NEUTROPENIA FEBRIL

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NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
A Neutropenia febril é uma das toxicidade mais comum nos
pacientes oncológicos com neoplasias hematológicas
GRADUAÇÃO DE TOXICIDADES
0 - sem alterações
1 - leves
2 - moderadas
3 - grave
4 - leva a potencial risco de vida
5 - leva à óbito 
MIELOTOXICIDADE
Por que acontece? A quimioterapia age a nível de DNA,
e as células sanguíneas têm alto turnover, e podem
sofrer danos com a QT
Pancitopenia
Anemia
Leucopenia
Neutropenia
Se torna um paciente de risco para
adquirir infecções
Emergência oncológica
Plaquetopenia
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
Define-se como neutropenia febril (NF) como uma
condição onde se associam a contagem de neutrófilos
<500 cel/mm3 ou <1000 cel/mm3 com a perspectiva de
queda até <500 cel/mm3 nas próximas 48h e
temperatura axilar > ou igual a 38ºC
Grau 3 a 5
A quimioterapia tem um ponto chamado Nadir que é onde
cai mais o número de leucócitos, e depende muito do
esquema terapêutico, em geral de 10 a 14 dias. Então se o
paciente está há 10 dias com menos de 1000 leucócitos, ele
tem a tendência de cair mais ainda.
IMPORTÂNCIA
Febre durante a neutropenia induzida por quimioterapia
pode ser a única indicação de uma infecção subjacente
grave.
Como o paciente não tem neutrófilos, ele não
"manifesta/produz" os sintomas de uma infecção
normal ex.: tosse. Desse modo, a febre vai ser o
único sintoma de uma infecção nesse paciente e é
potencialmente grave!
Sinais e sintomas de inflamação tipicamente são
atenuados
Aumenta o risco de mortalidade em 17% associada a NF
EPIDEMIOLOGIA
Frequência:
Febre durante os ciclos de quimioterapia
associado à neutropenia
10-50% dos pacientes com tumores sólidos
80% dos com neoplasias hematológicas.
A maioria dos pacientes não terão etiologia
infecciosa documentada
Clinicamente infecções documentadas ocorrem em
20% a 30% dos episódios febris
Locais comuns de infecção são do trato
intestinal, pulmão e pele.
A bacteremia ocorre em 10 a 25% de todos os
pacientes, com a maioria dos episódios ocorrendo
no cenário de prolongada ou neutropenia intensa
(Leuco < ou igual 100 neutrófilos/mm3)
Pacientes portadores de tumores sólidos raramente
permanecem neutropênicos por mais de 10 dias e
geralmente se tornam afebris após 48 a 72h de
tratamento, com baixo risco de complicações graves e
reduzidas taxas de mortalidade.
Respondem melhor ao tratamento
Infecção é a causa de óbito em 8% dos pacientes
submetidos a TMO (transplante de medula óssea)
autólogo e 17 a 20% aos pacientes submetidos a TMO
alogênico;
Pacientes considerados de alto risco apresentam em
geral combinação de alguns fatores: 
Expectativa de neutropenia prolongada (>7 dias)
e intensa (<100 cél/mm3); 
Alterações neurológicas; 
Pneumonia; 
Hipotensão; 
Dor abdominal aguda.
ETIOLOGIA - NFETIOLOGIA - NF
Bactérias Gram + mais comuns: Ex.: S. epidermidis, S.
aureus, S. coagulase negativo, Enterococcus, Streptococcus
Bactérias Gam - têm aumentado a frequência; pacientes
hospitalares e após procedimentos cirúrgicos. Ex.: E.
coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebisiella,
Acinetobacter
Fungos: pacientes com infecção fúngica prévia ou que
receberam antibioticoterapia de amplo espectro e
neutropenias prolongadas. Ex.: Candida, Aspergillus,
pneumocystis jirovecci
Vírus: difícil disseminação. Ex.: CMV, HSV1, VZ, vírus
respiratórios com Influenza, Vírus sincicial respiratório
Protozoários e helmintos - menos frequentes, mas
potencialmente graves! - pctes onco hematológicos
fazem profilaxia com antiparasitário!!!
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Avaliação do risco de complicações de infecção grave
deve acontecer no momento da apresentação da febre.
Avaliação do risco pode determinar o tipo de
antibioticoterapia empírico, terapia (oral ou IV), local de
tratamento (internação ou ambulatorial) e duração da
antibioticoterapia.
PACIENTES DE ALTO RISCO
Neutropenia prolongada (duração de 7 dias) e
intensa (neutropenia <100cél/mm3 após
administração citotóxica quimioterápica)
E/OU
Comorbidade médicas significativas
Alteração neurológica
Pneumonia
Hipotensão
Novo início de dor abdominal
Esses pacientes devem ser internados inicialmente para
terapia empírica!
PACIENTES DE BAIXO RISCO
Pacientes neutropênicos por breve períodos
(duração <7dias)
Nenhuma ou poucas comorbidades
Podem ser candidatos à terapia empírica oral! Pode-se
avaliar internação social!
MASCC - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Tabela - sistema de pontuação de risco MASCC
Mucosite oral ou gastrointestinal que interfere
com a deglutição ou cause diarreia grave
Sintomas gastrointestinais, incluindo sintomas
abdominais de dor, náuseas e vômito, ou diarreia
Alterações neurológicas ou de estado mental de
novo início
Infecção por cateter intravascular
Novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia, ou
doença pulmonar crônica subjacente
Evidência de insuficiência hepática (definida
como aminotransferase 3 a 5 vezes os valores
normais) ou insuficiência renal (definida como
clearence de creatinina de 30mL/min)
Pacientes de alto risco que têm um score MASCC <21
Ou que sejam alto risco por critérios clínicos, devem ser
inicialmente internados no hospital para
antibioticoterapia empírica se já não estiverem
internados
Pacientes de baixo risco que têm um score MASCC>21
Cuidadosamente selecionados de baixo risco podem ser
candidatos a uso oral e/ou antibioticoterapia empírica
ambulatorial.
OUTROS CRITÉRIOS PARA ALTO RISCO
Neutropenia intensa (neutrófilos <100 cél/mm3) ou
possivelmente prolongada >7 dias
Presença de alguma dessas comorbidades:
Instabilidade hemodinâmica
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo com contagem diferencial de
leucócitos e plaquetas
Ureia e creatinina
Eletrólitos 
Enzimas hepáticas e bilirrubina total
Pelo menos 2 conjuntos de hemoculturas são
recomendados:
Lúmen de um cateter venoso central, se presente, e
de um local de veia periférica
2 conjuntos de hemocultura separadas punções
venosas, se não houver cateter central
Espécimes de cultura de outros locais de suspeita de
infecção devem ser obtidos (ex.: escaras)
Radiografia de tórax para pacientes com sinais ou
sintomas respiratórios
CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS
Pacientes de alto risco necessitam de hospitalização e
antibioticoterapia empírica:
Monoterapia com um antippseudomonal agente
beta-lactâmico:
CEFEPIMA, ou
CARBAPENEM (MEROPENEM OU IMIPENEM-
CILASTATINA), ou 
PIPERACICLINA-TAZOBACTAM
Outros antimicrobianos podem ser adicionados ao
regime inicial para manejo das complicações (por
exemplo, hipotensão e pneumonia) ou se houver
suspeita de resistência antimicrobiana ou comprovada.
Aminoglicosídeos, fluorquinolonas e/ou
vancomicina (em geral, já associa nas
pneumonias).
Vancomicina ou outros agentes ativos contra a coccos Gram
+ não são recomendados como parte do padrão do regime
inicial de atb. Salvo nas situações supracitadas
Estes agentes devem ser considerados para indicações 
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clínicas específicas, incluindo suspeita de infecção
relacionada ao catéter, pele ou tecido mole, pneumonia ou
instabilidade hemodinâmica
Pacientes neutropênicos afebris que apresentam novos
sinais ou sintomas sugestivos de infecção devem ser
avaliados e tratados como pacientes de alto risco.
PACIENTES DE BAIXO RISCO
Pacientes de baixo risco podem receber tratamento oral
ou IV doses empíricas de antibiótico em uma clínica ou
ambiente hospitalar
Podem ser transferidos para tratamento oral ou IV
ambulatorial se satisfazerem critérios clínicos específicos
TRATAMENTO EMPÍRICO ORAL
Ciprofloxacina em combinação com amoxicilina-
clavulonato
Levofloxacina, ou
Ciprofloxacina em monoterapia, ou
Ciprofloxacina mais clindamicina
Os pacientes que recebem profilaxia com fluorquinolonas
não devem receber terapia empírica oral com uma
fluorquinolona.
Febre persistente ou sinais e sintomas de agravamento da
infecção - re- internação hospitalar ou permanência no
hospital!
QUANDO MODIFICAR TRATAMENTO?
As modificaçõesao regime inicial de antibiótico devem
ser guiadas por dados clínicos microbiológicos
Se uma infecção é identificada, os antibióticos devem ser
ajustados de acordo com as infecções clínicas e/ou
microbiológicas. Deve ser tratada com antibióticos
apropriados para o local e para as suscetibilidades de
quaisquer organismos isolados
Se a vancomicina ou outra cobertura para organismos
foi inicialmente iniciado, pode ser interrompida após
2 dias se não há evidências de uma infecção Gram +
Pacientes que permanecem hemodinamicamente
instáveis após doses iniciais com agentes padrão para
febre neutropênica devem ter seu regime
antimicrobiano ampliado para incluir cobertura para
gram-negativos, gram-positivos e para bactérias
resistentes anaeróbias e fungos;
A cobertura antifúngica empírica deve ser
considerada em pacientes de alto risco com febre
persistente após 4-7 dias de um regime
antibacteriano de amplo espectro e nenhum foco
infeccioso documentado.
Pacientes de baixo risco que iniciaram tto IV ou atb
no hospital podem simplificar o tto se ficarem
clinicamente estáveis
Trocar para oral se estáveis ou boa aceitação no TGI
Pacientes hospitalizados de baixo risco podem se tornar
ambulatorial com atb oral de seguimento diário for
adequado e assegurado: cuidado com pacientes com
dificuldade de fazer esse acompanhamento 
Se a febre persistir ou recorrer dentro de 48 horas
em paciente ambulatorial, a readmissão hospitalar é
recomendada para pacientes de alto risco
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Se tem infecção documentada, a duração é ditada pelo
organismo e local específico:
Atenção! atb apropriado deve continuar pelo
menos o período de neutropenia ou mais, se
clinicamente necessário
Infecção bacteriana documentada dura o tratamento de
10-14 dias
Paciente clinicamente bem com febre inexplicavel,
deve manter o tratamento até a recuperação
medular 
RECUPERAÇÃO: NEUTRÓFILOS ACIMA DE 500
Tratamento concluído com sintomas resolvidos, mas
neutropenia persistente: 
Fazer profilaxia oral com fluorquinolona até a
medula se recuperar
Ocorre muito nos tumores hematológicos: nos tumores
sólidos a neutropenia não dura mais de 10 dias;
FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM:
Em geral, paciente alto risco completa as duas
semanas de atb
Uso de fator estimulante de granulócitos (G-CSF ou
granulokine):
Não é de rotina
Considerar em pacientes de alto risco
Drogas: filgrastrima (1 dose diária durante a quimio)
e pegfilfrastina (1 dose única no D2 da quimio)
O que faz? aumenta a capacidade de recuperação dos
neutrófilos por estímulo dos granulócitos | porém, existe
estudos que apontam para mortalidade/morbidade 
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para mortalidade/morbidade (resposta terapêutica baixa
contra a infecção) entre os que usam e os que não usam
Indicação: 
Profilaxia primária: diminuir o risco de neutropenia
febril
Quando? Quimioterapia de alto risco |
quimioterapia de médio risco com comorbidades
associadas | não precisa usar em quimioterapia de
baixo risco
Alto risco: sarcoma ósseo | alguns esquemas de CA
de mama | alguns esquemas de CA retal
Profilaxia secundária: a depender do esquema
terapêutico e fator de risco para gerar neutropenia febril