Apendicite Aguda

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Apendicite Aguda
DEFINIÇÃO
É a inflamação do apêndice cecal ou vermiforme, que inicia com obstrução da luz apendicular, o que traz como consequência um aumento da pressão intraluminal por acumulo de moco associado com pouca elasticidade da serosa.
ANATOMIA DO APÊNDICE CECAL 
Início: no ângulo de confluência das 3 cintillas do intestino grosso
Forma: tubular, cilíndrico 
Tamanho: variável, desde 2,5 cm até 9 cm 
Posição: 
· Retrocecal ascendente (+F) 44%
· Pélvica 24%
· Descendente interna 16%
· Descendente externa 12%
· Ascendente interna 03%
· Outras 01%
HISTOLOGIA DO APÊNDICE CECAL
Possui as 4 capas do intestino 
Na submucosa se encontra tecido linfoide desde a 2ª semana depois do nascimento 
O tecido linfoide aumente ao máximo entre os 12 e 20 anos, mas a partir dos 30 se reduz a metade
Se continua com o ciego e algumas vezes se encontra um repliegue valvular chamado válvula de Gerlach
A artéria apendicular nasce comumente da artéria cecal posterior e a vez da artéria ileocólica
As veias drenam a veia mesentérica
Os linfáticos do ciego drenam a cadeia ganglionar íleo cólica
O nervo vem do plexo solar pelo plexo mesentérico superior 
Nos idosos podem apresentar uma fibrose que oblitera a luz
EPIDEMIOLOGIA
· É a causa mais comum de abdome agudo 
· A taxa de apendicectomias durante a vida é de 12% em mulheres e 25% em homens
· Se reconhece uma ligeira predominância em homens 
· Mais prevalente entre 2ª e 3ª década de vida
· Baixa mortalidade
ETIOLOGIA
O fator etiológico na apendicite predominante é a obstrução da luz por: fecalitos (+f), tecido linfoide hiperplásico, parasitos, tumores
Também existem outras causas:
· Hipertrofia do tecido linfoide 
· Sementes de vegetais ou frutas
· Vermes intestinais Ascaris Lumbricoides
· Impacto de Bario por estudos de Rx
Sem obstrução da luz apendicular: compressão externa por bandas, bridas ou uma alta pressão intraluminal no ciego
Se reconhecem fecalitos em 40% dos casos de apendicite aguda simples, em 65% das apendicites gangrenosas sem rotura e em quase 90% dos pacientes com apendicite gangrenosa com rotura
Microorganismos comuns que se encontram em pacientes com apendicite aguda
	Aeróbios e facultativos
	Anaeróbios
	Bacilos G-:
E. coli 80%
Pseudomonas aeruginosa
Especies de Klebsiella
Cocos G+:
Streptococcus anginosus
Especies de Streptococcus
Especies de Enterococcus
	Bacilos G-:
Bacteroides fragilis 70%
Especies de Bacteroides
Especies de Fusobacterium
Cocos G+:
Especies de Peptostreptococcus
Bacilos G+:
Especies de Clostridium
CLASSIFICAÇÃO
· Apendicite congestiva ou catarral:
Edema e congestão da serosa 
Aumento de bactérias 
Reação do tecido linfoide
· Apendicite flegmonosa/Supurada
Compromisso vascular 
Ulcerações pequenas
Exudado fibrino-purulento 
· Apendicite gangrenosa ou necrótica 
Áreas de cor vermelho escuro 
Micro perfurações 
Liquido purulento 
Odor fecaloideo 
· Apendicite perfurada 
Perfuração, a qual é frequente em borde antimesenterico 
Liquido peritoneal purulento 
Plastron apendicular
Abscesso apendicular
FISIOPATOLOGIA
· Obstrução da luz apendicular
· Aumento da pressão intraluminal
· Obstrução linfática e venosa
· Isquemia da mucosa apendicular
· Infeção bacteriana
· Perfuração 
QUADRO CLÍNICO 
1ª Fase visceral ou prodromica 
· Dor abdominal peri umbilical e migra para fossa ilíaca direita 
· Anorexia 
· Náusea e vômito 
· Febre elevação de 1°C em ausência de perfuração
2° Fase somática
· Se inicia quase sempre em 4 – 6 horas
· Dor localizada no epigástrio migra para o quadrante inferior direito do abdome (Ponto de McBurney)
· Dor de grande intensidade, definido e irradiado a genitais
· A dor é devido ao contato do apêndice inflamado com as terminações nervosas no peritônio 
· Dor que se acentua com o movimento, tosse, esforços
· Náuseas e vômitos (+f em crianças)
· Constipação
EXAME FÍSICO 
Sinal de McBurney – ponto de máxima sensibilidade dolorosa. Localizado no tercio externo de uma linha reta imaginaria entre a espinha ilíaca antero superior e a cicatriz umbilical
Sinal de Blumberg – sinal de rebote. Dor a descompressão na FID, indica irritação peritoneal 
Sinal de Rovsing – A pressão na FII e a descompressão da mesma causa dor na fossa ilíaca contralateral. Indica irritação peritoneal.
Sinal do Obturador – Ao realizar rotação interna do musculo direito flexionando se apresenta dor. Indica: irritação perto ao musculo obturador
Sinal do Psoas – pacientes acostados sobre seu lado esquerdo ao estender o musculo direito presenta dor. Indica: foco irritativo próximo ao musculo psoas ilíaco 
Sinal de Gueneau de Mussy – é um sinal de peritonite, se investiga descomprimindo qualquer zona do abdome: se produz dor
Ponto de Lanz – Ponto situado entre o tercio externo direito e tercio médio da linha bi espinhosa. Indica: Apêndice pélvico 
Ponto de Lecene – Pressão a dos traveces de dedo por em cima e por atrás da espinha ilíaca antero superior (patognomonico de apendicite retrocecal e ascendente externa
Ponto de Morris – Situado entre o tercio interno da linha íleo – umbilical (apendicite ascendente interna)
Palpação: pode-se palpar uma massa em FID 
DIAGNÓSTICO
· O dx de apendicite é clínico!!!
· Diâmetro >5/7mm
· Incompreensível
· Parede espessada (>2/3mm)
· Densificação da gordura periapendicular
· Líquido livre
· Visualização do apendicolito
Score de Alvarado
	Sintomas
	Migração da dor
Anorexia
Náusea e/ou vômito
	1
1
1
	Sinais
	Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome
Dor a descompressão
Elevação da temperatura
	2
1
1
	Laboratório
	Leucocitose
Desvio a esquerda
	2
1
	TOTAL
	
	10
8, 9, 10 muito provável 
5, 6, 7 provável
<5 pouco provável
Provas de laboratório
	Hemograma
	Leucocitose > 10.000/mm³
Leucocitose > 20.000/mm³ pode significar apendicite complicada com gangrena ou perfuração
Exame de urina completo 
Grupo sanguíneo - Rh
Exame de imagem:
· USG abdominal:
· Aumento do diâmetro apendicular, associado a mudanças inflamatórias do tecido adiposo adjacente, o que se aprecia hiperecogénico e não compressível 
· Apendicolitos se podem observar em uns 30% das apendicitis e estão associados a um maior risco de perfuração
 
· TAC:
· Hallazgos primários:
· Aumento do diâmetro transverso do apêndice >6mm
· Engrossamento da parede do apêndice > 1 mm
· Realce anormal e heterogêneo da parede 
· Edema submucoso
· Hallazgos secundários
· Engrossamento das paredes do cego 
· Alteração na densidade da gordura apendicular (Adenomegalias regionais)
· Sinais de perfuração gás extraluminal e abscesso
· Radiografia simples de abdome – utilidade limitada
· Estudo do padrão gaseoso do intestino 
· Impactação fecal 
· Calculo urinário radio opaco
· Presença de apendicolito 
· Gás no quadrante inferior direito 
· Deformidade do gás ciego e do colón ascendente por presença de uma massa inflamatória a este nível 
· Íleo localizado, com presença de gás no ciego e resto do colón
 
· Ecografia abdominal:
· Sensibilidade de 85% - especificidade de 90%
· Ajuda no dx diferencial nas mulheres
· Seu valor em dx duvidosos:
Hallazgos – 
Presença de estruturas tubulares não compressível e aperistaltica 
Paredes grosas = 6>7 mm
Presença de coprolito 
Liquido peri apendicular - coleções
TRATAMENTO 
· Apendicectomia 
· Aberta vs. Videolaparoscópica (padrão ouro)
· Antibiótico Até a cirurgia se não complicada
· 3 a 5 dias de pós-operatório se complicada
· Liberar dieta oral após cirurgia 
· Alta no primeiro dia pós-operatório 
Se massa ou fleimão + paciente estável 
C – Conduta não operatória 
A – Antibiótico 
D – Drenagem percutânea
E – Estabilização
Colonoscopia 6 a 8 semanas
Apendicectomia de intervalo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Outras causas de dor agudo intrabdominal:
· Adenitis mesentérica 
· Diverticulo de Meckel
· Intuscepción intestinal
· Vólvulo 
· Pancreatitis aguda
· Colecistitis aguda
· Ulcera péptica perfurada
· Hernia crural incarcelada 
Patologia urinaria 
· Infecção trato urinário 
· Litiasis renal· Hipertrofia prostática
Dor de origem ginecológico 
· Doença inflamatória pélvica (DIP)
· Foliculo de Graff roto 
· Gravidez ectópica roto 
· Quiste ovário direito com pedículo 
· Torcido 
· Ovulação
· Endometritis 
· Perfuração uterina 
· Tumorações
COMPLICAÇÕES
1. Perfuração 
2. Peritonite 
3. Flemón apendicular 
4. Piletromboflebitis supurativa
5. Obstrução intestinal 
6. Infeção da ferida qx.
COMPLICAÇÕES DA QX
1° Dia – hemorragia, evisceración, íleo 
2° ou 3° dia – dehiscencia de muñon, fístula 
4° ou 5° dia – infeção de ferida 
7° dia – abscesso intrabdominal 
10° ou mais – bridas ou aderências 
Infeção de ferida operatória:
- 5% não perfuradas
- 30% perfuradas
Abscessos intrabdominais (febre héctica e não sempre qx)
Fístula cecal ou estercorácea (geralmente fecham espontaneamente)
Pileflebitis ou piema portal (icterícia, febre)
Íleo paralítico (mais de 72h)