RECEITUARIO CONTROLE ESPECIAL - UNIB_2020 - A4

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Heloisa Mendes

07/12/2020

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Farmacologia I

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Av. Interlagos, 1329 – Jd. Umuarama – São Paulo – SP – Tel: 11 5694-7927 / 5694-7928 
www.ibirapuera.br/clinicaodontologia 
 
 
Reconhecida. Portaria Ministerial MEC Nº 1.198/92 – DOU de 16/08/92 
CRO-SP 9216 
 
 
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São Paulo, _________ / _________ / _________. 
IDENTIFICAÇÂO DO EMITENTE 
Nome Completo: _______________________________________________________________ 
CRO: ______________________ UF: SP 
Endereço: Av. Interlagos, 1329 / Bairro: Jd. Umuarama / Cidade: São Paulo UF: SP 
Telefone: (11) 5694-7927 / 5694-7928 
 
Paciente: ________________________________________________________________________ 
Endereço: _______________________________________________________________________ 
PRESCRIÇÃO 
1ª Via Farmácia 
2ª Via Paciente 
3ªVia Prontuário