O aleitamento materno influencia o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus na criança_ Uma análise das evidências atuais

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O aleitamento materno influencia o risco de desenvolvimento de
diabetes mellitus na criança? Uma análise das evidências atuais
AUTORES:
Patrícia Feliciano Pereira, Rita de Cássia G. Alfenas, Raquel Maria A. Araújo
ARTIGO ORIGINAL
Jornal de Pediatria
versão impressa ISSN 0021-7557
J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.1 Porto Alegre jan./ev. 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.024
Introdução
O diabetes mellitus (DM) está entre as principais causas de morbimortalidade.
Sua prevalência mundial tem aumentado rapidamente, especialmente entre
os países em desenvolvimento.1 No Brasil, em 2010, a prevalência geral
estimada, incluindo DM tipos 1 (DM1) e 2 (DM2) entre adultos, foi de 6,4%
(aproximadamente 12 milhões). Destaca-se, no entanto, que o aumento da
prevalência da doença é veri�cado em todo o mundo. Havia 371 milhões de
diabéticos no mundo em 2012. Estima-se que, em 2030, cerca de 552 milhões
de pessoas terão diabetes. Isto equivale a um diabético a cada 10 adultos,
signi�cando que, para se chegar a esse número, surgirão três novos casos a
cada 10 segundos.2 Embora o DM1 seja menos comum que o tipo 2, está
aumentando a cada ano, tanto nos países desenvolvidos quantos naqueles em
desenvolvimento. A prevalência mundial de DM1 é de 0,1% a 0,3%, sendo que
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78.000 novos casos aparecem a cada ano, especialmente entre jovens (< 5
anos de idade).2 O DM2 acomete cerca de 7% da população geral.2
Os diabéticos apresentam risco aumentado de desenvolver doenças
cardiovasculares, neuropatias e nefropatias, com diminuição da qualidade de
vida e da sobrevida.3 Segundo a Federação Internacional do Diabetes, esta
doença causou 4,8 milhões de mortes em 2012.2 Devido à magnitude do
problema e ao seu impacto na saúde pública, a identi�cação de medidas
capazes de prevenir sua ocorrência é de grande interesse. Acredita-se que o
leite materno seja capaz de exercer impacto positivo na saúde por prevenir a
manifestação de doenças como o diabetes.4
No DM1, a destruição autoimune das células β pancreáticas é transmitida
geneticamente. Entretanto, veri�ca-se que nem todos os indivíduos que
possuem o gene desenvolvem a doença. Tal fato sugere a existência de
fatores ambientais capazes de controlar sua manifestação. Acredita-se que o
uso precoce do leite de vaca, um alimento altamente alergênico,5 e a ausência
do aleitamento materno sejam responsáveis pelo desencadeamento do
processo autoimune citado anteriormente.6 A destruição das células β
ocorre, em média, durante 10 anos, coincidindo com o pico de incidência da
doença, que ocorre na faixa etária entre 10 e 14 anos.7
A relação entre aleitamento materno e DM1 foi demonstrada em estudo de
caso-controle envolvendo 1.390 pré-escolares. No referido estudo, observou-
se que receber o leite materno por cinco meses ou mais atuou como fator de
proteção contra o diabetes (OR: 0,71; IC 95%: 0,54-0,93).8 Dessa forma, uma
proporção considerável do risco de diabetes foi explicada por exposição
modi�cável, sendo potencialmente passível de prevenção. O efeito protetor
do leite humano tem sido associado às suas propriedades anti-infecciosas e
pelo fato de o seu emprego evitar a exposição precoce a outros agentes
etiológicos presentes em outros tipos de leite.9 - 11 Contudo, alguns
pesquisadores contestam tal relação.12 , 13
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Indivíduos amamentados apresentam menores taxas de obesidade e DM2 que
aqueles alimentados com fórmulas infantis.14 , 15 Os benefícios averiguados
são proporcionais à duração do aleitamento.16 , 17 Tais efeitos têm sido
atribuídos à regulação do apetite e menor ganho de peso em crianças
amamentadas e/ou aos efeitos dos nutrientes ou constituintes bioativos
presentes no leite humano.18 A amamentação como prática protetora do DM2
também tem sido demonstrada em diversos outros estudos,19 - 21 mas não em
todos.18 , 22 A divergência nesses resultados pode re�etir a existência de
vieses e fatores interferentes.
Diante do exposto, foi realizada uma análise crítica dos estudos publicados
sobre o assunto, com o objetivo de esclarecer a in�uência do aleitamento
materno no risco de desenvolvimento do DM1 e DM2. Esta análise visou,
também, à identi�cação de possíveis estratégias dietéticas passíveis de serem
implementadas precocemente, para prevenir a manifestação da doença.
Metodologia
Foi realizada uma revisão de literatura a partir de um levantamento
bibliográ�co nas bases de dados eletrônicas: Scientific Eletronic Library On-line
(SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE),
Sciverse Scopus (Scopus) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Na busca, foram
priorizadasas publicações sobre o tema realizadas nos últimos dez. Contudo,
estudos considerados importantes e utilizados como referência desses
artigos mais atuais foram buscados para complementar a revisão. As
seguintes palavras-chave e seus respectivos correspondentes, em inglês,
foram empregadas para pesquisa: aleitamento materno (breastfeeding), leite
do peito (breast milk); lactação (lactation); alimentação na infância (early infant
feeding); alimentação complementar (complementary feeding); diabetes
mellitus (diabetes mellitus); diabetes tipo 1 (type 1 diabetes) e diabetes tipo 2
(type 2 diabetes). Utilizando o termo "breastfeeding" foram identi�cados
29.069 trabalhos publicados. Contudo, durante o re�namento por meio da
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inclusão dos termos "diabetes mellitus", foram obtidos apenas 52 artigos.
Desses, foram analisados 21 (sendo, nove para diabetes tipo 1, e 12 para
diabetes tipo 2). Os demais artigos encontrados foram descartados por não
tratarem especi�camente do assunto em questão.
O aleitamento materno e a manifestação de diabetes mellitus tipo 1
Borch-Johnsen et al., em 1984, foram os primeiros a apontar que o
aleitamento materno parecia ter um efeito protetor contra o DM1, evitando
ou retardando o aparecimento dessa doença. Propõe-se que a presença de
agentes antimicrobianos, anti-in�amatórios e substâncias que promovem a
maturação do sistema imunológico no leite humano exerçam efeito protetor
contra o DM1.23
Em animais propensos ao diabetes, a oferta prolongada e exclusiva do leite
materno protegeu-os contra o diabetes autoimune, enquanto que a ingestão
de alimentos sólidos aboliu completamente esse efeito protetor. Veri�cou-se
que o aleitamento esteve correlacionadoaos altos níveis de células T e baixos
níveis de citocinas in�amatórias, tais como interferon-γ, interleucina-4 e
interleucina-10.24 Estudos epidemiológicos em humanos também indicam a
existência de relação similar.25 - 28 Os resultados desses estudos sugerem
que a alimentação adequada durante os primeiros meses de vida previne a
manifestação da doença. Entretanto, esses efeitos positivos não foram
identi�cados por alguns autores.13 , 29
Veri�ca-se que a exposição precoce ao leite de vaca aumenta a chance de
adquirir DM1 quando comparada à adoção do aleitamento materno exclusivo
até, pelo menos, quatro meses após o nascimento.30
Em estudo de meta-análise (17 estudos de caso-controle), foi avaliada a
relação entre a alimentação na infância e o risco de DM1. Observou-se um
efeito fraco entre nunca ter sido amamentado (OR�1,13; IC 95%: 1,04-1,23), um
efeito moderado para fórmulas infantis (OR: 1,38; IC 95%�1,18-1,61), o uso do
leite de vaca antes dos três meses de idade (OR�1,61; IC 95%: 1,31-1,98) e o
risco de manifestação da doença. Veri�cou-se, ainda, que o efeito constatado
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para as populações com baixa prevalência de aleitamento materno era
semelhante ao de nunca terem sido amamentadas. Destaca-se que tais
efeitos não foram vistos em populações com altas taxas de aleitamento, assim
como não foi observada a associação entre ter sido amamentado e nunca ter
recebido leite materno com DM1 em populações nas quais a prevalência de
amamentação é baixa. Desta forma, em pesquisas do tipo caso-controle, as
diferenças na prevalência de diabetes e de aleitamento nas populações
precisam ser avaliadas e consideradas no delineamento de cada estudo.31
Em meta-análise recente, compreendendo 43 estudos (dois coortes e 41
casos-controle) e uma amostra total de 9.874 pacientes com DM1, observou-
se que o aleitamento materno exclusivo por mais que duas semanas reduz em
15% o risco da doença, tendo sido identi�cada pouca redução em resposta ao
aleitamento materno (exclusivo ou não exclusivo) por mais de três meses. É
possível que essa diferença possa ter ocorrido em função da acurácia das
informações fornecidas pelas mães e obtidas por recordatórios, e do início do
aleitamento comparado às fases posteriores. Considera-se a di�culdade de
memória em relação à prática alimentar no início da vida como um
importante fator de viés que pode afetar os resultados dos estudos.32
Evidências atuais de outra meta-análise (27 estudos de caso-controle e um
coorte) mostram sete estudos indicando que a realização do aleitamento
materno por um curto período ou a sua falta pode ser um dos principais
fatores de risco para o DM1. Os resultados de outras cinco pesquisas também
indicaram que, em comparação com crianças saudáveis, as diabéticas não
foram amamentadas, ou o foram por um curto período de tempo. Além disso,
em cinco estudos, constatou-se um aumento do risco de DM1 em associação
à introdução precoce de leite de vaca e de outros substitutos do leite
humano. Entretanto, em outros cinco veri�cou-se associação fraca ou
nenhuma associação da doença e o curto período de aleitamento ou
introdução precoce do leite de vaca. Em um estudo foi observada associação
inversa entre aleitamento e o risco de DM1.33
É importante ressaltar que, em todas as meta-análises citadas, os autores
colocam que a fraca associação algumas vezes encontrada entre aleitamento
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e DM1 pode re�etir a existência de problemas metodológicos relacionados à
�dedignidade dos dados analisados nos estudos. A falta de informações ou
detalhamento sobre a duração do aleitamento materno, se o mesmo foi
exclusivo ou não, o uso de fórmulas infantis e de leite de vaca, bem como a
idade de introdução de alimentos complementares, são alguns já relatados.
Em estudo realizado em Campina Grande, com 128 crianças e adolescentes,
veri�cou-se que 84,4% dos diabéticos foram expostos ao leite de vaca antes
dos quatro meses de idade, enquanto que, no grupo controle, esse percentual
foi de 64,1%. Em análise multivariada, foi constatada associação signi�cativa
entre exposição precoce ao leite de vaca e diabetes (OR: 4,09; IC 95%: 1,19-
14,04).30 Em outro estudo, envolvendo 200 crianças diabéticas do tipo 1 (dois
a seis anos) na Arábia Saudita, foi demonstrada a associação entre DM1 vs
consumo prolongado de leite de vaca (OR = 4,3), curta duração do
aleitamento materno (OR = 3,5) e consumo excessivo de leite de vaca (OR =
2,4).34
Acredita-se que a albumina bovina sérica seja um dos possíveis fatores
responsáveis pelo desencadeamento do processo autoimune envolvido na
manifestação do DM1. Anticorpos para esta proteína foram encontrados em
pacientes recentemente diagnosticados com a doença. Evidências
epidemiológicas importantes indicam ainda a existência de forte correlação
entre o consumo de leite de vaca e a incidência de DM1 em vários países.35
Isto gera, então, poucas dúvidas de que o consumo de leite de vaca é também
um "gatilho" para a manifestação do diabetes.
Na tabela 1 são apresentados os resumos de estudos que investigaram a
existência de associação entre diabetes mellitus tipo 1 e a duração do
aleitamento materno.
Tabela 1 Estudos nos quais foi investigada a existência de associação entre
diabetes mellitus tipo 1 e aleitamento materno 
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Após análise dos resultados desses estudos, constata-se a existência de
controvérsias sobre o papel do leite humano no desenvolvimento do DM1.
Apesar de os resultados do estudo de Leal et al.11 terem indicado a existência
de associação positiva entre aleitamento materno e DM1, este não tinha um
grupo controle. Os controles são de fundamental importância para atenuar os
possíveis efeitos exercidos por variáveis de confusão.
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Outra di�culdade a considerar de que o aleitamento materno pode causar o
DM1 está associada à data de início de destruição das células β pancreáticas,
que começa em fase precoce da vida em crianças com predisposição genética
à doença.36 Assim, essa destruição pode se iniciar muitos anos antes do
diagnóstico da doença, e as associações veri�cadas nos estudos podem
re�etir os efeitos de outros fatores precipitantes da doença, não
necessariamente a de promotores do processo autoimune.37
Existe razão para crer que o desenvolvimento de doenças crônicas de base
infecciosa ou imunológica possa ser in�uenciado pelo tipo de alimentação
adotado no primeiro ano de vida. Apesar das controvérsias nos resultados dos
estudos, a promoção do aleitamento materno contra a utilização do leite de
vaca deve ser estimulada no primeiro ano de vida.
O aleitamento materno e a manifestação de diabetes mellitus tipo 2
O relatório de evidências sobre os efeitos da amamentação da Agency for
Healthcare Research destaca, dentre outros benefícios associados ao leite
materno, a proteção contra o DM1 e o DM2,38 o que tem sido reforçado por
outros autores.39
As crianças que recebem leite materno têm menor risco de apresentar
sobrepeso ao longo da infância, da adolescência40 e da vida adulta.41 A
Organização Mundial da Saúde conduziu uma meta-análise, que incluiu 39
estudos publicados durante os últimos 40 anos. Os resultados do referido
estudo indicaram que as crianças amamentadas são menos propensas a se
tornarem obesas (OR: 0,78; IC 95%: 0,72-0,84), mesmo após ajuste para estado
nutricional dos pais, nível socioeconômico e peso ao nascer.15 Recentemente,
essa proteção do aleitamento materno contra o excesso de peso também foi
con�rmada por outros autores.42
Além disso, essa prática foi associada à redução de 10% a 20% no risco de
eventos cardiovasculares (doenças coronárias e derrame) em mulheres
participantes do Nurses' Health Study. 43 Por outro lado, em estudo
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envolvendo homens não foi observada associação entre aleitamento materno
e fatores de risco ou mortalidade cardiovascular.44 Nele, os autores mais uma
vez atribuem a falta de evidências aos vieses de memória das mães, visto que
a avaliação do aleitamento foi realizada décadas após o nascimento.
Em estudo realizado, foi observada a prevalência de 1,2% de DM2 em
amamentados, comparado a 3% naqueles que não receberam aleitamento.
Contudo, não houve diferença signi�cativa.45 Segundo os autores, esse
resultado ocorreu, possivelmente, pela baixa prevalência do diabetes na
população avaliada.
Em uma coorte (n = 405), foi observada redução de 0,12% nos níveis de
hemoglobina glicada em indivíduos adultos não diabéticos amamentados,
comparados àqueles em que foi utilizada a mamadeira. Embora essa redução
seja pequena, os autores ressaltam sua importância em saúde pública.
Veri�cou-se, ainda, que o aleitamento se associou inversamente ao
desenvolvimento da aterosclerose.46
O leite materno resulta em maior saciedade do que as fórmulas infantis,
evitando o ganho de peso excessivo durante a infância. Assim, esse tipo de
leite atua protegendo contra o desenvolvimento de obesidade e,
consequentemente, do DM2.14 O efeito protetor do aleitamento materno
também foi veri�cado por outros autores.13 , 20
Contudo, essa relação não tem sido observada em outros estudos.18 , 22
Entretanto, segundo Davis et al.,22 tal fato pode ter ocorrido devido à
utilização do método retrospectivo para investigação da história de
aleitamento. Outra limitação desse estudo foi o tamanho reduzido da
amostra, uma vez que os indivíduos foram divididos em categorias de duração
do aleitamento, e �caram somente oito deles na faixa de seis a 12 meses. Tais
fatos podem ter mascarado a associação existente entre aleitamento e DM2.
No estudo conduzido por Fall et al.,18 a ausência de evidências sobre o efeito
da duração do aleitamento sobre a manifestação do DM2 ou adiposidade
foram atribuídos à falta de uma de�nição única para aleitamento materno
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exclusivo entre os estudos. Acredita-se, ainda, que associação entre
aleitamento e DM2 possa ser afetada pelo efeito da "dose resposta", isto é,
quanto mais leite humano a criança recebe, menor o risco de desenvolver a
doença. Entretanto, a obtenção de informações con�áveis em relação à
quantidade de leite ingerida e a ingestão de alimentos complementares pode
não acontecer, comprometendo, assim, a �dedignidade dos resultados dos
estudos. É importante conhecer a predisposição genética dos pais para ajudar
a separar fatores genéticos dos efeitos resultantes da oferta de alimentos
inadequados para a criança.45
Na tabela 2 são apresentados os resumos dos estudos que investigaram a
existência de associação entre diabetes mellitus tipo 2 e a duração do
aleitamento materno.
Tabela 2 Estudos nos quais foi investigada a existência de associação entre
diabetes mellitus tipo 2 e aleitamento materno 
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na
ntaram
menor
n = 92
< 6
meses
gestaç
ão,
tabagis
mo
chance
de
desenv
olvere
m
(2
control
es
= 6
meses
na
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ão,
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ao
DM2
compar
ada
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caso)
nascer,
estado
nutricio
nal
que
receber
am leite
matern
o
matern
o < 6
meses
(OR:
0,36; IC
95%:
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Estudo
Desen
ho
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dados
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s
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s
0,13-
0,99)
Owen et al.14 Revisão
7
estudo
s
1-71
anos
As
classific
ações
Os
estudo
s
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m
Três
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s
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os que
foram
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ntados
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ntaram
matern
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o
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ão
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DM2
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os
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cia oral
a
relevan
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(peso
ao
nascer,
(OR:
0,61; IC:
0,44-
0,85).
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Estudo
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história
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s,
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76744
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onômic
o,
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(Austrál
ia,
análise
s
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jejum,
coleta
individu
al e
matern
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classific
adas
de
dados
em
questio
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Retros
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Latinos
8-13
anos
Não
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u leite
O
estudo
avaliou
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es
mellitus
Não
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signific
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para o n = 240
matern
o,
o risco
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gestaci
onal,
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ento
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< 6
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para
= 6
meses
e
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glicose
estado
< 12
meses,
intrave
nosa
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= 12
meses
Mayer-Davis
Caso
control
e
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s
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Idade,
sexo,
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foram
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n = 80
com
matern
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retrosp
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raça/et
nia,
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ao
nascer,
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ntados
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ntaram
diabete
s tipo 2
= 6
meses
diabete
s
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história
menor
chance
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DM2
n = 167
e < 6
meses
familiar
de
diabete
s,
compar
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àqueles
que
nunca
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0,26; IC
95%:
0,15-
0,46).
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a,
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mo
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ajuste
as
associa
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durante
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ão,
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perman
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(OR:
0,4;
de
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durante
0,19-
0,99),
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a
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IC:
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Os
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cos,
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de
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9
meses,
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amame
ntado
de
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dia
através
dos
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na
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meses
compar
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não
uma
coorte
ou = 3
vezes/
dia
glicêmi
cos e
refeiçã
o antes
do
jejum
amame
ntado
(23,7
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aos 9
meses
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mais
vezes
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foram
amame
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cos não
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até
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ntaram
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nove
meses
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de
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15-41
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Apenas
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estudo
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análise
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de
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socioec
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ento
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mo,
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o
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o
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ao
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Corte Índia
5 e 9,5
anos
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meses,
Relato
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As
análise
s foram
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as
n = 518 3-5
meses,
por
gênero,
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s
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meses,
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escolari
dade
9-11
meses,
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pais,
residên
cia
urbana
1 2-17
meses,
ou
rural,
peso as
nascer
e
= 18
meses
diabete
s
gestaci
onal
O
aleitam
ento
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prolong
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associa
do
a
baixos
níveis
de
insulina
e
HOMA
-IR aos
5 anos,
mas
não aos
9,5
anos.
As
associa
ções
foram
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dados
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s
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s
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s dos
potenci
ais
fatores
de
confus
ão
DM2, diabetes mellitus tipo 2
HOMA-IR, modelo homeostático de resistência insulínica
IC, intervalo de con�ança
IMC, índice de massa corporal
OR, Odds Ratio.
Acredita-se que a proteção do aleitamento materno contra o sobrepeso e
DM2 esteja associada aos seus constituintes bioquímicos e à sua composição
nutricional diferenciada. Algumas substâncias bioativas podem promover o
equilíbrio energético, reduzindo a deposição de gordura e favorecendo a
obtenção de respostas metabólicas desejáveis. O leite humano contém ácido
24/02/2024, 13:08 O aleitamento materno influencia o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus na criança? Uma análise das evidências …
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docosaexaenoico (DHA). Além disso, o leite materno contém quantidade
adequada de ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) para garantir o número
adequado de receptores insulínicos no cérebro da criança, necessários para
manter o metabolismo glicêmico normal.47 Observa-se que os fosfolipídios
das membranas de crianças amamentadas apresentam quantidade
signi�cativamente maior de DHA e outros PUFAs do que aquelas não
amamentadas ao seio. Acredita-se que baixas concentrações de DHA e PUFAs
podem resultar em resistência insulínica.14
Altos níveis basal e pós-prandial de insulina e neurotensina (inibe a secreção
de insulina e estimula a secreção de glucagon) têm sido relatados em
lactentes alimentados com fórmulas em relação àqueles amamentados.48 Tais
diferenças podem levar ao desenvolvimento de resistência insulínica e DM2.
Ressalta-se que a maioria dos autores dos estudos analisados para esta
revisão não informaram a duração do aleitamento ou forneceram informação
sobre a alimentação complementar (tabela 2). A maioria desses estudos foi
conduzida em países desenvolvidos, onde as mães que seguem os guias
nutricionais tendem a ter alto nível de escolaridade e renda. As análises de
dados provenientes de países de baixa e média rendas podem ajudar a
identi�car os efeitos de fatores de confusão, uma vez que a relação entre
práticas alimentares na infância e classe social difere entre eles.18
Destaca-se que, por questões éticas, a grande maioria dos estudos
disponíveis, envolvendo seres humanos, sobre os benefícios das formas
alternativas de aleitamento são observacionais, e não comprovam a existência
de uma relação de causa e efeito. Nesses estudos, o pequeno número de
crianças amamentadas exclusivamente avaliadas também pode ser um
importante fator limitante para a obtenção do poder estatístico necessário
para se detectar os efeitos bené�cos da conduta adotada.45
Em países de baixa e média rendas, apesar de a oferta do leite materno à
criança ser uma prática comum, muitas mães introduzem alimentos
complementares e interrompem o aleitamento precocemente.49 A obesidade,
24/02/2024, 13:08 O aleitamento materno influencia o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus na criança? Uma análise das evidências …
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o diabetes e as doenças cardiovasculares estão aumentando rapidamente
nesses países.50 Dessa forma, a promoção depráticas alimentares saudáveis
na infância, com aleitamento materno exclusivo mantido até os seis meses, e
de forma complementar até pelo menos dois anos, é uma estratégia de baixo
custo e que pode afetar positivamente a saúde da criança ao longo de sua
vida.
Considerações finais
Apesar de ainda não haver consenso no meio cientí�co, as evidências
disponíveis até o momento colocam a falta do aleitamento materno como
possível fator de risco modi�cável para a manifestação, tanto do DM1 quanto
do DM2. Os benefícios do aleitamento materno têm sido atribuídos a
substâncias bioativas, que promovem a maturação do sistema imunológico,
reduzem a resistência insulínica e previnem o ganho de peso excessivo
durante a infância.
Para esclarecer lacunas ainda existentes sobre os reais efeitos da adoção de
práticas alimentares inadequadas, são necessários estudos longitudinais bem
delineados, com critérios mais claros de seleção dos participantes e ajuste
para potenciais fatores de confusão, visando a elucidar os possíveis
mecanismos responsáveis pelo impacto protetor do aleitamento materno na
manifestação do DM. Torna-se importante identi�car, em estudos futuros, a
duração e a exclusividade do aleitamento, de forma a se evitar tal
manifestação em indivíduos geneticamente predispostos à doença.
Financiamento
Bolsa de doutorado da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior) para Patrícia F. Pereira.
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