionar um levantamento de maior 
conteúdo teórico a respeito dos assuntos abordados. 
Através de pesquisa bibliográfica em diversas fontes, o estudo se 
desenvolve com base na opinião de diversos autores, concluindo que a formação 
e a motivação são energias que conduzem a atividade humana para o alcance dos 
objetivos de excelência na prestação de serviços públicos e podem também se 
converter nos principais objetivos da gestão de pessoas no setor público e no 
fundamento de sua existência. 
Entende-se por pesquisa bibliográfica a revisão da literatura sobre as 
principais teorias que norteiam o trabalho científico. Essa revisão é o que 
chamamos de levantamento bibliográfico ou revisão bibliográfica, a qual pode ser 
realizada em livros, periódicos, artigo de jornais, sites da Internet entre outras 
fontes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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o COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO 
Historicamente, o controle das infecções bacterianas sistêmicas teve início 
em 1935, com o emprego da sulfanilamida e a seguir, com a descoberta da 
penicilina por Fleming. 
Novas investigações levaram a aumentar e muito a eficácia da quimioterapia 
bacteriana. Porém, um grande número de microrganismos adquiriu resistência a 
muitos agentes antimicrobianos, por um ou mais dos seguintes mecanismos: 
mutação, transdução, transformação e, conjugação. 
Este problema de resistência bacteriana aos antibióticos é um dos mais 
importantes e que mais preocupa aos pesquisadores, bem como aos profissionais 
da área de saúde. As soluções para o mesmo, apóiam-se geralmente, sobre o 
desenvolvimento de novos e mais eficazes agentes antimicrobianos. 
"As infecções hospitalares, segundo estimativas consideradas otimistas, 
matam mais de 50 mil pessoas por ano no Brasil". (O jornal "O Estado de São 
Paulo"). 
Segundo ZANON e colaboradores, "são conhecidas até a presente data, 
taxas de infecção hospitalar de apenas 4 hospitais brasileiros, que se situam entre 
4,1 a 13,2%, e nos Estados Unidos variam entre 3 a 15%. 
"Pela gravidade do problema é necessário instituir-se, no Hospital, medidas 
de controle e tratamento da infecção hospitalar, com a finalidade primordial de zelar 
pelo bem-estar do paciente, conseguindo a diminuição da permanência do mesmo 
no hospital, e conseqüentemente a diminuição do custo/paciente.” 
 
 
 
 
 
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o FONTES E CAUSAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
A interação entre os agentes mórbidos com o meio ambiente e o homem 
pode determinar uma infecção a partir do momento em que diminuem as defesas 
naturais do organismo em relação ao agente agressor. 
A infecção hospitalar, segundo a maioria dos autores, inclui os processos 
infecciosos adquiridos no hospital e os não identificados na admissão do paciente 
por dificuldade diagnostica ou prolongado período de incubação, e que se 
manifestem durante a sua permanência e até mesmo depois de sua alta. 
No hospital, as principais fontes de infecção decorrem de causas ligadas ao 
ambiente, pessoal, equipamento, material, veículos, desempenho deficiente das 
técnicas de trabalho e uso indiscriminado de antibióticos. 
 Segundo a portaria MS 2.616/98, infecção hospitalar é “qualquer infecção 
adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação 
ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionadacom a internação ou 
procedimentos hospitalares.” 
 Esse termo atualmente, no entanto, é considerado inapropriado, e por isso 
atualmente as chamadas “infecções hospitalares” são denominadas de “Infecções 
Relacionadas à Assistência à Saúde” (IRAS). 
 Esta mudança de denominação se deu porque a ocorrência das IRAS não 
depende exclusivamente do ambiente hospitalar, já que a assistência à saúde pode 
acontecer também em outros ambientes, como em clínicas de diálise, de 
quimioterapia, no próprio ambiente domiciliar (“home care”). E os procedimentos 
realizados nesses contextos, e não apenas nos hospitais, também podem 
desencadear IRAS. 
 As IRAS ocorrem devido a um desequilíbrio entre as defesas do paciente 
(sistema imunológico) e germes que habitam o seu corpo (microrganismos). 
 Tais microrganismos são ditos oportunistas porque se “aproveitam” do 
estado de saúde debilitado do paciente provocado por doenças, imunodeficiências, 
uso de antibióticos, procedimentos médico-cirúrgicos e dispositivos hospitalares 
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invavisos (cateteres, tubos, drenos, sondas, etc) para encontrar uma fácil “porta de 
entrada” para invadir o organismo e causar uma infecção que não ocorreria fora 
destas condições. 
 Em resumo, as infecções relacionadas à assistência à saúde são infecções 
oportunistas, causadas por germes presentes no organismo do paciente, que se 
associam a múltiplos fatores, tais como procedimentos hospitalares invasivos e 
tratamentos médicos aos quais o paciente é submetido, além do seu estado de 
saúde (doenças). 
 
 
o COMPETÊNCIAS DA CCIH: 
À CCIH compete: 
1. Elaborar, implementar e monitorar o Programa de Controle de Infecção 
Hospitalar; 
2. Implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica para monitoramento das 
infecções relacionadas à assistência à saúde; 
3. Implementar e supervisionar normas e rotinas, visando a prevenção e o 
controle das infecções relacionadas à assistência à saúde; 
4. Promover treinamentos e capacitações do quadro de profissionais da 
instituição, no que diz respeito à prevenção e controle das infecções relacionadas 
à assistência à saúde, através de Educação Continuada; 
5. Participar, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, da 
elaboração de políticas de utilização de antimicrobianos, saneantes e materiais 
médico-hospitalares, contribuindo para o uso reacional destes insumos; 
6. Realizar investigação epidemiológica de surtos e implantar medidas imediatas 
de controle e contenção; 
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7. Elaborar, implementar e supervisionar normas e rotinas objetivando evitar 
a disseminação de germes hospitalares, por meio de medidas de isolamento e 
contenção; 
8. Elaborar, implementar, divulgar e monitorar normas e rotinas visando a 
prevenção e o tratamento adequado das infecções hospitalares; 
9. Elaborar e divulgar, periodicamente, relatórios dirigidos à autoridade máxima 
da instituição e às chefias dos serviços, contendo informações sobre a situação das 
infecções relacionadas à assistência à saúde na instituição. 
 
 
o CONSTITUIÇÃO DE UMA C.C.I.H. 
Paralelamente aos avanços tecnológicos na área da Saúde aumenta o 
problema das infecções nos ambientes hospitalares, particularmente das infecções 
cruzadas, agravado pelas novas amostras de bactérias resistentes aos antibióticos. 
Medidas efetivas devem ser adotadas visando a redução e eliminação das 
infecções, proporcionando maior segurança aos pacientes, visitantes e servidores 
do hospital, destacando-se como medida prioritária a criação de uma C.C.I.H. 
Estrutura fisica 
A área física destinada para o funcionamento de uma C.C.I.H. dependerá do 
tamanho e condições de cada hospital, bem como do número e gravidade da 
ocorrência de infecções. Acredita-se que a C.C.I.H. deva dispor no minimo de uma 
sala para chefia e reuniões, secretaria e arquivo, laboratório para bacteriologia 
epidemiológica. 
Estrutura funcional / Posição da C.C.I.H. no organograma 
A C.C.I.H. deve estar diretamente subordinada a Administração superior, o 
que favorecerá a comunicação e resolução imediata dos problemas referentes às 
infecções. 
 
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Número e qualificação do pessoal 
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (C.C.I.H.) é atualmente uma 
necessidade sentida em muitos hospitais e recomendada desde há muito pela 
Associação Americana de Hospitais, através de seu Conselho especialmente 
formado para estudar as infecções e seu controle. 
Conscientizados da problemática da infecção hospitalar, suas repercussões 
negativas e graves conseqüências, tais como aumento da taxa de mortalidade, 
morbidade, taxa elevada de ocupação, média de permanência, é que hospitais de 
pequeno, médio e grande porte criaram sua C.C.I.H. 
O número de componentes de uma Comissão depende de uma série de 
fatores, tais como: tipo de hospital, número de leitos, taxta de ocupação e taxa de 
infecção. Assim, em hospitais pequenos, a responsabilidade poderá ser confiada 
apenas a um profissional, que reúna conhecimentos de bacteriologia, 
epidemiologia e de enfermagem. 
Em hospitais de médio e grande porte, fazem parte da comissão, vários 
profissionais da área da saúde, a saber: 
 Administrador do hospital 
 Enfermeiro 
 Médico clínico e/ou cirurgião 
 Bacteriologista 
 Sanitarista ou Epidemiologista 
 Secretária. 
A primeira vista pode parecer onerosa a existência de uma C.C.I.H. 
Atualmente, as poucas comissões já em funcionamento e a vasta bibliografia a 
respeito, provam ser um investimento para o hospital. 
Não é necessário lembrar que os membros da Comissão devem ter horas 
disponíveis para estas atividades por se tratar de um trabalho difícil que requer 
muito tempo, eficiência e vigilância permanente para que possa atingir seus 
objetivos. 
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Como o Serviço de Enfermagem representa mais de 50% do pessoal 
hospitalar, é aconselhável que tenha um representante Enfermeiro, em tempo 
integral, para atuar como um dos membros executivos e fiscalizadores da 
Comissão. 
Setores e competência da C.C.I.H 
Para maior dinamismo e eficácia dos trabalhos, a Comissão pode ser 
estruturada em vários setores com atribuições definidas, a saber: 
 Setor normativo: ao qual compete estudar e aprovar os recursos usados ou 
a serem usados para o controle e profilaxia de infecções. 
 Setor informativo e de estatistica: compete notificar todos os casos de 
infecção ou sugestivos a infecção e as transgressões das normas e rotinas 
da C.C.I.H., ao setor executivo e fiscalizador. 
 Setor executivo e fiscalizador: ao qual compete executar, fazer executar e 
fiscalizar as normas estabelecidas e aprovadas pelo setor normativo. 
 Setor laboratorial: ao qual compete executar testes laboratoriais, quer 
esclarecedores de diagnóstico ou de controle geral. 
A introdução destes setores na estrutura da C.C.I.H. não significa maior 
número de participantes na Comissão, mas uma maior organização e divisão de 
responsabilidade. Os membros constituintes poderão fazer parte de vários setores. 
Funções da C.C.I.H. 
As funções da C.C.I.H, estão diretamente ligadas às fontes e causas da 
infecção. 
Ao se organizar uma Comissão, esta deve evidentemente montar o seu 
programa, partindo de um minucioso diagnóstico situacional de seu hospital, dando 
prioridade às áreas chamadas críticas. 
É importante a conscientização geral de todos os servidores do hospital 
através da Educação e Orientação nas práticas de técnicas assépticas, atingindo 
desde o servente de limpeza até a Administração Geral. 
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O bom êxito na profilaxia e controle das infecções, depende do esforço 
permanente e sistematizado de todo pessoal hospitalar e não apenas da C.C.I.H., 
isoladamente, pois trata-se de um trabalho difícil que exige a colaboração contínua 
e eficiente de todos. 
As atividades de relevância da C.C.I.H. podem ser agrupadas em: 
 Controle do ambiente 
 Controle do pessoal 
 Controle de produtosquímicos 
 Elaboração de normas e rotinas 
 Investigação epidemiológica 
 Reuniões periódicas. 
Estas desdobram-se em várias outras, das quais apresentaremos alguns 
aspectos sob forma de sugestão: 
Controle do ambiente 
As ações da C.C.I.H. devem estar planejadas para manter o controle das 
infecções em todas as áreas do ambiente hospitalar, dando, porém, prioridade às 
áreas críticas. Assim os esforços da Comissão estarão voltados para: 
 Elaboração, controle e atualização de normas e rotinas referentes à 
limpeza e desinfecção dos ambientes, estabelecendo a freqüência, tipo 
de desinfetante, dando ênfase especial às áreas críticas: centros-
cirúrgico, obstétrico, berçário, sala de recuperação pós-anestésica, 
unidade de terapia intensiva, pediatria, isolamento, serviço de Nutrição e 
Dietética. 
 Programas de treinamento e atualização sobre limpeza e desinfecção de 
ambiente. 
 Controle das desinfecções concorrentes. 
 Controle das desinfecções terminais. 
 
 
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Controle de pessoal 
A maioria dos autores considera o elemento humano, servidores do hospital, 
visitantes e em particular o paciente, como sendo a maior fonte de infecção 
hospitalar. É também sabido, no que se refere aos servidores, que, independente 
da escala hierárquica, aqueles que estão em contato direto com o paciente são 
fontes de infecção hospitalar. 
A atenção da C.C.I.H. deve estar voltada para os três aspectos de pessoal 
e programar suas ações no sentido de proteger esta mesma população, bem como 
prevenir e combater os agentes infecciosos. 
Cada hospital através de sua C.C.I.H. deve estabelecer as prioridades e a 
freqüência dos exames que julgar necessários ao controle sanitário de seu pessoal, 
levando em consideração as fontes de infecção e tipos de agentes identificados e 
as possibilidades de recursos materiais e humanos do Serviço de Análises Clínicas. 
Entre outras atividades no controle de pessoal a Comissão deverá executar: 
Em relação ao paciente: 
 Controle permanente de qualquer caso suspeito ou confirmado através da 
investigação epidemiológica. 
 Educação para a Saúde dos pacientes internados e de ambulatório; 
supervisão e controle do comportamento esperado. 
 Isolamento de todos os pacientes com suspeita ou infecção instalada. 
 Supervisão e controle da realização dos exames indicados na admissão 
estabelecidos pela Comissão: cultura de secreção de rino e orofaringe, de 
lesões cutâneas, e exame de fazes. 
 Supervisão do preparo do campo operatório em pacientes cirúrgicos. 
Em relação aos visitantes: 
 Programas de Educação para a Saúde. 
 Controle dos horários e número de visitas por paciente. 
 Limitação de idade para visitantes. 
 Orientação sobre a transmissão de infecções e infecção cruzada. 
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Em relação aos servidores: 
 Programas permanentes de profilaxia, controle de infecções hospitalares. 
 Programas de Educação para a Saúde. 
 Treinamento de todos os servidores na prática de técnicas assépticas desde 
o Servente de limpeza até o Administrador no sentido de proteger, prevenir 
e controlar as infecções. 
 Controle dos exames periódicos estabelecidos pela comissão no ato da 
admissão dos servidores. 
 Controle periódico da saúde dos servidores e pesquisa bacteriológica de 
material de naso-faringe, pele, fezes, mãos, de acordo com a necessidade 
sentida. 
 Elaboração, supervisão e atualização de rotinas referentes às técnicas de 
assepsia: degermação, desinfecção, sanificação, desinfestação, higiene, 
limpeza, esterilização, escovação das mãos, uso de aventais, máscaras, 
pró-pés, manipulação de medicamentos, eliminação do material 
de curativos, de dejetos, de secreções do paciente e do lixo em geral. 
 Transporte, separação e lavagem da roupa, cobertores e colchões, sujos 
e/ou contaminados; 
 Objetos utilizados nos cuidados higiênicos dos pacientes; 
 Limpeza e desinfecção de pratos, copos e talheres, de uso comum dos 
pacientes; 
 Limpeza, desinfecção e esterilização de todo o equipamento e material 
hospitalar, como por exemplo: máscaras, nebulizadores, cânulas de 
traqueotomia, bolsas de água quente e gelo, aspiradores, frascos de 
drenagem, respiradores artificiais, seringas, agulhas, material cirúrgico, 
aparelhos de anestesia, catéteres e sondas; 
 Empacotamento de material e instrumental a ser esterilizado; 
 Controle periódico do funcionamento dos aparelhos de esterilização e 
câmaras frigorificas; 
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 Lavagem e preparo de alimentos crus, frutas e demais gêneros alimenticios; 
 Destino das sobras de alimentos. 
Controle dos produtos químicos 
ZANON e colaboradores afirmam que "na maioria dos hospitais brasileiros, 
desinfetantes e antissépticos são escolhidos em função do preço, de avaliações 
bacteriológicas inadequadas como exposição de placas de meio de cultura ou de 
preferências individuais subjetivas, pois as empresas não declaram a composição 
quantitativa de seus produtos". 
Embora se saiba que as soluções desinfetantes e antissépticas podem sofrer 
contaminação, acarretando infecções graves e, até mesmo fatais, e/ou ainda 
apresentarem-se com atividade antimicrobiana não satisfatória ou mesmo nula, não 
é dada a devida atenção a esse problema. 
Cabe, portanto, à C.C.I.H.: 
 A Seleção dos produtos químicos - germicidas, desinfetantes, antissépticos, 
agentes de limpeza; 
 O controle da sua aquisição e emprego; 
 O teste bacteriológico periódico; 
 A elaboração de normas e rotinas quanto ao uso dos mesmos. 
Elaboração de Normas e rotinas 
Normas: 
As normas estabelecem em princípios científicos e de autoridade o que e 
como deve ser feita em determinada situação. 
Vários aspectos importantes devem ser considerados, como: 
 Normas da organização da C.C.I.H. 
 Normas referentes ao Pessoal. 
 Normas referentes ao orçamento. 
 Normas referentes ao relacionamento interno e externo de comissão. 
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 Normas técnicas relacionadas às características e classificação das 
infecções. 
ZANON e colaboradores em trabalho elaborado para o I Encontro Nacional 
de Diretores dos Hospitais Próprios do INPS e IPASE, apresentam em apêndice 
um resumo de normas técnicas aprovadas pelo CDC - Center for Disease Control, 
do Departamento de Saúde dos Estados Unidos, consagradas e aceitas 
internacionalmente. (Anexo) 
Rotinas: 
As rotinas consistem na descrição sistematizada dos passos a serem dados 
para a execução das ações componentes de uma atividade. É o produto do estudo 
e vivência adquiridos nas rotinas diárias, no trabalho de planejamento, na 
orientação e no treinamento do pessoal. 
A C.C.I.H. é responsável pela elaboração de rotinas administrativas, 
relacionadas ao material, equipamento, produtos químicos e procedimentos. 
Investigação epidemiológica 
A vigilância epidemiológica possibilita a tomada de decisões corretas em 
tempo oportuno. 
A C.C.I.H. atuará através de: 
 Levantamento e análise de um conjunto de indicadores: 
 Taxa de incidência e de prevalência de infecções hospitalares; 
 Taxa de infecção em cirurgias não contaminadas; 
 Taxa de infecção em cirurgias potencialmente contaminadas; 
 Taxa de letalidade por infecções hospitalares; 
 Taxa de infecção por microrganismo específico; 
 Coeficientes de sensibilidade aos antimicrobianos; 
 Indice de consumo de antimicrobianos; 
 Notificação compulsória pelos médicos, dos casos de infecção mediante 
preenchimento de ficha de notificação de infecções, constante de todos os 
prontuários; 
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 Identificação, pelos enfermeiros, dos prontuários de pacientes em uso de 
aritimicrobianos, com ou sem infecção; 
 Encaminhamento, após alta, dos prontuários dos pacientes (íom infecção, à 
c.c.i.h. para estiicio; 
 Pesquisas periódicas de prevalencia de infecção; 
 Levantamentos bacteriológicos da freqüência e dos coeficientes de 
sensibilidade de microrganismos isolados em pacientes, visitantese 
funcionários; 
 Levantamento e controle do consumo de antimicrobianos. 
Este conjunto de ações de investigagação epidemiológica dá à C.C.I.H. 
maior possibilidade de controle das infecções, e conseqüentemente de eliminar as 
causas. 
Reuniões periódicas 
Periodicamente a C.C.I.H. deve reunir-se para analisar e avaliar programas, 
número, natureza e quantidade de infecções e programar novas ações. Para que 
os objetivos da C.C.I.H., sejam atingidos, são imprescindíveis a participação nestas 
reuniões de representantes médicos, enfermeiros, chefes de serviço, 
principalmente quando novas medidas deverão ser implantadas. 
Areas críticas do hospital 
A C.C.I.H. deve preocupar-se com todas as áreas, considerando o Hospital 
com uma unidade. Algumas áreas, porém, pela finalidade a que se destinam, 
merecem atenção especial, tais como: 
 Bercário; 
 Centro cirúrgico; 
 Centro obstétrico; 
 Centro de recuperação pós-anestésica; 
 Unidade de terapia intensiva; 
 Centro de material e esterilização; 
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 Pediatria; 
 Isolamento; 
 Serviço de nutrição e dietética; 
 Lavanderia. 
O Administrador na C.C.I.H. 
O Administrador do hospital, responsável pela segurança dos pacientes 
conscientizado da gravidade do problema da infecção hospitalar, deve, não 
somente incentivar a criação da C.C.I.H., como também, tomar parte da mesma. 
Entre as suas atividades como membro da comissão, destacam-se: 
 Manter um serviço de vigilância sanitária para o pessoal; 
 Oferecer condições para identificação dos agentes etiológicos pelos serviços 
de análises clínicas; 
 Estimular os serviços médicos, de enfermagem, nutrição e dietética, 
lavanderia, Limpeza e Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento a tomarem 
parte na elaboração de normas e rotinas referentes à prevenção e controle 
das infecções; 
 Estabelecer critérios exigentes para a indicação dos responsáveis pelos 
Serviços de Limpeza e Lavanderia, para através da qualificação destes, 
reduzir a freqüência das infecções: 
 Permitir a compra de antissépticos e desinfectantes que atendam os critérios 
estabelecidos pela Comissão; 
 Tomar compulsória, a notificação das infecções à C.C.I.H. pelos 
profissionais da equipe de saúde; 
 Dar condições materiais e humanas para que a comissão possa desenvolver 
seus trabalhos; 
 Assessorar nas construções e reformas do Hospital para facilitar a 
implantação das medidas de redução de infecções. 
 
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A chefia de Enfermagem na C.C.I.H. 
A Enfermagem representa papel importante no controle de infecções porque 
mantém maior contato com os pacientes. Assim, a Enfermagem através de sua 
chefia, poderá prestar valiosa colaboração à C.C.I.H. assumindo responsabilidades 
como as que seguem: 
 Cooperação consciente na elaboração das normas, rotinas e técnicas 
adotadas pela Comissão; 
 Orientação e supervisão do pessoal na execução das normas e rotinas 
elaboradas pela comissão; 
 Eleboração das normas e rotinas referentes às técnicas de Enfermagem; 
 Realização de trabalhos de investigação para certificar-se da observância 
das normas e rotinas; 
 Programação e realização de cursos de atualização no que concerne à 
prevenção e a controle de infecções; 
 Assessoria nas construções e reformas do hospital para possibilitar a 
implantação das medidas de prevenção e controle das infecções; 
 Ampliação dos conhecimentos sobre antissépticos e desinfetantes; 
 Conscientização dos pacientes, visitantes e servidores sobre os perigos 
das infecções hospitalares e a importância de sua participação na 
prevenção das mesmas. 
 
 
 
 
 
 
 
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o RECOMENDAÇÕES 
Considerando as vantagens que oferece a redução das infecções 
hospitalares, entre outras diminuição do risco de mortalidade e morbidade, do custo 
do tratamento e da média de permanência dos pacientes o que resulta na maior 
rotatividade dos leitos, recomenda-se: 
Aos órgãos deliberativos das Instituições de Saúde que: 
 Criem Comissões de Controle de Infecção Hospitalar, a curto e médio prazo 
levando em consideração os problemas específicos de infecção de cada 
Unidade Hospitalar; 
 Promovam cursos para Administradores, sobre infecção hospitalar, 
conscientizando-os do problema; 
 Forneça os subsídios necessários à manutenção do funcionamento das 
C.C.I.H. em nível adequado. 
Aos administradores dos Hospitais que: 
 Mantenham-se atualizados sobre o problema das infecções hospitalares; 
 Participem das C.C.LH. dos seus hospitais; 
 Apoiem e estimulem os membros da comissão; 
 Liberem elementos participantes da Comissão, para suas atividades, de 
acordo com o volume de seus trabalhos; 
 Providenciem recursos materiais e financeiros para garantir o funcionamento 
da Comissão; 
 Colaborem na educação e orientação formal e informal, permanente e 
obrigatória, de todos os servidores do hospital através de programas de 
atualização e/ou de treinamento. 
Considerando a importância da existência de normas e rotinas que 
determinem a atuação do pessoal de Enfermagem na execução de procedimentos 
técnicos; a necessidade da orientação e supervisão na execução das mesmas, 
recomenda-se: 
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Aos chefes de Serviços de Enfermagem que: 
 Tomem parte ativa na Comissão designando um enfermeiro em horário 
integral; 
 Colaborem na elaboração de normas e rotinas especificas de Enfermagem; 
 Supervisionem e orientem a execução fiel das mesmas; 
 Colaborem na atualização e treinamento do pessoal de Enfermagem. 
Considerando que os servidores da Instituição de Saúde constituem a massa 
crítica diretamente responsável pela execução de atividades visando diminuir os 
riscos de infecção hospitalar, recomenda-se: 
A todos os servidores do Hospital que: 
 Mantenham-se atualizados sobre o problema das infecções hospitalares; 
 Participe dos cursos de atualização e/ou treinamento oferecido; 
 Cumpram rigorosamente as normas estabelecidas pela comissão; 
 Sigam rigorosamente as rotinas estabelecidas pela comissão. 
Considerando que as Instituições de saúde se caracterizam como "campo" 
de elevada importância na formação de futuros profissionais da área da saúde e 
que a presença de acadêmicos deverá contribuir para manutenção no controle das 
infecções hospitalares recomenda-se: 
As Instituições de Ensino que: 
 Instruam seus professores e alunos acerca das normas e rotinas 
estabelecidas pela comissão; 
 Providenciem para que as mesmas sejam rigorosamente cumpridas pelos 
corpo docente e discente. 
 
21 
 
 
o CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇAO DE INFECÇÕES 
HOSPITALARES 
I - INFECÇÃO NAO INSTITUCIONAL, não hospitalar ou comunitária, define-
se como a Infecção constatada no ato da admissão do paciente, desde que não 
relacionada com internação anterior no mesmo hospital. 
II - INFECÇÃO INSTITUCIONAL, hospitalar ou nosocominal, define-se 
como. qualquer infecção que não tenha sido diagnosticada no ato da admissão do 
paciente e que tenha se manifestado durante a internação ou mesmo depois da 
alta quando puder ser correlacionada com a hospitalização. 
III- CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO INSTITUCIONAL 
Normas gerais 
 Quando, depois de internado com infecção comunitária, o paciente 
apresentar sinais e sintomas clínicos de uma infecção em local diferente, 
ainda quando se tratar do mesmo germe, o, caso deverá. ser classificado 
como infecção hospitalar. 
 Quando, no mesmo local da infecção diagnosticada no ingresso do paciente 
no hospital, for isolado um geme diferente, o caso deverá ser considerado 
como infecção hospitalar. 
o INFECÇÃO URINÁRIA 
 Assintomática: confirma-se o diagnóstico com a presença de 100.00 micro-
organismos por mililitro de urina, recente, na ausência de qualquer sintoma 
clinico. Caso o paciente tenha tido admitido com bacteriúria e a cultura 
posterior revelar a existência de um micro-organismo diferente em número 
significativo, será considerada infecçãourinária institucional. 
 Sintomática: confirmam-se quando for registrado pelo menos um dos 
seguintes elementos: 
a) 10.00 germes por mililitro de urina recente; 
b) presença de germes em esfregaço. de urina. recente não centrifugada 
corada pelo Gram; 
22 
 
 
c) pruria, revelando número superior a 10 piócitos por campo. 
o INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 
 Do trato respiratório superior: manifestações clínicas do nariz, garganta ou 
ouvido, boladas ou combinadas. 
 Do trato respiratório inferior: sinais é, sintomas clínicos, como tosse, dor 
pleural, febre e outras secreções, são consideradas suficientes para o 
diagnóstico, mesmo na ausência de exames radiológicos ou cultura, de 
escarro. A existência de escarro purulento, com ou sem Isolamento de micro-
organismo patogênico com exame radiológico compatível, configura caso de 
infecção institucional. 
o GASTROENTERITES INSTITUCIONAIS: 
Nos casos em que o período de incubação for conhecido (salmonelose, por 
exemplo) somente serão considerados casos de infecção institucional aqueles em 
que o tempo de internação for superior ao tempo de incubação da doença. 
o INFECÇÕES CUTÂNEAS INSTITUCIONAIS 
 Infecções em queimados: o simples isolamento de micro-organismos 
patogênicos é insuficiente para o diagnóstico, tornando-se Indispensável a 
existência de secreção purulenta na lesão bem como sinais de bacteriemla, 
para caracterizar a infecção. 
 Infecções cirúrgicas: qualquer ferida cirúrgica que drene material 
purulento, com ou sem cultura positiva, deve ser considerada como uma 
infecção institucional, independente de cogitação quanto à origem dos 
micro-organismos, se endógenos ou exógenos. 
 Outras infecções cutâneas: dermatites, úlceras de decúbito, quando 
desenvolvidas depois da admissão do paciente, serão classificadas como 
infecções institucionais. Em pacientes admitidos com infecções cutâneas ou 
subcutâneas, o isolamento de um micro-organismo diferente deverá 
constituir elemento para classificar o caso como infecção institucional. 
23 
 
 
o OUTRAS INFECÇÕES HOSPITALARES 
 Bacteremias: ocorrendo depois da admissão do paciente, 
documentadas com cultura, devem ser classificadas como infecção 
hospitalar. 
 Infecções por cateter intravenoso ou agulha: drenagem purulenta 
depois de manipulação e emprego de cateter intravenoso ou punção, 
deve ser considerada infecção hospitalar, mesmo na ausência de cultura 
positiva. 
 Endometrites: ocorrendo durante a internação, devem ser consideradas 
institucionais, caracterizando-se por supuração cervical acompanhada de 
cultura positiva de germe patogênico ou de manifestação sistêmica de 
infecção. 
 Infecções intra-abdominais: apendicites, colecistites e diverti-ticulites 
não devem ser consideradas infecções institucionais. 
 
o COMO IMPLANTAR UMA CCIH 
A Comissão de Controle de Infecção hospitalar deve ser implantada de acordo com 
as determinações da Portaria nº 2.616/98. 
Os documentos básicos, listados abaixo, devem ser encaminhados à Coordenação 
Estadual de Controle de Infecção em Serviços de Saúde (CECISS), impressos e com 
assinatura dos responsáveis. 
 
 Ato de Constituição e Nomeação da CCIH 
 Ata de instalação da CCIH 
 Regimento interno; 
 Programa de Controle de Infecção Hospitalar do ano vigente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
o O QUE FAZER 
 
 Ler a Portaria nº 2.616/98, disponível no link “CECISS”; 
 
 Encontrar as pessoas certas para realizar o trabalho. Definir quais serão 
membros consultores e quais serão membros executores. Convide-as 
para ler o texto na íntegra, e organizar os documentos necessários; 
 
Obs.: A Portaria nº 2.616/98, orienta no item 2 quem são esses 
profissionais por categoria e quantidade de horas de trabalho necessárias. 
 Viabilizar a infra-estrutura necessária à correta execução do programa de 
controle de infecção hospitalar, tais como: sala própria, secretária, 
telefone, microcomputador com impressora, etc. 
 
 Elaborar os documentos básicos listados no início do texto. 
 
 
o ANEXOS: 
MODELOS PARA OS DOCUMENTOS BÁSICOS: 
 
Obs.: Cada Hospital tem liberdade para dar ao texto o formato que desejar 
desde que o conteúdo contemple o que está estabelecido pela Portaria nº 
2.616/98. 
 
 a) ATO DE CONSTITUIÇÃO E NOMEAÇÃO DA CCIH 
 
Trata-se de ato expedido pelo Diretor Geral da Instituição ou autoridade 
competente, com o objetivo de designar pessoal, delegar competência para o 
25 
 
 
planejamento e execução dos serviços de prevenção e controle das infecções 
hospitalares. 
 
Ordem de Serviço nº ................. 
(Local e Data) ........................... 
 
O Diretor Geral do (a) .........................................................................., no uso de suas 
atribuições e de acordo com o disposto na Portaria nº2.616/98, Anexo I, Item 4, resolve 
designar: .................................................................., representante de nível superior de 
serviço de Enfermagem; ..............................................................., representante de 
nível superior do 
 
 
 
 serviço de Farmácia;............................................................................................., 
representante do nível superior do laboratório de Microbiologia;........................., 
representante de nível superior do serviço administrativo como membros consultores 
e...............................................................,e............................................................como 
membros executores, para sob a presidência 
de................................................................constituírem Comissão de Controle de 
Infecção Hospitalar. 
 
 ASSINATURA 
DO DIRETOR (A) 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
b) ATA DE INSTALAÇÃO DA CCIH 
 
Ata número................................................da reunião realizada 
aos.........................dias do mês de....................................do ano de......................... 
no(a) .................................................(local), com a presença 
.............................................................................. 
.............................................................................. para tratar dos seguintes assuntos: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................ Nada mais havendo a tratar, o .................................................... 
................. declarou encerrada a reunião, da qual 
eu,............................................................................................., na qualidade de 
secretário(a), lavrei a presente ata, que dato e assino, após ser assinada pelos demais 
membros. 
 
 
c) REGIMENTO INTERNO 
 
CAPÍTULO I - DA CATEGORIA E FINALIDADES 
 
Art. 1° - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar é um Órgão 
deliberativo,diretamente subordinado ao ......................................................( Diretor 
Geral ), e tem por finalidade 
.............................................................................................................( transcrever as 
finalidades indicadas na Portaria nº2.612/98) e especificamente 
..............................................................(detalhar as finalidades do Hospital). 
 
 
 
 
 
27 
 
 
CAPÍTULO II -DA ORGANIZAÇÃO 
 
Art. 2° - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar tem a seguinte 
estrutura: 
 1. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar 
1.1 Serão membros consultores os representantes dos seguintes serviços 
............................ 
(denominação dos serviços representados) e membros executores 
um(a).........................e. um(a).............................(denominação da categoria 
profissional médico ou enfermeiro, etc) 
 
Art. 3° - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar será dirigida por 
........................... (título do cargo de coordenação) 
 
Art. 4° - Os ocupantes de cargos ou funções previstos no artigo anterior serão 
substituídos, em suas faltas ou impedimentos, por servidores por ele indicados e 
previamente designados pelo Diretor do Hospital. 
 
CAPÍTULO III - DA COMPETÊNCIA 
 
Art. 5° - À Comissão de Controle de Infecção Hospitalar compete: 
............................................................................................................. 
 (detalhar as competências). 
 
CAPÍTULO IV - DAS ATRIBUIÇÕES 
 
Art. 6° - São atribuições dos membros da C.C.I.H.: 
 
28 
 
 
1. Do Presidente ou Coordenador: 
...................................................................................... (detalhar 
as atribuições) 
2. Do representante do Serviço Médico: 
...................................................................................... (detalhar 
as atribuições) 
3. Do representante do Serviço de Enfermagem 
...................................................................................... (detalhar 
as atribuições) 
4. Do representante do Serviço de Farmácia 
...................................................................................... (detalhar 
as atribuições) 
5. Do representante da Administração 
..................................................................................... ( detalhar 
as atribuições) 
6. Dos membros executores (médico, enfermeiro ou outros) 
......................................................................................(detalhar as 
atribuições) 
 
CAPÍTULO V - DAS INSTRUÇÕES GERAIS, MANDATO, 
REUNIÃO 
 
Art. 7° - O .............................................. (denominar cargo) deverá ser escolhido entre 
os membros da CCIH e nomeado pelo ............................................................ (Diretor 
ou autoridade competente da Instituição). 
 
Art. 8° - O mandato dos membros da CCIH corresponderá a um período de 
........................................ , permitido (ou não) a recondução ao cargo por um período 
de ........................................................................................................... 
 
29 
 
 
Art. 9º - A CCIH deverá reunir-se ordinariamente a cada .................................(período) 
ou extraordinariamente quando necessário. 
 
Art. 10 - A CCIH realizará reuniões científicas a cada .....................................(período) 
e reuniões administrativas a cada ...................... (período). 
 
Art. 11 - Para cada reunião realizada se lavrará ata, que será subscrita pelos presentes. 
 
d) PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO 
HOSPITALAR 
Considera-se Programa de Controle de Infecção Hospitalar, o 
conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas 
à redução máxima possível da incidência da gravidade das infecções 
hospitalares. 
Diferentes formas podem ser adotadas para a elaboração deste 
Programa, porém os profissionais da área de controle de infecção hospitalar 
trabalham basicamente com "informações oriundas dos diversos serviços do 
hospital e, precisam estabelecer os objetivos e prioridades a serem 
alcançados em determinado espaço de tempo”. 
Para que um programa seja abrangente, e possível de ser 
implementado, deve ao ser elaborado responder as seguintes perguntas: 
 
 Por que fazer? (Objetivo geral ) 
 O que fazer? (objetivos específicos) 
 Como fazer? (atividades para atingir cada objetivo específico) 
 Quando fazer? (cronograma para cada atividade) 
 
Exemplo: 
 
 
30 
 
 
Objetivo geral (porque fazer) 
Desenvolver ações sistemáticas com vistas a redução máxima 
possível da incidência da gravidade das infecções hospitalares. 
OBS: Para atingir o objetivo geral, vários objetivos específicos devem 
ser identificados, bem como o planejamento das atividades para atingi-los. 
Objetivo Específico (o que fazer) 
Implantar programa de controle do uso de antimicrobianos, visando 
reduzir o desenvolvimento da seleção de cepas resistentes e os custos 
adicionais, advindos do uso inadequado. 
ATIVIDADE (como fazer) 
Calcular, interpretar e divulgar o perfil de sensibilidade bacteriana aos 
antibióticos. 
ATIVIDADE 
Realizar levantamento do consumo de antimicrobianos e 
custo por paciente. 
ATIVIDADE 
Realizar levantamento da frequência de utilização de cada 
antimicrobiano e percentagens de indicações profiláticas e terapêuticas. 
ATIVIDADE 
Padronizar os antimicrobianos de acordo com o perfil estabelecido pelos 
testes de sensibilidade antimicrobiana, e protocolo de cada serviço. 
ATIVIDADE 
Explicar aos participantes do processo a natureza e a filosofia de todo o 
Programa de controle de antimicrobianos. 
 
ATIVIDADE 
Implantar os formulários de prescrições de antimicrobianos. 
31 
 
 
ATIVIDADE 
Analisar diariamente os formulários de prescrição de antimicrobianos, 
visando solucionar as dúvidas, orientar a utilização correta, apresentar 
alternativas de menor custo e emitir relatório dos resultados. 
ENVIAR A DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA PARA: 
Coordenação Estadual de Controle de Infecção em Serviços 
de Saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
o CONCLUSÃO 
Acredita - se que: 
 O problema das infecções hospitalares se reveste, na nossa 
realidade, de uma importância transcendental; 
 As instituições de saúde, desde que adequadamente concientizadas, 
usufruirão de vantagens sócio-econômicas e políticas na implantação de uma 
c.c.i.h.; 
 A existência de uma C.C.I.H. proporciona a elevação da qualidade da 
assistência aos pacientes nos níveis de promoção, proteção, recuperação e 
reabilitação; 
 Economicamente, a existência de uma c.c.lh. Elevará a produtividade 
em função da diminuição da média de permanência e da maior rotatividade e 
ocupação dos leitos; 
 Independente do número de leitos e de profissionais lotados em cada 
instituição de saúde, é viável a implantação e funcionamento de uma C.C.I.H. 
desde que sejam feitas adaptações de acordo com a realidade; 
 As condições para o ensino, na área da saúde serão diretamente 
proporcionais ao nível de atuação da C.C.LH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
o REFERÊNCIAS 
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Medicina. Guanabara, Publicações Cientificas. s.n.t. p. 1-9. [ Links ] 
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