Paralisia facial avaliação e intervenção- Módulo 1 - Dra Dicarla

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DISTÚRBIOS MIOFUNCIONAIS OROFACIAIS
AVALIAÇÃO, DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO MIOFUNCIONAL NAS 
PARALISIAS FACIAIS
Dra. Dicarla Motta Magnani 
Licensed to Aline Rufo - fgaalinerufo@gmail.com
Nervo Facial
 Com uma anatomia bastante complexa o nervo facial (NF), também conhecido como 
sétimo par craniano, desempenha várias funções importantes no organismo, tornando 
o conhecimento de sua anatomia fundamental para o sucesso de qualquer tipo de 
tratamento.
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 A Paralisia Facial decorre da lesão neuronal do VII nervo craniano e é referida como a interrupção da
informação motora para a musculatura facial.
 Com uma anatomia bastante complexa o nervo facial (NF), sétimo par craniano, desempenha várias
funções importantes no organismo.
 O conhecimento de sua anatomia fundamental para o sucesso de qualquer tipo de tratamento.
 A expressão dos sentimentos através da face é uma das habilidades mais singulares do ser humano.
Morgan M, Nathwant D. Facial palsy and infection: the unfolding story. Clin Infect Dis. 1992;14:263-71
Valença MM, Valença LPAA. Nervo facial: aspectos anatômicos e semiológicos. Neurobiologia. 1999;62:77-84.
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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Embriologia
 O nervo facial, seus ramos e suas relações com a 
musculatura facial é formado na 12a semana de 
gestação, porém seu desenvolvimento só estará
completo após o quarto ano de vida.
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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Anatomia do Nervo Facial 
 Como todo sistema nervoso central e periférico o 
nervo facial (VII) par craniano origina-se no 
ectoderma.
 É um nervo misto, composto por 70% de fibras
motoras e 30% de fibras sensitivas. 
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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Anatomia Nervo Facial
 O NF é dividido primeiramente em três segmentos: 
supranuclear, nuclear e infranuclear.
 Supranuclear: As primeiras fibras originam-se no giro pré-
central do córtex cerebral.
 Nuclear: Localizado no tronco cerebral, esse segmento é 
formado por células altamente especializadas e 
apresenta intima relação com o núcleo do nervo 
abducente.
 Infranuclear: Segmento acometido nas paralisias faciais 
periféricas 
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Anatomia do NF – INFRANUCLEAR – Intracraniano
 Intracraniano: Com aproximadamente 15 mm de 
extensão, esse segmento tem origem na saída das fibras 
no tronco cerebral e estende-se até a entrada do canal 
auditivo interno (CAI) .
 Canal auditivo interno: Inicia-se na entrada do CAI, 
percorrendo-o junto com outros 3 nervos (coclear, 
vestibular superior e inferior) até o início do chamado 
Canal de falópio.
 Labiríntico: inicia-se no término do CAI terminando no 
gânglio geniculado. É o segmento de maior acometimento 
nas paralisias faciais periféricas, principalmente por ser o 
de menor extensão e largura.
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Anatomia do NF – Infranuclear – Intracraniano
 Gânglio geniculado (GG): Local de emergência dos 3 
primeiros ramos do NF (petroso superficial maior, menor 
e externo.
 Timpânico: Chamado de horizontal, inicia-se com a 
rotação de aproximadamente 80° a partir do GG, 
formando assim o conhecido “primeiro joelho’.
 Mastoídeo: Maior extensão intratemporal do NF, esse 
segmento inicia-se medial ao canal semicircular lateral , 
onde sofre outra rotação (100°) chamada de “segundo 
joelho” seguindo até o forame estilomastoídeo. Durante 
o seu trajeto, emite um ramo para o musculo do 
estapédio.
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Anatomia do NF – Infranuclear - Extratemporal
 Após sua emergência pelo canal do estilomastoídeo, o 
NF bifurca-se em dois ramos: superior e inferior. 
 Com uma ampla rede de interligações, o ramo superior 
emite os ramos temporal, zigomático e bucal enquanto o 
ramo inferior emite os ramos mandibular e cervical.
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NERVO FACIAL
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Fisiologia do NF
 Na face, o nervo facial é o grande responsável pela motricidade da musculatura da mímica, abertura da válvula 
nasal, oclusões palpebral e bucal, além de lubrificar e proteger a córnea com o lacrimejamento. 
 No pescoço, o NF inerva o músculo estilo-hióide e o ventre posterior do músculo digástrico.
 No ouvido é responsável pela eferência do reflexo estapediano e sensibilidade da parte posterior do canal 
auditivo externo.
 O NF também é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e do controle 
autonômico das glândulas exócrinas.
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Fisiopatologia
Tipos de lesão: (Classificação de SUNDERLAND)
• Neuropraxia – bloqueio neural fisiológico devido a um aumento transitório da pressão intraneural
•Axoniotmese – diminuição do retorno venoso com formação de edema e diminuição do fluxo de nutrientes
• Endoneurotmese – pressão intraneural não regride, causando necrose dos tubos endoneurais
•Perineurotmese e Epineurotmese – transsecção total ou parcial do nervo
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Anatomia do Nervo Facial
 O nervo facial é dividido em supranuclear, nuclear 
e infranuclear.
 Lesões na porção supra nuclear do nervo originam
a paralisia facial central
 Lesões na porção nuclear origina a paralisia
nucclear
 Lesões na porção infra nuclear originam a paralisia
facial periférica.
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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•núcleo do NF – localizado na face lateral 
do tronco cerebral, no assoalho do IV 
ventrículo.
• fibras circundam o núcleo do nervo 
abducente (VI par craniano).
•
• sinais e sintomas de comprometimento 
do VI par.
• encaminhamento ao neurologista
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Paralisia Facial Central X Paralisia Facial Periférica
Paralisia Facial 
Periférica
Paralisia Facial 
Central
Movimentação da 
testa
Presente Ausente
Movimentação
mãos, língua e 
dedos
Ausente Presente
Ataxia Presente Ausente
Hemiplegia Presente Ausente
Lacrimejamento Presente Presente/ ausente
Testes
eletrofisiológicos
da face
Normais Alterados
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67
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• Prognóstico e tratamento da PFP dependem da 
etiologia e intensidade do acometimento do NF
• regeneração do nervo depende do grau da lesão 
(melhor quando há preservação dos tubos 
endoneurais)
•Após lesão grave, ocorrem 2 tipos de degeneração: 
traumática (segmento proximal) e Walleriana 
(segmento distal)
• Traumática – 7 horas após a lesão é possível 
verificar aumento do volume e metabolismo celular -
início da regeneração após 72 horas (brotos axonais)
•Walleriana – desintegração e reabsorção total do 
nervo por células de Schwann fagocitárias e 
neoformadas – após 5 horas 
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Topodiagnóstico
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Nariz
MúsculoOrigem Inserção Ação Par craniano
nasal fossa incisiva do 
maxilar
Unem-se com os da 
narina do lado oposto 
e com a aponeurose 
do músculo prócero
deprime as 
cartilagens do nariz, 
estreitando as 
narinas
VII
depressor do septo fossa incisiva da 
maxila
margem inferior do 
septo nasal e nas 
asas do nariz
deprime as asas do 
nariz e constringe as 
narinas
VII
dilatador anterior do 
nariz
margem inferior da 
cartilagem lateral do 
nariz
camada profunda da 
pele que reveste as 
asas do nariz
Dilatam as narinas. VII
dilatador posterior do 
nariz
borda do óstio do 
seio maxilar das 
cartilagens 
sesamóides 
adjacentes do nariz
pele sobre a parte 
posterior e inferior 
das cartilagens alares
Dilatam as narinas VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Orbicular dos 
lábios
Fossas 
incisivas da 
mandíbula e 
maxila
Pele e 
mucosa dos 
lábios e septo 
nasal
Comprime os 
lábios contra 
os dentes; 
fecha a boca; 
protrai os 
lábios
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Bucinador Processos 
alveolares da 
maxila e 
mandibula na 
região molar.
Ângulo da boca Comprime os 
lábios e as 
bochechas contra 
os dentes e 
direciona os 
ângulos da boca 
lateralmente
VII
Risório Pele da bochecha 
e fáscia 
massetérica
Ângulo da boca Ajuda a direcionar 
o ângulo da boca 
para lateral
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Levantador do 
lábio superior
Margem inferior da 
órbita, e osso 
zigomático e 
maxilar
Lábio superior Eleva o lábio 
superior e pode 
evertê-lo.
VII
Levantador do 
lábio superior e da 
asa do nariz
Processo frontal e 
da margem infra-
orbital do maxilar
Asa do nariz e 
lábio superior
Eleva lábio 
superior e dilata as 
narinas
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Zigomático menor Face facial do osso 
zigomático
Orbicular da boca Leva o ângulo da 
boca para cima e 
para lateral.
VII
Zigomático maior Face malar do 
osso zigomático
Orbicular da boca 
e no tegumento do 
ângulo da boca
Leva o ângulo da 
boca para cima e 
para lateral.
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Abaixador do 
lábio inferior
Linha oblíqua da 
mandíbula, 
próximo ao 
forame 
mentoniano
Lábio inferior Leva o lábio 
inferior para 
baixo e para 
lateral
VII
Mentual Fossa 
mentoniana
Pele do mento Levanta o lábio 
inferior e o sulco 
mentolabial, 
enrugando a pele 
do mento
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Abaixador do ângulo 
da boca
Base da mandíbula Inserem-se no 
orbicular da boca no 
ângulo da boca
Deprime o ângulo do 
lábio
VII
Levantador do 
ângulo da boca
Fossa canina da 
maxila
Lábio Ângulo da 
boca
Leva o ângulo da 
boca para cima.
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Incisivo do lábio 
superior (canino)
Maxila, em um 
ponto bem acima 
dos dentes 
caninos
Ângulo da boca Direciona o 
ângulo da boca 
medialmente e 
para cima
VII
Incisivo do lábio 
inferior
Mandíbula, na 
região dos 
incisivos laterais
Ângulo da boca Leva o angulo da 
boca para medial 
e para cima.
VII
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Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Estilo-hióideo Processo estilóide Hióide Elevação do 
hioide e da base 
da língua.
Puxa o hióide
para tras e para
cima.
VII
Ventre 
posterior do 
digástrico
Incisura
Mastóidea
Fossa Digástrica Traciona a 
mandíbula para
trás, contribuindo
para o seu
abaixamento.
VII
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par craniano
Platisma Fáscia que cobre 
as partes 
superiores dos 
músculos 
peitoral e 
deltóide
Margem 
inferior da 
mandíbula
direciona o lábio 
inferior e o ângulo da 
boca para lateral e para 
inferior, abrindo 
parcialmente a boca + 
enrruga a pele do 
pescoço.
VII
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Músculos da face e da boca
Frontal:
conhecido como um dos complementares da expressão
constituído de um ventre occipital (músculo occipital) e um ventre frontal (músculo frontal)
o músculo frontal eleva as sobrancelhas e enruga a fronte para gerar a expressão de surpresa.
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Músculos da face e da boca
Músculo Origem Inserção Ação Par 
craniano
Corrugador do 
supercílio
Margem 
supra-
orbital do 
frontal
Pele acima da 
parte mediana 
do arco das 
sobrancelhas
Enruga a fronte puxando as 
sobrancelhas para baixo e para medial
VII
Orbicular dos 
olhos
Processo 
nasal do 
osso frontal
Pálpebras e 
pele periorbital
Fecha os olhos suavemente e 
firmemente e direciona lágrimas no 
olho (parte lacrimal)
VII
Prócero Osso nasal Pele da glabela Puxa a pele da glabela para baixo VII
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Músculos da face e da boca
Modíolo:
é a região onde oito músculos convergem para cada um dos
ângulos da boca e se entrelaçam em uma massa muscular
palpável.
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A paralisia facial pode acarretar distúrbios funcionais como:
 dificuldades na alimentação e na comunicação;
 diminuição da lubrificação ocular;
 alterações auditivas ; 
 transtornos psicológicos graves como depressão;
 mudanças na interação social;
 distúrbios de auto imagem.
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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 Paralisia de Bell: 20-25: 100.000 habitantes (vírus da herpes)
 . O nervo facial se regenera – 1mm por dia (a recuperação total pode levar 2 anos);
sinais de melhora devem ser observados nos primeiros três meses.
 Influência da idade para recuperação.
 Distribuição entre os gêneros.
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Paralisia Facial - Etiologia 
1- Central
2-Congênitas
3- Traumáticas
4- Neurológicas
5- Infecciosas
6- Idiopáticas
7- Neoplásicas
8- Tóxicas
9- Iatrogênicas
10- Síndromes
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Síndrome de Ramsay-Hunt
 Síndrome descrita em 1907.
 Inflamação do gânglio geniculado pelo vírus da varicela zoster.
 Vesículas no pavilhão auditivo e/ou meato acústico externo.
 Características: infecção viral e dor retroauricular.
 Diagnóstico difícil porque vesículas costumam desaparecer antes do exame clínico.
 Pode ocorrer acometimento de outros pares cranianos (V, IX, X).
 Diferente da paralisia de Bell – não é recidivante, pior prognóstico (somente 60% 
recuperam; 20% com recuperação total).
 Paciente internado para controle da dor.
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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Síndrome de Melkersson-Rosenthal
 É uma granulomatose neuromiocutânea – tríade: edema orofacial (sintoma mais 
comum), PFP (incideem 20 a 30% dos casos) e língua plicata (2 sintomas para 
identificar a síndrome).
 Acomete mais mulheres – entre 25 e 40 anos.
 Biopsia do edema orofacial (para diagnóstico).
 Nesses casos a recidiva da paralisia é comum.
 Sintomas secundários – nevralgia do trigêmeo, zumbido, disfagia, surdez súbita 
(presente em mais de 80% dos casos).
 Tratamento – medicamentoso e descompressão cirúrgica
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
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Síndrome de Moebios
 Congênita;
 Pode ocorrer anomalias de membros associadas;
 Etiologia – alteração vascular na embriogênese;
 Diferentes graus de acometimento nas hemifaces.
Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
CAPPesq HCFMUSP nº 178.972
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Paralisia Facial
A face é responsável pela comunicação não verbal.
A paralisia Facial pode causar graves distúrbios físicos, psicológicos, sociais e profissionais a estes pacientes.
“A expressão dos sentimentos pela face é uma das habilidades mais singulares do ser humano, o que torna a 
perda dos movimentos dessa musculatura, bastante angustiante”. 
(Finn JC 2003),(Diels; H.J. 2000)
(Drinias V 2004);(Kasse CA, Cruz OLM, Leonhardt FD, Testa JRG, Ferri RG, 
Viertler EY 2005)
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Paralisia Facial - Tratamentos
MÉDICO
 Diagnóstico ( Diagnóstico diferencial PFC X PFP, Extensão da Lesão).
 Farmacológico: corticóides, anti-virais, vitaminas e medicamentos
oftalmológicos.
 Cirúrgico.
 Cosmiatria
 REABILITAÇÃO
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Tratamento Cirúrgico – Reanimação de Face
 Objetivo: a reabilitação da face paralisada.
 Aparência normal em repouso.
 Simetria na movimentação voluntária.
 Restauração do controle dos esfíncteres oral, nasal e ocular.
 Simetria na movimentação involuntária ou um equilíbrio controlado no expressar das emoções.
 Nenhuma perda de outras funções significativas.
CAPPesq HCFMUSP nº 178.972
Junior PT, Ferreira MC. Lesões do Nervo Facial. In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009. p.149-55.
Faria JCM, Ferreira MC. Reanimação Facial In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009.p.361-72;
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Tratamento Cirúrgico
 Neurorrafia primária.
 Enxerto de nervo.
 Enxerto de nervo transfacial.
 Massetérico facial
 Transferência de músculo funcional.
 Músculo grácil
 Cirurgia de gillies
Junior PT, Ferreira MC. Lesões do Nervo Facial. In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009. p.149-55.
Faria JCM, Ferreira MC. Reanimação Facial In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009.p.361-72;
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Tratamento Cirúrgico - Procedimentos Complementares
 Implante de peso de ouro
 Ritidoplastia
 Miectomia
 Neurectomia
 Blefaroplastia
 Cantopexia
Junior PT, Ferreira MC. Lesões do Nervo Facial. In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009. p.149-55.
Faria JCM, Ferreira MC. Reanimação Facial In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009.p.361-72;
Licensed to Aline Rufo - fgaalinerufo@gmail.com
Tentativas de reinervação
Neurorrafia - sutura direta do coto no nervo.
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Junior PT, Ferreira MC. Lesões do Nervo Facial. In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009. p.149-55.
Faria JCM, Ferreira MC. Reanimação Facial In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009.p.361-72;
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Junior PT, Ferreira MC. Lesões do Nervo Facial. In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009. p.149-55.
Faria JCM, Ferreira MC. Reanimação Facial In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009.p.361-72;
Licensed to Aline Rufo - fgaalinerufo@gmail.com
Tentativas de Reinervação - Enxerto Nervo Sural
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Retirada de nervo sural
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Retirada de nervo sural
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Tentativas de Reinervação - Cross Face
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Tentativas de Reinervação
Transferência Nervo - Hipoglosso para o Facial
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Massetérico Facial
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
Transferências de músculos de vizinhança – Gillies – terço superior
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Cirurgia de Gillies
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Tratamento da região bucal
Transferências músculo-tendíneas
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Realizada em dois tempos cirúrgicos:
Primeiramente é feita o enxerto de nervo transfacial (cross face) e após 12 meses o 
transplante muscular de músculo gracilis.
Introduzida na FMUSP por Ferreira, 1976.
FARIAS JCM.Reanimação Facial com Transplantes Musculares.In:BENTO RF, et al,Tratado de Paralisia Facial: Fundamentos Teóricos – Aplicação Prática – 1 Ed. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações, 2018
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Músculo Grácil
Ação: Abdutor da coxa
FARIAS JCM.Reanimação Facial com Transplantes Musculares.In:BENTO RF, et al,Tratado de Paralisia Facial: Fundamentos Teóricos – Aplicação Prática – 1 Ed. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações, 2018
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Alterações
 Ectrópio;
 Alterações da lágrima;
 Úlcera de córnea;
 Diminuição da visão;
 Deformidade estética.
Soluções
 Tarsorrafias;
 Cantopexias;
 Peso de ouro;
 Temporal- Guilles;
 Blefaroplastia.
Pálpebra
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Ectrópio
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Cantopexia
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Cantopexia (pré e pós cirúrgico)
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Tarsorrafia
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Blefaroplastia
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Peso de ouro
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Produto farmacológico;
Objetivo proporcionar maior simetria facial em 
repouso e no movimento;
Déficit das Funções Miofuncionais
Orofaciais.
Toxina Botulínica
ROSSI J. Tratamentos alternativos e complementares para a Paralisia Facial.In:BENTO RF, et al,Tratado de Paralisia Facial: Fundamentos Teóricos – Aplicação Prática – 1 Ed. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações, 2018
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AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 
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Anamnese
 Identificação
 Data de Nascimento
 Data da PF
 Lado da PF
 Causa da PF
 Queixa do paciente
 Medicamentos utilizados
 Tipos de tratamento realizados anteriormente
 Se já fez aplicação de Botox
 Quantas vezes já teve PF
 Casos de PFna Família
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Protocolos de Avaliação
1.Protocolo de avaliação clínica
2.HB
3. Índice de incapacidade facial
4. Medidas antropométricas – amplitude mandibular
5. Documentação fotográfica
6. AMIOFE – E
7. EMGs
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Avaliação Clínica da Mímica Facial
 A simetria facial e a mobilidade das expressões faciais são avaliadas 
utilizando o protocolo clínico com escores da mímica facial. Este protocolo foi 
originalmente desenvolvido para investigar o impacto da paralisia facial 
periférica na capacidade dos indivíduos em realizar movimentos faciais 
simétricos. 
Até o presente momento, não existem escalas funcionais específicas para 
avaliação da mímica facial em pacientes com sequela de queimaduras. O 
protocolo avalia a simetria funcional/estética entre as duas hemifaces.
I – Movimentos Voluntários: pontuação 0 / 1/ 2 ( 0 / 14 em cada hemiface)
II – Movimentos Involuntários: pontuação 0 / 1/ 2 ( 0 / 6 em cada hemiface)
III – Achados Negativos: pontuação 0 / -1/ -2 ( 0 / -6 em cada hemiface)
TOTAL = -6 até 20 pontos
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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MÍMICA
FACIAL
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Frontal
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Orbicular dos Olhos
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Levantador do ângulo da boca e da asa do nariz
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Zigomáticos
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Risório
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Orbicular dos lábios
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Abaixador do ângulo da boca
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Vídeos de Avaliação da Mímica
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Avaliação Paralisia Facial
Há consenso entre autores em relatar a dificuldade da avaliação facial,
principalmente na paralisia, pois ocorre subjetividade do avaliador, mesmo na
escala “ouro” (HB) utilizada pela maioria dos profissionais.
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GRAU DISFUNÇÃO CARACTERÍSTICAS
I NORMAL Função Facial Normal.
II LEVE Leve fraqueza notável e inspeção.
Repouso: Normal, tônus normal.
Movimento: Testa: função quase normal.
Olho: fechamento total com mínimo de esforço.
Boca: assimetria leve
III MODERADA Diferença leve, porém visível entre os dois lados.
Repouso: Normal, tônus normal.
Movimento: Testa: alteração moderada.
Olho: fechamento total com máximo esforço.
Boca: assimetria visível com máximo esforço.
IV MODERADAMENTE
SEVERA
Assimetria e fraqueza obvias entre os lados.
Repouso: Normal ou levemente alterado, tônus normal.
Movimento: Testa: ausência de movimento.
Olho: fechamento incompleto, presença de fenda.
Boca: assimetria importante com máximo esforço.
V SEVERA Movimentos quase imperceptíveis
Repouso: Assimetria entre os lados.
Movimento: Testa: ausência de movimento.
Olho: fechamento incompleto.
Boca: movimento quase imperceptíveis. 
VI TOTAL Ausência total de movimentos. Perda do tônus muscular.
Classificação de House Brackman
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Medidas de Amplitude Mandibular
 Relação entre a PF e a ATM é freqüente, na atividade fonoaudiológica clínica com esses pacientes, a
queixa de dor na região da ATM e redução dos movimentos articulatórios para a fala
 Amplitude dos movimentos mandibulares relaciona-se com a integridade da articulação
temporomandibular (ATM) e ação dos músculos esqueléticos (Bianchini, 2000; Felício et al., 2004; Bianchini et al.,
2007; Felício e Trawistki, 2009)
 Estudo realizado com 28 indivíduos com paralisia facial unilateral indica diferença média
estatisticamente significante entre os grupos para os resultados de abertura oral máxima,
lateralização para esquerda e protrusão mandibular (Sassi et al., 2010)
 Demanda de adaptações funcionais excedem a tolerância estrutural e funcional da ATM
FC, Mangilli LD, Poluca MC, BentoRF. Andrade CRF. Mandibular range of motion in patients with idiopathic peripheral facial palsy. Braz J Otorhinolaryngol. 2011:77(2):237-44.
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Medidas de Amplitude Mandibular
abertura oral lateralização para direita lateralização para esquerda
protrusão
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Avaliação Orofacial Miofuncional
 Protocolo de Avaliação Orofacial Miofuncional com Escore Expandido 
(AMIOFE-E).
O protocolo clínico utilizado é um dos três protocolos validados 
para avaliação orofacial miofuncional, publicados em literatura 
específica. Tem como base uma escala numérica e não requer 
equipamento especial, sendo útil na prática clínica e também na 
pesquisa. 
Os indivíduos são avaliados por inspeção visual, 
individualmente, e posteriormente quando necessário, a 
avaliação é complementada através da análise de imagens 
gravadas em uma câmera digital.
https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjT0L-
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Protocolo de Avaliação Miofuncional com Escores Expandido AMIOFE-E
 I- Aparência e Condição Postural (0 – 64)
 II – Mobilidade (0 – 114)
 III- Funções (0 – 52)
 Total 230 
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Eletromiografia de Superfície 
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Eletromiografia de superfície (EMGs)
 Objetivo é controlar os tratamentos pela verificação da mudança no potencial de ação dos 
músculos.
 É verificada a ação voluntária dos músculos da mímica facial.
 Cálculo do índice de assimetria facial (razão entre a atividade elétrica Lado não 
paralisado/paralisado).
 Literatura indica não haver diferença significativa na comparação entre a atividade elétrica 
das hemifaces no indivíduo saudável (Bernardes et al., 2009).
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Terapia Fonoaudiológica
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Terapia Fonoaudiológica
Fundamentação bibliográfica:
Diels, 1997
Kosugui, 2004
Toledo, 2007
Barlow, 2006
Avivi-Arber L, Martin R, Lee JC, Sessle BJ; 2011
Sassi e Andrade, 2012
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Tratamento fonoaudiológico
• Pouco se sabe sobre os reais benefícios da reabilitação terapêutica da paralisia facial (Diels, 
2000)
• Diversos profissionais atuam na área (fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas 
ocupacionais) – uso de estratégias de controle motor designadas para facilitar os 
movimentos simetricamente (Diels, 1997; Gomez et al. ,1999; Kosugui, 2004)
• Eletroestimulação é contra-indicada – promovem movimentos em massa e sincinesias (Brach
et al., 1997; Diels, 2000)
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Necessidade de comprovar efetividade dos tratamento; escalas clínicas ainda são pouco 
objetivas (House and Brackman, 1985; Berg et al., 2004; Handlock, 2008)
Eletromiografia de superfície – técnica não invasiva; informações sobre funcionamento
muscular 
Literatura informa dados principalmente sobre biofeedback (Segal et al., 1995; VanSwearingen et al., 
1999; Cronin et al., 2003; VanSwearingen et al., 2003) – todos com bons resultados
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Resultados de tratamento associado ao uso de toxina botulínica – índice de melhora é 
maior quando a terapia miofuncional é realizada previamente à aplicação (Toledo, 2007; Salles 
et al., 2009)
O grande desafio - sincinesias
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Sassi FC, Andrade CRF. Plano Terapêutico
Fonoaudiológico (PTF) Para Paralisia Facial Periférica
de Curta Duração: In Pró-Fono. (Org.). Planos
Terapêuticos Fonoaudiológicos (PTFs). 1ed. Barueri:
Pró-Fono, 2012, v.1,p 483-488.
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Objetivo:
 Recuperação da SimetriaFacial
 Recuperação da Mímica Facial do Lado afetado
 Manutenção da fisiologia muscular no repouso e durante os movimentos do lado não afetado.
 Proteção Ocular.
 Manutenção do fluxo sanguíneo e aporte de nutrientes aos músculos da face no intuito, de minimizar processos 
degenerativos de déficits na mobilidade muscular.
 Reabilitação das funções miofuncionais orofaciais: mastigação, deglutição e fala.
Terapia Fonoaudiológica
Sassi FC, Andrade CRF. Plano Terapêutico Fonoaudiológico (PTF) Para Paralisia Facial Periférica de Curta Duração: In Pró-Fono. (Org.). Planos Terapêuticos Fonoaudiológicos (PTFs). 1ed. Barueri: Pró-Fono, 2012, v.1,p 483-
488.
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Orientações ao paciente e/ou ao cuidador
 Objetivo:
Instruir o paciente sobre a doença e sobre o objetivo da terapia fonoaudiológica.
 Estratégia:
Através do uso de figuras e vídeos.
 Efeito:
Aumento da propriocepção do sistema miofuncional orofacial.
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Terapia Fonoaudiológica
 Composto por manobras passivas de alongamento e contração muscular; e manobras isocinéticas
(contra resistência ao movimento).
 Mobilidade.
 Funções Miofuncionais Orofaciais.
 Aplicação deve ser diária (paciente orientado a realizar 3x ao dia)
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Mobilidade
• Lábios
• Língua
• Bochecha
• Mandíbula
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Funções
•Mastigação
•Deglutição
•Sucção
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Bandagem
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Programas Terapêuticos
Programa Terapêutico I – Pacientes com PFP entre 0 e 3 meses.
Programa Terapêutico II – Pacientes com PFP acima de 4 meses
Programa Terapêutico III – Pacientes com PFP que realizaram Cirurgia de Reanimação de Face.
FC, Andrade CRF. Plano Terapêutico Fonoaudiológico (PTF) Para Paralisia Facial Periférica de Curta Duração: In Pró-Fono. (Org.). Planos Terapêuticos Fonoaudiológicos (PTFs). 1ed. Barueri: Pró-Fono, 20122222, v.1,p 483-488.
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Avaliação Fonoaudiológica
Paralisia Facial
Folha de Rosto
Anamnese de PF
Avaliação Clínica da Mímica
Escala HB
Medidas de Amplitude Mandibular 
AMIOFE –E 
Registro de fotos e filmagem
Protocolo Qualidade vida IBES
Protocolo Qualidade vida IFF
Termo de Consentimento
Norma de Funcionamento
Definição do Programa Terapêutico
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Programa Terapêutico I
População Pacientes com PF 0 - 3 meses
Tempo Programa 4 segmentos
Atividades Programa I
1 - Orientação sobre PF ( causas, possibilidades de tratamento, proteção ocular)
Exercícios de contração múscular lado paralisado:
1 - Contração Músculo orbicular olho
2 - Contração Músculo orbicular da boca
3 - Contração Músculo Bucinador.
Funções:
1 - Orientações de Mastigação
Após as 8 sessões se o paciente apresentar sincinesia será encaminhado para o botox.
Se apresentar alteração da mímica facial será encaminhado para equipe médica de origem para avaliação e 
conduta
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Programa Terapêutico II
População Pacientes acima de 4meses
Tempo Programa II 4 segmentos
ATIVIDADES
1 - Orientação sobre PF 
( causas, possibilidades de tratamento, proteção ocular)
Exercícios de contração múscular lado paralisado conforme Av. Clínica:
1 - Contração Músculo Frontal
2 - Contração Músculo orbicular olho
3 - Contração Músculo Levantador do lábio superior
4 - Contração Músculo Zigomático
5 - Contração Músculo orbicular da boca
6 - Contração Músculo Bucinador.
7 - Contração Músculo abaixador do lábio inferior
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Programa Terapêutico II
Atividades
Exercícios de Alongamento do lado Paralisado ou do lado não paralisado
1 - Alongamento do Músculo Orbicular Olho
2 - Alongamento do Músculo Levantador do Lábio Superior
3 - Alongamento do Músculo Zigomático
4- Alongamento do Músculo orbicular da Boca
5 - Alongamento do musculo abaixador do Labio Inferior
6 - Alongamento do músculo abaixador do ângulo da boca
7 - Alongamento do músculo mentual
8 - Alongamento do músculo platisma
Dissociação do Movimento
1 - Boca e Olho
Exercícios de mobilidade
Lábios - Protrusão
Bucinador - Contra resistência
Zigomático - Sorriso unilateral
Língua - Rotação de língua com boca fechada
Funções:
1 - Treinamento da Mastigação/ Deglutição
Após as 4 sessões se o paciente apresentar sincinesia será encaminhado para o botox e para acompanhamento na rede.
Se apresentar alteração da mímica facial será encaminhado para equipe médica de origem para avaliação e conduta
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Programa Terapêutico III
População Pacientes com PF cirurgia de reanimação face
Tempo Programa Terapêutico III 4 segmentos
1 - Orientação sobre PF 
( causas, possibilidades de tratamento, proteção ocular, mastigação)
Exercícios de contração múscular lado paralisado conforme Av. Clínica:
1 - Contração Músculo orbicular olho
2 - Contração Músculo zigomático
3 - Contração Músculo orbicular da boca
Exercícios de Alongamento do lado não Paralisado
1 - Alongamento do músculo orbicular olho
2 - Alongamento do músculo levantador do lábio superior
3 - Alongamento do músculo zigomático
4- Alongamento do músculo orbicular da Boca
5 - Alongamento do musculo abaixador do Labio Inferior
6 - Alongamento do músculo abaixador do ângulo da boca
7 - Alongamento do músculo mentual
8 - Alongamento do músculo platisma
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Programa Terapêutico III
Atividades
Exercícios de mobilidade
Lábios - Protrusão
Bucinador - Contra resistência
Zigomático - Sorriso unilateral
Língua - Rotação de língua com boca fechada
Exercícios para estimulação (ativação) da cirurgia
1 - Morder e sorrir
2 - Morder e fechar o olho
Funções:
1 - Treinamento da Mastigação
Após as 4 sessões paciente será reavaliado e encaminhado para equipe médica de origem.
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Expectativas para o futuro
 Avaliação e mapeamento da face em 3D. 
 Avaliação da movimentação voluntária e involuntária da face utilizando tecnologias como aplicativos.
 Scaner 3D Face.
 Inteligência Artificial.
https://lmi3d.com/company/digital-hub/blog/3-simple-tips-improve-3d-face-scanning-results
https://www.youtube.com/watch?v=yeNkN3dGRVY
https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahU
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https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahU
Expectativas para o futuro
 Melhorias nos controles dos tratamentos.
 Indicadores de assistência fonoaudiológicos.
 Planos Terapêuticos Multidisciplinar.
https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwitiJugouXkAhUoDbkGHaZVAbUQjRx6BAgBEAQ&url=https%3A%2F%2Fnoticias.universia.com.
br
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 Obrigada!
 dicarla.magnani@hc.fm.usp.br
Flávio Messas
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mailto:dicarla.magnani@hc.fm.usp.br
Referências
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 Douglas, CR. Tratado de Fisiologia Aplicada a Fonoaudiologia, 2ª Edição. Guanabara Koogan, ed. 2007.
 Toledo, P.N.; Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia de longa duração associada à aplicação de toxina botulínica. 
[Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); 2007.
 Felício CM, Folha GA, Ferreira CLP, Medeiros APM. Expanded protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores: Validity and 
reliability. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:1230-9.
 Felício CM, Medeiros APM, Melchior MO. Validity of the ‘protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores’ for young and adult 
subjects.J Oral Rehabil 2012;39:744-53. 6.
 Salles AG, Toledo PN, Ferreira MC. Botulinum toxin injection in long standing facial paralysispatients: improvement of facial symmetry 
observed up to 6 months. Aesthet Plast Surg 2009;33:582-90.
 Sassi FC, Mangilli LD, Poluca MC, BentoRF. Andrade CRF. Mandibular range of motion in patients with idiopathic peripheral facial palsy. 
Braz J Otorhinolaryngol. 2011:77(2):237-44.
 Salomone R, Paralisia Facial Periférica. In: Bento RF et al (Eds.). Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas. São Paulo: Fundação 
Otorrinolaringologia, 2011.p.55-67.
 Sassi FC, Andrade CRF. Plano Terapêutico Fonoaudiológico (PTF) Para Paralisia Facial Periférica de Curta Duração: In Pró-Fono. (Org.). 
Planos Terapêuticos Fonoaudiológicos (PTFs). 1ed. Barueri: Pró-Fono, 20122222, v.1,p 483-488.
 Pereira LM et al.; Facial exercise therapy for facial palsy:systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation; 2011; 25(7) 649-658.
 Fonseca KMO et. al; Scales of degree of facial paralysis: analysis of agreement. Braz J Otorhinolaryngology. 2015; 81(3):288-293.
 Wenceslau LGC et al. Paralisia facial periférica: atividade muscular em diferentes momentos da doença.CODAS. 2016;28(1):3-9.
 Batista KT; Cauhi AF. Reabilitação Cirurgica da Face Paralisada. Ver. Soc.Cir. Plast. 2007:22(4):253-60.
 Junior PT, Ferreira MC. Lesões do Nervo Facial. In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009. p.149-55.
 Faria JCM, Ferreira MC. Reanimação Facial In Bijos P. Microcirurgia Reconstrutivista. São Paulo : Atheneu, 2009.p.361-72;
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Atividade Complementar
 Anotar o nome dos músculos da mímica facial na figura abaixo!
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