1 Introdução à epidemiologia e atividade física

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Introdução à epidemiologia
e atividade física
Paulo de Tarso Veras Farinatti
Descrição Apresentação de dados epidemiológicos sobre mortalidade e
morbidade relacionados ao sedentarismo, intervenções voltadas à
prevenção de doenças e recomendações de órgãos normativos para
prática de atividades físicas voltadas à saúde.
Propósito O domínio das relações entre a prática de atividade física como
estratégia de prevenção primária de doenças crônico-degenerativas é
importante para o profissional prescrever exercícios físicos para
diferentes populações.
Objetivos
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Módulo 1
Princípios básicos da
epidemiologia relacionados
à prática de atividades
físicas para a prevenção de
doenças
Reconhecer os conceitos e os princípios
básicos da epidemiologia relacionados à
prática de atividades físicas para a
prevenção de doenças.
Módulo 2
Indicadores epidemiológicos
das condições de saúde e da
qualidade de vida e as fases
de instalação de uma
doença e seus níveis de
prevenção
Identificar os indicadores epidemiológicos
das condições de saúde e da qualidade de
vida e as fases de instalação de uma
doença e seus níveis de prevenção.
Módulo 3
Recomendações de agências
normativas para prescrição
de exercícios físicos
Identificar as recomendações de agências
normativas para prescrição de exercícios
físicos.
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Introdução
No primeiro módulo deste conteúdo, serão discutidos conceitos básicos de
epidemiologia e apresentados dados epidemiológicos sobre mortalidade e
morbidade relacionadas à inatividade física ou sedentarismo no mundo e
no Brasil, em especial.
No segundo módulo, serão discutidos aspectos da qualidade de vida
relacionada à saúde, inclusive medidas das condições de saúde. Os
conceitos de medicina preventiva e curativa serão contrapostos, com
destaque para seus potenciais efeitos sociais e econômicos. Além disso,
apresentaremos as fases de instalação de uma doença e seus níveis de
prevenção (primária, secundária, terciária e quaternária).
Por fim, no terceiro módulo, serão resumidas as recomendações de
algumas das principais agências normativas quanto às características da
prescrição de atividades físicas, visando prevenir doenças e promover a
saúde. Em virtude de suas características, diversidade e alcance, foram
selecionadas para detalhamento as Recomendações do Colégio
Americano de Medicina do Esporte (ACSM) e da Organização Mundial da
Saúde (OMS).

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1 - Princípios básicos da epidemiologia relacionados à prática
de atividades físicas para a prevenção de doenças
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos e os princípios básicos da
epidemiologia relacionados à prática de atividades físicas para a prevenção de doenças.
A de�nição de epidemiologia e o
processo saúde-doença
Etimologicamente, a palavra epidemiologia vem do grego epi (sobre) + demo
(povo) + logos (estudo ou conhecimento). Assim, teríamos na epidemiologia a
ciência que estuda eventos ou fatores que afetam as populações.
Na área da saúde, o termo designa a ciência que estuda o processo de
desenvolvimento das doenças e as condições de saúde em coletividades
humanas, sua distribuição e determinantes. Com base nisso, estimam-se
potenciais danos à saúde coletiva, propondo-se medidas de prevenção e
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controle a partir de indicadores que subsidiam o planejamento, a condução e a
avaliação das ações de saúde.
Uma vez que a saúde é uma noção multifatorial, a epidemiologia adota métodos
e técnicas de diferentes áreas das Ciências Biológicas, Ciências Sociais e
Estatística com vistas aos seguintes objetivos:
Descrever as condições de
saúde das populações.
Promover o ensino e a pesquisa
em saúde.
Investigar os determinantes das
condições de saúde das
populações.
Avaliar o impacto das
estratégias para modificar a
situação de saúde das
coletividades.
Um dos princípios básicos da epidemiologia é a noção de que qualquer evento
que seja capaz de modificar a saúde das populações (doenças, acesso aos
serviços de saúde etc.) não ocorre por acaso em larga escala. Ou seja, tais
eventos obedecem a padrões que podem ser determinados e, em algumas
situações, previstos. Assim, é possível estimar a suscetibilidade de grupos
populacionais para desenvolver certas doenças.
 Isso acontece porque os fatores predisponentes às
enfermidades, frequentemente, não se apresentam
igualmente distribuídos, antes organizando-se na forma de
aglomerados (clusters), presentes em alguns grupos mais
do que em outros.
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Isso, aliás, leva a outro conceito importante: o processo saúde-doença. Esse
processo consiste no principal objeto dos estudos epidemiológicos, buscando
descrever com detalhes como aspectos múltiplos e complexos interagem para
favorecer ou desfavorecer o estado de saúde das coletividades, bem como as
maneiras de influenciá-los através da intervenção humana.
Perspectiva histórica da
epidemiologia
Em uma perspectiva histórica, a epidemiologia evoluiu à medida que a ciência
provia novas informações sobre o processo saúde-doença, até consolidar-se no
corpo de conhecimentos de que hoje se dispõe. Essa evolução deu-se em
paralelo àquela do próprio conceito de saúde (FARINATTI; FERREIRA, 2006).
Desde as sociedades primitivas, predominava uma concepção de
saúde, derivada da ausência de enfermidades, influenciada
 Esse padrão sofre a influência de fatores diversos, desde
características biológicas individuais até aspectos de cunho
social, cultural e econômico, passando pelo entorno físico e
social.
 Entende-se, portanto, que o processo saúde-doença se
desenvolva de maneira diversa entre grupos populacionais
diferentes.
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principalmente por comportamentos individuais.
As noções de saúde e doença, portanto, revestiam-se de uma base
paradigmática comportamental.
O rico ambiente científico na era iluminista levaria ao desenvolvimento
de métodos quantitativos e estratégias estatísticas para comparar as
observações clínicas nas populações.
A observação e a quantificação em grande escala das influências
ambientais sobre os indivíduos contribuiriam, paulatinamente, com a
valorização do que se entendia como história natural da doença para a
compreensão dos casos clínicos.
Começava, então, a desenvolver-se um pensamento sanitário para
subsidiar as estratégias de promoção da saúde.
História natural da doença
Consiste no fluxo no qual o processo de adoecimento está inserido, desde a
exposição ao agente causador até a cura ou morte.
Esse embrião de visão epidemiológica, nascido do desejo de quantificar
estatisticamente as doenças que acometiam os povos, modificou a noção de
contágio, estabelecendo-se a convicção de que isso seria potencializado pelas
condições mais gerais de vida. Aplicavam-se métodos epidemiológicos em
investigações clínicas e propunham-se as primeiras sistematizações de
informações para o planejamento de ações de saúde, incluindo a higiene e
melhorias ambientais (saneamento básico etc.).
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O entendimento do processo saúde-
doença tinha como princípio a
observação do ambiente em que as
enfermidades se desenvolviam. A
visão epidemiológica predominou
entre os séculos XVII e XIX no
entendimento das relações entre
saúde e doença. A prevenção das
enfermidades e as iniciativas de saúde
pública avançaram com base na
quantificação dos eventos mórbidos e
medidas epidemiológicas de natureza
coletiva (LEAVELL; CLARKE, 1976).
O final do século XIX foi marcado pelo advento da era bacteriológica, que viria de
certo modo eclipsar a perspectiva epidemiológica: a ênfase em um amplo
conjunto de fatores determinantes da saúde foi substituída pelo poder de um
paradigma que pretendia determinar as causas específicas de cada doença – a
chamada doutrina da etiologia específica.
Esse modelo biomédico fundado na microbiologia seria imposto a todas as
outras perspectivas, dominando o cenário médico e científico até meados do
século XX, com a criação da OMS e o início do desenvolvimento de uma visão
mais positiva de saúde. Um novo paradigma se sobrepunha à visão
epidemiológica, com os esforços da medicina concentrando-se na identificação
dos agentes etiológicos (germes) envolvidos na transmissão de doenças
infectocontagiosas responsáveis por altas taxas de morbimortalidade, bem
como ao desenvolvimento de medidas para sua prevenção e tratamento
(FARINATTI; FERREIRA, 2006).
 A partir dos anos 1950, com a criação
da Organização Mundial da Saúde
(OMS), passou-se a estimular uma
visão de saúde como mais do que a
ausência de doenças – sedimentava-
se a noção de um estado decorrente
d b t f fí i t l
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de bem-estar nas esferas física, mental
e social. Desde então, reconhece-se
que a saúde dos indivíduos e povos
resulta de fatores biológicos, sociais,
ambientais, econômicos e
institucionais. Nas últimas décadas,
vem se impondo uma perspectiva
biopsicossocial de saúde, que,
evidentemente, influenciou o
pensamento epidemiológico.
 A epidemiologia clínica moderna
firmou-se como uma ciência que
reconhece como determinantes da
saúde fatores interligados de igual
importância. De certo modo,
combinam-se as perspectivas
comportamental e ambiental dos
entendimentos de saúde precedentes.
Logo, a avaliação das condições de
saúde de uma população deveria
envolver não só a busca de agentes
etiológicos das doenças, mas também
a compreensão de como o ambiente
físico e social aumenta as chances de
seu aparecimento e molda
comportamentos que favorecem as
enfermidades e limitam as
possibilidades de realização pessoal
(saúde mental e social).
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Transição epidemiológica
O sucesso na prevenção de doenças infectocontagiosas e a melhoria geral das
condições de vida das populações levou ao fenômeno da transição
epidemiológica, que também influenciou nas ferramentas aplicadas nos
levantamentos epidemiológicos.
Esse conceito proposto por Abdel-Rahmin Omran (OMRAN, 1971) designa as
mudanças que ocorreram ao longo do século XX nos padrões de
morbimortalidade nas populações, acarretando transformações simultâneas nas
esferas demográfica, social e econômica. De fato, o perfil de morbimortalidade é
um indicador relativamente sensível das condições de vida de uma população.
O processo de transição epidemiológica inclui três mudanças básicas:
Migração das taxas de morbidade e mortalidade de uma maior prevalência
de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas
externas.
Menor mortalidade precoce, com prevalência maior de taxas de
morbimortalidade em grupos mais idosos versus jovens.
Deslocamento de uma situação em que predomina a mortalidade para
outra, na qual predominam as taxas de morbidade.
É fácil compreender que, em sociedades nas quais a transição epidemiológica
ocorre, as necessidades em termos de estratégias de prevenção de doenças e
promoção da saúde modificam-se. O foco migra da prevenção do contágio de
doenças e mortalidade precoce para outro, centrado no desenvolvimento de
condições de vida ao mesmo tempo capazes de prevenir doenças crônico-
degenerativas e favorecer a realização pessoal, com preenchimento dos anos
adicionais de vida conquistados.
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Compressão da morbidade
Isso nos leva a um dos conceitos epidemiológicos mais importantes para
discutir o impacto de intervenções para a promoção da saúde em sociedades
pós-transição epidemiológica – a noção de compressão da morbidade.
Atenção!
Esse conceito, originalmente proposto por James F. Fries (1980 e 1989), trabalha
com a hipótese de que, uma vez que a esperança de vida das populações se
aproxima do limite máximo genético, o efeito das intervenções para melhorar as
condições de saúde seria traduzido pelo retardamento de doenças
incapacitantes. Assim, nas últimas décadas atravessaríamos uma nova
transição epidemiológica, na qual a esperança de vida não se alteraria
significativamente, mas sim a forma pela qual os anos adicionais conquistados
pelos avanços da medicina seriam aproveitados.
Em outras palavras, como a esperança de vida adulta tende a aproximar-se cada
vez mais do limite biológico, estratégias para promover saúde deveriam investir
na redução dos anos de morbidade incapacitante, ou seja, na compressão da
morbidade, conforme ilustrado na figura a seguir.
Compressão da morbidade, representação esquemática. EV: Esperança total de vida; MC: Margem de
cuidados; MS: Margem de saúde; EVI: Esperança de vida com incapacidades; EVA: Esperança de vida ativa.
A situação ‘A’ representa a linha de base, evoluindo para a situação ‘B’ (ausência de compressão da
morbidade) ou para a situação ‘C’ (presença de compressão da morbidade).
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As estatísticas demográficas tendem a fortalecer a hipótese da compressão da
morbidade. Observa-se que o declínio funcional associado ao envelhecimento
tende a ocorrer em idades cada vez mais avançadas. O período em que as
incapacidades decorrentes de doenças se acumulam ao ponto de gerar
dependência vem diminuindo.
Estudos
relativamente
recentes
levantaram
evidências de que
países com
índices elevados
de
desenvolvimento
humano vivem
uma compressão
relativa ou
absoluta da
morbidade.
Os dados indicam
que a prevalência
de doenças
crônicas e
incapacitantes
com diferentes
graus de
severidade diminui
constantemente.
Existe hoje certo
consenso de que o
padrão ideal para
um
envelhecimento
bem-sucedido
estaria associado
a uma vida longa e
produtiva, seguida
de um rápido
declínio da
autonomia e da
morte.
Atuação da epidemiologia
Em relação à atuação da epidemiologia, em geral propõem-se três grandes
áreas:
Descrição das
condições de
saúde da
população,
usualmente com
Investigação dos
fatores
determinantes das
doenças, como no
caso da
Avaliação da
eficácia de ações
para melhorar as
condições de
saúde. Exemplos
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recurso a
indicadores de
saúde.
identificação de
agentes
etiológicos (vírus,
bactérias etc.) ou
fatores de risco
(inatividade física,
tabagismo,
obesidade etc.).
comuns são as
obras de
saneamento
básico ou
campanhas de
vacinação.
A descrição das condições de saúde de uma população depende de um correto
diagnóstico da situação de saúde, primeiro passo para se que implementem
ações para resolver os problemas coletivos de saúde.
Para tanto, empreende-se uma coleta sistemáticade dados sobre a saúde da
população, incluindo informações demográficas, econômicas, sociais, culturais e
ambientais. A partir dessas informações, compõem-se os indicadores de saúde.
Os resultados dessa avaliação diagnóstica subsidiarão hipóteses acerca dos
fatores envolvidos em um dado cenário epidemiológico, assim como planos de
ação visando minimizar os problemas identificados.
Um aspecto importante do
diagnóstico da situação de saúde é o
estabelecimento do risco de
desenvolvimento das doenças. Em
resumo, estima-se o risco ou a
probabilidade de que uma doença se
instale.
Em epidemiologia, o conceito de risco é definido como o grau de probabilidade
da ocorrência de um determinado evento, revestindo-se de diversas
ramificações, das quais duas podem ser consideradas como principais:
Risco relativo (razão de risco
– RR)
O RR refere-se a quantas
vezes os indivíduos
Razão de chances (odds
ratio – OR)
A OR indica se a chance de
se desenvolver uma doença

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expostos a determinados
fatores têm mais risco de
desenvolver uma doença,
em comparação com
indivíduos não expostos.
específica no grupo de
indivíduos expostos é maior
(ou menor) do que no grupo
de não expostos.
A diferença entre RR e OR reside no fato de o primeiro ilustrar o risco ou a
probabilidade de adoecer, enquanto o segundo designa a chance de adoecer.
Explica-se:
No cálculo da
probabilidade,
compara-se o
número de casos
favoráveis com o
de casos
possíveis.
No cálculo da
chance, compara-
se o número de
casos favoráveis
com o de casos
desfavoráveis.
O RR corresponde
à divisão da
incidência do
desfecho em
expostos e não
expostos.
Imagine que um estudo encontre que entre vendedores ambulantes a incidência
de câncer de pele tenha sido de 10%, sendo apenas de 2% entre trabalhadores
administrativos. O RR para a ocorrência de câncer de pele, portanto, foi cinco
vezes maior nos trabalhadores ambulantes que nos trabalhadores
administrativos. No cálculo do RR, estima-se a probabilidade da ocorrência de
um evento.
A OR é calculada pela razão de produtos cruzados (a.d)/(b.c) , isto é, a
multiplicação do esperado dividido pela multiplicação do inesperado.
Digamos que, em um grupo de indivíduos classificados como fisicamente
inativos, tenha-se observado a ocorrência de 45 (a = Fator esperado) infartos do
miocárdio (15%), enquanto 255 (b = Fator inesperado) indivíduos não tenham
sofrido este evento (85%). Por outro lado, em um grupo classificado como
fisicamente ativo, os infartos do miocárdio aconteceram em 15 (c = Fator
inesperado) indivíduos (5%), enquanto outros 285 (d = fator esperado) não foram
acometidos (95%). A chance de ocorrência de infarto, portanto, foi
aproximadamente 3,4 vezes maior entre os indivíduos fisicamente inativos
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versus inativos. Na OR, não se estima a probabilidade (casos ocorridos entre os
possíveis), mas sim a chance da ocorrência de um evento, visto que se trata da
divisão do esperado (a.d) pelo inesperado (b.c).
Atenção!
Com base na determinação de fatores de risco, é possível estabelecer um
prognóstico, ou seja, se o indivíduo acometido por determinada condição
patológica terá maior ou menor probabilidade de desenvolver outras
complicações ou maior/menor tempo de sobrevida.
Esse fator de prognóstico é definido a partir de variáveis quantificadas na fase
de diagnóstico, que podem ser utilizadas em modelos preditores. A
determinação de prognósticos consiste em uma das aplicações principais da
epidemiologia clínica. Fatores de prognóstico são muito utilizados para estimar
sobrevida em pacientes com neoplasias e determinados tipos de doença
cardíaca. Os desfechos possíveis relacionados a um fator de prognóstico são a
determinação de sobrevida, letalidade, mortalidade associadas a doenças
específicas, bem como sua remissão ou recorrência. Mais recentemente, a
identificação de biomarcadores diversos vem atribuindo uma nova perspectiva
aos fatores de prognóstico, permitindo a intervenção médica antes mesmo de os
sintomas da doença aparecerem. Para além disso, biomarcadores podem
fornecer informações preciosas quanto às possibilidades de resposta a
tratamentos específicos.
Os indicadores de saúde produzidos pelos dados epidemiológicos permitirão o
planejamento e organização de serviços de saúde compatíveis com as
necessidades de saúde das populações. Portanto, quanto mais localizada e
específica for a avaliação da situação de saúde de uma população, mais fácil e
eficiente será o planejamento das ações de saúde e a organização dos serviços
a ela oferecidos.
Atividade física, prevenção de
doenças e impacto nas taxas de
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morbimortalidade
A atividade física aparece na literatura como um dos fatores relacionados aos
modos de vida capaz de atenuar o risco de desenvolvimento de diversas
enfermidades. Desse modo, o estímulo a estilos de vida ativos é considerado
central nas políticas públicas de promoção da saúde, seja por meio de
campanhas de informação, apoio a mudanças de comportamento ou
modificações no meio ambiente, tornando-o mais adequado para as atividades
físicas.
Ao longo das últimas décadas,
diversos estudos epidemiológicos
demonstraram que o aumento no nível
de atividades físicas associa-se à
redução no risco de doenças crônico-
degenerativas, particularmente,
doenças cardiovasculares,
metabólicas e locomotoras
(hipertensão, doença arterial
coronariana, diabetes, sarcopenia,
osteoporose etc.).
Em geral, pode-se dizer que essa aceitação inicia a partir de estudo que analisou
a incidência de doença coronariana em motoristas de ônibus ativos e
sedentários, que trabalhavam nos transportes coletivos em Londres (MORRIS et
al., 1953). Um menor nível de atividades físicas associou-se à maior prevalência
de doença cardiovascular.
São diversos os estudos posteriores com diferentes populações e modalidades
de atividades físicas, ratificando a premissa de que um comportamento
sedentário aumenta o risco para doenças crônico-degenerativas em geral. Em
1980, a ocorrência de doença coronariana foi acompanhada junto a mais de 17
mil servidores civis britânicos, durante mais de oito anos. Constatou-se que a
incidência, a gravidade e o tempo de recuperação foram significativamente
menores naqueles que se envolviam usualmente em atividades físicas vigorosas
(MORRIS et al., 1980).
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Um dos grupos
mais produtivos
no estudo das
relações entre
atividade física e
saúde foi o
coordenado por
Ralph
Paffenbarger.
No início da
década de 1970,
publicaram-se
dados de mais de
6,5 mil
trabalhadores da
região de São
Francisco,
acompanhados
durante 22 anos.
Os indivíduos cuja
atividade
correspondia a um
gasto calórico de
pelo menos
8.500kcal/semana
exibiram menor
risco para
desenvolver
doença
coronariana
(PAFFENBARGER
et al., 1970;
PAFFENBARGER;
HALE, 1975).
Anos mais tarde, o mesmo grupo publicou dados de quase 17 mil ex-alunos de
Harvard acompanhados por 16 anos. Houve uma clara relação entre a prática
regular de atividades físicas e menores taxas de morbimortalidade entre aqueles
que dispendiam pelo menos 2000kcal/semana com exercícios moderados a
vigorosos.
Outro centro que muito contribuiu para o entendimento do binômio atividade
física e saúde foi o Institute for Aerobic Research, em Dallas (Texas, EUA). Um
dos estudos mais conhecidos foi publicado por Blair et al. (1989), apresentando
taxas de mortalidade de mais de 13 mil homens emulheres participantes de
programa de treinamento naquele instituto, ao longo de oito anos. As maiores
taxas de mortalidade ocorreram entre os indivíduos menos versus mais ativos:
3,5 vezes mais elevadas nos homens e 4,5 vezes nas mulheres.
O indicador mais preciso de esperança de vida foi não
pertencer à categoria sedentária, já que discretos aumentos
na prática de atividades físicas impactaram nas taxas de
morbimortalidade.
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Recentemente, foi publicado estudo que investigou o impacto da prática de
atividades físicas em longo prazo sobre as taxas de mortalidade por todas as
causas, doença cardiovascular e câncer em 14.599 homens e mulheres com
idades de 40 a 79 anos no Reino Unido, seguidos por cerca de 12 anos (MOK et
al., 2019). A atividade física foi quantificada por questionários e mensuração
direta de movimentos e frequência cardíaca:
Aqueles que, ao longo de cinco anos, aumentaram os níveis de
atividade física até atingir o recomendado pela OMS para promoção da
saúde (150 minutos por semana) exibiram riscos menores em todas as
taxas: 36% menor para mortalidade por todas as causas, 39% para
causas cardiovasculares e 11% menor para o câncer.
Em relação ao padrão de atividades físicas, as reduções foram de 24%,
38% e 42% para o nível baixo, médio e alto, respectivamente.
Em termos populacionais, concluiu-se que atender e manter pelo
menos as recomendações mínimas de atividade física para a saúde
poderia evitar 46% das mortes associadas à inatividade física.
Adultos de meia-idade e idosos, incluindo aqueles com doenças
cardiovasculares e câncer, obtiveram benefícios substanciais de
longevidade ao aumentarem seus níveis de atividades físicas,
independentemente de fatores de risco já existentes.
Pode-se afirmar, então, que é cada vez maior o reconhecimento que iniciativas
visando à promoção da saúde devam incorporar o apoio a modos de vida ativos
em qualquer idade.
No Brasil, ainda não existem estudos epidemiológicos quanto às relações entre
atividade física e morbimortalidade por todas as causas em grandes
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populações. No entanto, há levantamentos acerca do perfil de atividades físicas
em diversas regiões do país. De acordo com dados da Pesquisa Nacional de
Saúde (PNS) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), realizada
em 2019 (IBGE, 2020), cerca de 40% da população adulta pode ser considerada
sedentária ou insuficientemente ativa, ou seja, não praticam atividades físicas ou
o fazem por menos do que 150 minutos/semana considerando lazer, trabalho e
deslocamento para o trabalho. Desse total, quase 60% das pessoas de 60 anos
ou mais era insuficientemente ativa, enquanto o menor nível de sedentarismo foi
observado entre 18 e 24 anos de idade (32,8%), seguido de 25 a 39 anos (32,9%).
Apenas 34% dos homens adultos envolviam-se com atividades físicas em níveis
recomendados para a saúde no tempo livre, enquanto para as mulheres esse
percentual foi de 26%. Em domicílio, atividades físicas vigorosas (faxina etc.)
eram realizadas durante 150 minutos/semana por 16% dos adultos,
principalmente mulheres (22%) em comparação aos homens (9%).
Além das atividades físicas em si,
volta-se também para o período de
inatividade física como fator de
exposição importante – ou seja, as
horas em que os indivíduos adotam
comportamentos sedentários são tão
importantes quanto aquelas em que
se envolve com práticas corporais
ativas. A prevalência do
comportamento sedentário nas
populações é, portanto, questão
epidemiológica fundamental. Outro
aspecto que vem sendo investigado
remete à dose-resposta das atividades
físicas realizadas, entendida como o
volume e a intensidade ideais para que
se provoquem efeitos favoráveis em
outros fatores de risco e na própria
chance de desenvolvimento das
doenças.
Os fatores determinantes de mais ou menos envolvimento com atividades
físicas no tempo livre vêm sendo estudados, uma vez que definem a propensão
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de determinado grupo populacional para adotar estilos ativos de vida. Sobre
muitos desses fatores, os indivíduos têm pouco ou nenhum controle, cabendo às
coletividades encontrar solução para atenuá-los (equipamentos públicos,
segurança, transporte etc.).
As informações fornecidas por esses estudos são cruciais para que se
identifiquem obstáculos e proponham-se estratégias para superá-los, no sentido
de facilitar a opção pela prática continuada de atividades físicas. Apenas com
mais aderência às atividades corporais no tempo livre, teremos nessa prática
uma variável capaz de impactar no risco de doenças, qualidade de vida e na
própria saúde pública.
Epidemiologia e atividade física
O doutor Paulo de Tarso Veras Farinatti fala sobre o conceito de epidemiologia e
o papel da atividade física como fator de prevenção de doenças e
morbimortalidade.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Assinale a alternativa que apresenta objetivos da epidemiologia:
A
Descrever o estado e as condições de saúde de dada
população, assim como obter respostas sobre os
determinantes dessas condições.
B
Avaliar a mortalidade e a morbidade de grupos populacionais
específicos.
C
Identificar agentes etiológicos das doenças e fomentar
pesquisas para fabricação de vacinas.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
Epidemiologia é uma ciência que estuda eventos ou fatores que afetam as
populações. Quanto aos aspectos relacionados à saúde, tem o objetivo de
avaliar as condições de saúde em que a população se encontra, assim como
os fatores determinantes dessas condições.
Questão 2
Quanto ao impacto das atividades físicas nas taxas de morbimortalidade é
correto afirmar que:
D
Descrever e identificar comportamentos incompatíveis com a
saúde, a fim de elaborar políticas públicas para a prevenção
de doenças.
E
Armazenar dados demográficos populacionais para
estabelecer séries temporais.
A
Um maior nível de atividades físicas nas populações
compromete o fenômeno da compressão da morbidade.
B
Níveis menores de atividades físicas são desejáveis quando a
pirâmide etária revela maior percentual de idosos na
população.
C
Pequenos incrementos no tempo livre ocupado com
atividades físicas já acarretam impacto favorável nas taxas de
morbimortalidade populacional.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
Os estudos epidemiológicos indicam que, quanto às atividades físicas, o
melhor preditor de esperança de vida é não pertencer à categoria sedentária e
que discretos aumentos em sua prática impactam significativamente nas
taxas de morbimortalidade.
2 - Indicadores epidemiológicos das condições de saúde e da
qualidade de vida e as fases de instalação de uma doença e
D
As atividades físicas com potencial benéfico à prevenção de
doença cardiovascular são apenas aquelas cuja intensidade é
de moderada a vigorosa.
E
O tempo ocupado com atividades sedentárias só é importante
caso os indivíduos não realizem atividades físicas em volume
compatível com o recomendado pela OMS.
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seus níveisde prevenção
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os indicadores epidemiológicos das condições
de saúde e da qualidade de vida e as fases de instalação de uma doença e seus níveis de prevenção.
Indicadores epidemiológicos de
saúde e qualidade de vida
Uma das grandes dificuldades em epidemiologia é medir o padrão de vida em
nível populacional. Por outro lado, isso é necessário para a comparação de
dados entre diferentes regiões, épocas ou grupos populacionais em um mesmo
local e tempo.
Nos anos 1950, a OMS
formou um Comitê para
definir os métodos mais
satisfatórios para definir e
avaliar o nível de vida.
Evidentemente, índices
únicos não poderiam ser
utilizados com esse fim.
Desde a sua criação, a OMS
reconheceu que indicadores
de saúde e qualidade de
vida deveriam assumir um
perfil multifatorial,
compatível com a própria
forma pela qual se
entendem tais construtos.
A complexidade desses conceitos exige que se adotem perspectivas variadas de
avaliação, incluindo mortalidade, morbidade, incapacidade física, grau de
autonomia das pessoas (principalmente os idosos), estrutura etária da
população, qualidade da prestação de serviços de saúde etc.
A escolha dos indicadores depende dos objetivos da avaliação, bem como de
determinantes metodológicos, éticos e operacionais. Por essas razões, comitê

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formado pela OMS sugeriu várias dimensões que poderiam ser consideradas em
separado ou conjunto para avaliar a saúde e a qualidade de vida das populações:
Indicadores de saúde
Alguns dos principais indicadores de saúde são de natureza demográfica. No
entanto, uma crítica usual é o foco em variáveis mais associadas à ausência de
saúde (doenças ou morte) do que à saúde propriamente dita, denotando uma
abordagem negativa (por exclusão). Os críticos defendem a utilização de
indicadores positivos de saúde. No entanto, esses indicadores são mais difíceis
de definir, em virtude de certa subjetividade em sua interpretação.
Exemplo
Uma alta natalidade em um país subdesenvolvido pode ser vista como um
aspecto negativo, ao passo que em regiões onde essa taxa é baixa
historicamente, pode ser interpretada como desejável.
Indicadores positivos da saúde são sempre carregados de subjetividade, já que
remetem a conceitos dos quais todos temos uma percepção intuitiva, mas em
relação aos quais dificilmente concordamos em sua definição. Esse é o caso de
noções como bem-estar, qualidade de vida, normalidade etc.
Os principais indicadores epidemiológicos de saúde ainda são aqueles ligados à
prevalência e a causas das doenças, como:
Saúde, incluindo condições
demográficas (mortalidade,
morbidade etc.)
Estado nutricional Edu
alfa
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A seguir, veremos cada um desses indicadores de maneira mais detalhada.
Taxas de mortalidade ou sobrevivência
É o indicador de saúde mais antigo, sendo fácil de operar e interpretar. A morte é
um evento inequívoco e, em princípio, os óbitos e suas causas devem ser
obrigatoriamente registrados. Com isso, facilita-se o estabelecimento de séries
temporais para uma dada causa de mortalidade, por exemplo.
Atenção!
A principal limitação reside no fato de que a morte se encontra no extremo
negativo do processo saúde-doença, provendo informações imprecisas sobre a
história natural da doença. Além disso, muitas doenças não têm como desfecho
comum a morte, o que leva a uma sub-representação de sua incidência. Uma vez
que apenas uma pequena parcela da população falece a cada ano (em geral, 1%
do total), mudanças nas taxas mortalidade são lentas e suas informações pouco
úteis para planejamentos de prazo curto e médio.
Taxas de morbidade ou incapacidade
Depois da mortalidade, os indicadores mais utilizados são as taxas de
morbidade. O levantamento da prevalência das doenças é tão mais preciso,
quanto maior a capilaridade dos sistemas de saúde.
Taxas de mortalidade ou
sobrevivência
Taxas de morbidade ou
incapacidade
Indi
cres
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No Brasil, em que pesem suas
limitações, o Sistema Único de Saúde
alcança todas as cidades do país e as
informações obtidas são um bom
espelho da realidade epidemiológica
no país.
O conhecimento das taxas de morbidade permite a avaliação dos riscos de
acometimento de doenças específicas, bem como de seus fatores
determinantes. Com isso, pode-se planejar ações adequadas às diferentes
regiões, de acordo com seu perfil epidemiológico, inclusive o oferecimento de
serviços de saúde que melhor atendam às demandas identificadas. Séries
temporais de morbidade permitem conhecer mudanças relacionadas a certas
doenças em prazo relativamente curto, ajudando na adaptação das políticas
públicas.
Indicadores de nutrição, crescimento e desenvolvimento
Os indicadores nutricionais podem ser agrupados naqueles de avaliação direta e
avaliação indireta.
São os índices como a mortalidade infantil, renda per capita ou
disponibilidade de alimentos.
São utilizadas avaliações dietéticas (inquéritos dietéticos e consumo de
nutrientes), avaliações clínicas (peso, estatura, perímetro cefálico, pregas
cutâneas, índice de massa corporal – IMC etc.) ou avaliações
laboratoriais (ferro, vitaminas etc.). É fácil compreender que estas
últimas são mais difíceis de obter, não apenas pelos custos, mas
Avaliação direta 
Avaliação indireta 
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também pela dificuldade de se estabelecer um “padrão de referência” de
normalidade na população.
Aspectos demográ�cos e condições
socioeconômicas
Para além da mortalidade, indicadores demográficos comumente considerados
na avaliação da saúde são a natalidade, fecundidade e as migrações. Entre os
índices mais usados internacionalmente, destacam-se a esperança de vida ao
nascer, fecundidade, natalidade, a estrutura etária e a distribuição por sexo da
população. Além da facilidade para obter essas informações, sua interpretação é
simples e direta.
Exemplo
Quando a população jovem (0-14 anos) predomina sobre a população idosa (>
65 anos), isso costuma ser indicativo de piores condições de vida e saúde do
que o inverso. As demandas de cada uma dessas realidades são, igualmente,
diversas – enquanto, na primeira, as necessidades seriam de serviços de saúde
materno-infantil, saúde da criança e oferecimento de ensino fundamental, na
segunda, as demandas tendem a se concentrar em serviços de atenção
ambulatorial e hospitalar, medicamentos de uso contínuo ou suporte social ao
idoso.
Indicadores de saúde ambiental
Os indicadores ambientais incluem as condições de moradia e são
estreitamente associados com o nível socioeconômico da população. São
informações importantes nessa categoria a extensão da cobertura e a qualidade
do saneamento básico (abastecimento de água, coleta de esgoto, lixo e
destinação das águas pluviais).
Indicadores de acesso aos serviços de saúde
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Representam o quanto a população pode contar com assistência no caso de
acometimento de enfermidades, sendo comumente estratificados em
indicadores de insumos, de processo e de impacto.
Remetem aos recursos humanos e materiais em saúde, como a
quantidade por mil habitantes de profissionais de saúde (médicos,
dentistas, enfermeiros), leitos hospitalares ou gastos e distribuição dos
recursos financeiros com saúde.
Avaliam o quanto a população participa de ações que conduzem à
prevenção e cura das doenças. Exemplossão a proporção de gestantes
que fazem pré-natal ou homens que realizam exames preventivos de
câncer de próstata.
Quantificam os resultados das ações em saúde, de maneira a se
otimizarem os investimentos. Por exemplo, o impacto do aumento das
redes de saneamento básico nos anos 1980 e 1990 sobre a mortalidade
infantil no Brasil foi evidente, mais que justificando investimentos
adicionais no setor.
Indicadores de qualidade de vida
Indicadores de insumo 
Indicadores de processo 
Indicadores de impacto 
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Tendem a ser mais complexos que os indicadores de saúde desenvolvidos com
base na prevalência e causas das enfermidades. Isso se deve à natureza
intrinsecamente polissêmica dessa noção.
A qualidade de vida é um conceito
que, em termos operacionais,
aproxima-se do grau de satisfação que
se experimenta na vida, com suas
facetas afetiva, social e ambiental.
Trata-se de uma das manifestações
centrais da saúde, integrando
aspectos diversos, como os recursos
materiais, emoções, relações sociais e
oportunidades de desenvolvimento
pessoal.
Para a OMS, a qualidade de vida é definida como a percepção do indivíduo sobre
sua posição na vida, segundo o contexto cultural e o sistema de valores no qual
vive e em relação a suas aspirações, expectativas, referências e interesses.
Trata-se de um conceito amplo, influenciado de maneira complexa pelas
relações sociais e pela interação com o meio ambiente (WHO, 1997). Na busca
de sintetizar a complexidade da noção de qualidade de vida, dando conta de sua
relatividade cultural e social, diversos indicadores têm sido propostos.
Um dos indicadores mais conhecidos é o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH), elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento.
 O IDH foi criado a partir da aceitação de que o conceito de
desenvolvimento não poderia ser discutido a partir de
aspectos puramente econômicos (nível de renda, produto
interno bruto - PIB etc.), mas deveria também incluir fatores
sociais e culturais.
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Apesar de composto, o IDH é um indicador relativamente simples da qualidade
de vida, que é obtido pela média entre os níveis de renda, saúde e educação. A
renda é avaliada pelo PIB per capita; a saúde, pela esperança de vida ao nascer, e
a educação, pelas taxas de alfabetização de adultos e matrículas nos ensinos
fundamental, médio e superior. Pela facilidade de obtenção desses índices, o
IDH reveste-se de grande potencial de aplicação e, por isso, foi amplamente
aceito internacionalmente, inclusive no Brasil.
Outro bom exemplo é o instrumento desenvolvido pela OMS
através de seu Grupo de Qualidade de Vida, já com versões
validadas para a língua portuguesa. O questionário de
 Encontram-se integrados nesse indicador elementos
relacionados à renda, à saúde e à educação, considerados
fundamentais e de igual importância para a qualidade de
vida de uma população.
 Logo, o IDH coaduna-se com a aceitação de que
incrementos na qualidade de vida decorrem do aumento da
capacidade de realização pessoal, ou seja, na capacidade
de desenvolvimento humano.
 Isso resultaria não apenas de maior riqueza, mas também
de níveis de saúde e educação, que permitem a expansão
dos horizontes das pessoas para uma realização mais
plena.
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qualidade de vida da OMS foi desenvolvido em estudo
multicêntrico e tomou por base a premissa de que a
qualidade de vida seria uma construção subjetiva (percepção
do indivíduo), multidimensional e composta por elementos
positivos (por exemplo, mobilidade e bem-estar) e negativos
(dor e doença).
O resultado foi a proposição de versões longa e curta do questionário World
Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100 e WHOQOL-breve, com apenas
uma questão de cada faceta do WHOQOL-100). Ambas podem ser usadas em
uma grande variedade de ambientes culturais, permitindo comparar os
resultados de diferentes populações e países.
Adicionalmente, módulos foram desenvolvidos para permitir avaliações mais
detalhadas de populações específicas (por exemplo, pacientes com câncer,
refugiados, idosos e pessoas com certas doenças, como HIV/AIDS). Ambas as
versões podem ser facilmente encontradas na internet e em diversos idiomas.
Medicina preventiva versus
curativa
A medicina curativa preocupa-se com a
cura dos estados patológicos. Suas
A medicina preventiva vale-se de 
estratégias para promover a saúde
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técnicas visam tratar sintomas
manifestos para que não evoluam,
buscando evitar o agravamento e as
complicações de um problema de saúde
em curso. Isso pode ser feito por meio de
medicamentos, terapias ou intervenções
cirúrgicas.
pessoas. Seu foco é prevenir o
desenvolvimento das enfermidade
buscando identificar fatores de ris
relacionados à sua história natura
Exemplos de intervenções em me
preventiva são as vacinas ou as
modificações de hábitos associad
aumento do risco de doenças.
Conforme discutido no módulo anterior, ao longo do século XIX, o pensamento
sanitarista predominante valorizava a história natural das doenças, adotando
como ponto central de sua prevenção a observação dos ambientes em que se
desenvolviam. Os médicos envolvidos com o intenso movimento social que
emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, articulavam-
no também às relações sociais que o produziam.
Basicamente, as enfermidades eram associadas às
condições de vida, transformando-se historicamente de
acordo com a sua evolução. Com o advento da era
bacteriológica e a afirmação da doutrina da etiologia
específica, as práticas médicas migraram da análise da
história natural da doença para a busca das suas causas
individuais, particularmente, os germes.
Essa abordagem foi difundida por todos os setores da medicina, que passava,
então, a atacar as causas com tratamentos cada vez mais específicos. Passou-
se a compreender as doenças como resultantes das relações entre os agentes
etiológicos e as alterações fisiopatológicas por eles provocadas, traduzidas por
sinais e sintomas mensuráveis.
A teoria do germe
como causa das
enfermidades
possibilitou intervir
no curso das
Uma vez que a
maior parte das
doenças
infectocontagiosas
foi controlada com
Desenvolveram-se
técnicas cada vez
mais sofisticadas
para tratar
problemas de
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doenças
transmissíveis,
principalmente,
por meio das
vacinas. Afinal,
esse tipo de
doença era o
principal problema
de saúde pública.
vacinação em
massa, a ênfase
da medicina
deslocou-se para o
tratamento de
doenças que não
podiam ser
prevenidas por
essa via, mas sob
a mesma
perspectiva.
saúde já
estabelecidos.
Investia-se no
diagnóstico
precoce dos
estados mórbidos,
possibilitando seu
tratamento
imediato.
Por outro lado, abandonava-se a visão sanitarista, negligenciando-se a sua
origem – se doenças poderiam ser prevenidas ou tratadas pela identificação do
germe específico que a causava, por que os grupos dominantes
economicamente deveriam investir em mudanças ambientais custosas ou em
atenuar as diferenças sociais?
Resposta
Em suma, o ambiente em que as doenças se desenvolviam não era mais
prioridade, estabelecendo-se uma relação de causa e efeito entre germe e
doença. A preocupação principal era a doença, não o doente.
A influência da doutrina da etiologia específica na medicina fez com que grandes
investimentosfossem realizados no desenvolvimento de intervenções
específicas, individualizadas, de cunho predominantemente biológico e com
recursos tecnológicos dispendiosos, eminentemente centradas nos hospitais
(hospitalocentrismo) e com progressiva especialização dos médicos.
O movimento da medicina preventiva
afirmou-se entre 1920 e 1950,
principalmente, no Reino Unido, nos
Estados Unidos e no Canadá, a partir
de críticas à medicina curativa por
pensadores que continuavam a
discutir saúde sob uma perspectiva
coletiva (LEAVELL; CLARK, 1976).
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Estabeleceu-se um conflito entre os estudiosos que defendiam serem as
doenças fruto de causas gerais (como pobreza, fome etc.) e aqueles que
sustentavam a noção de que causas e estratégias específicas deveriam ser
buscadas.
Uma das consequências disso foi o desenvolvimento de um quadro teórico
independente do quadro da medicina clínica, a partir de outros postulados e
interesses (FARINATTI; FERREIRA, 2006). As escolas de saúde pública e os
departamentos de saúde denunciavam os desequilíbrios na alocação de
recursos para a educação médica e a adesão estrita ao paradigma biomédico
para explicar as doenças e avaliar os resultados das iniciativas no campo da
saúde.
As críticas à ênfase excessiva na medicina curativa incluíam:
Ineficiência do foco na terapia, em vez de prevenção, com encarecimento
da assistência médica.
Especialização crescente da atividade médica, contribuindo com a redução
do paciente a órgãos e estruturas e, com isso, com uma relação pouco
humanista entre médicos e pacientes.
Conhecimento médico centrado em aspectos biológicos, quando doença e
saúde são construtos multifatoriais.
Afastamento entre medicina e interesses de saúde das comunidades, com
abordagem demasiadamente individualista.
Esses problemas eram tão mais graves, quanto maior a carência de recursos,
como no caso dos países subdesenvolvidos. Formavam-se médicos segundo os
padrões dos países desenvolvidos, estranhos à própria realidade em que viviam.
Saiba mais
Apenas para ilustrar, nos anos 1970, o Brasil lutava contra doenças
infectocontagiosas há muito debeladas em países desenvolvidos, como cólera,
meningite ou poliomielite, além de quadros endêmicos de malária, tuberculose
ou esquistossomose, mas era considerado líder em especialidades distantes
desses problemas, como cirurgia plástica ou transplante cardíaco.
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O conceito de medicina preventiva viria firmar-se definitivamente a partir de
meados do século XX, com o reconhecimento de que as doenças, assim como a
saúde, têm natureza multifatorial, sobretudo a partir da criação da Organização
Mundial da Saúde em fins dos anos 1940 (FARINATTI; FERREIRA, 2006).
A concepção biomédica perdia consistência, uma vez que o
reducionismo do paradigma da etiologia específica
representava uma visão por demais simplista. É cada vez
mais claro em nossos dias que os perfis de saúde e de
enfermidade dependem das condições mais gerais de vida.
As taxas elevadas de morbidade e mortalidade dos países em desenvolvimento,
em comparação com as nações industrializadas, por exemplo, são em muito
explicadas pelos níveis acentuados de pobreza, decorrentes das condições
econômicas e sociais vigentes.
A grande incidência de
problemas de saúde e
doenças crônicas nas
classes mais pobres e
grupos minoritários decorre
de suas condições de
trabalho e subsistência,
induzindo modos de vida
pouco compatíveis com a
saúde.
Assim, os aspectos
socioculturais, político-
econômicos e ecológicos
mostram-se tão
importantes para as
decisões sobre a saúde
quanto os aspectos de
ordem biológica.
Diversos documentos foram produzidos nesse sentido:

 1978
U d i i t t f i hi tó i D l ã d
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Em suma, afirmava-se o reconhecimento de que a prevenção de doenças seria
uma estratégia mais efetiva para o controle de doenças do que aguardar a sua
evolução para, então, tratá-la. A medicina preventiva seria uma especialidade
dedicada à prevenção de doenças e lesões. Em vez de tratar enfermidades ou
amenizar os sintomas, busca-se valorizar a adoção de hábitos saudáveis. Em
tese, isso diminuiria os riscos de se desenvolverem problemas crônicos.
O foco da medicina preventiva é a diminuição do risco de enfermidades, mas
também atenuar seu impacto no caso de ocorrência e melhorar a qualidade de
vida dos pacientes. De modo geral, pode-se afirmar que essa abordagem tem
como objetivo primordial evitar o surgimento de doenças por meio de cuidados
antecipados, promovendo a saúde de forma integral.
Atenção!
Um dos mais importantes foi a histórica Declaração de
Alma-Ata da OMS (WHO, 1978), na qual foram lançados os
princípios do movimento da promoção da saúde. O texto
explicitava os postulados do programa Saúde para Todos
2000, advogando uma mudança de investimentos por parte
das nações que valorizasse iniciativas de prevenção
primária das doenças, e descrevia as mudanças nas
expectativas relativas à saúde dos povos.
 1987
No Brasil, pode-se mencionar a Carta Brasileira de Saúde,
editada na VIII Conferência Nacional de Saúde em 1987.
Nela, assume-se que a saúde depende de um amplo
espectro de fatores, como as “...condições de alimentação,
de educação, de habitação, de renda, do meio ambiente, de
trabalho, de transporte, de emprego, de lazer, de liberdade,
de acesso [...] à terra e [...] aos serviços de saúde” (BRASIL,
1987, p. 382).
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Em termos operacionais, pode-se entender a medicina preventiva como um
conjunto de técnicas representadas por ações de promoção da saúde e de
prevenção de doenças e suas complicações. As intervenções são proativas,
buscando identificar fatores atuais que podem representar risco futuro para o
surgimento ou agravamento de enfermidades.
A medicina preventiva é vista por muitos estudiosos como uma consequência
das demandas resultantes do processo de “transição epidemiológica”, como
envelhecimento populacional, compressão da morbidade e maior prevalência de
doenças crônico-degenerativas (LEAVELL; CLARK, 1976).
Os impactos dessa
abordagem nos custos de
saúde são evidentes. A
medicina preventiva vem se
revelando a maneira mais
eficaz e barata de lidar com
possíveis problemas de
saúde.
Por isso, se há alguns anos as
estratégias de medicina
preventiva remetiam
diretamente à saúde pública,
hoje, muitas de suas práticas
foram incorporadas pela
iniciativa privada,
particularmente, os planos de
saúde suplementar.
Ainda que isso aconteça por meio de ações educativas e iniciativas incipientes
de “convite” a clientes para participação de programas que incluem exames
preventivos, aconselhamento nutricional e de atividades físicas, o fato é que as
operadoras de saúde começam a vislumbrar que investir em medicina preventiva
pode reduzir substancialmente seus custos futuros com tratamentos e
internações. Essa diminuição dos custos assistenciais vai par e par com a
melhora das condições de saúde dos beneficiários, o que apenas valoriza essa
abordagem. Há, portanto, uma tendência de que programas estruturados de
medicina preventiva ganhem importância nos processos decisórios na esfera da
saúde pública e privada.
O mundo do trabalho também vem abraçando,
paulatinamente, os princípios da medicina preventiva, no
contexto da medicina do trabalho. Para além das atividades
costumeiras da realização de exames admissionais e
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demissionais, muitas empresas vêm investindo na prevenção
de doenças em seus funcionários, especialmente aquelas
decorrentes da própria atividade profissional.
A assistência aos trabalhadores tende a diminuir os gastos com o absenteísmo,
além de, evidentemente, contribuir com a melhor qualidade de vida dos
funcionários. Aliás, isso abre um mercado interessante a diversos profissionais
no campo dos exercícios compensatórios (ou ginástica laboral), nutrição,
psicologia, entre outros, que passam a ter papel relevante na gestão de recursos
humanos de qualquer empresa.
Fases de instalação das doenças e
níveis de prevenção
A prevenção das doenças no contexto da medicina preventiva envolve ações
antecipadas, com base nos conhecimentos de que se dispõe acerca da história
natural da doença, de maneira a dificultar sua instalação ou atenuar sua
evolução. A prevenção pode se dar em três níveis:
Prevenção primária
Prevenção secundária
Prevenção terciária
Prevenção primária
Envolve estratégias que visam impedir o surgimento de enfermidades no período
de pré-patogênese. Isso vai desde ações educativas até intervenções invasivas,
como as vacinas. De modo geral, trata-se de iniciativas que visam aumentar a
resistência às doenças, mas também o bem-estar geral dos indivíduos e
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coletividades. Costuma-se dividir a prevenção primária em dois níveis, o da
promoção da saúde e da proteção específica.
Promoção da saúde
Engloba as ações que visam ao
bem-estar geral, sem visar à
nenhuma doença em particular. O
foco é a qualidade de vida de
indivíduos e comunidades,
contribuindo para prevenir o
desenvolvimento de processos
patogênicos. Alguns exemplos são
a educação alimentar, incentivo à
prática de atividades físicas,
campanhas contra o uso de álcool
ou tabaco etc.
Proteção especí�ca
Também ocorre no período pré-
patogênico, mas as ações são
dirigidas ao combate de
enfermidades específicas. Nessa
categoria, estão vacinação, exame
pré-natal, eliminação de focos de
vetores de doenças, distribuição de
preservativos, adoção de medidas
ergonômicas e ginástica laboral no
ambiente de trabalho, entre outras.
Prevenção secundária
Diz respeito às ações desenvolvidas junto a pacientes que já se encontram
doentes, mas em um estado inicial da enfermidade. A intenção é evitar o
agravamento da doença. Nesse nível, os tratamentos visam evitar complicações
ulteriores decorrentes da evolução da doença, como invalidez ou enfermidades
secundárias. Aqui, as intervenções são relevantes por limitar a extensão das
lesões e retardar o aparecimento de complicações. Isso acontece em dois
níveis:
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Diagnóstico e tratamento precoce
Limitação de incapacidades e deficiências
Exemplo
Exames periódicos de saúde (check-ups), intervenções médicas ou cirúrgicas
precoces. No caso das atividades físicas, programas delineados para pacientes
em estágio inicial de hipertensão ou síndrome metabólica podem ser
classificados como de prevenção secundária.
Prevenção terciária
Diz respeito às ações de reabilitação do paciente. Envolve práticas que são
aplicadas quando o paciente apresenta uma evolução significativa da
enfermidade, que passa a se manifestar de forma crônica ou deixa sequelas.
Estratégias de prevenção terciária buscam atenuar as limitações resultantes das
doenças, para que tragam o menor prejuízo possível à vida cotidiana dos
pacientes e familiares. O propósito é contribuir para que o indivíduo aprenda a
conviver com sua condição de saúde e leve uma vida produtiva e com qualidade.
Temos como exemplos a terapia ocupacional, próteses e órteses e programas
de reabilitação em geral.
Alguns autores ainda mencionam a existência de um quarto
nível, a prevenção quaternária. Aqui, seriam incluídas as
ações para prevenir uma medicalização exagerada, evitando
internações ou medicação desnecessárias. Admite-se que a
doença está cronicamente estabelecida e intervém-se para
reduzir os desconfortos médicos de seu tratamento ao
mínimo possível.
Para resumir:
Prevenção primária: Busca conscientizar e imunizar, prevenindo a doença
antes que possa se desenvolver.
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Prevenção secundária: Busca detectar precocemente os problemas, com o
objetivo de tratar a doença ainda no estágio inicial.
Prevenção terciária: Busca a reabilitação, através de procedimentos para
diminuir os sintomas e complicações da doença.
Prevenção quaternária: Busca evitar intervenções e limitar a prescrição de
medicações, através de ações que minimizem os efeitos colaterais de
procedimentos considerados excessivos e até mesmo evitar a sua
realização.
Para fechar o presente módulo, passamos a discutir as fases de instalação das
doenças. Quando nos referimos à história natural da doença, designamos a
descrição da sua progressão, desde o momento da exposição aos agentes
causais até seu desfecho (cura ou morte).
O conhecimento da forma pela qual
evoluem as doenças consiste em uma
das preocupações principais da
epidemiologia, tendo papel central na
definição das ações para o seu
controle. Como dito, a epidemiologia
pode ser entendida como uma ciência
que estuda os processos saúde-
doença e como seus determinantes se
distribuem na sociedade.
Em geral, são esquematizadas três classes de fatores no processo saúde-
doença:
Agente Hospedeiro Ambiente
A suscetibilidade do hospedeiro ao agente etiológico é influenciada pelas
características do ambiente, que pode favorecer a evolução patológica ou a
resistência à doença. Com base nisso, Leavell e Clark (1976) propuseram quatro
estágios para a instalação das doenças:
Interação estímulo-hospedeiro
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Patogênese precoce
Doença precoce discernível
Doença avançada
Além disso, identificaram quatro fases da evolução na história natural das
doenças, as quais podem ser associadas aos seus níveis de prevenção:
Fase inicial ou de suscetibilidade
Fase patológica pré-clínica
Fase clínica
Fase de incapacidade residual
A seguir, veremos cada uma dessas fases de maneira mais detalhada.
Fase subclínica
As duas primeiras fases – suscetibilidade e pré-clínica – são consideradas pré-
patogênicas.
Na fase de suscetibilidade, temos o período em que a doença ainda não se
manifestou clinicamente, mas fatores de risco podem ser identificados e,
portanto, atenuados para prevenir a enfermidade. A fase pré-clínica compreende
os períodos de interação estímulo-suscetível e de alterações bioquímicas,
fisiológicas e histopatológicas. Em ambos, ainda não se observam sintomas,
apesar de já ter havido alterações patológicas no organismo.
No período interação estímulo-suscetível, os fatores para o
desenvolvimento da doença estão presentes, apesar de ela não ter
evoluído a maiores proporções.
No período de alterações bioquímicas, fisiológicas e histopatológicas, a
doença já se encontra instalada, mesmo que não haja sintomatologia
clínica. Nesse momento, exames laboratoriais específicos são capazes
de revelar o processo patogênico.
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O curso da doença nas fases de suscetibilidade e pré-clínica pode ser
considerado como subclínico (ou seja, abaixo do limiar clínico), evoluindo para a
cura ou para a fase clínica. Iniciativas compatíveis com a prevenção primária e
secundária aplicam-se a essas fases da evolução das doenças. No caso da
atenção primária, temos ações como vacinação, usode equipamentos de
proteção individual, adoção de hábitos saudáveis etc. No caso da prevenção
secundária, incluem-se estratégias de diagnóstico precoce, como tecnologias de
rastreio (p. ex., teste do pezinho), exames periódicos ou sistemas de vigilância
epidemiológica – no Brasil, temos o VIGITEL, que faz um excelente trabalho
nesse sentido.
Fase clínica
Marca o início do período patogênico da doença, caracterizando-se pela
expressão de sinais e sintomas claros e danos a órgãos e sistemas. A doença
pode apresentar diferentes níveis de gravidade e evoluir para a cura, óbito, ou
ainda para uma estabilização crônica.
Atenção!
Em termos epidemiológicos, divide-se, então, o período clínico em uma fase de
sinais e sintomas e outra de cronicidade. Medidas preventivas nesta fase
coadunam-se com a prevenção secundária, buscando intervir adequadamente
para evitar o agravamento da enfermidade e potenciais sequelas.
Em termos epidemiológicos, é fundamental para um correto manejo da fase
clínica das doenças o acesso universalizado das populações a serviços de
saúde.
Fase de incapacidade residual
Lida-se com as consequências das doenças, seja pelas sequelas por elas
produzidas ou pelo controle de condições patológicas que se tornaram crônicas.
Nesta fase, aplicam-se estratégias de prevenção terciária, sendo possível intervir
por meio de uma grande multiplicidade de ações nos níveis ambulatorial,
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hospitalar, educacional, ambiental, legislativo etc., buscando aumentar a
capacidade dos pacientes em lidar com a doença (cirurgias, medicamentos,
próteses, educação, treinamento, terapia ocupacional etc.) e modificar o próprio
ambiente (asilos, centros de reabilitação, construções adaptadas etc.).
A figura a seguir resume as fases de instalação das doenças no curso de sua
história natural, associando-as aos níveis de prevenção comumente aceitos em
medicina preventiva.
Fases de instalação das doenças (história natural) e níveis de prevenção associados.
O pro�ssional de educação física na
prevenção de doenças
O doutor Paulo de Tarso Veras Farinatti fala sobre os principais indicadores
epidemiológicos, as versões longa e curta do WHOQOL e sua aplicabilidade e os
níveis de prevenção de doenças.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Quanto aos principais indicadores epidemiológicos de saúde, pode-se afirmar
que:
A
Focam exclusivamente variáveis relacionadas à ausência de
doenças e bem-estar físico, mental e social.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
A complexidade do conceito de saúde exige que se adotem perspectivas
variadas de avaliação, incluindo mortalidade, morbidade, incapacidade física,
grau de autonomia das pessoas, estrutura etária da população, qualidade da
prestação de serviços de saúde etc.
Questão 2
Em relação às fases de instalação das doenças e níveis de prevenção, é
correto afirmar que:
B
Incluem taxas de morbimortalidade, incapacidade,
informações nutricionais, demográficas econômicas,
ambientais e de acesso aos serviços de saúde.
C
São mais completos em relação aos indicadores compostos
de qualidade de vida.
D
Não são tão úteis quanto os indicadores de qualidade de vida
para planejamento em longo prazo.
E
São índices únicos e melhor interpretados separadamente do
que em conjunto.
A
Na fase pré-patogênica, incluem-se as fases pré-clínica e
clínica, cabendo intervenções de prevenção secundária.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
Na fase de suscetibilidade, a doença ainda não se manifestou clinicamente,
mas fatores de risco podem ser identificados e atenuados para prevenir a
enfermidade.
B
Na fase clínica, temos preocupação com as sequelas das
doenças, cabendo intervenções de prevenção terciária.
C
A fase de suscetibilidade é o momento mais propício para que
se intervenha com ações de prevenção primária.
D
Ações de prevenção quaternária são típicas da fase de
incapacidade residual.
E
Na fase de interação estímulo sensível, os sintomas das
doenças são claros, intervindo-se sobretudo com ações de
prevenção secundária.
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3 - Recomendações de agências normativas para prescrição de
exercícios físicos
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as recomendações de agências normativas para
prescrição de exercícios físicos.
Recomendações do Colégio
Americano de Medicina do Esporte
(ACSM)
O último posicionamento oficial do ACSM relativo à prescrição de exercícios
para manter uma aptidão física adequada foi publicado em 2011 (GARBER et al.,
2011).
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Seu objetivo foi oferecer
orientações adequadas aos
profissionais que
prescrevem exercícios
individualizados para
adultos saudáveis de todas
as idades.
No entanto, as
recomendações também se
aplicam a adultos com
doenças crônicas,
principalmente as de
natureza cardiovascular ou
metabólica.
Cabe ressaltar que esse posicionamento oficial não foi estruturado para
orientações no treinamento de atletas. O foco é o exercício físico, ou seja, a
prática intencional de atividades físicas com um objetivo preestabelecido.
Atividade física, exercício e aptidão física são termos correlatos, mas não têm o
mesmo significado.
Atividade física
Pode ser definida como qualquer
movimento corporal produzido pelos
músculos esqueléticos, que resulta
em gasto energético maior do que os
níveis de repouso. Desse modo, todo
movimento corporal que realizamos,
como as atividades domésticas, lavar
o carro, passear com o cachorro,
brincar, entre outros, constituem
atividades físicas. Logo, todos
realizamos atividades físicas em
algum nível.
Exercício físico
Quando as atividades físicas são realizadas com a finalidade de desenvolver
aspectos específicos da capacidade de se realizar trabalho, precisam ter

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características relacionadas à natureza desse trabalho. Essa intencionalidade
caracteriza o conceito de exercício físico.
Os exercícios físicos consistem em
atividades físicas planejadas,
sistematizadas e repetitivas que visam
alcançar objetivos específicos. Em
geral, programas de exercícios físicos
são delineados para preservar ou
melhorar um ou mais componentes
relacionados da aptidão relacionada à
saúde ou ao desempenho.
Logo, atividade física e exercício físico diferenciam-se em virtude da
intencionalidade do movimento. Em linhas gerais, todo exercício físico pode ser
considerado atividade física. No entanto, são atividades planejadas com
estímulos controlados, produzindo resultados que podem ser acompanhados e
previstos.
Aptidão física
O conceito de exercício físico, uma vez ligado à noção de fatores treináveis,
conduz naturalmente à noção de aptidão física.
Em contraste com a atividade física, que concerne aos movimentos que
realizamos, a aptidão física refere-se a um conjunto de atributos que as pessoas
possuem ou desejam alcançar. Melhorar a aptidão física significa aumentar a
capacidade de realizar tarefas diárias, com menos fadiga e eficiência.
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A aptidão física relacionada à saúde engloba as qualidades físicas necessárias
para a realização das atividades cotidianas e prevenção de doenças,
principalmente as de natureza crônico-degenerativa. Uma vez influenciada em
larga medida por aspectos fisiológicos, aceita-se que níveis mínimos em seu
desenvolvimento tendem a oferecer alguma proteção aos distúrbios orgânicos
relacionados ao envelhecimento e estilos inativos de vida.
Atenção!
Programas de exercícios com ênfase na aptidão física relacionada à saúde
costumam incluir estímulos para a preservação ou incremento da capacidade
aeróbia (ou cardiorrespiratória), força muscular (máxima e resistência),
flexibilidade e composição corporal adequada.
Aptidão cardiorrespiratória e composição corporal
Nas esferas de aptidão cardiorrespiratória e composição corporal situam-se a
maior parte das evidências disponíveis, com efeitos benéficos tanto na
capacidade de trabalho físico quanto na prevenção de doenças cardiovasculares
e metabólicas (hipertensão, obesidade, diabetes, doença coronariana etc.).
As relações entre aptidão cardiorrespiratória e fatores de
risco para essas doenças tendem a ser paralelos com aqueles
associados ao nível de atividade física. Os demais
componentes da aptidão física teriam impacto em funções
importantes para a saúde, porém, mais específicas, como
força e mobilidade necessárias para a independência
funcional, prevenção da sarcopenia, osteoporose e outros
comprometimentos do aparelho locomotor.
Volume
O volume de atividades físicas necessário para efeitos benéficos à saúde é
amplamente discutido.
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Reconhece-se que
comportamentos que
envolvam maiores níveis de
atividades são, em princípio,
aqueles que acarretam
maiores benefícios.
Contudo, a quantidade e
qualidade ideais para a
obtenção desses efeitos
ainda é contraditória na
literatura.
A duração recomendada pelo ACSM para sessões de treinamento aeróbio é de
20 a 60 minutos, com a busca do equilíbrio entre intensidade e duração à medida
que a capacidade cardiorrespiratória aumenta.
Com base em estudos epidemiológicos, sugere-se um gasto energético de
aproximadamente 1000kcal por semana (ou 150 minutos por semana) com
atividades moderadas a vigorosas (3-6 METs para pessoas com cerca de 70-
90kg), o que equivaleria a 30-60 minutos por dia.
Em iniciantes fisicamente inativos, um montante de 20 minutos por dia
parece já surtir efeitos positivos sobre a saúde.
Uma recomendação que poderia contribuir com a individualização do
volume de atividades seria equacioná-lo com base na aptidão física.
Assim, a redução do risco tenderia a ser maior em indivíduos com maior
aptidão cardiorrespiratória.
Por outro lado, também necessitariam de menor volume de atividades para
um impacto no risco equivalente ao observado naqueles com menor
capacidade cardiorrespiratória.
Intensidade
Para a melhoria da aptidão cardiorrespiratória, a importância da intensidade
aumenta – de fato, trata-se do principal componente de adaptações em longo
prazo na aptidão cardiorrespiratória.
O ACSM recomenda:
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MET
Equivalente metabólico; 1 MET corresponde à energia suficiente para um indivíduo
permanecer em repouso. De modo prático, o MET representa o número de vezes
pelo qual o metabolismo de repouso foi multiplicado durante uma atividade
específica.
Indivíduos iniciantes
Exercícios com intensidade
leve a moderada (40-70% da
capacidade máxima de
consumo de oxigênio ou
VO2máx).
Praticantes treinados
Indicam-se intensidades
moderadas a vigorosas (até
90% VO2max).
Para o indivíduo médio, a faixa de intensidade considerada como sensível ao
treinamento varia entre 60 e 90% do VO2máx.
Duração
O padrão de realização dos exercícios físicos também foi abordado. Indica-se
que sessões de ao menos 10 minutos poderiam ser feitas de maneira
acumulada, para atingir os 30 minutos diários desejáveis. Esses efeitos, contudo,
seriam mais propensos a ocorrer em fatores de risco cardiovascular do que na
aptidão cardiorrespiratória.
Isso parece não
ocorrer quando o
padrão se
aproxima do que
se denominou
“guerreiros de fim
de semana”.
Nesses casos,
acumular 150
minutos de
atividade aos
sábados e
domingos, com
amplos volumes
Ao menos nesses
casos, a
regularidade
parece ser um
aspecto
fundamental dos
programas de
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de atividades
concentrados em
poucos dias, teria
riscos bem
estabelecidos,
enquanto os
benefícios seriam
duvidosos,
principalmente em
indivíduos com
fatores de risco
observados.
exercícios visando
saúde.
Os treinamentos intervalados, em que se varia a intensidade dos exercícios na
mesma sessão de treinamento, parecem ter impacto tão similar no risco
cardiovascular quanto nos de tipo contínuo. No entanto, esse tipo de estratégia
pode favorecer o desenvolvimento da aptidão cardiorrespiratória e muscular,
pela administração de intensidades mais próximas da capacidade máxima do
praticante.
É interessante notar que o
comportamento sedentário é
entendido nesse parecer como um
dos padrões de atividade física –
níveis muito reduzidos de dispêndio
calórico, com períodos prolongados
na posição sentada ou de tela
estariam associados com risco
elevado de morbimortalidade por
causas cardiovasculares ou
metabólicas. Isso independeria da
prática de exercícios em períodos
curtos do dia ou da semana, mesmo
quando compatíveis com o nível de
atividades recomendadas para a
saúde (150 minutos por semana).
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A interrupção desses longos períodos de comportamento sedentário, ainda que
com atividades leves (ficar em pé, caminhar etc.), seria importante para atenuar
efeitos deletérios da inatividade. Assim, não seria suficiente considerar se um
indivíduo faz atividades físicas, devendo-se também atentar para o tempo
dispendido em atividades completamente sedentárias, como assistir televisão
ou trabalhar sentado.
Treinamento de força ou resistido
Recomenda-se a inclusão de exercícios para a função muscular em programas
de treinamento, com vistas a promover saúde. Vários são os tipos possíveis de
exercícios, de caráter geral e envolvendo grandes grupamentos musculares e
valendo-se de pesos, máquinas ou mesmo bandas elásticas.
Para adultos saudáveis, programas de treinamento de resistência
deveriam incluir exercícios dinâmicos multiarticulares para o
fortalecimento do tórax, ombros, costas, quadris, pernas, tronco e
braços.
Exercícios uniarticulares, que isolam funcionalmente grupos
musculares como abdominais, extensores lombares, panturrilha,
isquiotibiais, quadríceps, bíceps, entre outros, também são
recomendados.
Indica-se, ainda, que se trabalhem grupos musculares opostos
(antagonistas) para prevenir desequilíbrios, sempre de forma bilateral. A
técnica correta de execução é fundamental para preservar a integridade
do praticante e administração correta dos estímulos.
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Quanto à respiração, recomenda-se o tipo passiva-eletiva, exalando-se o ar
durante a fase concêntrica e inalando-o durante a fase excêntrica, evitando-se a
manobra de Valsalva. Não se recomendam rotinas envolvendo exclusivamente
contrações excêntricas, em virtude de danos musculares, dor e, em última
análise, complicações graves como rabdomiólise.
Intensidade
As cargas aplicadas devem variar de acordo com o grau de condicionamento