Termo de Consentimento Peelings

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TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO PARA PROCEDIMENTOS DE APLICAÇÃO DE ÁCIDOS ESTÉTICOS
Eu _____________________________________________, abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento cosmético com aplicação de ácido estético. 
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo Dr.Tiago Barbosa, Inscrito no conselho CRBM Nº 35523 , que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Estou ciente de que aplicações de ácidos estético na pele podem promover sensibilidade durante 2-3 dias depois da aplicação, sendo que neste período a pele pode apresentar sensação de ardor, ressecamento e repuxamento e logo após esse tempo, pode ocorrer ou não descamação leve à moderada. Estou ciente ainda que possa ocorrer formação frost, uma reação de precipitação do ácido com as proteínas da pele. Após alguns dias, a região onde ocorre o frost pode ficar escurecida e formar crostas, essas crostas não devem ser retiradas, pois costumam cair naturalmente após 7 – 10 dias, e a pele que aparece por baixo da crosta é uma pele renovada. 
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. 
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea vontade.
CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO
· Utilizar fórmula pós peeling conforme orientado (a);
· Aplicar compressa de água fria que auxilia no possível desconforto causado;
· Uso de filtro solar com FPS 40 ou mais, com fotoproteção UVA e UVB, este deverá ser reaplicado 3x dia ou a cada 2 horas de acordo com a necessidade;
· Evitar exposição solar excessiva;
· No caso de uso do Ácido Tricloroacetico (ATA) fui informado (a) quanto a não exposição da área tratada como panelas, fornos, secador ou qualquer outro tipo de atividade que me exponha ao calor excessivo;
· Cuidados com ventilação de veículos anteriormente expostos ao sol por longo período;
Paciente
· Recebi orientação quanto ao retorno semanal para avaliação da pele, bem como contatar ao profissional esteta em caso de dúvidas.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ___________________________________________________________, inscrito (a) RG nº_________________ e no CPF nº. __________________ autorizo o (a) profissional esteta Dr.(a) Tiago Barbosa (a) CRBM nº 35523 a realizar o procedimento supramencionado. 
E ainda, DECLARO que estou plenamente seguro (a) e que fui devidamente esclarecido sobre todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes do início do procedimento. 
Eu, Tiago Barbosa, DECLARO que expliquei detalhadamente para o cliente e/ou responsável, o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião do profissional médico. 
Artur Nogueira-Sp, _____ de_________________de ________.
Paciente
Profissional