Apendicite

Prévia do material em texto

Ape���c��e, Do�nça di���t��u��r e Div����cu����
APENDICITE
Principal causa de abdome agudo
cirúrgico (pediátrico, gestante, idosos…)
Inflamação aguda do apêndice cecal
(localização: base do ceco -> retrocecal e
intraperitoneal), secundária a obstrução
luminal e infecção superposta.
● É a causa mais comum de
abdome agudo;
● O tratamento é cirúrgico por risco
de perfuração, pneumoperitônio e
sepse
● Ocorre com maior frequência na
segunda e terceira décadas de
vida e em homens
Fisiopatologia: Obstrução (apendicolito,
cálculos, hiperplasia, tumores, infecção,
declínio das placas de peyer ->
hiperplasia linfoide) e aumento da pressão
luminal e intramural , redução da
drenagem venosa, trombose e isquemia,
inflamação (24h) transmural, com
translocação bacteriana (aeróbios
predominam no início: Escherichia coli ,
Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis e
espécies de Pseudomonas) e /ou
perfuração e necrose;
Síndrome de compartimento: aumento de
pressão intraluminal em compartimento
fechado. Colabamento de vasos
sanguíneos e consequente isquemia ->
transladação bacteriana, necrose e
perfuração.
Fases: (1 e 2 não complicada)
● Flegmatosa: edema e hiperemia
● Supurado: acomete toda a parede
até a serosa. Congestão e
isquemia
● Grangenosa: sinais de necrose
● Perfurativa
Clínica:
Inicialmente dor mais difusa e difícil de
localizar. Dor visceral periumbilcal. Após
acometimento de serosa (peritônio
visceral), quando acomete o peritônio
parietal aparecem os sintomas de
peritonite.
Dor periumbilical, com migração (50-60%
dos casos) para a Fossa Ilíaca Direita
(FID em 12-24h). A dor bem localizada
ocorre mais tardiamente, quando o
peritônio parietal adjacente já foi
acometido. Anorexia + febre baixa
(4-12h), náusea e vômito. Pode ocorrer
indigestão, flatulência, irregularidade
menstrual, diarreia, mal estar
generalizado, febre baixa.
Extremos de idade tem apresentações
clínicas atípicas. Crianças cursam com
diarreia e febre com foco desconhecido.
Idosos cursam sem febre.
Apendicolito: Obstrução por fezes
compactadas/calcificadas (radiopaco)
Contém as camadas mucosa, submucosa,
muscular (longitudinal e circular) e a
cobertura serosa. Seu suprimento
sanguíneo, a artéria apendicular, é um
ramo terminal da artéria ileocólica.
Ponto de Mcburney: Traça-se uma linha
virtual/imaginária entre cicatriz umbilical e
crista ilíaca; o ponto fica entre terço médio
e terço distal. Alta sensibilidade.
Sinal de Blumberg: é a descompressão
dolorosa em fossa ilíaca direita em ponto
de McBurney.
Sinal de Rovsing: é a descompressão
em fossa ilíaca esquerda com dor em
fossa ilíaca direita (a dor é decorrente da
distensão do ceco por gases pela
palpação contralateral).
Sinal do psoas está associado a um
apêndice retrocecal. Isso se manifesta por
dor no quadrante inferior direito com
extensão passiva do quadril direito.
Diagnóstico:
Achados laboratoriais – Hemograma:
Leucocitose leve (contagem de glóbulos
brancos [leucócitos] >10.000
células/microL) está presente na maioria
dos pacientes com apendicite aguda;
EAS, PCR, Beta-HCG, Amilase…
Rotina de abdome agudo
● Raio X de abdome (ortostático e
em decúbito) e tórax (na cúpula
diafragmática avalia-se
pneumoperitônio)
Em pé é possível verificar os níveis
hidroaéreos em alças sentinelas.
Padrão ouro: Tomografia
Computadorizada com Contraste
● Deve ser evitada em crianças e é
contraindicada para gestantes
● Observa-se o apêndice espessado
(>7-8mm)
● É possível ver o apendicolito
● Ocorre densificação da gordura
periapendicular
● O realce parietal ocorre por
inflamação da parede
● Pode haver coleções fluidas na
FID
● Hipodenso – PRETO
● Isodenso – CINZA
● Hiperdenso – BRANCO
Densificação da gordura adjacente,
espessamento do apêndice e realce
parietal
Apêndice normal
Seta superior: apendicolito
Setas inferiores: apêndice espessado com
realce parietal, densificação da gordura
adjacente e flegmão
Seta apontando apendicolito. Apendicite com abscesso.
Observa-se nível hidroaéreo (abdome agudo)
USG:
● Apêndice não compressível
(parede não colaba quando
aperta-se o transdutor)
● Apendicolito com sombra acústica
posterior
● Fluido, flegmão (líquido anecóico)
em FID
● Fluxo aumentado ao Doppler
(maior vascularização) na parede
apendicular
● Anecóico – PRETO (líquido) –
REFORÇO ACÚSTICO
POSTERIOR (branco)
● Hipoecóico – CINZA (partes
moles)
● Hiperecóico – BRANCO (cálcio,
cálculos, osso) – SOMBRA
ACÚSTICA POSTERIOR (preta)
Diagnóstico diferencial
Apêndice perfurado, diverticulite cecal,
divertículo de Meckel, Ileíte aguda,
Doença de Crohn, Abscesso
tubo-ovariano, DIP, Cisto ovariano
rompido, torção ovariana, endometriose,
cólica renal, torção testicular,
epididimite…
Mesentérica superior vai pra direita (cólica
direita ->ceco)
Mesentérica inferior vai pra esquerda
(cólon descendente)
Tratamento
A apendicite aguda é a emergência
cirúrgica abdominal mais comum no
mundo.
O tratamento não operatório é uma
estratégia na qual os pacientes recebem
antibióticos com o objetivo de evitar a
cirurgia.
Antibiótico profilático :
● Cefalosporina de 2a geração
● Profilaxia Infecção ferida
operatória
● Abscesso intra-abdominal
Pode ser tanto aberta quanto por
videolaparoscopia.
Apendicectomia laparoscópica
● Realizada dentro das 24h em
pacientes estáveis.
● Hidratação venosa e internação;
● Correção de anormalidades
eletrolíticas
● Controle da dor e
Antibioticoterapia EV (A flora do
apêndice reflete a do cólon e inclui
aeróbios e anaeróbios
Gram-negativos.).
● Antibióticos pós-operatórios são
desnecessários
● Se uso de DOACs aguardar 24h
(depuração de creatinina> 50 mL
/min) a 48 horas (depuração de
creatinina ≤50 mL/min) desde a
última dose.
● Se uso de Varfarina administrar
Vitamina K e aguardar 48h.
- Cefoxitina (2 g por via intravenosa
[IV])
- Cefotetano (2 g IV)
- Cefazolina (2 g se <120 kg ou 3 g
se ≥120 kg IV) MAIS metronidazol
(500 mg IV)
- Em pacientes alérgicos a
penicilinas e
cefalosporinas,
clindamicina MAIS um dos
seguintes: ciprofloxacina ,
levofloxacina , gentamicina
ou aztreonam
● Na videolaparoscopia, são
utilizados três trocartes - na via
supraumbilical (por onde o orgão
sai), no acesso suprapúbico e o
terceiro entre os dois, porém á
esquerda da bainha do reto do
abdome. Após a ressecção, a
ligadura do coto é realizada
através de Endoloop com fio
inabsorvível de polipropileno.
Apendicectomia Aberta
● É empregada a incisão transversa
do quadrante inferior direito (no
ponto de McBurney), chamada de
Davis-Rockey, ou incisão oblíqua,
chamada de McArthur-Rockey.
● A preferida dos cirurgiões é a
primeira abordagem e após a
divisão do mesoapêndice e
posterior ressecção, o coto
apendicular é ligado e sepultado
na parede do ceco, com fio de
sutura absorvível.
Apendicite perfurada
● Antibioticoterapia largo espectro -
7 a 10 dias
● Cirurgia aberta ou laparoscópica
● Lavagem da cavidade
● Drenagem de abscesso
● Drenos ???