Lean healthcare aplicação do diagrama de espaguete em uma unidade de emergência

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS 
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
SAMIRA CANDALAFT DEGUIRMENDJIAN 
 
 
 
 
LEAN HEALTHCARE: APLICAÇÃO DO DIAGRAMA DE ESPAGUETE 
EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO CARLOS 
2016 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS 
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
SAMIRA CANDALAFT DEGUIRMENDJIAN 
 
 
 
 
LEAN HEALTHCARE: APLICAÇÃO DO DIAGRAMA DE ESPAGUETE 
EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA. 
 
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade 
Federal de São Carlos (UFSCar), como parte dos 
requisitos para obtenção do título de Mestre em 
Ciências da Saúde. 
 
Orientação: Profa. Dra. Silvia Helena Zem- 
Mascarenhas 
 
 
SÃO CARLOS 
2016 
Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitária UFSCar 
 Processamento Técnico 
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)
D321l
Deguirmendjian, Samira Candalaft
 Lean healthcare : aplicação do diagrama de
espaguete em uma unidade de emergência / Samira
Candalaft Deguirmendjian. -- São Carlos : UFSCar,
2016.
 141 p.
 Dissertação (Mestrado) -- Universidade Federal de
São Carlos, 2016.
 1. Gerenciamento em enfermagem. 2. Lean
healthcare. 3. Diagrama de espaguete. I. Título.
 
 
DEDICATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao meu marido Allan e aos meus filhos Allan Jr. e Lucca, 
por dividirem comigo a intensidade da convivência diária, 
compartilhando o amor, união familiar e crescimento espiritual. 
Obrigada pela compreensão e apoio em mais uma etapa da 
minha vida! 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
 Agradecer uma longa jornada, de dois anos de maturação e produção de uma 
dissertação de mestrado não é tarefa das mais simples. São muitas as pessoas que 
contribuíram nesse caminho e meu agradecimento a todas elas não poderia ser 
expressado em poucas linhas. Mas a tentativa será de agradecer grande parte 
dessas pessoas (e instituições) que se fizeram essenciais para esta dissertação que 
aqui apresento. 
 
 À minha querida orientadora Silvia Helena Zem-Mascarenhas, orientadora do 
meu mestrado e da vida. Muito obrigada por me apresentar a vida acadêmica, pelo 
carinho, paciência, comprometimento e auxílio nesta caminhada. Amadureci e 
aprendi muito ao seu lado. 
 
À minha família, amor incondicional, minha base da vida, pelo carinho de 
sempre. Em especial aos meus pais, Nicolau e Regina, que são meu exemplo de 
vida, de caráter e amor ao próximo. Obrigada por sempre me incentivarem ir além. 
Sem vocês eu não chegaria até aqui. 
 
Às professoras Janaína Mascarenhas Hornos da Costa e Andrea Bernardes, 
membros da Banca do exame de Qualificação e Defesa, pela leitura cuidadosa e 
crítica que renovou o ânimo da pesquisa. Obrigada por me ajudarem imensamente 
na produção deste estudo, pelo carinho e gentileza com que sempre me dedicaram. 
 
À minha amiga Fernanda, minha companheira de mestrado, obrigada pela 
amizade, parceria, trocas, sugestões, enfim, pelo acompanhamento durante estes 
dois anos. Seus conselhos e incentivos foram essenciais. 
 
 À minha amiga Valéria, como sempre digo: minha inspiração para o 
mestrado. Foi por sua causa que me apaixonei pelo lean e fui mordida pelo “bichinho 
do lean”. Obrigada pelos conselhos e ensinamentos. 
 
 
 
Aos colegas do LABTEG, obrigada pelo aprendizado diário, compartilhamento 
de informações e conhecimentos, em especial a minha companheira de mestrado 
Helô, pela parceria nos estudos e dedicação de sempre. 
 
Ao grande amigo “primo” Beto, pelo auxílio e gentileza. Obrigada pela ajuda e 
apoio sempre que precisei. 
 
As minhas amigas Irina, Paula, Jane, Renata, Tati, Débora, Karen e Cris! 
Obrigada pela amizade verdadeira. Obrigada por estarem sempre ao meu lado me 
incentivando. Amo vocês! 
 
As minhas amigas Gláucia e Ana Cláudia, pelo incentivo, conselhos e 
amizade verdadeira. 
 
A minha amiga Paula, obrigada por me ensinar a ser enfermeira! Obrigada 
pelo companheirismo, carinho e apoio sempre. 
 
 Aos docentes e funcionários da UFSCar, pelo auxílio e colaboração durante 
toda a minha jornada. 
 
 A toda equipe do Hospital, que muito contribuíram e foram essenciais para a 
realização desta pesquisa, em especial ao Prof. Dr. José Rubens, pelo apoio, 
carinho e confiança em meu trabalho. 
 
À CAPES, pelo financiamento e por me proporcionar dedicação exclusiva ao 
estudo. 
 
Enfim, a todos que contribuíram para a realização desta pesquisa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Insanidade é continuar fazendo sempre a mesma 
coisa e esperar resultados diferentes”. 
 
(Albert Einstein) 
 
 
RESUMO 
 
DEGUIRMENDJIAN, S. C. Lean healthcare: aplicação do diagrama de espaguete 
em uma unidade de emergência. (Dissertação). São Carlos: Departamento de 
Enfermagem, Universidade Federal de São Carlos; 2016. 141p. 
 
 
A cada dia percebem-se constantes desperdícios e atividades que não 
agregam valor algum nos hospitais. Aspectos relacionados à comunicação, 
movimentação desnecessária de profissionais, pacientes, materiais e informações, 
protocolos inúteis, apesar de bem escritos, são cada vez mais observados nos 
serviços de saúde. Visando melhorias relacionadas ao fluxo de movimentação e a 
eliminação contínua de desperdícios e atividades que não acrescentam valor no 
ambiente hospitalar, esta pesquisa teve como objetivo a avaliação da aplicação da 
ferramenta diagrama de espaguete em uma unidade de emergência de um hospital 
de pequeno porte do interior do estado de São Paulo. Foi utilizada a metodologia 
lean healthcare e a ferramenta diagrama de espaguete. Identificou-se a situação 
atual e as oportunidades de melhorias, relacionando-se a proposição de boas 
práticas de diagrama de espaguete em ambiente hospitalar. Foram apontados os 
principais desperdícios de movimentação encontrados e percebeu-se que a 
aplicação da ferramenta pôde ser realizada com êxito. Comprovou-se a importância 
do método para a redução dos desperdícios relacionados ao fluxo de movimentação 
em ambiente hospitalar. Espera-se que o fluxo de tarefas torne-se eficiente, 
buscando sempre menor tempo para realização das atividades, utilizando menos 
esforços, com menor custo e diminuindo o tempo de espera do paciente na unidade 
por meio da reorganização dos fluxos de movimentação do ambiente de trabalho. 
 
Palavras Chave: gerenciamento em enfermagem; lean healthcare; diagrama de 
espaguete. 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
DEGUIRMENDJIAN, S. C. Lean healthcare: implementation of spaghetti diagram in a 
sector of emergency (Master’s in Nursing) – São Carlos: Nursing Department, 
Federal University of São Carlos; 2016. 141p. 
 
 
Every day we are faced with constant waste and activities that do not add any 
value in hospitals. Aspects related to communication, unnecessary movement of 
professionals, patients, materials and information, useless protocols although well 
written are increasingly observed in health services. For improvements related to 
handling flow and continuous elimination of waste and activities that do not add value 
in the hospital, this study aimed to assess the implementation of spaghetti diagram 
tool in an emergency room of a small hospital in the state of São Paulo. The 
healthcare lean methodology and spaghetti diagram tool was used. It was identified 
the current situation and opportunities for improvement, relating to proposition good 
spaghetti diagram practices in hospitals. The main movement of wastes were 
mentioned and it was noted that the application of the tool was successful. The 
importance of the method for reducing the waste stream related to movement flow in 
a hospital environmenthas been proved. It is expected that the flow of tasks become 
efficient, always seeking less time to perform activities using less effort, less cost and 
reducing the waiting time of the patients in the unit by reorganizing the movement 
flow in the workplace. 
 
Keywords: management in nursing; lean healthcare; spaghetti diagram. 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
 
Figura 1 - O Sistema Toyota de Produção segundo a visão de Gary Convis......................................................28 
Figura 2 – A inovação da saúde está no aumento do valor. .............................................................................32 
Figura 3 – O ciclo PDCA. ..................................................................................................................................38 
Figura 4 – Símbolo do Kaizen. .........................................................................................................................39 
Figura 5 – DE atual (BEFORE) e o novo fluxo implementado (AFTER). .............................................................43 
Figura 6 – DE de clínica uro-oncológica. ..........................................................................................................44 
Figura 7 – Representação gráfica da planta física da unidade de emergência (área amarela e área vermelha). 
São Carlos, 2016. ....................................................................................................................................56 
Figura 8 – Representação gráfica da planta física da unidade de emergência (sala de medicação e área dos 
consultórios). São Carlos, 2016. ..............................................................................................................57 
Figura 9 – Representação gráfica da planta física da unidade de emergência (banheiro pacientes e lavatório). 
São Carlos, 2016. ....................................................................................................................................58 
Figura 10 - Layout da planta da unidade de emergência do hospital. São Carlos, 2016. ..................................60 
Figura 11 - Layout da planta da unidade de emergência do hospital (para diagrama de espaguete). ..............61 
Figura 12 – DE do fluxo de movimentação dos enfermeiros (gerenciamento da unidade). São Carlos, 2016. ..65 
Figura 13 – DE do fluxo de movimentação dos enfermeiros (recepcionar chegada de ambulância com 
paciente grave). São Carlos, 2016. ..........................................................................................................67 
Figura 14 – DE do fluxo de movimentação dos enfermeiros (recepcionar chegada de ambulância com 
paciente na área amarela). São Carlos, 2016. .........................................................................................69 
Figura 15 - DE representando o fluxo de movimentação total dos enfermeiros. São Carlos, 2016. .................70 
Figura 16 – DE do fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (administração de medicação ou 
coleta de exames laboratoriais). São Carlos, 2016. .................................................................................72 
Figura 17 - DE do fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (triagem). São Carlos, 2016. .............73 
Figura 18 - DE do fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (administração de medicação na área 
amarela). São Carlos, 2016. ....................................................................................................................75 
Figura 19 - DE do fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (recepcionar chegada de ambulância 
na área amarela). São Carlos, 2016. ........................................................................................................76 
Figura 20 - DE do fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (recepcionar chegada de ambulância 
na chamada 5). São Carlos, 2016. ...........................................................................................................78 
Figura 21 – DE do fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (reposição e guarda de materiais e 
medicamentos da unidade). São Carlos, 2016. .......................................................................................79 
Figura 22 – DE do fluxo de movimentação total dos técnicos de enfermagem. São Carlos, 2016. ...................81 
Figura 23 – DE do fluxo de movimentação dos médicos (chamar pacientes na recepção). São Carlos, 2016. ..83 
Figura 24 - DE do fluxo de movimentação dos médicos (apanhar fichas de atendimento no “Chamados” e 
colocar no “Medicação”). São Carlos, 2016.............................................................................................84 
Figura 25 – DE do fluxo de movimentação dos médicos (atendimento aos pacientes na área amarela). São 
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................85 
Figura 26 - DE do fluxo de movimentação dos médicos (atendimento aos pacientes na área vermelha). São 
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................86 
Figura 27– DE do fluxo de movimentação dos médicos (atendimento aos pacientes na sala de sutura). São 
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................87 
Figura 28 – DE do fluxo de movimentação total dos médicos. São Carlos, 2016. .............................................89 
Figura 29 – DE do fluxo de movimentação das recepcionistas (encaminhamento de fichas de atendimento à 
triagem). São Carlos, 2016. .....................................................................................................................91 
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file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442877file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442878
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Figura 30– DE do fluxo de movimentação das recepcionistas (auxiliar acompanhantes de pacientes). São 
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................92 
Figura 31 – DE do fluxo de movimentação das recepcionistas (encaminhamento à enfermagem da ficha de 
atendimento do paciente que chega de ambulância com acompanhante). São Carlos, 2016. ................93 
Figura 32 – DE do fluxo de movimentação das recepcionistas (encaminhamento à enfermagem da ficha de 
atendimento do paciente que chega de ambulância sem acompanhante). São Carlos, 2016. .................94 
Figura 33– DE do fluxo de movimentação total das recepcionistas. São Carlos, 2016. ....................................96 
Figura 34 – DE do fluxo de movimentação dos pacientes (consulta e alta). São Carlos, 2016. .........................98 
Figura 35 – DE do fluxo de movimentação dos pacientes (consulta e RX). São Carlos, 2016. ...........................99 
Figura 36 – DE do fluxo de movimentação dos pacientes (consulta com RX e medicação). São Carlos, 2016.100 
Figura 37 – DE do fluxo de movimentação dos pacientes (consulta e exames laboratoriais). São Carlos, 2016.
 ............................................................................................................................................................. 102 
Figura 38 – DE do fluxo de movimentação dos pacientes (chegada de ambulância área amarela). São Carlos, 
2016. .................................................................................................................................................... 103 
Figura 39– DE do fluxo de movimentação dos pacientes (chegada de ambulância área vermelha). São Carlos, 
2016. .................................................................................................................................................... 104 
Figura 40– DE do fluxo de movimentação total dos pacientes. São Carlos, 2016. .......................................... 105 
Figura 41– DE do fluxo de movimentação das fichas de atendimento. São Carlos, 2016. .............................. 106 
Figura 42 – DE da movimentações de todos os usuários com todos os fluxos existentes na unidade. São 
Carlos, 2016. ......................................................................................................................................... 108 
Figura 43 – DE representando o fluxo de movimentação total dos enfermeiros com os kaizens. São Carlos, 
2016. .................................................................................................................................................... 109 
Figura 44– DE do fluxo de movimentação total dos técnicos de enfermagem com os kaizens. São Carlos, 2016.
 ............................................................................................................................................................. 111 
Figura 45 - DE do fluxo de movimentação total dos médicos com os kaizens. São Carlos, 2016. ................... 112 
Figura 46 - DE do fluxo de movimentação total das recepcionistas com os kaizens. São Carlos, 2016. .......... 114 
Figura 47– DE do fluxo de movimentação total dos pacientes com os kaizens. São Carlos, 2016. ................. 115 
Figura 48 – DE do fluxo de movimentação das fichas de atendimento com os kaizens. São Carlos, 2016. ..... 117 
Figura 49 - DE do fluxo de movimentação total dos usuários com os kaizens. São Carlos, 2016. ................... 118 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442884
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file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442890
file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442893
file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442895
file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442895
file:///C:/Users/Samira/Desktop/Dissertacao%20Samira%20FINAL.docx%23_Toc448442898
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos enfermeiros (gerenciamento da 
unidade). ................................................................................................................................................66 
Tabela 2 - Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos enfermeiros (recepcionar chegada de 
ambulância com paciente grave). ...........................................................................................................67 
Tabela 3 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos enfermeiros (recepcionar chegada de 
ambulância na área amarela). ................................................................................................................69 
Tabela 4 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem 
(administração de medicação ou coleta de exames laboratoriais). .........................................................72 
Tabela 5 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (triagem). .74 
Tabela 6 - Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos Técnicos de Enfermagem 
(administração de medicação na área amarela). ....................................................................................75 
Tabela 7 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos técnicos de 
enfermagem (recepcionar chegada de ambulância na área amarela). .....................................77 
Tabela 8 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (recepcionar 
chegada de ambulância na chamada 5) ..................................................................................................78 
Tabela 9 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos técnicos de enfermagem (reposição e 
guarda de materiais e medicamentos da unidade). ................................................................................79 
Tabela 10 – Análise do Diagrama de Espaguete que representa o fluxo de movimentação dos médicos 
(chamar pacientes na recepção). ............................................................................................................83 
Tabela 11 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos médicos (apanhar 
fichas de atendimento no “Chamados” e colocar no “Medicação”). .......................................84 
Tabela 12 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos médicos (atendimento aos pacientes 
na área amarela). ...................................................................................................................................85Tabela 13 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos médicos (atendimento aos pacientes 
na área vermelha). .................................................................................................................................86 
Tabela 14 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos médicos (atendimento aos pacientes 
na sala de sutura). ..................................................................................................................................87 
Tabela 15 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação das recepcionistas (encaminhamento de 
fichas de atendimento à triagem). ..........................................................................................................91 
Tabela 16 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação das recepcionistas (auxiliar 
acompanhantes de pacientes). ...............................................................................................................92 
Tabela 17 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação das recepcionistas (encaminhamento à 
enfermagem da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulância com acompanhante). .....94 
Tabela 18 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação das recepcionistas (encaminhamento à 
enfermagem da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulância sem acompanhante). .....95 
Tabela 19 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos pacientes (consulta e alta). ............98 
Tabela 20 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos pacientes (consulta e 
RX). .......................................................................................................................................................99 
Tabela 21 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos pacientes (consulta com RX e 
medicação). .......................................................................................................................................... 101 
Tabela 22 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos pacientes (consulta e exames 
laboratoriais). ....................................................................................................................................... 102 
Tabela 23– Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos pacientes (chegada de ambulância 
área amarela). ...................................................................................................................................... 103 
 
 
Tabela 24 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação dos pacientes (chegada de ambulância 
área vermelha). .................................................................................................................................... 104 
Tabela 25 – Análise do DE que representa o fluxo de movimentação das fichas de atendimento. ................ 107 
Tabela 26 - Especificação dos kaizens. .......................................................................................................... 119 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS 
 
 
UFSCar Universidade Federal de São Carlos 
STP Sistema Toyota de Produção 
PDCA Plan-Do-Check-Action 
SUS Sistema Único de Saúde 
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
RX Raio X 
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência 
LIB Lean Institute Brasil 
LGN Lean Global Network 
DE Diagrama de Espaguete 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
APRESENTAÇÃO................................................................................................... 17 
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 20 
1.1. Justificativa...................................................................................................... 23 
1.2. Objetivos ......................................................................................................... 23 
1.2.1. Objetivo geral ............................................................................................ 23 
1.2.2. Objetivos específicos ................................................................................ 23 
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 25 
2.1. O modelo toyota de produção e o sistema toyota de produção ...................... 25 
2.2. A metodologia lean ......................................................................................... 29 
3. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO ..................................................... 34 
3.1. Lean healthcare .............................................................................................. 34 
3.2. O ciclo PDCA .................................................................................................. 37 
3.3. Kaizen ............................................................................................................. 38 
3.4. Diagrama de espaguete (DE) ......................................................................... 39 
4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS .............................................................. 47 
4.1. Tipo de estudo ................................................................................................ 47 
4.2. Local do estudo ............................................................................................... 48 
4.3. Participantes ................................................................................................... 48 
4.4. Forma de coleta e análise dos dados ............................................................. 49 
4.4.1. Primeira etapa: mapeamento, identificação e análise da situação atual ... 50 
4.4.2. Segunda etapa: identificação dos kaizens ................................................ 52 
4.5. Aspectos éticos ............................................................................................... 52 
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 55 
5.1. Primeira etapa: mapeamento, identificação e análise da situação atual ......... 55 
5.1.1. Desenho da planta baixa da unidade de emergência ............................... 55 
5.1.2. Observação do fluxo de movimentação .................................................... 62 
5.1.3. Desenho do diagrama de espaguete e análise da situação atual............ 63 
 5.2. Segunda etapa: identificação dos Kaizens. ................................................... 108 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 121 
PRODUÇÃO CIENTÍFICA .......................................................................................124 
 
 
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 126 
ANEXOS ................................................................................................................. 133 
APÊNDICES ............................................................................................................ 139 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO 
17 
 
APRESENTAÇÃO 
 
 
Quando escolhi a enfermagem como minha profissão, queria cuidar de pessoas. 
Queria ajudar as pessoas, visando o bem estar do ser humano, levando em 
consideração a promoção da saúde. 
Durante a universidade, não conheci a pesquisa. Apenas conheci o hospital 
universitário, os pacientes, o equipo, a seringa, as medicações e tudo que um 
enfermeiro assistencial precisa saber. Logo que acabei a graduação, realizei estágio na 
Universidade de Salamanca, Espanha; local em que conheci a enfermagem em um 
outro mundo, outro contexto. Experiência fantástica que levo comigopra onde vou. Logo 
que voltei, fui contratada para trabalhar em um hospital na cidade de São Carlos - SP, 
meu primeiro emprego. 
Inicialmente minha atividade profissional foi como enfermeira atuante em 
atendimento de urgência e emergência, área em que me especializei. Depois, no mesmo 
hospital, fui para a área de controle de infecção hospitalar e gerenciamento de qualidade 
e risco, onde fiquei por quase dez anos. Foi devido a esta área de atuação que obtive 
bastante conhecimento e que possibilitou meu envolvimento com a prática da gestão do 
cuidado e o início e vontade de buscar e pesquisar novas práticas, novos modelos; o 
início do encanto pela pesquisa. Experiências foram vivenciadas na saúde e doença, em 
todas as fases da vida, desde a concepção, nascimento até a senilidade; e eu sempre 
atenta e focada na gestão, com o foco no paciente. 
 A inquietação frente a temas que abordavam melhorias nos processos cada vez 
mais me fascinava e me fazia buscar novos conhecimentos. Fui apresentada a Profa. 
Dra. Silvia Helena Zem-Mascarenhas e o encanto pela pesquisa só aumentou. Foi 
quando conheci a metodologia lean healthcare, muito eficaz e pouco abordada, que 
contempla a melhoria dos processos. 
Ao decidir fazer o mestrado, estava em busca de crescimento profissional, 
conhecimento e aprofundamento na pesquisa. O lean é viciante, a busca incessante 
pela melhoria, pela perfeição, não é uma jornada fácil, aliás, não é um destino, é uma 
jornada que envolve mudança comportamental das pessoas também, e não é uma 
jornada solitária, mas sim compartilhada com outras pessoas. 
18 
 
Meu esforço é poder contribuir com conhecimentos específicos relacionados a 
metodologia lean healthcare, mas precisamente com a ferramenta diagrama de 
espaguete, com a melhoria do gerenciamento em enfermagem, e da instituição 
pesquisada, além de despertar novos interesses de pesquisadores para aprofundarem 
os conhecimentos nesta metodologia tão útil e eficaz nos serviços de saúde, 
principalmente na exploração de novas aplicações do lean healthcare. 
O estudo foi dividido em seis capítulos. O Capítulo 1 apresenta o trabalho de 
maneira geral, descrevendo sua motivação, justificativa e objetivos. No Capítulo 2, 
encontram-se os conceitos importantes para a pesquisa e descreve a revisão da 
literatura para a utilização da metodologia lean. O Capítulo 3 descreve o referencial 
metodológico utilizado e sua trajetória, incluindo a utilização da ferramenta do lean 
healthcare utilizada no estudo, o diagrama de espaguete. Após, destacam-se no 
Capítulo 4 as etapas para o desenvolvimento da pesquisa. No Capítulo 5 estão contidas 
as informações relativas aos resultados obtidos e no Capítulo 6 as considerações finais 
do estudo. Ao final, estão contidas todas as referências utilizadas e informações 
complementares, como anexos e apêndices. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
20 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
 
 O primeiro capítulo possui como objetivo a apresentação do tema escolhido, 
justificativa, hipótese, problema e objetivos propostos neste trabalho. Também traz os 
aspectos relevantes atuais da literatura relacionados ao contexto das instituições 
hospitalares no Brasil, bem como os conceitos da metodologia lean. 
 Em um dado momento, percebemos que não dá para fazer administração 
adequada de alguma coisa sem ter a noção do que se está fazendo. São muitos os 
acertos e erros e no final, você acaba não percebendo se o que fez produziu resultados 
positivos ou não. 
A Toyota chamou a atenção do mundo todo na década de 1980, quando algo de 
especial havia na qualidade e eficiência da produção da empresa japonesa. Os veículos 
duravam mais tempo do que os automóveis americanos e a manutenção era muito 
menor (WOMACK; JONES; ROSS, 1991). O modo como a empresa fabricava os 
veículos é que impressionava. Carros eram mais velozes e confiáveis a um custo 
competitivo. É a terceira maior empresa fabricante de automóveis no mundo, atrás da 
General Motors e da Ford; entretanto, é de longe a mais lucrativa do que qualquer outra 
indústria do setor. Grande parte de seu sucesso provém de sua qualidade. Mas qual o 
grande segredo para o sucesso da Toyota? Sua excelência operacional, baseada nos 
métodos de melhoria da qualidade e ferramentas, que ajudaram a provocar a revolução 
da “produção enxuta”, juntamente com uma filosofia empresarial que envolve a 
compreensão das pessoas e motivação humana, baseado na habilidade de cultivar 
lideranças, equipes e criação de estratégias para a construção de relacionamentos com 
fornecedores e manter uma organização em que todos aprendem (LIKER, 2005). A 
Toyota possui quatorze princípios de gestão (Modelo Toyota), que serão citados nos 
próximos capítulos deste trabalho. 
 Nessa perspectiva, pode-se citar o pensamento lean (ou produção enxuta), que 
até o final da década de 1990, foi aplicado principalmente na área de manufatura. 
Baseado nos métodos da Toyota, o sistema revolucionou a indústria automotiva, 
levando a melhores resultados com menos esforço, dinheiro, tempo e espaço em 
21 
 
comparação com o sistema operacional tradicional (SELAU et al., 2009). De acordo com 
o Lean Institute Brasil1, lean é uma filosofia de gestão inspirada nas práticas do Sistema 
Toyota de Produção (STP), sistema de administração da produção da empresa Toyota 
para alcançar metas de melhor qualidade, com menor custo, por meio do engajamento 
das pessoas em relação às metas. Possui como essência a contínua eliminação de 
desperdícios e a sistemática resolução de problemas. 
 Tapping e Shuker (2010, p. 50), definem desperdício como “qualquer coisa que 
adicione custo ou tempo sem acrescentar valor. É algo que está sendo feito e que não 
tem valor para os clientes, mesmo que possa estar incluído no custo total”. 
Para Araújo (2009), lean é uma prática de gestão que induz à melhoria de 
processos e resultados dentro dos serviços. Sua ação é voltada à eliminação contínua 
de desperdícios ou atividades que não acrescentam valor numa linha de produção ou 
em qualquer outro processo, por meio do uso de ferramentas. Desta forma, os conceitos 
de produção enxuta podem ser aplicados em qualquer tipo de organização (WOMACK, 
2005), para melhorar qualquer processo empresarial. Exemplos que demonstram essa 
tendência podem ser observados na construção civil, indústrias farmacêuticas, indústrias 
alimentícias, seguradoras, inclusive nos hospitais (SOUZA, 2008). 
A metodologia foi expandida para a área da saúde, denominando-se lean 
healthcare. O lado técnico do lean pode ser descrito por meio de uma série de 
ferramentas e técnicas lean, aplicadas e implementadas nos serviços para a redução 
dos desperdícios (GRABAN, 2013) e há valorização dos momentos paciente versus 
profissional de saúde, diminuindo a burocracia, gastos e etapas desnecessárias e um 
aumento do controle de riscos, de processos mais fáceis e ágeis e do tempo gasto com 
o paciente (BEM-TOVIM et al., 2007). Encontram-se muitos problemas na assistência à 
saúde. Observa-se que o setor de saúde no Brasil está marcado por custos cada vez 
mais crescentes na assistência juntamente com uma piora na qualidade dos serviços 
prestados, desperdícios de diversas causas e restrições cada vez mais frequentes no 
acesso aos serviços pela população (ARAÚJO, 2005). Um hospital público no Brasil 
poderia ser três vezes mais eficiente (BANCO MUNDIAL DO BRASIL, 2013). 
 
 
1
 O Lean Institute Brasil (LIB) é uma entidade sem fins lucrativos criada com o propósito de disseminar a 
filosofia lean no país de forma pública e prática, foi fundado em 1997, período em que pouco se sabia 
sobre essa teoria no Brasil. Está ligado a mais 16 institutos espalhados pelo mundo com o mesmo 
propósito, e juntos desde 2007 formam o Lean GlobalNetwork (LGN). Fonte: http://www.lean.org.br. 
22 
 
De acordo com Graban (2013), hospitais sofrem com escassez de pessoal, 
atendimento de baixa qualidade e fluxo de movimentação muitas vezes incorreto. 
Existem processos ineficientes e há um número maior de pressões externas e desafios, 
motivos pelos quais os sistemas e processos de trabalho devem ser aperfeiçoados. 
Assim, técnicas que envolvem mudanças de processos internos e melhoria das 
organizações nas unidades de trabalho estão cada vez mais sendo utilizadas no âmbito 
da saúde. 
Atualmente, para a segurança da garantia de um serviço com qualidade, é 
necessário reduzir desperdícios e processos ineficientes, adotando uma metodologia 
que oriente a busca da qualidade vinculada à melhoria de processos e diminuição dos 
desperdícios nos serviços de saúde (GRABAN, 2013). 
Várias ferramentas do lean podem ser utilizadas visando a melhoria dos 
processos na área da saúde, entre elas as ferramentas diagrama de espaguete, mapa 
de fluxo de valor, 5S, tempo takt, recursos de segurança, kanban, heijunka, trabalho 
padronizado, A3, etc. (TAPPING; SHUKER, 2010). Para a identificação das ferramentas 
lean mais utilizadas na área da saúde, foi realizada uma revisão integrativa da literatura2 
que teve como objetivo a identificação da utilização da metodologia lean na saúde em 
âmbito mundial, pautando-se nos locais (países), setores de saúde e ferramentas lean 
utilizadas. Foram obtidos os seguintes resultados: prevalência de estudos nos Estados 
Unidos e Canadá, o mapa de fluxo de valor foi a ferramenta lean mais utilizada e a 
unidade de urgência e emergência seguida do setor laboratorial foram os setores que 
obtiveram uma maior aplicabilidade da metodologia lean. A busca foi realizada nos 
últimos cinco anos e a amostra foi constituída por trinta e cinco estudos. Observou-se 
uma lacuna, pois houve pouca utilização da ferramenta lean diagrama de espaguete, 
que é excelente no quesito quantificação dos desperdícios de movimentação e ainda 
sua utilização maior está relacionada à área manufatureira. 
Desta forma, Gastineau (2009) destaca que os diagramas de espaguete (layout 
desenhado), são considerados maneira eficaz para a visualização de fluxo de materiais, 
pessoas ou informações em um processo. Esta ferramenta demonstra os desperdícios 
de movimentação que devem ser eliminados, para que o processo fique mais enxuto. 
 
 
2
 Revisão realizada durante o desenvolvimento da dissertação e submetida em periódico da área. 
23 
 
 Neste contexto, essa pesquisa tem como questão norteadora: como adequar a 
ferramenta lean diagrama de espaguete para redução de movimentação para a gestão 
hospitalar? 
 
1.1. JUSTIFICATIVA 
 
Na realidade hospitalar, verifica-se uma imensidade de filas, usuários insatisfeitos 
e processos desarticulados. Percebe-se na área da saúde a necessidade de melhorar a 
qualidade e eficiência dos serviços e controlar custos. A falta de organização nas 
unidades e nos processos pode refletir no cuidado com o paciente, que muitas vezes 
não é realizado da forma mais adequada (ARAÚJO, 2009). 
Nesse sentido, algumas metodologias podem ser utilizadas visando melhorias. O 
lean healthcare é uma metodologia que busca a melhora da qualidade dos cuidados 
prestados na assistência aos pacientes, fazendo com que ocorra à redução de erros e 
tempos de espera nas unidades de saúde. Oferece importante benefício para as 
organizações hospitalares, reduzindo custos, riscos e permitindo o crescimento da 
instituição, beneficiando desde os gestores, funcionários e pacientes. O fazer mais com 
menos refere-se à importância de obter melhorias por meio da eliminação dos 
desperdícios (TOUSSAINT; BERRY, 2013). Com a ferramenta lean diagrama de 
espaguete, o fluxo (materiais e pessoal) na unidade poderá ser melhor visualizado e os 
desperdícios de movimentação apontados. 
 
1.2. OBJETIVOS 
 
1.2.1. Objetivo Geral 
Propor melhorias de fluxos de movimentação em uma unidade de emergência de 
um hospital de pequeno porte a partir da aplicação da ferramenta lean diagrama de 
espaguete. 
1.2.2. Objetivos Específicos 
 Aplicar a ferramenta lean diagrama de espaguete em ambiente hospitalar; 
 Identificar oportunidades de melhoria. 
 
24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVISÃO DA LITERATURA 
 
25 
 
2. REVISÃO DA LITERATURA 
 
 
Considerando-se o problema chave deste estudo e os objetivos apresentados 
anteriormente, neste capítulo faz-se uma apresentação dos conceitos e princípios do 
Modelo Toyota de Produção, do Sistema Toyota de Produção (STP) e da metodologia 
lean, por meio de uma revisão da literatura. 
 
2.1. O MODELO TOYOTA DE PRODUÇÃO E O SISTEMA TOYOTA DE 
PRODUÇÃO 
 
Como foi dito no capítulo anterior, a metodologia lean foi baseada no Sistema 
Toyota de Produção, da empresa Toyota, que revolucionou a indústria automotiva com 
princípio central de contribuição por meio da prática de criação de produtos e serviços 
de alta qualidade (LIKER, 2005). A companhia desenvolveu o STP (sistema de produção 
da Toyota) em 1945 e além de melhorar a qualidade, acelerava sua produtividade e 
reduzia os custos (GRABAN, 2013). O Modelo Toyota de produção e o STP definem seu 
estilo de administração e o que é único dela. O STP é a base para grande parte do 
movimento de “produção enxuta”. Mas o que é ser uma empresa com produção enxuta? 
É necessário um modo de pensar que faça o produto fluir por meio de processos sem 
interrupção de agregação de valor, um sistema puxado que se inicie a partir da demanda 
de clientes, reabastecendo somente o que a próxima operação ou processo for utilizar 
em pequenos e curtos espaços, e uma cultura em que todos estejam juntos lutando para 
a melhoria (WOMACK; JONES; ROSS, 1991). 
De acordo com Liker (2005, p. 55-58), segue abaixo os quatorze princípios que 
constituem o modelo Toyota. Estes princípios também são o alicerce do STP. Os 
princípios estão organizados em quatro categorias: 
 
Categoria 1: Filosofia de longo prazo: 
 Princípio 1: Basear as decisões administrativas em uma filosofia de 
longo prazo (trabalhar e alinhar toda a empresa rumo a um objetivo 
comum e trabalhar sempre para alcançar o próximo nível). 
 
Categoria 2: O processo certo produzirá os resultados certos: 
 Princípio 2: Criar um fluxo de processo contínuo para trazer os 
problemas à tona (tornar os problemas visíveis; recriar processos de 
trabalho; tornar o fluxo aparente em toda a cultura organizacional). 
26 
 
 
 Princípio 3: Usar sistemas puxados para evitar a superprodução 
(oferecer aos clientes no processo de produção o que eles desejam, 
quando o desejam e na quantidade que necessitam; minimizar o estoque 
em processo e o armazenamento). 
 
 Princípio 4: Nivelar a carga de trabalho (eliminar a sobrecarga das 
pessoas, do equipamento e da instabilidade no programa de produção). 
 
 Princípio 5: Construir uma cultura de parar e resolver os problemas, 
obtendo a qualidade logo na primeira tentativa (utilizar todos os métodos 
disponíveis para assegurar a qualidade, introduzir nos equipamentos a 
capacidade de detectar problemas e se autodesligar). 
 
 Princípio 6: Tarefas padronizadas são a base para a melhoria contínua 
e a capacitação dos funcionários (captar a aprendizagem acumulada 
sobre um processo, padronizando as práticas atuais. Permitir a 
expressão criativa de cada indivíduo para obter melhora no padrão e 
incorporar ao novo padrão para que quando uma pessoa se afastar você 
possa transmitir a aprendizagem a outro). 
 
 Princípio 7: Usar controle visual para que nenhum problema fique 
oculto (utilizar indicadores visuais para auxiliar as pessoas a perceberem 
se estão diante de uma situação padrão ou um problema. Não utilizar 
algo que tire a atenção do trabalhador, como por exemplo, uma tela de 
computador, se istofor o motivo da desatenção. Criar sistemas visuais 
simples no local onde é realizado o trabalho com o objetivo de sustentar o 
fluxo). 
 
 Princípio 8: Utilizar somente tecnologia confiável e testada que atenda 
aos funcionários e processos (a tecnologia deverá auxiliar pessoas e não 
substituí-las, pois frequentemente é melhor trabalhar manualmente em 
um processo antes de utilizar a tecnologia para executá-lo. Realizar 
testes reais antes de adotar novas tecnologias em processos 
administrativos, sistemas de produções ou produtos). 
 
Categoria 3: Agregar valor para a organização, desenvolvendo as 
pessoas: 
 Princípio 9: Desenvolver líderes que compreendam completamente o 
trabalho, que vivam a filosofia da empresa e ensinem os outros (os 
líderes devem ser desenvolvidos dentro da empresa, e não buscá-los 
fora. Ele deve entender do trabalho diário, de modo que possa se o 
melhor professor da filosofia da sua empresa). 
 
 Princípio 10: Desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam 
a filosofia da empresa (fazer com que os valores e crenças da empresa 
sejam compartilhados e vivenciados por anos por meio da criação de 
uma cultura forte e estável. Utilizar equipes interfuncionais da empresa 
para melhorar a produtividade, aumentar fluxo e resolver problemas 
técnicos complexos. A capacitação ocorre quando pessoas utilizam 
ferramentas da própria empresa para melhorá-la). 
 
 Princípio 11: Respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores, 
desafiando-os e ajudando-os a melhorar (respeita-los, como uma 
27 
 
extensão de sua empresa. Desafiar seus parceiros externos a crescer e a 
se desenvolver mostra que você os valoriza) 
 
Categoria 4: A solução contínua da raiz dos problemas estimula a 
aprendizagem organizacional: 
 Princípio 12: Ver por si mesmo para compreender completamente a 
situação (pensar e falar com base nos dados que você mesmo verificou 
pessoalmente. Mesmo os diretores e administradores de alto nível devem 
ver as coisas por si mesmos para compreenderem melhor as situações, 
em vez de aplicarem a teoria com base no que outros dizem ou até 
mesmo os dados de um computador). 
 
 Princípio 13: Tomar decisões lentamente por consenso, considerando 
completamente todas as opções; implementá-las com rapidez (não tomar 
uma única direção e seguir adiante sem antes considerar completamente 
as alternativas. Quando tiver feito uma opção, movimente-se 
rapidamente, mas com cautela). 
 
 Princípio 14: Tornar-se uma organização de aprendizagem por meio 
da reflexão incansável e da melhoria contínua (criar processos que quase 
não exijam estoque, pois tornará aparente o tempo e os recursos 
desperdiçados. Assim que a perda ficar evidente, faça com que os 
funcionários utilizem um processo de melhoria contínua para eliminá-la. 
Desenvolver soluções para evitar que os erros sejam repetidos. Aprender 
a padronizar as melhores práticas) (LIKER, 2005, p. 55-58). 
 
Nessa perspectiva, Gary Convis foi nomeado no ano de 1999 o primeiro 
presidente americano da Toyota e construiu graficamente (figura 1) um triângulo para 
apresentar o que ele havia aprendido sobre o STP depois de vivenciá-lo durante anos. 
Na figura, somente uma ponta inclui as ferramentas técnicas associadas com a 
produção enxuta, automação, nivelamento de produção, etc. De acordo com Liker 
(2005), essas são apenas ferramentas técnicas e só podem ser eficazes com a 
administração e filosofia corretas (o modo básico de pensar). No centro do STP estão as 
pessoas. Na Toyota, o administrador e o executivo devem ver as coisas por si próprios e 
compreender realmente o que está acontecendo durante o dia a dia no trabalho. Os 
administradores não apenas gerenciam a tecnologia, mas sim também promovem a 
cultura. 
28 
 
 
 
Figura 1 - O Sistema Toyota de Produção segundo a visão de Gary Convis. 
Fonte: adaptado de Liker (2005, p. 179). 
 
Baseado nisto, o termo lean (ou enxuto) é atribuído a John Krafcik, pesquisador 
do International Motor Vehicle Program, no Massachusetts Institute of Technology 
(WOMACK; JONES; ROSS, 1991). A equipe, liderada por James P. Womack, Daniel T. 
Jones e Daniel Roos, estudou a indústria automotiva mundial no fim da década de 80, 
buscando as práticas que levaram a Toyota ao sucesso. O termo lean foi concebido para 
descrever um sistema (da Toyota) que produzia resultados com a metade de tudo 
(espaço físico, esforço das pessoas, estoques, investimentos) e bem menos que metade 
dos incidentes e defeitos apresentados por outras empresas. A palavra entrou na 
linguagem como uma definição do método (GRABAN, 2013). Trata-se de uma cultura, 
que exige o envolvimento dos funcionários; muito mais do que um conjunto de técnicas 
(LIKER, 2005). 
 
 
29 
 
2.2. A METODOLOGIA LEAN 
 
A procura pela perfeição dos processos e a busca por resultados satisfatórios 
torna a empresa mais competitiva. A metodologia lean baseia-se na melhoria contínua 
de processos e eliminação de desperdícios ou atividades que não acrescentam valor 
(ARAÚJO, 2009). A palavra processo, de acordo com o dicionário Larousse da língua 
portuguesa (2004), significa “sucessão de operações com vistas a um resultado definido; 
sistema, método”. Já a definição de valor é muito ampla, mas pode ser sumarizada em 
algo que o consumidor estaria disposto a pagar. Desta forma, toda a cadeia da produção 
deve estar focada em atender as necessidades e preferências do cliente. As redes de 
comunicação dentro da empresa devem ser flexíveis para as preferências e 
observações dos clientes serem reconhecidas e de forma resiliente, adaptadas perante 
novas demandas. O contrário do valor seria o desperdício (MIN, et al. 2014). Assim, a 
perda (ou desperdício), na terminologia lean, refere-se a toda atividade que não agrega 
valor ao produto e que o consumidor não está disposto a pagar. Vale lembrar que cada 
consumidor pode definir de maneiras diferentes o valor (GRABAN, 2013). 
Pinto (2009, p. 135) define lean como “um sistema integrado de princípios, 
técnicas operacionais e ferramentas que levam à incessante busca pela perfeição na 
criação de um valor para o cliente”. Para Toussaint e Berry (2013) a definição de lean 
compreende: 
(...) uma transformação cultural que muda a forma de uma organização 
trabalhar; ninguém fica à margem da busca pela descoberta de como 
melhorar o trabalho diário. Isso exige novos hábitos e habilidades e, 
muitas vezes, uma nova atitude por toda a organização, da gestão sênior 
aos prestadores de serviço da linha de frente. O lean é uma jornada, não 
um destino. Ao contrário de programas específicos, o lean não tem um 
final. Criar uma cultura lean é criar um apetite insaciável pela melhoria; 
não há como voltar (TOUSSAINT; BERRY, 2013, p. 74). 
 
Nesse contexto, baseando-se nas atividades que não agregam valor, acredita-se 
na busca de eliminação dos desperdícios. Os desperdícios podem ser classificados, de 
acordo com Graban (2013) em: 
 Superprodução: produzir muito cedo ou muito, causando excessos. Fazer mais 
do que o cliente solicita. 
 Falhas: tempo gasto fazendo algo incorretamente; erros nos processos de 
qualidade. 
30 
 
 Estoque: estoques e inventários desnecessários; armazenamentos excessivos, 
resultando em custos altos. 
 Processamento inapropriado: executar atividades com sistemas ou ferramentas 
inapropriadas, quando poderiam ser utilizado algo mais simples e eficiente. 
 Transporte excessivo: movimento desnecessário do produto (amostras, 
pacientes ou materiais), resultando em aumento no custo, tempo e esforço. 
 Movimentação excessiva: movimentação desnecessária dos funcionários. 
 Esperas: tempos longos de inatividades de pessoas, informações ou bens. 
 Potencial humano: desperdício e perda de funcionários que não se sentem 
motivados, ouvidos, que não percebem apoio em suas carreiras de trabalho. 
 
Segundo o Lean Institute Brasil1 e os autores Tapping e Shuker (2010), Joint 
Comission Resources(2013) e Graban (2013), o lean possui cinco princípios que fazem 
parte da essência de sua gestão. São eles: valor, fluxo de valor, fluxo contínuo, 
produção puxada e perfeição ou melhoria contínua. 
De acordo com esses autores os princípios lean serão explicados a seguir: 
 Princípio 1: Valor 
O valor deve ser definido pelo consumidor final. Sob o ponto de vista do 
cliente, a empresa deve definir o que realmente considera-se valor. A distinção da 
definição de valor pelo cliente e criação de valor pela empresa é categórica para o 
sucesso do pensamento lean. Determinar o que o cliente está disposto a pagar. 
 
 Princípio 2: Fluxo de valor 
É o conjunto de todas as ações indispensáveis para a produção de algo, 
desde a criação até a finalização. “Manter o processo fluindo”. A empresa não 
deve observar suas atividades pontualmente, mas sim toda a sequência de 
atividades que agregam e que não agregam valor no processo de produção. 
Desta forma detectam-se os desperdícios no processo. Vale ressaltar que 
existem atividades que não agregam valor, mas que são inevitáveis no processo 
de produção, entre os quais podemos destacar o serviço de manutenção, por 
exemplo. Contudo, os clientes jamais estarão propensos a pagar pelo 
desperdício. Ao iniciar uma jornada lean é importante analisar a situação atual 
antes de se debruçar a programar mudanças para melhorias no serviço. 
31 
 
 Princípio 3: Fluxo contínuo 
Evita gerar estoques. Produzir lotes unitários, com cada item sendo 
imediatamente passado ao processo seguinte, não gerando paradas e 
desperdícios. 
 
 Princípio 4: Produção puxada 
Evita superprodução e estoques. Produzir somente o que for necessário, 
quando solicitado. O puxar “acomoda” as mudanças conforme a demanda dos 
clientes. 
 
 Princípio 5: Perfeição ou melhoria contínua 
A busca pela perfeição é o último passo da jornada lean e nunca tem fim. 
Sempre passível de atividades de melhoria. Busca aperfeiçoar sempre, mediante 
avaliação ininterrupta e interminável. 
 
Pensando nisso, pode-se dizer que a busca pela perfeição é fazer com que os 
colaboradores de uma empresa sejam capazes de avaliar e encontrar problemas, 
gerando assim uma cultura de “auditoria” e notificação para solucioná-los. Assim, cada 
vez mais melhorias serão implementadas. Quanto mais problemas encontrados, maiores 
são as oportunidades de melhorias (MIN, et al. 2014). 
Uma das ferramentas para buscar a perfeição é o famoso ciclo de resolução de 
problemas, o Plan-Do-Check-Action (PDCA) e ainda o evento de melhoria contínua 
(evento Kaizen), que serão descritos adiante. 
Conforme o IQG3 (Health Services Acreditation), “a inovação da saúde está no 
aumento do valor”. 
De acordo com a figura 2, a empresa acredita que é necessário retirar as 
fronteiras entre os processos para garantir que o fluxo esteja alinhado para a criação de 
valor ao cliente. 
 
 
3
 O IQG é uma empresa do mercado de certificação e implementação de programas de gestão de 
qualidade do segmento saúde com uma estrutura construída ao longo de mais de 15 anos que possui 
como missão a disseminação dos conceitos da Gestão da Qualidade no Brasil e na América Latina. 
www.iqg.com.br. 
32 
 
 
Figura 2 – A inovação da saúde está no aumento do valor. 
Fonte: adaptado de IQG (www.iqg.com.br). 
 
Portanto, percebe-se que a metodologia lean entende o fluxo de valor dos 
processos e baseia-se na melhoria contínua dos processos, reduzindo desperdícios e 
custos, tornando as pessoas capacitadas com a utilização de ferramentas e métodos. 
Ainda, percebe-se que na área de engenharia de produção o lean funciona muito bem. 
Foi onde tudo começou. Mas vale ressaltar que os conceitos de produção enxuta foram 
expandidos e podem ser empregados em qualquer setor produtivo, por empresas de 
todos os segmentos, incluindo serviços que produzem saúde, os hospitais (TOUSSAINT; 
BERRY, 2013). “Hospitais, como outras organizações, necessitam preocupar-se com 
satisfação dos clientes, fluxo de caixa, qualidade dos serviços prestados, métodos e 
filosofias empregados” (GRABAN, 2013). 
Nos últimos anos, devido à pressão para redução de custos, a procura por 
serviços com qualidade e a melhoria dos processos, o setor da saúde também começou 
a aplicar os princípios lean, dando origem ao lean healthcare (PINTO, 2009). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO 
34 
 
3. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO 
 
 
O lean healthcare é um referencial teórico-metodológico, pois essa perspectiva 
trouxe não só o arcabouço teórico, mas contribuiu com estratégias e instrumentos 
específicos para o desenvolvimento dessa pesquisa. 
Esse capítulo tem o propósito de aprofundar os conceitos e o que já foi 
apresentado sobre o lean, porém com foco específico para a área da saúde. Também, 
serão definidos e contextualizados o ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Action) e as 
ferramentas lean kaizen e diagrama de espaguete. 
 
3.1. LEAN HEALTHCARE 
Como foi dito, a metodologia lean expandiu-se e começou-se a observar sua 
aplicação na gestão à saúde. Alguns hospitais começaram a iniciar experimentos com o 
método na década de 1990, com ajuda dos fabricantes de automóveis do estado do 
Michigan (GRABAN, 2013). De acordo com Araújo (2009), o lean healthcare rege-se 
pelos mesmos princípios do lean, mas possui suas adaptações à realidade do setor da 
saúde. São eles: 
 O paciente deve estar sempre em primeiro lugar; 
 Definir valor em termos do paciente; 
 Aprender a observar os oito tipos de desperdícios; 
 Obter melhorias por meio da eliminação dos desperdícios. 
 
Para Toussaint e Berry (2013), o lean healthcare possui as mesmas aplicações do 
lean, de acordo com seis princípios: 
 Princípio 1: Lean é atitude de melhoria contínua. 
Princípio base no ciclo PDCA (planejar, fazer, verificar e agir/ padronizar); 
aplicado no trabalho diário. 
 
 Princípio 2: Lean é criar valor. 
A área da saúde é para os pacientes e seus recursos devem beneficiá-los; O 
objetivo da metodologia lean na saúde é gerar valor para os pacientes. 
 
35 
 
 Princípio 3: Lean é unidade de propósito. 
As organizações da área da saúde são sistemas complexos. Quando 
corretamente executado, o lean esclarece prioridades e guia pessoas focando na 
melhoria; o trabalho lean é “focado”. 
 
 Princípio 4: Lean é respeito pelas pessoas que fazem o trabalho. 
A liderança vira de “cabeça para baixo” com colaboradores da linha de frente 
realizando inovações e gerentes confiando e apoiando-os. O respeito pelos 
colaboradores da linha de frente permeia na organização. Gerentes e supervisores 
visitam regularmente o local de trabalho e “atacam” processos, e não pessoas. 
 
 Princípio 5: Lean é visual. 
Visualizações de informações são montadas nas paredes de áreas reservadas 
aos colaboradores, apresentando dados de desempenho diário, medidas de satisfação 
dos pacientes, custo e qualidade. Ainda, o local é dedicado para que qualquer 
colaborador comunique um problema ou necessidade que necessita de atenção ou 
alguma ideia de melhoria. 
 
 Princípio 6: Lean é padronização com flexibilidade. 
A essência do lean baseia-se na transformação de processos de trabalho não 
padronizados em processos padrão que melhoram o desempenho e, então, continuam a 
melhorar o trabalho padrão através do PDCA. 
 
Percebe-se diariamente nos hospitais que ainda existem muitos erros de 
comunicação, dificuldade dos funcionários na utilização de equipamentos necessários, 
procedimentos e processos desarticulados, acidentes biológicos não notificados, horas 
extras inúteis, deslocamentos desnecessários de funcionários, pacientes, materiais e 
medicamentos, espaço reduzido para armazenamento de vestuários, medicamentos e 
materiaise funcionários insatisfeitos. Há muitos gastos com atividades que não agregam 
valor ao serviço. A eliminação dos desperdícios possibilita a redução de custos, a 
melhora da qualidade dos serviços e o aumento da satisfação dos funcionários, o que é 
satisfatório para todas as partes interessadas em obter melhorias (PINTO, 2009). 
O lean healthcare preconiza a valorização dos momentos paciente e profissional 
de saúde, pois com os processos mais fáceis e ágeis e as sequências mais simplificadas 
36 
 
sobra-se mais tempo para dedicação ao foco principal na saúde, que é o paciente (BEM-
TOVIM, et al. 2007). 
Estudos mostram a eficiência comprovada da utilização do lean healthcare nos 
hospitais em diversas partes do mundo e no Brasil. Como por exemplo, de acordo com o 
Lean Institute Brasil1, no ThedaCare 4 (Sistema de Saúde Integrado), no estado de 
Wisconsin, nos Estados Unidos, ocorreu uma diminuição de 25% do custo das 
internações e a satisfação dos clientes obteve a nota máxima. 
De acordo com a Clínica Christie, em Champaign, Illinois, no departamento de 
otorrinolaringologia, em menos de um ano houve redução de 28% do tempo de espera 
para consultas e um aumento de 10% da capacidade departamental, aumento do 
trabalho em equipe e comunicação interna e aumento da satisfação dos clientes. Eram 
realizadas reuniões diárias com o objetivo principal de identificar problemas e discutir 
soluções em potencial. 
Houve também redução de 60% no tempo de espera pelos resultados de 
exames clínicos laboratoriais em 2004, com tempos de espera ainda mais baixos (queda 
de 33%) de 2008 a 2010, em Alegent Health, Nebraska. Redução de 54% no tempo do 
ciclo de esterilização de instrumental, acompanhada de melhoria na produtividade de 
16% em Kingston General Hospital em Ontario (GRABAN, 2013). 
De acordo com o Lean Institute Brasil1 (2015), desde 2008, 15 hospitais 
brasileiros utilizam a metodologia lean (denominados hospitais “top performance”) e 
existem mais ou menos outras 15 iniciativas. 
Com esse enfoque, há uma série de ferramentas e técnicas lean que podem ser 
aplicadas e implementadas nos serviços para a redução dos desperdícios de diversas 
causas (GRABAN, 2013). Ferramentas possuem benefícios limitados se não estiverem 
integradas a um sistema de gestão coerente, que promova e sustente a dinâmica de 
melhoria contínua; a maneira como se gerencia é determinante (Lean Institute Brasil1, 
2015). 
 
 
4
 ThedaCare é uma rede filantrópica de assistência, instalada no estado de Wisconsin (EUA). Constituída 
por cinco hospitais, vinte postos de assistência primária e serviços de atendimento a domicílio, ficou 
conhecida por meio da atuação pioneira do atual CEO John Toussaint. Dez anos atrás, o ex-diretor 
médico, e já à época presidente executivo da instituição, empreendeu uma jornada para implantar uma 
estratégia sistematizada para melhorar o desempenho clínico da instituição, o que exigiu um árduo 
trabalho de convencimento do corpo clínico a adotar protocolos e aceitar mudanças. 
37 
 
Tapping e Shuker (2010) e diversos autores afirmam que as principais práticas e 
ferramentas indispensáveis para o desenvolvimento da produção lean são: diagrama de 
espaguete, 5S, fluxo contínuo, kanban, A3, poka-yoke, mapeamento de fluxo de valor, 
gerenciamento visual, padronização, just-in-time, kaizen, heijunka, tempo takt, recursos 
de segurança e balanceamento de linha. 
É no ensino e na aplicação de ferramentas lean que muitas instituições de saúde 
já percebem melhorias organizacionais resultando em melhores índices de satisfação 
dos clientes. Elas auxiliam na implementação e manutenção do lean, trabalhando de 
maneira enxuta (Hagg et al., 2007). Vale ressaltar que as ferramentas, se aplicadas 
isoladamente, podem trazer resultados limitados se não forem acompanhadas pela 
transformação lean no DNA da instituição de saúde como um todo. 
As ferramentas de qualidade também auxiliam bastante na resolução de 
problemas e implementação do lean. Como já dito anteriormente, um dos princípios do 
lean é a perfeição ou melhoria contínua, ou seja, os colaboradores de uma empresa 
adquirem a consciência de uma “auditoria eterna”, buscando por “problemas” para que 
surjam sempre oportunidades de melhorias. Vale ressaltar que uma das ferramentas de 
qualidade utilizadas para a busca pela perfeição é o ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Action) 
que será descrito a seguir. 
 
3.2. O CICLO PDCA 
 
O PDCA, que significa em português planejar, fazer, verificar e agir é uma 
ferramenta de qualidade, utilizada para buscar a perfeição. É o famoso ciclo de 
resolução de problemas, de melhoria contínua proposto por Deming, que considerava 
cada nova melhoria o ponto de partida para um novo aperfeiçoamento (MIN, et al. 2014). 
Os problemas são vistos como oportunidades de melhorias nos processos, portanto, 
cada vez que um problema for identificado o sistema de produção passa para um 
patamar superior. No primeiro passo, planeja-se uma meta a ser alcançada e um plano 
de ação para poder atingi-la, em que a ação é realizada de acordo com a verificação e 
efetividade do atendimento da meta. Em caso afirmativo, a ação é padronizada e em 
caso negativo (não atendimento da meta) volta-se ao passo inicial e um novo método 
deve ser planejado (MARTINS; LAUGENI, 2005). 
Explica-se, na figura 3, o ciclo PDCA, para que seu funcionamento e utilização 
possam ser melhores entendidos. 
38 
 
 
 
 
 
 
3.3. KAIZEN 
 
Ferramenta lean utilizada para descrever pequenas melhorias diárias 
desempenhadas por todas as pessoas. Evento de melhoria contínua. A palavra “kaizen” 
vem dos caracteres “kai” que significa desmontar e “zen”, prosperar (MIN, et al. 2014). 
“É um projeto de melhoria focada e estruturada, utilizando uma equipe multifuncional 
dedicada a melhorar uma área de trabalho segmentado, com objetivos específicos, num 
prazo acelerado” (GLOVER et al., 2010). A filosofia kaizen baseia-se na eliminação de 
desperdícios utilizando soluções baratas e bom senso, que se apoiem na motivação e 
criatividade dos funcionários para melhorar a prática em seus processos de trabalho, 
com foco na busca pela melhoria contínua (SHARMA; MOODY, 2003). 
Figura 3 – O ciclo PDCA. 
Fonte: adaptado de MIN, et al. (2014, p. 62). 
39 
 
Possui o objetivo de identificar problemas existentes e sugerir rápidas e pequenas 
mudanças (TAPPING; SHUKER, 2010). As mudanças geralmente acontecem em três 
fases: período de preparação, reuniões (descrição do processo, identificando os 
desperdícios e atrasos com o objetivo de visualizar os erros por meio de avaliações 
diárias) e acompanhamento de aproximadamente de três a quatro semanas para a 
implementação de melhorias. O resultado do kaizen deve ser disponibilizado para 
acesso visual da equipe toda, incluindo cada etapa do processo (MIN, et al. 2014). Estas 
atividades obtêm êxito quando ocorre o envolvimento total dos funcionários, envolvendo 
treinamento e dedicação, com baixo custo e trabalho em equipe (DICKSON, et al. 2009). 
E também, evidências recentes sugerem que a ferramenta está se tornando cada vez 
mais popular com o propósito de melhora inicial e aumento de desempenho nos 
processos. No entanto, o sucesso inicial de um evento kaizen não garante a 
sustentabilidade dos resultados. Na verdade, os eventos kaizen não devem ser 
realizados se não obtiverem a intenção e o propósito de amparar atividades necessárias 
para sustentar os resultados kaizen (GLOVER et al., 2010). 
A figura 4 demonstra o símbolo (ícone) utilizado para demonstrar a utilização da 
ferramenta kaizen como necessidade de melhoria em um layout, mapa ou diagrama. A 
cor padronizada para o preenchimento do símbolo é a amarela (TAPPING; SHUKER, 
2010). 
 
 
 
 
 
 
3.4. DIAGRAMA DE ESPAGUETE (DE) 
 
O diagrama de espaguete é uma ferramenta lean que ajudaa estabelecer o 
layout ideal a partir das observações das distâncias percorridas na realização de uma 
KAIZEN 
Figura 4 – Símbolo do Kaizen. 
Fonte: adaptado de TAPPING; SHUKER (2010). 
40 
 
definida atividade ou processo (FREITAS, 2013). A ferramenta baseia-se em um 
diagrama utilizado para visualização, ao longo de um fluxo, da movimentação de 
materiais, informações e pessoas (funcionários e pacientes). O nome espaguete vem da 
semelhança da rota desenhada (layout) a um prato de macarrão do tipo espaguete. Ele 
busca a visualização de circulação e transporte, ao longo de um fluxo durante os 
processos. Mostra se o percurso traçado realmente foi necessário para a confecção de 
determinado produto ou para a realização de tal processo em uma unidade (LEXICO 
LEAN, 2003). 
Tapping e ShuKer (2010) afirmam que o DE consiste em traçar o caminho 
percorrido pelo material e/ou paciente em um layout específico, permitindo evidenciar e 
quantificar os desperdícios de movimentação e transporte. Desta forma, o diagrama 
apresenta um mapeamento dos deslocamentos e esforços desnecessários. Tanco et al. 
(2013) enfatiza que quando os caminhos de transporte são “plotados”, torna-se mais 
fácil a detecção de oportunidades de redução de movimentos desnecessários. 
O tempo economizado nos caminhos percorridos durante o processo de trabalho 
pode ser usado de forma mais eficaz, auxiliando a reduzir desde o tempo de espera do 
paciente na recepção, atrasos nas consultas e aumentando a produtividade dos 
funcionários e assim, melhorando a qualidade de atendimento ao paciente (UDDIN, 
2013). 
Diagramas de espaguete também podem auxiliar a identificar equipamentos e 
materiais que necessitariam ser movidos de um local para outro, com base na 
observação do modo como os funcionários realmente realizam seu trabalho. A 
caminhada inútil não é o único desperdício que pode ser identificado por meio da 
observação, e sim pode-se encontrar diversos outros problemas relacionados ao 
trabalho repetido ou soluções alternativas relacionadas ao fluxo, que normalmente ficam 
ocultas dos olhos dos supervisores das unidades. Assim sendo, enfatiza-se a 
importância da presença dos administradores no local de trabalho, como um alicerce do 
lean healthcare (GRABAN, 2013). 
Para a construção de um DE, o primeiro passo consiste no levantamento do 
layout atual das instalações da unidade, ou seja, o esboço da planta da empresa, 
identificando corredores, portas, pilares, estações de trabalho e estoques de materiais e 
medicamentos. Esta distribuição impacta diretamente o desempenho da unidade 
(SILVA; RENTES, 2012). Nesse aspecto, se o levantamento do layout for realizado de 
forma incorreta, podem ocorrer algumas dificuldades: padrões de fluxos mais longos ou 
41 
 
mais curtos, estoque desnecessário de materiais e medicamentos, filas de pacientes 
formando-se ao longo da operação, tempo de processamento longo e calculado de 
forma errada, prejudicando fluxos e gerando alto custo. Já um bom levantamento e 
planejamento do layout podem visar tanto à eliminação de atividades que não agregam 
valor como enfatizar atividades que agregam, como por exemplo: utilizar de forma hábil 
o espaço físico disponível, facilitar a comunicação entre as pessoas envolvidas, facilitar 
acesso visual às operações, facilitar a entrada, saída e movimentação do fluxo de 
pessoas e materiais, facilitar a manutenção dos recursos, garantindo acesso fácil, 
respeitar as distâncias entre setores que produzem produtos ou serviços que possam 
ser contaminados uns pelos outros, atendendo exigências legais de segurança do 
trabalho, vigilância sanitária e epidemiológica (MUTHER, 1976). 
O próximo passo consiste no traçado do diagrama de espaguete, utilizando a 
planta baixa da unidade, realizada a partir do desenho do layout, com o posicionamento 
dos principais mobiliários, materiais e equipamentos. Deve-se traçar o caminho 
percorrido pelas pessoas e materiais. Será realizada a análise crítica da situação atual, 
que consiste no levantamento dos desperdícios existentes. A partir desta fase, 
oportunidades de melhorias deverão ser identificadas no diagrama de espaguete 
(kaizens) (SILVA; RENTES, 2012). 
Nessa perspectiva, segue abaixo o passo-a-passo de como construir um 
diagrama de espaguete (FREITAS, 2013): 
 PASSO 1: Desenhar o layout da área/ unidade (esboço da planta); 
 PASSO 2: Desenhar os principais mobiliários, materiais e equipamentos, 
identificando estações de trabalho e estoque de materiais e medicamentos; 
 PASSO 3: Identificar a planta baixa do local e adaptar o desenho, iniciando a 
construção do diagrama; 
 PASSO 4: Observar a movimentação de pessoas, materiais/medicamentos e/ou 
informações; 
 PASSO 5: Desenhar linhas no diagrama para representar os fluxos das pessoas, 
materiais/medicamentos e/ou informações (caminho percorrido); 
 PASSO 6: Definir os fluxos: pessoas (profissionais, pacientes), 
materiais/medicamentos e/ou informações, diferenciando com cores distintas. A 
participação da equipe que trabalha na unidade é de extrema importância, pois 
são eles que vivenciam diariamente o processo de trabalho; 
42 
 
 PASSO 7: Analisar o diagrama a partir do levantamento dos desperdícios de 
movimentação e transporte relacionados aos processos realizados. Se 
necessário, contabilizar o tempo gasto com as atividades, metragem, etc.; 
 PASSO 8: Anotar todas as paradas e interrupções durante o processo; 
 PASSO 9: Identificar oportunidades de melhorias. 
 
Diagramas de espaguete ilustram de maneira clara os desperdícios envolvidos no 
transporte e movimentação que devem ser eliminados para que a operação seja mais 
enxuta (GASTINEAU, 2009). 
Além disso, é uma ferramenta utilizada para entender os processos com o 
objetivo de identificar e analisar a fonte dos problemas encontrados (MAZZOCATO et 
al., 2010). Também torna-se possível apontar onde ocorre perda de tempo em alguma 
atividade ou processo e ainda auxilia a decidir sobre os próximos passos a serem 
tomados para melhorar a eficiência dos fluxos (FREITAS, 2013). 
Verificou-se na literatura a utilização desta ferramenta em diversos setores 
industriais e na área da saúde. No estudo de Tanco et al. (2013), o diagrama foi utilizado 
em Londres num estudo de caso, na linha de frente da produção de chocolate em 
indústria alimentícia com a finalidade de acompanhar o fluxo dos trabalhadores para 
detectar movimentação desnecessária. No entanto, Hagg et al. (2007) realizou estudo 
abordando a importância das adaptações da metodologia lean na área da saúde e 
enfatiza a aplicação do diagrama de espaguete nas organizações de saúde, na maioria 
das vezes com a finalidade de melhoria nos processos envolvendo os hospitais. 
McLeod, Barber e Franklin (2015) utilizaram o diagrama para visualização de 
fluxos na área da saúde, envolvendo a segurança do paciente. O objetivo foi a 
identificação dos fatores que dificultam e facilitam a administração de medicamentos em 
pacientes internados em um hospital em Londres. 
Martins (2015) aplicou a ferramenta num laboratório de microbiologia em 
Portugal; abaixo, na figura 5 observa-se a ilustração do diagrama de espaguete atual 
(“before”) e o novo fluxo implementado (“after”). Pode-se observar que no diagrama atual 
o fluxo apresenta-se cruzado e há uma grande quantidade de movimentos. No diagrama 
futuro, percebe-se o fluxo realizado de maneira otimizada. Houve redução no cansaço 
dos funcionários e aumento de 30% na produtividade do laboratório. 
 
43 
 
 
Figura 5 – DE atual (BEFORE) e o novo fluxo implementado (AFTER). 
Fonte: MARTINS (2015). 
 
No Canadá, Skeldon et al. (2014) realizou estudo em uma clínica uro-oncológica 
com o objetivo de melhorar a eficiência e assistência ao paciente ambulatorial. Foi 
utilizada a metodologia lean e a ferramenta DE com a finalidade de otimizar o fluxo de 
movimentação dos profissionais,