c3 c tor 1 pneumotorax

Prévia do material em texto

SBCMC 3 - Cirurgia Toracica 
 Rafaela Alves 
Pneumotorax 
Definicao 
u Entrada de ar entre a pleura parietal (parte interna do tórax) e 
a pleura visceral (cobre os pulmões) 
u No pneumotórax, quando respiramos Tórax expande e entra 
mais ar então o pulmão vai colabando cada vez mais 
 
Fisiologia respiratoria 
u Pulmões acompanham a expansibilidade do tórax porque tem 
uma pressão negativa entre as pleuras, que puxa os pulmões 
para cima quando respiramos 
 
Classificacao 
u Traumático (p. ex. FAB, FAF, contuso, iatrogênico) 
u Espontâneo 
o Se realiza por si só, não tem uma causa aparente e não é 
provocado 
o Provavelmente é pela fragilidade do tecido da pleura 
visceral 
 
Pneumotorax espontaneo 
u É o pneumotórax que ocorre sem nenhuma causa “aparente” em 
pessoas 
o SEM doença pulmonar conhecida = primário (80%) 
o COM doença pulmonar conhecida = secundário (20%) 
 
Primário 
- Sem doença pulmonar prévia (exceto pelas blebs) 
 
- Blebs: pequenas bolhas na superfície do 
pulmão, causadas pela confluência 
entre alvéolos até formar a bolha 
- São pequenos segmentos onde houve 
uma destruição da arquitetura normal 
dos pulmões (da pleura visceral) 
fazendo com que ela se torne mais fina 
e delicada 
- Essas bolhinhas então ficam submetidas a uma tensão maior 
favorecendo a ruptura (exercício físico intenso, tosse, espirro 
intensos, até manobra de Valsalva muito intensa); normalmente 
ficam localizadas nos ápices 
- Em quem ocorre? 
o Mais comuns em homens (6:1), jovens (20-40 anos), magros, 
longilíneos e com tendência familiar 
o É potencializado por fatores que destroem o pulmão (ex..: 
tabagismo) 
 
 
Secundário 
- É mais grave 
- Mais frequente em pacientes com ≥ 60 anos 
- Já apresenta uma patologia prévia 
o Bolhas = (são blebs bem maiores); formados pela 
destruição da parede dos septos alveolares; essas bolhas 
surgem da doença pulmonar prévia, quando se romperem 
forma o pneumotórax 
- Doenças pulmonares mais associadas: 
o DPOC (mais comum) 
o Bronquiectasias 
o Fibrose pulmonar 
o Tuberculose; 
o Asma severa 
o Metástase; 
o Fibrose cística. 
 
Pneumotorax catamenial 
u Ocorre mais em mulheres (30-40 anos) 
u 1-3 dias após o início da menstruação 
u 90% a direita 
 
u Teorias 
o Necrose cíclica de implantes endometriais no pulmão 
§ Pneumotórax acontece por conta de implantes 
endometriais na pleura visceral, que rompem a 
pleura no período menstrual 
o Entrada de ar através do colo uterino 
§ Ar entra pelo colo uterino e passa por uma abertura 
no diafragma, geralmente à direta e vai para a caixa 
torácica 
o Aumento da prostaglandina F2 
§ Com o aumento das PG F2, ocorre broncoespasmo 
em uma determinada região dos alvéolos que não 
tem saída de ar, aumenta a tensão num brônquio e 
ele explode 
 
Tratamento 
- Anticoncepcionais orais (interrompe o ciclo e interrompe a fase 
de necrose dos focos) 
- Cirurgia (“cola o pul.mão”) 
o Ressecção dos focos de endometriose pulmonar 
o Fechamento dos orifícios diafragmáticos 
o Pleurodese 
 
Quadro clinico 
u Depende do tamanho do pneumotórax e da doença pulmonar 
existente e também das atividades que o paciente faz (ex.: 
mergulho) 
u Dor torácica (mais comum) 
u Dispneia 
u Assintomáticos (15%) 
u Dependendo da gravidade o paciente pode ter também irritação, 
tosse seca ou sintomas de pneumotórax hipertensivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SBCMC 3 - Cirurgia Toracica 
 Rafaela Alves 
Exame fisico 
u i ou ausência de MV 
u i expansibilidade torácica 
u Hipertimpanismo à percussão 
u i ou ausência do FTV 
 
u Pneumotórax hipertensivo: 
o Turgência de veias jugulares 
o Hipotensão 
o Desvio traqueal 
o Insuficiência respiratória 
o Cianose 
o *** pneumotórax deve ser inicialmente tratado com 
punção de alívio para resolver a hipertensão 
 
Diagnostico 
u Quadro clínico, exame físico, presença de trauma e doenças 
pulmonares prévias 
u Quadro clínico + Exame físico à p. hipertensivo 
u Exames.: 
o eFast e USG 
 
Exames radiológicos 
- Rx tórax 
o Sensível e não específico (pode não ser pneumotórax) 
o Na expiração é melhor de visualizar 
 
 
o Achados: 
§ Traqueia fica lateralizada 
§ Hemitórax onde tem pneumotórax fica elevado 
§ Não possibilita ver ar ao redor do pulmão então 
determina a gravidade pelo tamanho da área 
preenchida por ar no espaço superior 
	 
 
 
 
 
§ Paciente deitado à ar se desloca e evidencia a 
presença do sinal do sulco profundo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinal do sulco 
 profundo 
 
- 
o Cuidado à grandes bolhas podem ser confundidas com 
pneumotórax; o tratamento é diferente quando elas ainda 
estão íntegras, faz cirurgia e não drenagem 
- Tomografia de tórax 
o Sensível e específico 
o Melhor visualização das bolhas e da lesão no parênquima 
 
 
 
 
 
 
Enfisema subcutâneo 
causado pela saída de ar 
do tórax depois da 
instalação do dreno 
 
 
 
 
 
- *** só faz tomo e RX com o paciente estável 
 
- USG / eFAST (UTI / sala de emergência) 
o Busca a linha da pleura visceral e locais sem trama 
vasobrônquica e com presença de ar 
o Pode ter nível hidroaéreo. 
o Em caso de dúvida à RX em expiração 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SBCMC 3 - Cirurgia Toracica 
 Rafaela Alves 
Tratamento 
u *** Depende de: 
o Episódio (1o ou ≥ 2o?) 
§ Depois do 1º episódio a chance de uma recidiva é de 
30% e depois do 2º episódio a chance de ter um novo 
já é de 60-80% 
o Tamanho (grande ou pequeno?) 
§ Grande = distância do ápice do pulmão ao ápice do 
estreito superior da cavidade pleural > 3 cm 
o Sintomas (sintomático ou assintomático) 
 
* tamanho: 
 
 
u Episódio (1º ou ≥ 2º) 
o Teve 1 só 
§ Pequeno e assintomático? à observa até que seja 
resolvido sem drenagem 
§ Pequeno e sintomático? à drenagem 
§ Grande? à drenagem 
o A partir do 2º episódio à cirurgia para tratar os focos 
(blebs e bolhas) 
§ Faz cirurgia porque tem são maiores as chances de 
um 3º episódio 
o 1º ep. + mora em local isolado OU profissão de risco OU 
esporte radical à cirurgia também 
o Independente do número de episódios faz cirurgia se tem: 
§ Fístula aérea prolongada > 5 a 7 dias 
§ Expansibilidade incompleta 
u Tamanho (grande ou pequeno?) 
o Grande quando o espaço entre o ápice e o pulmão cheio 
de ar é maior que 3 cm 
u Sintomas (sintomático ou assintomático) 
 
Drenagem 
- Pneumotórax traumático simples: 
o Dreno de tórax no 5º EIC – anteriormente à linha axilar 
média. 
o ** Obs.: pneumotórax pequeno e assintomático à observa 
o Pacientes em estado grave recebe ventilação mecânica, 
nesses casos a faz drenagem mesmo que seja um 
pneumotórax pequeno 
- Pneumotórax hipertensivo: 
o Faz tracocentese e depois drenagem; introduz o jelco entre 
as costelas no bordo superior da costela inferior (no outro 
bordo vai tá o feixe vásculo nervoso) e depois tira a seringa 
para o ar sair 
 
Cirurgia no pneumotórax espontâneo 
- Bulectomia: 
o Cirurgia de tórax para remover das bolhas (remove com 
pinça e depois faz sutura) 
o Pode ser por toracotomia axilar (cirurgia aberta) ou 
videotoracoscopia. 
- Pleurodese abrasiva: 
 
Questoes 
u AMRIGS 2017 
QUESTÃO 35 – Em relação ao tratamento do pneumotórax, 
analise as seguintes assertivas: 
I. Pacientes em ventilação mecânica devem ser drenados, 
independentemente do tamanho do pneumotórax. 
II. O pneumotórax espontâneo secundário deve ser manejado de 
forma conservadora, evitando-se a drenagem pleural. 
III. O pneumotórax espontâneo primário é mais comum em 
indivíduos jovens e longilíneos. 
Quais estão corretas? 
A) Apenas I. 
B) Apenas II. 
C) Apenas III. 
D) Apenas I e III. 
E) I, II e III. 
 
u PUC-PR 2018 
21. Ronaldo, 19 anos, dá entrada do pronto atendimento com 
queixa de dor torácica à direita de início súbito tipo pontada, 
enquanto dormia, e discreta dificuldade respiratória. Ao ser 
questionado sobre sua história mórbida pregressa nega doenças 
previas, tabagismo e etilismo. Ao exame físico apresenta sinais 
vitais normais e estáveis, ausculta cardíaca sem alterações eausculta pulmonar com redução do murmúrio vesicular à direita. 
Considerando o caso clínico apresentado, a conduta apropriada 
neste momento é a realização de: 
a) radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável 
é pneumotórax espontâneo secundário. 
b) radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável 
é pneumotórax traumático. 
c) radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica provável 
é pneumotórax espontâneo primário 
d) de radiografia de tórax, pois a hipótese diagnóstica 
provável é pneumotórax espontâneo catamenial. 
e) punção no bordo superior da segunda costela à direita, 
pois a hipótese diagnóstica provável é pneumotórax 
hipertensivo. 
 
u UFRN 2016 
03. O pneumotórax espontâneo deve ser rapidamente 
identificado e adequadamente tratado, pois pode levar a morte. 
Sobre o diagnóstico e tratamento do pneumotórax espontâneo, 
é correto afirmar: 
A) O paciente mergulhador profissional deve ser tratado 
cirurgicamente no primeiro episódio de pneumotórax. 
B) O reconhecimento do pneumotórax é facilitado pela 
realização de radiografia de tórax em inspiração. 
C) O sintoma mais comum do pneumotórax espontâneo é a 
dispneia. 
D) O paciente com pneumotórax recorrente por doença 
bolhosa deve ser submetido, necessariamente, à 
toracotomia aberta 
 
u UNIFESP 2016 
01. Motociclista foi trazido pelo SAMU, vítima de colisão com 
automóvel, tendo ocorrido ejeção e queda sobre o guidão. 
Encontra-se estável hemodinamicamente, com murmúrio 
vesicular abolido em hemitórax esquerdo, cuja expansibilidade 
está diminuída, e a saturação é de 89%, com frequência 
respiratória de 26 por minuto. Observa-se crepitação no esterno. 
Qual das alternativas abaixo é a mais correta? 
(A) A drenagem pleural imediata não está indicada 
(B) Tomografia de imediato para pesquisar lesões associadas 
ao trauma de alta energia 
(C) A monitorização cardíaca não é primordial neste caso 
(D) O doente pode evoluir com insuficiência respiratória e 
arritmia cardíaca 
(E) Deve-se indicar a correção cirúrgica das fraturas logo 
após estabilização 
 
 SBCMC 3 - Cirurgia Toracica 
 Rafaela Alves 
u UNIFESP 2016 
11. Sobre o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo, qual a 
alternativa correta? 
(A) Após o diagnóstico clínico, a toracocentese 
descompressiva deve ser realizada imediatamente. 
(B) O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o espaço 
pleural virtual passa a ter pressão negativa pelo aumento 
rápido de ar coletado na cavidade pleural. 
(C) O diagnóstico clínico é, muitas vezes, limitado, sendo 
necessária radiografia de tórax para tomada de decisão. 
(D) O radiograma de tórax tem sensibilidade próxima de 100%. 
(E) Redução dos espaços intercostais do lado acometido pode 
ser demonstrada pelo radiograma de tórax. 
 
u AMRIGS 2016 
QUESTÃO 13 – Paciente com 65 anos, do sexo masculino, fumante 
de 60 cigarros por dia nos últimos 40 anos, foi admitido no 
pronto-socorro do hospital. Queixa-se de dor torácica em 
hemitórax direito, de início súbito, e dispneia ao repouso. Ao 
exame físico, taquipneico, taquicardia, cianose de extremidades 
e PA=120X80 mmHg. No exame do tórax, apresentava estertores 
subcrepitantes bilaterais, diminuição do murmúrio vesicular à 
direita e frêmito tóracovocal diminuído no mesmo lado. Solicitado 
RX de tórax, demonstrou discreto pneumotórax à direita (<20%). 
Saturação de 85% na oximetria de pulso. Qual a melhor conduta 
terapêutica para o caso clínico? 
A) Repouso absoluto 
B) Punção pleural. 
C) Toracocentese. 
D) Drenagem pleural 
E) RX de tórax de controle em 6h. 
 
u AMRIGS 2016 
QUESTÃO 24 – Em consulta ambulatorial, o próximo paciente a 
ser atendido é do sexo masculino, de 18 anos, que refere história 
prévia de dois episódios de pneumotórax espontâneos do lado 
direito, tratado com drenagem de tórax. No momento da 
consulta, está assintomático. Traz consigo tomografia 
computadorizada de tórax, com evidência de blebs subpleurais. 
A conduta frente ao caso deve ser: 
a) Conservadora, já que está assintomático. 
b) Realizar ressonância magnética de tórax. 
c) Realizar pleurodese com talco estéril. 
d) Realizar videotoracoscopia (VATS) com ressecção dos 
blebs e pleurodese abrasiva. 
e) Realizar toracostomia com drenagem pleural. 
 
u AMRIGS 2016 
QUESTÃO 43 – Em relação ao pneumotórax, é INCORRETO afirmar 
que: 
A) Pacientes em ventilação devem ser drenados 
independentemente do tamanho do pneumotórax. 
B) O pneumotórax secundário deve ser manejado de forma 
conservadora, evitando se a drenagem pleural. 
C) O pneumotórax primário é mais comum em indivíduos 
jovens e longilíneos. 
D) O risco de recidiva após o primeiro episódio é considerável. 
E) Indivíduos que residem longe de recursos médicos devem 
ser tratados cirurgicamente já no primeiro episódio. 
 
u O3. No paciente politraumatizado com suspeita de pneumotórax 
ou hemopneumotórax, qual o local correto de descompressão 
de urgência com agulha calibrosa? 
a) Linha médio axilar e 1º espaço intercostal. 
b) Linha médio axilar e 2º espaço intercostal. 
c) Linha médio clavicular e 1º espaço intercostal. 
d) Linha médio clavicular e 2º espaço intercostal. 
e) Linha médio axilar e 6º espaço intercostal. 
 
 
 
 
u CESPE/UnB – SESA/ES/2013 
O acúmulo de ar na cavidade pleural de um paciente pode ser 
indicativo de pneumotórax. Acerca dessa condição médica, 
assinale a opção correta. 
a) O pneumotórax catamenial acontece no homem devido 
a alterações da integridade anatômica do diafragma. 
b) No pneumotórax hipertensivo há desvio mediastinal com 
redução do retorno venoso, hipoxemia e hipotensão 
arterial grave. 
c) O pneumotórax espontâneo primário apresenta pior 
prognóstico do que o secundário. 
d) O pneumotórax espontâneo primário ocorre 
predominantemente em mulheres brevilíneas com idade 
entre 20 e 40 anos. 
e) O pneumotórax neonatal acomete geralmente crianças 
prematuras.