Receituário Controle Especial

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SENAC

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Felipe Santinho

06/03/2024

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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
	IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
	Nome Completo: Felipe Augusto Santinho
	CRO: 48005
	RG: 27.981.674-8
	Endereço Completo: Rua General Otávio Póvoa, nº 265
	Cidade: Rio de Janeiro
	UF: RJ
	Tel.: (21) 987338373
	Paciente:
	Endereço Completo:
PRESCRIÇÃO:
Data: ___/___/______ _______________________________
 Assinatura e Carimbo 
	IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
	Nome:
	Ident.:
	Org. Emissor:
	End.:
	Cidade:
	UF:
	Telefone:
	IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
	
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA: