Propedêutica cardiovascular 2

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
14 de fev. de 2023
Anamnese: Sinais e Sintomas (Dor precordial)
● Dor precordial → dor no peito
○ Localização
○ Irradiação
■ Ir para o outro local
○ Caráter
○ Intensidade
■ Leve
■ Moderada
■ Intensa
○ Duração
■ Variável
■ Contínua
○ Frequência
■ Ex: de hora em hora, uma vez na semana
○ Fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes
■ Desencadeante = ansiedade
■ Agravante = frio
■ Atenuante = deitar de lado
○ Sintomas concomitantes
■ Sintomas que ocorrem ao mesmo tempo.
■ Ex: Náuseas, vômito, etc
Palpitações
● Palpitações
○ Percepção consciente e desconfortável das contrações cardíacas
○ Mecanismos:
■ Pulsos irregulares
■ Aumento ou redução rápida da FC → investigar
■ Percepção de contração mais vigorosa
○ Palpitações com ritmo irregular: fazer ECG
■ Distúrbios de ritmo cardíaco
- Ordem:
1. Nó sinoatrial → leva a despolarização atrial
2. Feixe de Beckham/interatrial → leva despolarização do átrio direito para o átrio esquerdo
3. Nó atrioventricular
4. Feixe de Hiss
5. Fibras de Purkinje
6. Termina nas paredes laterais do ventrículo
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Dispineia
● Dispneia → falta de ar (sinal que pode ser de causa cardiovascular ou não cardiovascular)
○ Causas cardiovasculares:
■ Congestão pulmonar → falha na hora do coração bombear sangue
● IC esquerda
● Acúmulo de líquido nos alvéolos: estertores (ruídos que ouvimos com o
esteto)
● Piora com decúbito: dispneia paroxística noturna e ortopnéia
■ Compressão mecânica → algo que comprime
● Ex: aumento do coração que comprime o pulmão
● Grandes cardiomegalias podem comprimir os brônquios, gerando
obstrução ao fluxo aéreo
■ Tromboembolismo pulmonar
● Êmbolo sai do coração e vai para o pulmão através da artéria pulmonar
● Obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos por trombo
○ Origem: Trombose Venosa Profunda de Membros Inferiores
○ Dor torácica, dispneia de graus variados, morte súbita
○ Exemplo: trombo nos membros inferiores (tríade de Virchow)
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- Tríade de Virchow:
OBS! Derrame pleural → acúmulo de líquido na pleura (comprime o pulmão que não consegue
se expandir)
- Acúmulo de líquido nos alvéolos → estertores (ruidos alveolar)
■ Quando não é problema no coração
■ Asma Cardíaca → edema intersticial e nos alvéolos pulmonares
● Edema de interstício: obstrução ao fluxo → sibilos
○ Causas não cardiovasculares
Edema
● Edema
○ Retenção de líquidos
○ Pele lisa e com brilho
○ Sinal do cacifo/Godet (depressão após digitopressão que se desfaz lentamente)
○ Simetria → problema cardiovascular da edema nos 2 lados
○ Sinais de flogose (calor, rubor, dor) → quando é inflamação
OBS! Paciente acamado pode ter edema sacral
○ Categorização:
■ Maleolar
■ Terço médio da perna
■ Nível do joelho
■ Raiz da coxa
■ Generalizado (anasarca)
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● IC direita - pulmão semmuito líquido e edema de membros inferiores. Fígado sofre, pelo fato
do sangue não circular devidamente e ter retorno no fígado.
● IC esquerda – pulmão cheio de líquido e congestão pulmonar
○ Sobrecarga Cardíaca:
■ Aumento na pré-carga leva à dilatação de câmaras cardíacas (excesso de líquido)
● Insuficiência aórtica
● CIV → Comunicação Interventricular
■ Aumento na pós-carga leva à hipertrofiamiocárdica (para vencer a força →
resistência periférica)
● Estenose aórtica
● HAS → Hipertensão Arterial Sistêmica
Síncope
● Síncope → desmaio
○ Perda abrupta, mas temporária da consciência e do tônus postural em decorrência de
hipoperfusão global temporária do cérebro
■ Na síncope quando a pessoa acorda, ela a pessoa fica bem
○ Causas não cardíacas:
■ Metabólicas (ex: hipoglicemia)
■ Intoxicação
■ Neurológicas (ex: epilepsia)
○ Causas cardiovasculares:
■ Hipotensão postural (abaixou a pressão e causou uma hipoperfusão cerebral)
■ Arritmias
■ Estenose Aórtica (doença da valva aórtica → não abre direito = hipofluxo cerebral)
■ Obstrução da artéria carótida (causando hipofluxo cerebral)
Anatomia cardíaca
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- Ciclo cardíaco:
● Sequência de eventos cardíacos que ocorre do início de cada batimento até o início do
próximo batimento
● Cada ciclo consiste em um período de relaxamento (diástole) e contração (sístole)
● Tem início pela geração espontânea de um potencial de ação no nó sinusal, que propaga pelos
átrios, nó atrioventricular, feixe de His (ramos direito e esquerdo) e fibras de Purkinje
- Ciclo cardíaco - Sístole:
● Contração isovolumétrica
○ Inicia-se na contração ventricular
○ Aumento abrupto da pressão dentro do ventrículo e fechamento das valvas
atrioventriculares
○ Após 20-30ms os ventrículos geram pressão suficiente para abrir as valvas semilunares
● Período de Ejeção
○ Pressão ventricular força a abertura das valvas semilunares
○ 70% do sangue sai nos primeiros 2/3 da ejeção (ejeção rápida)
○ 30% no 1/3 final (ejeção lenta)
- Ciclo cardíaco - Diástole:
● Relaxamento isovolumétrico
○ Queda rápida da pressão intraventricular
○ Fechamento abrupto das valvas semilunares
○ Por 30-60 ms o músculo relaxa, porém o volume não se altera
○ Quando a pressão intraventricular ficar menor que a dos átrios ocorre a abertura das
valvas atrioventriculares
● Enchimento rápido
○ Após a abertura das valvas atrioventriculares
○ Enchimento do primeiro 1/3 da diástole
● Enchimento lento
○ Ocorre no 1/3 médio da diástole
○ Pequena quantidade de sangue que flui diretamente das veias para o ventrículo
● Contração atrial
○ Último 1/3 da diástole
○ Impulso adicional de sangue para os ventrículos (25%)
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Projeção do coração no tórax
OBS! Saber raio x, pois é um exame muito difundido e de fácil acesso
Ambiente de exame
- Examinar o paciente preferencialmente:
● Numa sala silenciosa e confortável
○ Interfere da pressão arterial e na frequência cardíaca
● Distrações e ruídos mínimos
○ Interfere na ausculta cardíaca
Exame físico: Inspeção
● Inspeção
○ Sinais de boa perfusão periférica
○ Região cervical – dilatação jugular
■ Pré carga aumentada = volume venoso aumentado
○ Formato normal da caixa torácica
○ Ventilação
○ Batimentos
■ Pulsação epigástrica
● Transmissão da aorta abdominal - quando tem aneurisma da aorta
podemos ver a pulsação
● Hipertrofia de ventrículo direito que bate e fica pulsando
■ Pulsação na fúrcula e pescoço
○ Ictus cordis visível (batimento da ponta)
■ Visualização e palpação da polpa do ventrículo na caixa torácica
○ Sentado ou Deitado - cabeça a 45ª
■ Turgência jugular
■ Só com a cabeça a 45º conseguimos confirmar que o paciente tem turgência
jugular
OBS! Criança que tem uma nítida diferença entre o hemitórax esquerdo e o direito
- Abaulamento no tórax denotando aumento do coração e causando deformidade da caixa
torácica
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Exame físico: Palpação
● Palpação
○ Localização do ictus cordis (impulso apical): 5º EIC (espaço intercostal) na linha
hemiclavicular
■ Dextrocardia: Situs inversus completo: coração e pulmão estômago e baço a
direita e fígado a esquerda
● Ou seja, na dextrocardia o ictus cordis não vai estar lá
OBS! Ictus cordis é o local do impulso apical do ventrículo na caixa torácica, já o ictus cordis
visível é quando conseguimos ver
■ Palpável em 25 a 40% dos adultos em decúbito dorsal e 50 a 73% em decúbito
lateral esquerdo
■ Pode também colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo → aproxima o
coração da parede torácica
■ Localização: 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda
● Se o ictus está para fora do 5º espaço intercostal é diagnóstico de provável
aumento do ventrículo esquerdo
● Localização: 4-5º espaço intercostal → Linha hemiclavicular esquerda
● Extensão: Normal – 2 polpas digitais
● Mobilidade: Ictus varia com a posição do paciente
● Ritmo e frequência
■ Diâmetro até 2 polpas digitais
■ Duração prolongada (>2/3 iniciais da sístole)
■ Deslocado para esquerda e para baixo: IC esquerda por sobrecarga de volume
com dilatação ventricular (regurgitação aórtica ou mitral)
○ Temperatura da pele
○ Tempo de enchimento capilar
■ Normal abaixo de 3 segundos
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○ Palpação dos pulsos
■ Palpar com dedos indicador e médio (não com o
polegar)
● Utilizar os dedos indicador, médio e anular● Não exercer pressão excessiva
● Contar as pulsações por um período de tempo
■ Amplitude (tem alguns que são bem fracos)
■ Intensidade (não comprimir muito)
■ Frequência
■ Sincronia
○ Cefálica e cervical
■ Temporal superficial
■ Artéria Carótida
● Importante na avaliação do paciente inconsciente
● Não palpar as duas carótidas ao mesmo tempo, principalmente em idosos
● Não palpar vigorosamente (não massagear), especialmente nos idosos
○ Membros superiores
■ Axilar → braço em rotação externa - abaixo da inserção do peitoral maior
■ Braquial → borda interna do tendão bicipital - antebraço semiflexionado
■ Radial
■ Ulnar
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○ Membros inferiores
■ Femoral → abaixo do ligamento inguinal - média distância entre pube e crista
ilíaca
■ Poplítea → Segure os joelhos com as duas mãos e palpe com os dedos
■ Tibial posterior → posterior ao maléolo interno
■ Pediosa → Seguir o espaço entre o hálux e o segundo dedo
○ Teste de Allen → pesquisa de irrigação da mão para ver se as artérias ulnar e radial estão
pérvias
○ Com os polegares, ocluir as artérias radial e ulnar Solicitar que o paciente que abra e
feche a mão até palidez palmar Libere o fluxo de uma das artérias e verifique a perfusão
da mão Repetir com a outra artéria
OBS! Artéria radial → também usado para fazer ponte cardíaca (como a ponte safena) e para
utilizar precisa saber se o ulnar está funcionando
○ Palpação de frêmitos → mão espalmada nos pontos de ausculta
■ Sensação tátil de um sopro cardíaco
■ Palma da mão aplicada firmemente sobre o tórax
■ Vibração causada por fluxo turbulento adjacente
■ Se houver frêmito ausculte procurando um sopro
OBS! Frêmito → causado por fluxo sanguíneo turbulento
Fluxo turbulento → quando tem problema nas valvas → ruído = fluxo cardíaco
Exame físico: Ausculta
● Ausculta
○ Estetoscópio
■ Olivas
■ Hastes metálicas
■ Tubos emborrachados
■ Receptores
● Diafragma → Ausculta em geral
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● Campânula → Sons mais graves, B3
○ Auscultar carótidas → Em busca de sopros
■ Quando aparece é por placa de ateromas = obstruções → fluxo turbulento → sopro
1. Bulhas cardíacas:
○ B1: o fechamento da válvula mitral produz a primeira bulha cardíaca
■ Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo
■ Timbre mais grave e pouco maior que a 2a bulha
■ “TUM” → primeira bulha
● Fechamento das valvas mitral e tricúspide.
● Turbilhonamento do sangue e vibrações das valvas e parede ventricular
○ B2: o fechamento da válvula aórtica produz a segunda bulha cardíaca
■ Timbre mais agudo e seco
■ “TÁ” → segunda bulha
● Fechamento das valvas aórtica e pulmonar, sendo o componente aórtico
(A2) mais intenso e precede o pulmonar (P2).
● Na expiração: as valvas fecham sincronicamente, dando um só ruído
● Na inspiração: desdobramento fisiológico – o componente pulmonar fecha
pouco depois
● Se houver aumento do retorno venoso → valva pulmonar vai demorar um
pouco mais para fechar, pois o volume é maior
● Ausculta → ouve-se dois “TÁ”, pois a pulmonar demorou para fechar devido
ao volume sanguíneo (desdobramento da segunda bulha)
https://youtu.be/M_nGTG99P8g
○ B3: alteração de complacência ventricular - aumento do ventrículo
■ Pode ser patológico ou fisiológico (comum em crianças e jovens, em adultos é
patológico)
■ Evidente na inspiração → pode ser mais evidente na inspiração
■ Queda da pressão intratorácica aumento do retorno venoso → aumento do tempo
de ejeção do VD atraso de P2 → ocorre logo depois da segunda bulha
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https://youtu.be/M_nGTG99P8g
■ Indica complacência ventricular, sobra sangue da sístole anterior e o novo sangue
que chega do átrio bate no sangue que já estava ali e faz o barulho, muito grave.
■ “TUM – TRÁ”
○ B4: representa a contração atrial, pode ser patológica e apontar alteração da
complacência ventricular (hipertrofia)
■ B4 é a bulha que ocorre no final da diástole, naquele momento final que o átrio
contrai, está relacionada à hipertrofia ventricular
■ Pode ser patológico ou fisiológico (mais comum em adultos e transitório)
■ “TRUM - TÁ → logo antes da B1
https://www.youtube.com/watch?v=M3seP4pSLKs
https://www.youtube.com/watch?v=ZsNc3V2gDxk
https://www.youtube.com/watch?v=_VHvLhfohiM
○ Com o envelhecimento, aumenta o diâmetro do tórax.
■ Ictus fica menos proeminente
■ Mais difícil auscultar o desdobramento de B2
○ Amaior parte das pessoas apresenta algum sopro em algummomento da vida
■ Muitos sopros não tem correlação com doença nenhuma e são chamados “sopros
inocentes”
OBS! Só saber → Sopros inocentes = não tem doença, ocorre muito em crianças e é mais audível
no bordo esternal
- Se sopro desaparece com a posição, mais um sinal de sopro inocente
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https://www.youtube.com/watch?v=M3seP4pSLKs
https://www.youtube.com/watch?v=ZsNc3V2gDxk
https://www.youtube.com/watch?v=_VHvLhfohiM
○ Auscultar todos os focos
○ Paciente sentado, decúbitos dorsal e decúbito lateral esquerdo (Pachon)
○ Observar bulhas cardíacas, ritmo e frequência, cliques ou estalidos, ruídos ou atrito
○ Caracterizar as bulhas quanto a:
■ Fonética → Normofonéticas ou hiperfonéticas
■ Ritmo → Rítmicas ou arrítmicas
■ Tempo → Dois tempos ou tríplice
○ Normal: BRNF em 2T sem sopro → Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem
sopros
2. Sopros cardíacos
○ Alteração sanguínea
○ Defeito valvar
■ Insuficiência
■ Estenose
○ Localização
■ Proto-, Meso- ou Tele- → Terço inicial, médio ou final
■ Sistólico ou diastólico
OBS! Omais importante é a de Levine (cruzes → máximo é 6+)
○ Manobras: (a inspiração e expiração altera)
■ Ligeira flexão do tronco (focos da base) → para frente
■ Müller – inspiração forçada com a glote fechada, diminuição da pressão
intra-torácica e aum. retorno venoso
■ Valsalva – expiração forçada com a glote fechada, aumento da pressão
intra-torácica e diminuição do retorno venoso
● Prolapso da valva mitral x Cardiomiopatia hipertrófica
■ Rivero-Carvalho – (apnéia inspiratória) inspiração forçada não bloqueada
● Diferenciar sopro tricúspide do mitral
● Se for tricúspide, o sopro se intensifica com o aumento do retorno venoso
○ Focos apicais
■ Foco mitral - 5º EIE, linha hemiclavicular
■ Foco tricúspide base do apêndice xifóide, ligeiramente à esquerda
○ Focos da base
■ Foco aórtico - 2º EID, junto ao esterno
■ Foco aórtico acessório - 3º EIE, junto ao esterno
■ Foco pulmonar - 2º EIE, junto ao esterno
○ Outras localizações de ausculta: fúrcula, pescoço, axila, dorso
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https://www.youtube.com/watch?v=Fz8UeB4pLwU
○ Cronologia dos Eventos Cardíacos:
Bulhas
● B1: Fechamento das valvas mitral e tricúspide (entre átrio e ventrículo - Direito e Esquerdo)
○ Mais intensa no ápice
● B2: Fechamento das valvas semilunares (Aórtica e Pulmonar)
○ Mais intensa na base
OBS! Estalidos → valva mitral está estenosada
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https://www.youtube.com/watch?v=Fz8UeB4pLwU
OBS! Sopro contínuo → ocorre na persistência do canal arterial (cardiopatia congênita)
- Não falar sopro sistólico-diastólico, pois isso indica sopro contínuo
- Falar sopro diastólico em “x” cruzes e sopro diastólico e “x” cruzes
- Desdobramento fisiológico de B2: Pequeno atraso no fechamento da válvula pulmonar na
inspiração. Melhor audível no 2º e 3º espaço intercostal esquerdo.
Auscultación del desdoblamiento fisiológico del 2do ruido - YouTube
Sons de extras
1. Terceira bulha → som extra na diástole
● Início da diástole, melhor audível no ápice, com campânula
● Desaceleração brusca do sangue na fase de enchimento ventricular rápido
● Pode ser normal em crianças, adultos jovens, atletas ou gestantes
● Pacientes mais velhos, sintomáticos ou ausculta nova: galope ventricular
● IC descompensada, sobrecarga de volume por regurgitação aórtica ou mitral
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https://www.youtube.com/watch?v=M3seP4pSLKs&feature=youtu.be
2. Quarta bulha → som extra na diástole
● Final da diástole, imediatamente antes de B1
● Tom baixo, melhor audível no ápice com campânula
● Contração atrial: galope atrial
● Indica complacência reduzida no ventrículo
● Hipertrofia de VE, estenose aórtica, HAS descompensada
Auscultación del cuarto ruido cardíaco/The fourth heartsound - YouTube
3. Estalido de abertura → som extra na diástole
● Início da diástole: protodiastólico
● Tom alto, de curta duração melhor audível no foco mitral com o diafragma
● Desaceleração abrupta durante abertura de valva mitral estenosada
4. Cliques sistólicos → som extra na sístole
● Mesossistólicos ou telessistólicos
● Tom alto, de curta duração melhor audível no foco mitral com o diafragma
● Geralmente seguido por um sopro de regurgitação mitral
● Causados por prolapso da valva mitral (3% população geral)
OBS! Percussão não usa na prática
Sopro sistólico x Diastólico
● Sopro diastólico → estão geralmente relacionados a valvopatias cardíacas
● Sopros sistólicos → podem ser sopros de fluxo fisiológicos, provenientes de valvas cardíacas
normais
○ Sopros inocentes – Mesossistólicos
■ Melhor audível do 2º ao 4º EICE
■ Commínima irradiação, de grau I,II
■ Geralmente desaparece ou diminui na posição sentada
■ Comum em crianças e adultos jovens, decorrerem da ejeção rápida de sangue do
ventrículo esquerdo para a aorta
- Classificação dos sopros:
● Contínuos
○ Começa na sístole e estende por toda ou parte da diástole
○ Persistência do canal arterial
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https://www.youtube.com/watch?v=_VHvLhfohiM
Soplo de la persistencia del conducto arterioso - YouTube
● Sopro em crescendo
○ Estenose mitral
Soplo de la estenosis mitral - YouTube
● Sopro em decrescendo
○ Regurgitação aórtica (insuficiência)
Soplo de la insuficiencia aórtica/Aortic Insufficiency murmur - YouTube
● Sopro em crescendo-decrescendo:
○ Estenose aórtica
Soplo de la estenosis aortica - YouTube
● Sopro em platô:
○ Regurgitação mitral ou tricúspide (insuficiência)
Soplo de la insuficiencia mitral - YouTube
Soplo de la insuficiencia tricuspidea/murmur of tricupsid regurgitation - YouTube
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https://www.youtube.com/watch?v=UV0HZVBQd3Q
https://www.youtube.com/watch?v=9g_idUdvif0
https://www.youtube.com/watch?v=Yj9nPyxrNQ8
https://www.youtube.com/watch?v=Ufr7qsie-F8
https://www.youtube.com/watch?v=_qqevMxlhfY
https://www.youtube.com/watch?v=NscarkKom1o
- Intensidade do sopro:
- Irradiação do sopro:
● Em geral no sentido do fluxo do sangue:
○ Estenose Aórtica: Pescoço
○ Insuficiência Mitral: Axila e dorso
○ Estenose Mitral: Linha axilar
○ Insuficiência Aórtica: Linha paraesternal Esquerda
- Características do som:
● Existem características peculiares de determinados sopros
- Sopro inocente:
● São sistólicos
● Localização: do 2º ao 3º espaço intercostal esquerdo
● Irradiação: mínima
● Intensidade: Grau I a II
● Timbre e tom: baixo a médio
● Manobras: diminui ou desaparece na posição sentada
● Mecanismo: fluxo sanguíneo turbulento na ejeção de sangue do ventrículo esquerdo para a
aorta
● Comum em crianças e adultos jovens
Manobras
1- Manobra de Pachón
● Decúbito lateral esquerdo e elevação do braço
● Intensifica os sopros da valva mitral
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2- Inclinação do tórax para a frente
● Intensifica os sons da base do coração
3- Esforço isométrico (“Aperto de mão”) → Handgrip - (Gallavardin)
● Apertar objeto na mão
● Aumento da resistência vascular periférica
● Aumento dos sopros
4- Agachamento
● Aumenta pré-carga e pós-carga
● Aumenta quase todos os sopros
- Câmaras direitas: manobras que reduzam a pressão intratorácica e aumentam o retorno venoso ao
ventrículo direito
5- Manobra de Müller
● Inspirar contra resistência (o oposto de Valsalva)
6- Manobra de Rivero-Carvalho
● Inspiração profunda
- Resumo:
● Estenose aórtica → valva vai estar “dura” e nao vai expulsar sangue na diástole = SISTÓLICA
● Insuficiência aórtica → valva não vai fechar e vai voltar sangue = DIASTÓLICA
● Estenose mitral → Valva “dura” não consegue entrar sangue = DIASTÓLICA
● Insuficiência mitral → valva não fecha e precisa estar fechada na sístole = SISTÓLICA
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